Арбидол или Цитовир-3 – что лучше? Все «за» и «против»!
Иммуномодуляторы Цитовир-3 и Арбидол предназначены для усиления иммунитета при инфекционных заболеваниях у взрослых и детей. Назначаются с профилактической целью в период сезонных вспышек простуд и гриппа. Могут также применяться в качестве вспомогательных средств при лечении простуды, гриппа.
Сравнение лекарств
Выбрать наиболее эффективное и безопасное средство себе или ребенку поможет приведенная ниже информация. Она содержит краткие сведения об основных параметрах свойствах каждого препарата.
Состав
Цитовир-3, который выпускается в виде сиропа, порошка для приготовления раствора и капсул, содержит три активных компонента:
Арбидол содержит одноименное действующее вещество, количество которого зависит от лекарственной формы препарата:
Механизм действия
Показания
Цитовир-3 используется как профилактическое и лечебное средство при гриппе и ОРВИ.
Противопоказания
Цитовир нельзя принимать:
Побочные действия
Цитовир-3 достаточно редко вызывает побочные реакции, среди которых встречаются:
В инструкции к Арбидолу указано, что при повышенной чувствительности к нему может развиться аллергическая реакция.
Формы выпуска и цена
Отечественный препарат Арбидол выпускается в нескольких лекарственных формах с различной дозировкой действующего вещества:
Цитовир-3 тоже можно приобрести в нескольких лекарственных формах:
Арбидол или Цитовир-3 – что лучше?
Достоинством Цитовира-3 является возможность давать его детям, начиная уже с года (сироп либо раствор).
То есть напрашивается вывод, что Арбидол для взрослых и детей с 2 лет гораздо лучше. Однако данный препарат не обладает доказанной клинической эффективность и нигде, кроме стран СНГ не используется. Какие-либо положительные результаты лечения объясняются особенностями протекания простудных заболеваний и эффектом плацебо (самовнушения).
Цитовир-3 же содержит работающие компоненты (бендазол, аскорбиновая кислота), поэтому как вспомогательное средство может использоваться. Однако его составляющие по отдельности в аптеках стоят во много раз дешевле.
Что лучше — Цитовир-3 или Арбидол для детей?
Арбидол детям вообще давать нет смысла. Лечебным или профилактическим эффектом он не обладает, при этом стоит достаточно дорого. Лучше принимать Цитовир-3, который, хоть и не является панацеей от гриппа и простуды, но хотя бы содержит витамин С. Детский порошок можно назначать уже с 1 года, как заявлено на сайте препарата, к тому же аллергенов и вредных веществ он не содержит.
Арбидол считается антивирусным средством. Его используют для терапии респираторных болезней, в том числе гриппа. Лекарство способно убивать вирус гриппа типа А, В, а также других вирусных агентов (аденовирус, RS-вирус, риновирус, парагрипп и другие). Препарат подходит для взрослого и детского возраста.
Когда следует использовать медикамент
Препарат рекомендован для борьбы с вирусными инфекциями. Медикамент рекомендуется назначать при попадании ротавируса в пищеварительный тракт. Арбидол в этом случае используют в составе основного лечения. Допустимо применять лекарственное средство для устранения герпетических высыпаний (простой герпес).
Средство показано после проведения оперативного вмешательства. Это помогает предупредить возникновение осложнений, поднять общий иммунитет.
Препарат показан в качестве системного антивирусного средства. Его принимают одновременно с симптоматической терапией (лекарствами от температуры, кашля и другими средствами).
Составляющие лекарственного средства
Активным компонентом Арбидол является умифеновира гидрохлорида моногидрат. Это вещество и оказывает воздействие на вирусных агентов. К вспомогательным элементам относят: натрия хлорид, мальтодекстрин, сахароза, кремния диоксид, ароматизаторы. Второстепенные компоненты могут различаться в зависимости от формы лекарства.
Инструкция
Умифеновир относится к противовирусным лекарственным средствам. Его активно назначают в период эпидемии для профилактики и лечения гриппа у взрослых и детей.
Формы выпуска
У медикамента есть 4 формы, которые облегчают его использование. Для взрослых применяют:
Для дошкольного и младшего школьного возраста желательно использовать форму в виде порошка для изготовления суспензии (25 мг/5 мл готовой смеси).
Арбидол взрослым
Пить Арбидол можно в профилактических целях или во время терапии вирусных болезней. Для предупреждения возникновения респираторной патологии показано 200 мг дважды за неделю на протяжении 21 дня.
Если был контакт с респираторными больными, пить нужно по 200 мг 1 раз за день. Длительность профилактических мероприятий должна составлять до 2 недель.
Терапия вирусных заболеваний:
Чтобы предупредить дыхательную недостаточность (ДН), пьют по 200 мг однократно за день. Для терапии ДН показано по 200 мг дважды за сутки на протяжении 8-10 дней.
При купировании симптомов хронического бронхита или герпетической инфекции необходимо пить Арбидол по 200 мг четырежды за день. Курсовая терапия длится 5-7 суток. Далее дозировку уменьшают до 200 мг дважды за сутки. Поддерживающая терапия длится 1 месяц.
Для предупреждения послеоперационных осложнений рекомендуется пить по 200 мг в день. Препарат начинают принимать за 2 дня до оперативного вмешательства, а также пьют на 2, 5 сутки после хирургического лечения.
Арбидол детям
Для детского возраста рекомендована суспензия. Она производится в виде порошковой субстанции. Для приготовления суспензии в бутылочку с порошком заливают 30 мл кипяченой воды (18-22 °С). После разведения нужно закрыть емкость, сильно встряхнуть бутылку, чтобы порошковая субстанция растворилась.
Внимание. Горячую жидкость наливать в бутылочку нельзя, так как это повлияет на эффективность лекарственного средства. Очень холодная вода плохо растворяет порошковую субстанцию.
После первого разбавления и взбалтывания следует долить кипяченой жидкости до метки (объем 100 мл). Емкость снова нужно встряхнуть, закрыв крышкой.
Храниться приготовленная жидкость должна не более 10 дней. Перед употреблением флакон следует взбалтывать.
Разовые дозировки готовой суспензии:
Кратность приема разовой дозировки
предупреждение респираторных заболеваний
дважды за неделю на протяжении 21 дня
при контакте с зараженным
однократно за сутки в течение 2 недель
терапия инфекций дыхательных путей вирусной природы
четырежды за день на протяжении 5 суток
4 раза за день, курс терапии составляет 5 суток
Лечиться препаратом нужно начинать не позже 3 суток от дебюта болезни.
Фармакодинамические свойства
Механизм размножения вирусов отличается от бактерий. Вирусные частицы проникают через слизистые дыхательных путей в кровь. Возбудитель стремится попасть в клетку хозяина. Это необходимо для синтезирования новых вирусных частиц.
Микроорганизм проникает в клетку, использует ДНК больного для формирования генома вириона. Новые микробы выходят в кровь, распространяются по всему организму. Клетка, которая была использована для создания новых вирионов, погибает.
Умифеновир, который является активной составляющей медикамента, оказывает противовирусное воздействие на организм. Вещество не позволяет вирусной частице сливаться с клеткой хозяина. Из-за этого вирус не может проникнуть внутрь клетки.
Препарат не дает вирусу размножаться. Возбудитель не способен продолжить свой жизненный цикл, поэтому длительно присутствует в кровеносной системе. У защитных клеток появляется время на распознавание и уничтожение опасных микроорганизмов.
Также медикамент усиливает иммунную защиту. На фоне приема лекарства:
При правильном применении лекарства Арбидол больные переносят заболевание легче. Продолжительность болезни уменьшается. Симптоматика: гипертермия, боль в мышцах, заложенность носовых ходов, боль в горле начинает угасать уже на 3-4 сутки терапии.
Допустим ли при COVID-19
Умифеновир рекомендуется использовать как для терапии коронавирусной инфекции, так и для предупреждения заражения Covid-19. В качестве профилактики препарат подходит идеально, так как не дает проникновению вируса в клетки, даже если был контакт с больным человеком. Коронавирус может присутствовать в крови до 2 и более недель, не внедряясь в клетки. За счет этого объясняется длительный инкубационный период (бессимптомный). В профилактических целях Арбидол рекомендуется принимать на протяжении 2 недель, что предупредит проникновение вируса в клетки и его дальнейшее размножение.
Для терапии коронавирусной инфекции препарат есть смысл назначать, так как он останавливает дальнейшее размножение вирусов. Лекарство облегчает симптомы, предупреждает возникновение осложнений. Арбидол хорошо справляется с легкими формами КОВИД 19.
Можно ли принимать Арбидол во время вынашивания и лактации?
Арбидол во время вынашивания плода следует использовать только по назначению врача. Первые 3 месяца беременности препарат запрещен, так как лекарство не изучалось у женщин этой группы.
Допустимо использовать медикамент для профилактики и лечения ОРВИ во 2 и 3 триместре, если польза для пациентки превышает возможные отрицательные эффекты для эмбриона.
Нет данных о способности лекарства проникать в секрет молочных желез. Если медикомент назначил доктор, вскармливание грудью следует приостановить на весь период терапии. Во время лечения нужно осуществлять регулярное сцеживание, чтобы сохранить лактацию.
Особые условия
Если лекарство назначается в виде суспензии пациентам с диабетом, следует учитывать сахарозу, которая присутствует в лекарственной форме.
Во время терапии необходимо четко следовать инструкции по применению. Если была пропущена 1 доза, ее следует выпить в самые короткие сроки. А дальше лекарство принимается по схеме. Не желательно пропускать прием медикамента в назначенное время. Пропуск дозировки снижает концентрацию препарата в крови, что сказывается на эффективности терапии.
Внимание! Если в течение 3 суток симптомы ОРВИ или гриппа не угасают, следует обратиться к доктору для обследования и коррекции лечения.
Ограничения к использованию
Лекарство не рекомендовано при наличии аллергической реакции на умифеновир. Не следует назначать препарат пациентам младше 2-летнего возраста. Запрещено использовать противовирусное средство во время вынашивания плода в первом триместре. Не рекомендован препарат во время лактации.
Не следует пить медикамент при:
Аккуратно принимать медикамент во 2 и 3 триместрах беременности.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Специальных клинических исследований в отношении взаимодействия с другими лекарствами не проводилось. Данные о нежелательных эффектах при совмещении с нестероидными противовоспалительными, муколитическими и другими средствами отсутствуют.
Аналоги препарата Арбидол
У лекарства есть структурные и неструктурные аналоги, которые не уступают в эффективности. К похожим препаратам относятся:
К неструктурным аналогам относятся Виферон, Кагоцел, Анаферон, Гриппферон.
Виферон
Виферон является эффективным аналогом. Он выпускается в виде ректальных свечей. Существует также форма мази и геля для местного применения. Препарат относится к группе цитокинов. Имеет в своем составе интерферон альфа-2b. За счет того, что интерфероны попадают в организм извне, эффект от терапии заметен уже через 1-3 часа после использования. Средство подходит при гриппе, ротавирусной, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, герпетической и других инфекциях.
Медикамент можно использовать у детей с рождения, в том числе у недоношенных малышей. Лекарство подойдет для лактирующих.и беременных на любом сроке вынашивания.
Гриппферон
Другим аналогом является Гриппферон. Он производится в виде назальных капель и спрея. Препарат используется местно. Лекарство содержит интерферон альфа-2b. Оно разрешено детям, беременным и кормящим пациенткам.
Кагоцел
Кагоцел относится к индукторам интерферонов. Лекарство повышает образование собственных защитных антител в организме больного. Медикамент производится в виде таблеток. Препарат разрешен с 3-летнего возраста. Во время вынашивания малыша и лактации его использовать запрещено.
Анаферон
Анаферон производится в виде таблетированых форм, капель. Активной составляющей медикамента являются антитела к гамма-интерферону человека. Препарат усиливает работу иммунных механизмов. Лекарство разрешается пить детям с 1 месяца жизни. Во время вынашивания плода и вскармливания младенца средство назначает только врач. Лекарство показано при герпетических высыпаниях, ОРВИ, гриппе.
Арбидол сегодня является одним из самых часто покупаемых препаратов. Медикамент подходит как для взрослых, так и для детей. Допустимо применение во время вынашивания плода со 2 триместра. Лекарство не токсичное, не повреждает почки и печень. Умифеновир отлично подойдет терапии коронавирусной инфекции, гриппа, герпеса и других состояний. Применять его можно только по назначению доктора, несмотря на свободный отпуск в аптечных пунктах.
Источники
Лечение острых респираторных заболеваний у детей
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа инфекций, которые имеют много общего в патогенезе и путях передачи: речь идет в основном о воздушно-капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа инфекций, которые имеют много общего в патогенезе и путях передачи: речь идет в основном о воздушно-капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль. Этим термином принято объединять острые неспецифические инфекции вне зависимости от их локализации — от ринита до пневмонии. Однако как клинический диагноз ОРЗ требует расшифровки: должно быть указание либо на органное поражение (отит, бронхит, фарингит и т. д.), для которого известен спектр возбудителей, либо на возможную этиологию заболевания (вирусное, бактериальное ОРЗ). Поскольку до 90% ОРЗ вызваны респираторными вирусами и вирусами гриппа в отсутствие признаков бактериальной инфекции оправдан термин «острая респираторно-вирусная инфекция» (ОРВИ) и назначение противовирусной терапии.
По данным авторов серии работ, выполненных под эгидой ВОЗ, в разных странах — как развитых, так и развивающихся — дети раннего возраста ежегодно переносят 5–8 ОРЗ, причем в сельской местности они болеют реже, чем в городах, где ребенок может переносить 10–12 инфекций в год. Дети, которые в раннем детстве реже контактируют с источниками инфекции и поэтому меньше болеют в этот период, «добирают недостающие инфекции» в начальной школе. Констатация этого факта, конечно, не должна быть причиной развития фатализма в отношении ОРВИ — детей следует закалять и по возможности ограждать от источников заражения, полноценно кормить и лечить заболевания (хронический тонзиллит, аллергию), на фоне которых ОРЗ развивается особенно часто. В то же время необходимо всемерно ограждать заболевших детей от излишних терапевтических вмешательств, поскольку именно ОРЗ являются поводом для необоснованного лечения и наиболее частой причиной побочного действия лекарств.
Противовирусные средства
Строго говоря, противовирусная терапия показана при любом респираторно-вирусном заболевании. К сожалению, противовирусные средства, имеющиеся в нашем распоряжении, часто не дают выраженного эффекта, да и легкость большинства эпизодов ОРВИ, ограничивающихся 1–3 лихорадочными днями и катаральным синдромом в течение 1–2 нед, не оправдывает проведения химиотерапии. Но в более тяжелых случаях, особенно при гриппе, противовирусные средства дают определенный эффект и должны применяться шире, чем это считается целесообразным сегодня.
Основное правило применения противовирусных химиопрепаратов — их назначение в первые 24–36 ч болезни, в более поздние сроки их эффект не виден. Основным противогриппозным средством, действующим также и на ряд других вирусов [1], является римантадин, который подавляет репродукцию всех штаммов гриппа типа А. Римантадин также ингибирует репродукцию респираторно-синцитиальных (РС) и парагриппозных вирусов. Рекомендуется; 5-дневный курс из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3–7 лет; по 50 мг 2 раза детям 7–10 лет — 3 раза в сутки — старше 10 лет [2]. В раннем возрасте римантадин используют в виде альгирема (0,2% сироп): у детей 1–3 лет по 10 мл; 3–7 лет — по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2–3-й дни — 2 раза, 4-й — 1 раз в день. Эффективность римантадина увеличивается при его приеме с препаратом но-шпа (дротаверином) перорально, в дозе 0,02–0,04 г — у детей 4–6 лет и 0,04–0,1 г — для пациентов 7–12 лет, особенно при нарушении теплоотдачи (холодные конечности, мраморность кожи) [3].
Сходным противовирусным действием обладает арбидол, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембраной эпителиальных клеток. Он также является индуктором интерферона. Этот малотоксичный препарат можно назначить и при среднетяжелой ОРВИ с 2-летнего возраста: детям 2–6 лет по 50 мг на прием, 6–12 лет по 100 мг, старше 12 лет — по 200 мг на прием 4 раза в сутки. И римантадин, и арбидол сокращают лихорадочный период в среднем на 1 день как при гриппе А2, смешанных инфекциях, так и при не гриппозных ОРВИ [1].
Рибавирин (рибамидил, виразол) — противовирусный препарат, первоначально использовавшийся (в основном в США) как обладающий активностью в отношении РС-вируса при бронхиолитах у наиболее тяжелых больных с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенные, с бронхолегочной дисплазией). Препарат применяется для этой цели в виде постоянных (до 18 ч в сутки) ингаляций через специальный ингалятор в дозе 20 мг/кг/сут; из-за высокой цены и побочных явлений в Европе практически не применяется. Оказалось также, что этот препарат активен в отношении вирусов гриппа, парагриппа, простого герпеса, аденовирусов, а также коронавируса — возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС — SARS). При гриппе у подростков старше 12 лет его применяют внутрь в дозе 10 мг/кг/сут в течение 5–7 дней. При ТОРС рибавирин вводят внутривенно.
Прогресс в отношении лечения гриппа, вызываемого вирусами как типа А, так и типа В, может быть связан с использованием ингибиторов нейраминидазы озельтамивир — тамифлю и занамивир — реленца. Эти препараты при раннем приеме уменьшают длительность лихорадки на 24–36 ч и обладают профилактическим действием, но опыта их применения у детей (с 12 лет) в России мало, да и в справочниках последних лет о них практически не пишут. Реленца применяется в виде ингаляций порошка (в США с 7 лет) — по 2 ингаляции (5 мг каждая) в день с интервалом не менее 2 ч (в 1-й день) и 12 ч (со 2-го по 5-й день лечения). Тамифлю (капсулы по 75 мг и суспензия 12 мг/мл) у взрослых и детей с 12 лет используется по 75 мг 1 раз в день в течение 5 дней (в США дозы для детей 1–12 лет: весом до 15 кг — 30 мг 2 раза в день, 15–23 кг — 45 мг 2 раза в день, 23–40 кг — 60 мг 2 раза в день). Этот препарат — единственный, к которому чувствителен птичий грипп H5N1, и в настоящее время ряд стран производят его накопление на случай эпидемии, что, видимо, ограничивает его применение при относительно небольшом производстве (Хоффман-Ля Рош, Швейцария, выпускает 7 млн доз тамифлю в год).
Используемые местно (в нос, в глаза) препараты флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, бонафтон, локферон и другие обладают некоторой противовирусной активностью; они показаны, например, при аденовирусной инфекции. Хотя их эффект оценить трудно, низкая токсичность оправдывает применение этих средств.
Протеолитические процессы, происходящие при синтезе вирусных полипептидов, а также слияние вирусов с мембранами клеток способны ингибировать апротинины — контрикал, гордокс и др., а также амбен. Эти препараты могут использоваться при тяжелых формах респираторных инфекций с высокой активностью воспаления, обычно при признаках ДВС-синдрома (как ингибиторы фибринолиза) и расстройствах микроциркуляции. Амбен входит в состав гемостатических губок. Контрикал используют в дозе 500–1000 ЕД/кг/сут. Применяемые у взрослых олифен и эрисод, входящие в состав препаратов этой группы, у детей пока не апробированы.
Интерфероны и их индукторы обладают универсальными противовирусными свойствами, подавляя репликацию как РНК, так и ДНК, стимулируя одновременно иммунологические реакции макроорганизма. Раннее применение интерферонов способно если и не оборвать течение инфекции, то смягчить ее проявления.
Лаферон — порошок интерферона α-2β — используют в виде капель в нос, а у детей старше 12 лет его вводят внутримышечно по 1–3 млн МЕ.
Помимо арбидола, в качестве индукторов интерферона используют ряд препаратов. Наибольшую популярность у детей старше 7 лет завоевал амиксин (тилорон) — его вводят при первых симптомах ОРЗ или гриппа внутрь после еды по 60 мг 1 раз в день на 1-й, 2-й, и 4-й день от начала лечения. Детский анаферон — гомеопатические дозы афинно очищенных антител к интерферону α, его применяют по 1 таблетке каждые 30 мин в течение 2 ч, далее 3 раза в сутки, однако убедительных данных о его эффективности пока собрано мало.
У детей, больных ОРВИ, часто приходится лечить первичную герпесвирусную инфекцию, протекающую как тяжелый фебрильный стоматит. У детей с атопическим дерматитом часто развивается экзема Капоши — герпесвирусная инфекция пораженной кожи, также протекающая тяжело. У старших детей ОРВИ — самая частая причина реактивации герпес-вирусов в виде специфических высыпаний на губах, крыльях носа, реже — на гениталиях. Эта инфекция хорошо поддается лечению ацикловиром — его применяют по 20 мг/кг/сут в 4 приема, в тяжелых случаях — до 80 мг/кг/сут или внутривенно по 30–60 мг/кг/сут. Валацикловир не требует дробного введения, его доза для взрослых и подростков старше 12 лет составляет 500 мг 2 раза в день.
Для лечения ОРВИ на практике применяется значительно большее число средств, в том числе растительного происхождения (адаптогены, БАД, настойки и т. д.). В отношении эффективности подавляющего большинства из них данных не существует, однако с побочными их воздействиями сталкиваться приходится часто.
Антибактериальные средства
Бактериальные ОРЗ у детей, как и у взрослых, относительно немногочисленны, но именно они представляют наибольшую угрозу в плане развития серьезных осложнений. Постановка диагноза бактериального ОРЗ у постели остро заболевшего ребенка представляет большие трудности ввиду сходства многих их проявлений с таковыми при ОРВИ (повышение температуры, насморк, кашель, боли в горле), а экспресс-методы этиологической диагностики практически недоступны. Да и выявление микробного возбудителя в материале дыхательных путей еще не говорит о его этиологической роли, поскольку большинство бактериальных заболеваний вызываются возбудителями, постоянно вегетирующими в дыхательных путях.
В этих условиях, естественно, врач при первом контакте с ребенком склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и использовать антибиотики чаще, чем это необходимо. Наши данные показывают, что в Москве антибиотики назначают 25% детей с ОРВИ, в некоторых городах России эта цифра достигает 50–60%. Та же тенденция характерна и для других стран: антибиотики при ОРВИ используют у детей в 14–80% случаев [6, 7]. Близкие к нашим данным показатели приводят авторы из Франции (24% [8]) и США (25% [9]). В развивающихся странах антибактериальные препараты при ОРЗ применяются также излишне широко, хотя этот процесс сдерживается более низкой их доступностью. В Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся за медицинской помощью [10]. Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики по меньшей мере бесполезны и, скорее всего, даже вредны, поскольку они нарушают биоценоз дыхательных путей и тем самым способствуют заселению их несвойственной, чаще кишечной, флорой [11].
Антибиотики у детей с ОРВИ чаще, чем при бактериальных заболеваниях, вызывают побочные действия — различные сыпи и другие аллергические проявления. При бактериальных процессах в организме происходит мощный выброс ряда медиаторов (например, циклического аденозина монофосфата), препятствующих манифестации аллергических проявлений. При вирусных инфекциях этого не происходит, поэтому аллергические реакции реализуются намного чаще.
Другая опасность избыточного применения антибиотиков — распространение лекарственно-устойчивых штаммов пневмотропных бактерий, отмечающееся во многих странах мира. Очевидно, что неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам на лечение.
Не следует игнорировать и влияние антибиотиков на становление иммунной системы ребенка. Характерное для новорожденного преобладание иммунного Т-хелперного ответа 2-го типа (Тh-2) уступает более зрелому Т-хелперному ответу 1-го типа (Тh-1) в значительной степени под влиянием стимуляции эндотоксинами и другими продуктами бактериального происхождения. Такая стимуляция происходит как во время бактериальной инфекции, так и во время ОРВИ, поскольку и вирусная инфекция сопровождается усиленным (хотя и неинвазивным) размножением пневмотропной флоры [11]. Естественно, применение антибиотиков ослабляет или вообще подавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь, способствует сохранению Тh-2-направленности иммунного ответа, повышающей риск аллергических проявлений и снижающей интенсивность противоинфекционной защиты.
Показания к антибактериальному лечению ОРЗ
В рекомендациях профессиональных обществ педиатров большинства стран подчеркивается важность отказа от применения антибактериальных средств у детей с неосложненной респираторно-вирусной инфекцией. В рекомендациях Академии педиатрии США подчеркивается, что антибиотики не используют не только при неосложненной ОРВИ, но и слизисто-гнойный насморк также не является показанием к назначению антибиотиков, если он длится менее 10–14 дней [8]. Французский консенсус допускает применение антибиотиков при ОРВИ лишь у детей с рецидивами отита в анамнезе, у малышей в возрасте до 6 мес, если они посещают ясли и при наличии иммунодефицита [9].
В рекомендациях Союза педиатров России указано, что при неосложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны [4]. В этом документе перечисляются наблюдающиеся в первые 10–14 дней проявления болезни, которые не могут оправдать введения антибиотиков.
Вопрос о назначении антибиотиков у ребенка с ОРВИ возникает, если у него в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) или при наличии клинических признаков иммунодефицита.
Ниже приведены признаки бактериальной инфекции, требующие антибактериального лечения:
Чаще, чем эти явные очаги, педиатр видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции, среди которых наиболее часто выявляются стойкая (3 дня и более) фебрильная температура, одышка в отсутствие обструкции (частота дыхания выше 60 в 1 мин у детей 0–2 мес жизни, более 50 в 1 мин в возрасте 3–12 мес и более 40 — у детей 1–3 лет), асимметрия аускультативных данных в легких. Такая симптоматика заставляет назначить антибиотик, который, в случае если диагноз при последующем обследовании не подтвердился, следует тут же отменить.
Для стартовой терапии бактериальных ОРЗ используют небольшой набор антибиотиков. При отите и синусите для подавления основных возбудителей — пневмококка и гемофильной палочки назначают амоксициллин внутрь 45–90 мг/кг/сут. У недавно получавших антибиотики детей используют амоксициллин/клавуланат 45 мг/кг/сут, подавляющий рост вероятно устойчивых у этих больных гемофильной палочки и моракселлы.
Острый тонзиллит требует дифференциальной диагностики между аденовирусной ангиной, инфекционным мононуклеозом и стрептококковым тонзиллитом. Для вирусной ангины характерен кашель, катаральный синдром, для стрептококковой — отсутствие кашля, для мононуклеоза — изменения крови. Антибиотики (пенициллин фау, цефалексин, цефадроксил) показаны при стрептококковом тонзиллите; применение амоксициллина нежелательно, поскольку при мононуклеозе он способен вызывать токсические сыпи. Хотя аденовирусная ангина не требует назначения антибиотика, наличие выраженного лейкоцитоза (15–25х10 9 /л) и повышение уровня С-реактивного белка оправдывают их применение во многих случаях.
Бронхит, как правило, представляет собой вирусное заболевание, не требующее антибактериального лечения. Исключение составляют бронхиты, вызванные микоплазмой, при их выявлении показано использование макролидов (азитромицин, мидекамицин и др.). Клиническими признаками микоплазменного бронхита являются:
Выбор антибактериальных средств для стартового лечения внебольничной пневмонии также не очень велик, поскольку бoльшая часть «типичных» пневмоний вызывается пневмококком или гемофильной палочкой (исключение — первые месяцы жизни, когда возбудителем могут быть стафилококки и кишечная флора), тогда как «атипичные» формы поддаются лечению макролидами. Выбор стартового антибиотика при пневмонии определяется с учетом вероятного возбудителя заболевания.
При типичной пневмонии (фебрильная, с очагом или гомогенным инфильтратом) применяют:
При атипичной (с негомогенным инфильтратом) пневмонии:
Патогенетические методы лечения
К этим методам можно отнести вмешательства, применяемые при остром ларингите и обструктивных формах бронхита.
Острый ларингит, круп представляют собой состояния, требующие оценки степени стеноза, о чем судят по интенсивности инспираторных втяжений грудной клетки, частоте пульса и дыхания. Круп 3-й степени требует неотложной интубации, круп 1-й и 2-й степени лечится консервативно. Больному с ларингитом антибиотики не вводят, согласно всемирному консенсусу наиболее эффективно введение дексаметазона внутримышечно 0,6 мг/кг, что останавливает прогрессирование стеноза. Дальнейшее лечение продолжают ингаляционными стероидами (дозированными или через небулайзер — пульмикорт) в комплексе со спазмолитиками (сальбутамол, беротек, беродуал в ингаляциях).
Стеноз гортани может быть вызван эпиглоттитом (в его этиологии основная роль принадлежит H. influenzae типа b) — для него характерны высокая температура и усиление стеноза в положении на спине; назначение антибиотика (цефуроксим, цефтриаксон) в данном случае обязательно.
Затруднение дыхания и экспираторная одышка часто наблюдаются при бронхиолите и обструктивном бронхите, а также при приступе астмы на фоне ОРВИ. Поскольку бактериальная инфекция в таких случаях — редкость, назначение антибиотиков не оправдано. Лечение — ингаляции симпатомиметиков (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом) и применение стероидов в рефрактерных случаях — дает возможность справиться с обструкцией за 1–3 дня.
Симптоматическая терапия ОРЗ
Как указано выше, ОРЗ — наиболее часто встречающаяся причина применения лекарств, в частности симптоматических средств, которые занимают бoльшую часть аптечных полок. Важно, однако, четко представлять себе, что одно лишь наличие того или иного симптома не должно быть основанием для вмешательства, надо прежде всего оценить, в какой степени этот симптом нарушает жизнедеятельность и не окажется ли лечение опаснее симптома.
Лихорадка сопровождает большинство ОРЗ и является защитной реакцией, так что снижение ее уровня жаропонижающими средствами оправдано лишь в определенных ситуациях. К сожалению, многие родители да и врачи считают лихорадку наиболее опасным проявлением болезни и стремятся нормализовать температуру во что бы то ни стало. Согласно проведенным нами исследованиям [12], жаропонижающие получают 95% детей с ОРВИ, в том числе 92% детей с субфебрильной температурой. Такую тактику нельзя считать рациональной, поскольку лихорадка как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер.
Жаропонижающие не влияют на причину лихорадки и не сокращают ее длительность, они увеличивают период выделения вирусов при ОРЗ [12, 13]. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,5°. Такая температура не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 месяцев; обычно, чтобы наступило улучшение самочувствия, бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°. Показания для снижения температуры [4]:
Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является парацетамол, его разовая доза составляет 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг. Ибупрофен (5–10 мг/кг на прием) чаще дает побочные эффекты (при сходном жаропонижающем эффекте), его рекомендуют использовать в случаях, когда требуется противовоспалительный эффект (артралгии, мышечные боли и т. д.).
При ОРЗ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) — в связи с развитием синдрома Рея, метамизол натрия (анальгин) внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния), амидопирин, антипирин, фенацетин. Нимесулид гепатотоксичен; к сожалению, его детские формы были зарегистрированы в России, хотя они не применяются больше нигде в мире.
Лечение насморка сосудосуживающими каплями улучшает носовое дыхание лишь в первые 1–2 дня болезни, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте из-за болезненности используют только 0,01% и 0,025% растворы. Удобны (после 6 лет) назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат (длянос, виброцил). Но наиболее эффективно очищает нос и носоглотку, особенно при густом экссудате, физиологический раствор (или его аналоги, в том числе приготовленный дома раствор поваренной соли: на 1/2 стакана воды добавить соли на кончике ножа) — по 2–3 пипетки в каждую ноздрю 3–4 раза в день в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой. Орально применяющиеся средства от насморка, содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин) используют после 12 лет, с 6 лет назначают фервекс для детей, не содержащий этих компонентов. Противогистаминные препараты, в том числе второго поколения, эффективные при аллергическом рините, ВОЗ не рекомендует применять при ОРЗ [15].
Показанием для назначения противокашлевых средств (ненаркотические центрального действия — глауцин, бутамират, окселадин) является только сухой кашель, который при бронхитах обычно быстро становится влажным. Отхаркивающие средства (их действие, стимулирующее кашель, аналогично рвотному) имеют сомнительную эффективность и у маленьких детей могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции — вплоть до анафилаксии. Их назначение скорее дань традиции, чем необходимость, дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными галеновыми, ВОЗ вообще рекомендует ограничиться «домашними средствами» [15].
Из числа муколитиков наиболее активен ацетилцистеин, но при острых бронхитах у детей нужды в его применении практически нет; карбоцистеин назначают при бронхите — в расчете на его благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс. Амброксол при густой мокроте применяют как внутрь, так и в ингаляциях. Аэрозольные ингаляции муколитиков используют при хронических бронхитах; аэрозольные ингаляции воды, физраствора и прочее при ОРЗ не показаны.
При длительно сохраняющемся кашле (коклюш, упорный трахеит) показаны противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды, фенспирид (эреспал). Смягчающие пастилки и спреи при фарингите обычно содержат антисептики, их применяют с 6 лет; начиная с 30 мес используют антибиотик местного действия фюзафюнжин, выпускаемый в аэрозоле (биопарокс) и применяемый как назально, так и орально.
Все еще популярные в России при бронхитах горчичники, банки, жгучие пластыри у детей применяться не должны; при ОРЗ редко возникают показания для физиотерапии. Удивление вызывает популярность галокамер, пребывание в которых имеет целью «ингаляцию паров поваренной соли», как в соляной шахте. Но в соляной шахте на пациента воздействует не соль (которая к летучим субстанциям никак не относится), а чистый воздух, свободный от пыли и других аллергенов; кроме того, находятся там не по 15 мин. Лечение в галокамере не значится и в консенсусе по астме, тем не менее многие поликлиники тратят огромные деньги на их сооружение.
Указанные в этом разделе средства, за немногими исключениями, нельзя считать обязательными при ОРВИ; более того, мы сплошь и рядом сталкиваемся с побочными явлениями, возникшими в результате такого лечения. Поэтому следует взять за правило минимизацию лекарственных нагрузок в случаях нетяжелых ОРВИ.
Проблема ОРЗ в детском возрасте остается актуальной не только из-за их распространенности, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики. Накопленные данные показывают, что преобладающие в практике педиатров подходы по меньшей мере не способствуют становлению иммунной системы ребенка, поэтому пересмотр тактики должен быть в первую очередь направлен на модификацию терапевтической активности, в частности на снижение случаев неоправданных назначений антибактериальных и жаропонижающих средств.
Литература
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва