Что лучше дикловит или диклофенак
Как защитить желудок от НПВП — советы эксперта
Что вы делаете, когда болит голова, поднялась высокая температура или беспокоит боль в суставах? 90% опрошенных ответят: «Пью таблетку».
«Волшебные» пилюли
Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и / или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия — снятие воспаления, боли и жара, — их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, лоры, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастро риски. Собственно о гастрорисках и пойдёт речь в данной статье.
НПВП-гастропатия
В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.
Отличие НПВП-гастропатии от язвенной болезни можно проследить и по зоне поражения. Чаще всего язвы можно увидеть в желудке, а не в кишке. Плюс, изменения встречаются чаще у пожилых, а не у молодых людей.
Немного цифр
Немного статистики. В Великобритании назначается около 24 млн. НПВС в год. 70% лиц старше 70 лет принимают НПВС 1 раз в неделю, а 34% ежедневно. В США продается НПВС на сумму до 6 млрд. в год. Как следствие, риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает прободения — в 6 раз, риск смерти от осложнений до 8 раз. До всех случаев острых ЖКК связаны с НПВС.
Проблема эта актуальна и в нашей стране, к примеру по данным Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева из 240 больных, ежедневно принимающих аспирин даже в малых дозах, на гастроскопии поражения желудка и 12 п.к выявлены у 30% (из них язвы — у 23,6%, эрозии — у 76,4%). Аналогичная картина у коллег из ВНИИ ревматологии РАМН — у 2126 пациентов, принимающих НПВС без «прикрытия» (защиты) желудка, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены в 33,8% случаев. Это очень впечатляющие и драматические цифры осложнений от приема НПВС, учитывая количество употребляющих эти препараты людей в развитых странах.
Как это работает?
Как же действуют эти препараты в наших желудках? Всё очень просто, негативное воздействие реализуется за счёт дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров. Среди последних:
Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способности очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и кишки.
Диагностика
Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия, являющаяся «золотым стандартом». Интересный факт, дело в том, что порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель) не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений. Проблемы с желудком диагностируются лишь при походе к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И, наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят.
Что же делать в таком случае?!
Алгоритм действий для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и тех, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен. Для первой группы, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов более, чем на 5 дней, обязательно назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Таких как, омепразол, пантопразол, рабепразол и т. д. (на весь курс приема). Для второй группы, любые назначения из группы НПВС, независимо от срока приёма, требуют параллельного назначения ингибиторов протонной помпы. Так же обязателен прием ИПП пациентам, принимающих длительно аспирин.
Мифы, с которыми мы сталкиваемся в ежедневной практике
Миф 1. Использование НПВС препаратов в виде свечей является менее агрессивным для желудка, нежели приём таблеток
Это 100% миф. Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, доставляющую его по сосудам в желудок.
Миф 2. В качестве «гастропротекторов» можно использовать лекарства из группы антацидов — Ренни, Маалокс, Фосфалюгель и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин)
В данном случае они не эффективны.
Миф 3. Принимать ингибиторы протонной помпы можно нерегулярно
Дело в том, что если пожилому человеку назначили на всю жизнь противовоспалительный препарат, абсолютно бессмысленно назначать гастропротекцию на месяц. В подобных случаях лекарства должны приниматься строго параллельно.
Миф 4. В качестве «гастропротекторов» могут выступать пищевые продукты (кисели и пр.)
Этот миф, как абсолютно фантастический, мы оставим без комментариев.
Как выбрать лекарство
На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. На рисунке можно увидеть шкалу агрессивности различных препаратов из группы НПВС по отношению к желудку.
Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать селективные препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками. Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб. Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий доктор, не забывайте об этом.
Про Helicobacter pylori
Еще одним очень важным компонентом профилактики осложнений, является диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациента планирующего длительно принимать НПВС (особенно аcпирин). Наличие бактерии увеличивает риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения в При её выявлении должна в обязательном порядке проводится эрадикация (уничтожение этой бактерии).
Резюме
Итак делаем выводы:
Что лучше: Диклофенак или Дикловит
Диклофенак
Дикловит
Исходя из данных исследований, Диклофенак лучше, чем Дикловит. Поэтому мы советуем выбрать его.
Активные вещества одинаковые. Поэтому выбирайте исходя из цены
Сравнение эффективности Диклофенака и Дикловита
У Диклофенака эффективность больше Дикловита – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие разное.
Например, если терапевтический эффект у Диклофенака более выраженный, то у Дикловита даже в больших дозах добиться данного эффекта невозможно.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Диклофенака и Дикловита тоже разное, как и биодоступность – количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Диклофенака и Дикловита
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Диклофенака она достаточно схожа с Дикловитом. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Диклофенака, также как и у Дикловита мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Диклофенака нет никаих рисков при применении, также как и у Дикловита.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Диклофенака и Дикловита.
Сравнение противопоказаний Диклофенака и Дикловита
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Диклофенака достаточно схоже с Дикловитом и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Диклофенака и Дикловита может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Диклофенака и Дикловита
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Диклофенака достаточно схоже со аналогичными значения у Дикловита. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Диклофенака значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Дикловита.
Сравнение побочек Диклофенака и Дикловита
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Диклофенака состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Дикловита. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Диклофенака схоже с Дикловитом: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.
Сравнение удобства применения Диклофенака и Дикловита
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Диклофенака примерно одинаковое с Дикловитом. При этом они не являются достаточно удобными для применения.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:44:31
Перспективы и преимущества суппозиториев с диклофенаком: Дикловит
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Дикловит – ректальные суппозитории, содержащие в качестве активного действующего вещества диклофенак и используемые, как болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее средство. Диклофенак по праву может считаться лидером в группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по соотношению клинической эффективности, частоте побочных реакций и стоимости. Он обладает выраженным противовоспалительным эффектом, хорошим обезболивающим действием, при этом стабильно занимая ведущие места в клинических исследованиях и мета–анализах, посвященных сравнительной переносимости НПВП [1]. Нестероидные противовоспалительные средства применяются при различных состояниях, сопровождающихся лихорадкой различного генеза (инфекционного и неинфекционного), а также для лечения дегенеративно–воспалительных заболеваний суставов. Механизм действия НПВП одинаков для всех подгрупп препаратов и основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты, обладающих провоспалительным эффектом и непосредственно участвующих в терморегуляции и формировании болевых ощущений. Угнетая указанный фермент, НПВП уменьшают проявления воспаления [2]. Способность купировать боли различного происхождения является главным фактором широкого применения НПВП в терапевтической, хирургической и ревматологической практике. В отличие от наркотических анальгетиков НПВП не вызывают привыкания и не угнетают дыхательный центр [3]. НПВП назначаются приблизительно 20% стационарных больных, страдающих заболеваниями внутренних органов [3]. По данным отечественных авторов, к 20–му году жизни каждый второй житель России имеет то или иное ревматическое заболевание, а к 65 годам этот показатель достигает 100% [4]. Основная задача медикаментозного лечения ревматических болезней заключается в купировании боли и тугоподвижности мышц и суставов с помощью НПВП [5]. Сравнительная характеристика некоторых наиболее употребляемых НПВП приведена в таблице 1, где они ранжированы в порядке убывания степени выраженности того или иного действия.
Многолетний положительный опыт применения диклофенака в разных странах, обилие доступных лекарственных форм, широкий диапазон допустимых дозировок – все это дает возможность считать диклофенак препаратом первого выбора при большинстве ревматических заболеваний и для купирования болевого синдрома небольшой и средней интенсивности [1].
Установлено существование двух изоэнзимов циклооксигеназы – ЦОГ–1 и ЦОГ–2.
ЦОГ–1 индуцирует продукцию простоноидов: простагландинов (обладающих цитопротективным эффектом в отношении слизистой оболочки желудка) и тромбоксана А 2 (влияющего на агрегацию тромбоцитов).
ЦОГ–2 экспрессируется в очагах воспаления и способствует синтезу провоспалительных простагландинов. Таким образом, противовоспалительный эффект диклофенака связывается с подавлением активности ЦОГ–2, а развитие побочных эффектов – с подавлением ЦОГ–1.
Диклофенак способен вызывать разобщение окислительного фосфорилирования в митохондриях с уменьшением синтеза АТФ и снижением энергообеспечения воспалительной реакции, а также тормозить перекисное окисление липидов.
Способность диклофенака воздействовать на острое экссудативное воспаление за счет ингибирования ЦОГ делает его одним из наиболее мощных НПВП, используемых для лечения заболеваний опорно–двигательного аппарата (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) [1].
Диклофенак подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. При этом снижается образование различных простагландинов, простациклинов в очагах воспаления и предупреждается образование свободных радикалов из циклических эндоперекисей и образование перекисей липидов в клеточных мембранах, что приводит к ограничению воспаления.
Ограничивая экссудацию, диклофенак препятствует попаданию в ткань факторов плазмы крови, стимулирующих гуанилатциклазу и цГМФ, который активирует синтез коллагена фибробластами. В результате диклофенак подавляет и пролиферативный компонент воспаления [7].
Непосредственный обезболивающий эффект диклофенака, также как и противовоспалительный, в основном объясняется блокированием синтеза простагландинов как в периферических тканях, так и в ЦНС.
Наиболее частой причиной хронических болей в пожилом возрасте является остеоартроз. В связи с тем, что воспалительные реакции синовиальной оболочки и периартикулярных тканей играют важнейшую роль в патогенезе болевого синдрома, диклофенак при остеоартрозе в большинстве случаев обеспечивает более выраженный обезболивающий эффект, чем ненаркотические анальгетики [1]. Анальгезирующее действие диклофенака связано также с уменьшением экссудации, ослаблением механического давления на болевые рецепторы в тканях и с предупреждением развития гипералгезии [6].
Жаропонижающее действие обусловлено угнетением синтеза простагландинов E 1 в ЦНС и уменьшением его влияния на центр терморегуляции. Жаропонижающее действие диклофенака также можно объяснить ингибирующим влиянием на синтез эндогенных пирогенов с молекулярной массой 10 000–20 000 Д в полиморфноядерных нейтрофилах, моноцитах и ретикулоцитах [6].
Антиагрегантный эффект характерен для всех неселективных ингибиторов ЦОГ и связан с ингибированием синтеза тромбоксана А 2 [1,6].
Десенсибилизирующий эффект диклофенака развивается медленно. Для его получения препарат необходимо назначать в течение 2–х месяцев и более. В механизме возникновения десенсибилизирующего эффекта имеют значение следующие механизмы:
1. Ингибирование синтеза простагландинов E 2 в очаге воспаления и в лейкоцитах, а также снижение хемотаксической активности моноцитов.
2. Снижение образования гидрогептранотриеновой кислоты, что уменьшает хемотаксическую активность Т–лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных нейтрофилов в очаге воспаления.
3. Торможение бласттрансформации лимфоцитов вследствие блокирования образования простагландинов [6,7].
Многочисленные физиологические функции простоноидов обусловливают применение НПВП в различных областях медицины, в частности, в гинекологии. Диклофенак может с успехом применяться при первичной дисменорее. Первичная дисменорея связана с образованием большого количества простагландинов в матке и ее повышенной способностью сокращаться, что служит основой для лечения ингибиторами простагландинового синтеза [1,7].
Диклофенак относится к короткоживущим НПВП: период полувыведения препарата составляет 1,5–3,5 ч.
Однако необходимо иметь в виду, что кинетические параметры НПВП в сыворотке крови и в синовиальной жидкости различны. При этом синовиальная концентрация длительноживущих препаратов коррелирует с уровнем в сыворотке, а при приеме короткоживущих препаратов она сначала низкая, но затем существенно нарастает и может превышать сывороточную концентрацию. Это позволяет объяснить длительно сохраняющуюся клиническую эффективность короткоживущих препаратов [3].
Диклофенак обладает высокой степенью абсорбции и биодоступности. В печени метаболизируется до 99% препарата. 75% диклофенака выводится через почки.
Таким образом, в качестве патогенетического или симптоматического средства диклофенак показан:
1) при воспалении различного генеза;
2) для снятия болевого синдрома легкой или умеренной степени выраженности различного генеза;
3) для снижения повышенной температуры тела (при необходимости) [6].
Клиническая эффективность и безопасность суппозиториев с диклофенаком подтверждена результатами клинических испытаний.
В исследованиях, проведенных на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней МГМСУ им. Н.А. Семашко суппозитории с диклофенаком (ортофеном) использовались у больных с широким спектром артрологических заболеваний (рис. 1).
Рис. 1. Заболевания, при которых проводились клинические испытания свечей с диклофенаком
При лечении достоверно снижались показатели СОЭ, С–реактивного белка, серомукоидов крови (табл. 2).
Высокая терапевтическая эффективность препарата была продемонстрирована и в исследованиях, проведенных в Институте ревматологии РАМН (Москва).
Выявленное анальгетическое, противовоспалительное действие свечей с диклофенаком положительно сказывалось на функции суставов: уменьшались или исчезали экссудативные проявления в суставах, продолжительность утренней скованности, выраженность болевого синдрома, увеличивался объем движений в суставах, уменьшалось количество пораженных суставов и степень их функциональной недостаточности (рис. 2).
Рис. 2. Динамика суставного синдрома на фоне лечения свечами с диклофенаком
В исследовании эффективности и безопасности свечей с диклофенаком, проведенном в Главном военном клиническом госпитале им. Бурденко, показано, что продолжительность действия свечей с диклофенаком больше продолжительности действия таблетированной формы.
Способ применения и режим дозирования
Освободив суппозиторий от контурной упаковки, его вводят в прямую кишку после клизмы или самопроизвольного опорожнения кишечника. После введения следует находиться в постели в течение 20–30 минут. Применяют по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 150 мг в сутки.
Длительность курса лечения определяется врачом в зависимости от тяжести заболевания.
Препарат обычно хорошо переносится и редко вызывает побочные явления.
Однако возможны (особенно в начале лечения) диспепсические явления, диарея, тяжесть в эпигастрии, сонливость, головные боли и легкое головокружение. Эти явления обычно проходят самостоятельно. В редких случаях возможно местнораздражающее действие на слизистую оболочку кишечника.
Язва желудка или 12–перстной кишки, геморрагический колит, обострение геморроя, нарушения кроветворения неясной этиологии, повышенная индивидуальная чувствительность к диклофенаку натрия, ацетилсалициловой кислоте или другому НПВП, III триместр беременности, детский возраст (до 15 лет).
Особенно тщательного врачебного наблюдения требует применение суппозиториев «Дикловит» при высоком артериальном давлении или сердечной недостаточности, индуцированной порфирии, системной эритематозной волчанке и смешанных коллагенозах, хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей, астме, сенном насморке, в старческом возрасте.
В связи с тем, что при применении препарата возможно возникновение таких побочных явлений, как головокружение и чувство усталости, в отдельных случаях нарушается способность управлять автомобилем или другими движущими объектами. Эти явления усиливаются при приеме алкоголя.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Один суппозиторий содержит 50 мг диклофенака и основу – витепсол.
Суппозитории, содержащие по 0,05 г диклофенака, в 2–х контурных упаковках, по 5 штук в контурной упаковке.
В сухом, прохладном, защищенном от света месте. Список Б.
Хранить в местах, недоступных для детей.
Отпускается по рецепту.
1. Каратеев Д. Нестероидные противовоспалительные препараты.//Медицинская газета. №82. 1999. С.8–9.
2. Зейгарник М. Стоимость длительного лечения НПВС: выбор есть.// Ремедиум. №11, 1999г. С. 58–60.
3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты.//Русский медицинский журнал. Т7.№8.С.392–396.
4. Корниенко В.В. Антигомотоксическая терапия ревматических заболеваний.// Медицинский вестник №4. 1996. С.12–13.
5. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология: в 2–х т. –М.: Медицина, 1993.–Т.2.– С.583–584.
6. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Уч./Науч. Ред. А.З. Байчурина.–2 изд., перераб. и доп.–М: ГЭОТАР Медицина, 1999.–528С.
7. Каркищенко Н.Н. Фармакологические основы терапии (руководство и справочник для врачей и студентов).–М.: IMP–Медицина, 1996.–560с.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства в 2–х т.–13–е изд.–Харьков: Торсинг, 1997. –Т.1. – С.320.
Материал предоставлен фармацевтической компанией «Нижфарм»
Перспективы и преимущества суппозиториев с диклофенаком: Дикловит
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Дикловит – ректальные суппозитории, содержащие в качестве активного действующего вещества диклофенак и используемые, как болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее средство. Диклофенак по праву может считаться лидером в группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по соотношению клинической эффективности, частоте побочных реакций и стоимости. Он обладает выраженным противовоспалительным эффектом, хорошим обезболивающим действием, при этом стабильно занимая ведущие места в клинических исследованиях и мета–анализах, посвященных сравнительной переносимости НПВП [1]. Нестероидные противовоспалительные средства применяются при различных состояниях, сопровождающихся лихорадкой различного генеза (инфекционного и неинфекционного), а также для лечения дегенеративно–воспалительных заболеваний суставов. Механизм действия НПВП одинаков для всех подгрупп препаратов и основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты, обладающих провоспалительным эффектом и непосредственно участвующих в терморегуляции и формировании болевых ощущений. Угнетая указанный фермент, НПВП уменьшают проявления воспаления [2]. Способность купировать боли различного происхождения является главным фактором широкого применения НПВП в терапевтической, хирургической и ревматологической практике. В отличие от наркотических анальгетиков НПВП не вызывают привыкания и не угнетают дыхательный центр [3]. НПВП назначаются приблизительно 20% стационарных больных, страдающих заболеваниями внутренних органов [3]. По данным отечественных авторов, к 20–му году жизни каждый второй житель России имеет то или иное ревматическое заболевание, а к 65 годам этот показатель достигает 100% [4]. Основная задача медикаментозного лечения ревматических болезней заключается в купировании боли и тугоподвижности мышц и суставов с помощью НПВП [5]. Сравнительная характеристика некоторых наиболее употребляемых НПВП приведена в таблице 1, где они ранжированы в порядке убывания степени выраженности того или иного действия.
Многолетний положительный опыт применения диклофенака в разных странах, обилие доступных лекарственных форм, широкий диапазон допустимых дозировок – все это дает возможность считать диклофенак препаратом первого выбора при большинстве ревматических заболеваний и для купирования болевого синдрома небольшой и средней интенсивности [1].
Установлено существование двух изоэнзимов циклооксигеназы – ЦОГ–1 и ЦОГ–2.
ЦОГ–1 индуцирует продукцию простоноидов: простагландинов (обладающих цитопротективным эффектом в отношении слизистой оболочки желудка) и тромбоксана А 2 (влияющего на агрегацию тромбоцитов).
ЦОГ–2 экспрессируется в очагах воспаления и способствует синтезу провоспалительных простагландинов. Таким образом, противовоспалительный эффект диклофенака связывается с подавлением активности ЦОГ–2, а развитие побочных эффектов – с подавлением ЦОГ–1.
Диклофенак способен вызывать разобщение окислительного фосфорилирования в митохондриях с уменьшением синтеза АТФ и снижением энергообеспечения воспалительной реакции, а также тормозить перекисное окисление липидов.
Способность диклофенака воздействовать на острое экссудативное воспаление за счет ингибирования ЦОГ делает его одним из наиболее мощных НПВП, используемых для лечения заболеваний опорно–двигательного аппарата (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) [1].
Диклофенак подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. При этом снижается образование различных простагландинов, простациклинов в очагах воспаления и предупреждается образование свободных радикалов из циклических эндоперекисей и образование перекисей липидов в клеточных мембранах, что приводит к ограничению воспаления.
Ограничивая экссудацию, диклофенак препятствует попаданию в ткань факторов плазмы крови, стимулирующих гуанилатциклазу и цГМФ, который активирует синтез коллагена фибробластами. В результате диклофенак подавляет и пролиферативный компонент воспаления [7].
Непосредственный обезболивающий эффект диклофенака, также как и противовоспалительный, в основном объясняется блокированием синтеза простагландинов как в периферических тканях, так и в ЦНС.
Наиболее частой причиной хронических болей в пожилом возрасте является остеоартроз. В связи с тем, что воспалительные реакции синовиальной оболочки и периартикулярных тканей играют важнейшую роль в патогенезе болевого синдрома, диклофенак при остеоартрозе в большинстве случаев обеспечивает более выраженный обезболивающий эффект, чем ненаркотические анальгетики [1]. Анальгезирующее действие диклофенака связано также с уменьшением экссудации, ослаблением механического давления на болевые рецепторы в тканях и с предупреждением развития гипералгезии [6].
Жаропонижающее действие обусловлено угнетением синтеза простагландинов E 1 в ЦНС и уменьшением его влияния на центр терморегуляции. Жаропонижающее действие диклофенака также можно объяснить ингибирующим влиянием на синтез эндогенных пирогенов с молекулярной массой 10 000–20 000 Д в полиморфноядерных нейтрофилах, моноцитах и ретикулоцитах [6].
Антиагрегантный эффект характерен для всех неселективных ингибиторов ЦОГ и связан с ингибированием синтеза тромбоксана А 2 [1,6].
Десенсибилизирующий эффект диклофенака развивается медленно. Для его получения препарат необходимо назначать в течение 2–х месяцев и более. В механизме возникновения десенсибилизирующего эффекта имеют значение следующие механизмы:
1. Ингибирование синтеза простагландинов E 2 в очаге воспаления и в лейкоцитах, а также снижение хемотаксической активности моноцитов.
2. Снижение образования гидрогептранотриеновой кислоты, что уменьшает хемотаксическую активность Т–лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных нейтрофилов в очаге воспаления.
3. Торможение бласттрансформации лимфоцитов вследствие блокирования образования простагландинов [6,7].
Многочисленные физиологические функции простоноидов обусловливают применение НПВП в различных областях медицины, в частности, в гинекологии. Диклофенак может с успехом применяться при первичной дисменорее. Первичная дисменорея связана с образованием большого количества простагландинов в матке и ее повышенной способностью сокращаться, что служит основой для лечения ингибиторами простагландинового синтеза [1,7].
Диклофенак относится к короткоживущим НПВП: период полувыведения препарата составляет 1,5–3,5 ч.
Однако необходимо иметь в виду, что кинетические параметры НПВП в сыворотке крови и в синовиальной жидкости различны. При этом синовиальная концентрация длительноживущих препаратов коррелирует с уровнем в сыворотке, а при приеме короткоживущих препаратов она сначала низкая, но затем существенно нарастает и может превышать сывороточную концентрацию. Это позволяет объяснить длительно сохраняющуюся клиническую эффективность короткоживущих препаратов [3].
Диклофенак обладает высокой степенью абсорбции и биодоступности. В печени метаболизируется до 99% препарата. 75% диклофенака выводится через почки.
Таким образом, в качестве патогенетического или симптоматического средства диклофенак показан:
1) при воспалении различного генеза;
2) для снятия болевого синдрома легкой или умеренной степени выраженности различного генеза;
3) для снижения повышенной температуры тела (при необходимости) [6].
Клиническая эффективность и безопасность суппозиториев с диклофенаком подтверждена результатами клинических испытаний.
В исследованиях, проведенных на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней МГМСУ им. Н.А. Семашко суппозитории с диклофенаком (ортофеном) использовались у больных с широким спектром артрологических заболеваний (рис. 1).
При лечении достоверно снижались показатели СОЭ, С–реактивного белка, серомукоидов крови (табл. 2).
Высокая терапевтическая эффективность препарата была продемонстрирована и в исследованиях, проведенных в Институте ревматологии РАМН (Москва).
Выявленное анальгетическое, противовоспалительное действие свечей с диклофенаком положительно сказывалось на функции суставов: уменьшались или исчезали экссудативные проявления в суставах, продолжительность утренней скованности, выраженность болевого синдрома, увеличивался объем движений в суставах, уменьшалось количество пораженных суставов и степень их функциональной недостаточности (рис. 2).
В исследовании эффективности и безопасности свечей с диклофенаком, проведенном в Главном военном клиническом госпитале им. Бурденко, показано, что продолжительность действия свечей с диклофенаком больше продолжительности действия таблетированной формы.
Способ применения и режим дозирования
Освободив суппозиторий от контурной упаковки, его вводят в прямую кишку после клизмы или самопроизвольного опорожнения кишечника. После введения следует находиться в постели в течение 20–30 минут. Применяют по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 150 мг в сутки.
Длительность курса лечения определяется врачом в зависимости от тяжести заболевания.
Препарат обычно хорошо переносится и редко вызывает побочные явления.
Однако возможны (особенно в начале лечения) диспепсические явления, диарея, тяжесть в эпигастрии, сонливость, головные боли и легкое головокружение. Эти явления обычно проходят самостоятельно. В редких случаях возможно местнораздражающее действие на слизистую оболочку кишечника.
Язва желудка или 12–перстной кишки, геморрагический колит, обострение геморроя, нарушения кроветворения неясной этиологии, повышенная индивидуальная чувствительность к диклофенаку натрия, ацетилсалициловой кислоте или другому НПВП, III триместр беременности, детский возраст (до 15 лет).
Особенно тщательного врачебного наблюдения требует применение суппозиториев «Дикловит» при высоком артериальном давлении или сердечной недостаточности, индуцированной порфирии, системной эритематозной волчанке и смешанных коллагенозах, хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей, астме, сенном насморке, в старческом возрасте.
В связи с тем, что при применении препарата возможно возникновение таких побочных явлений, как головокружение и чувство усталости, в отдельных случаях нарушается способность управлять автомобилем или другими движущими объектами. Эти явления усиливаются при приеме алкоголя.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Один суппозиторий содержит 50 мг диклофенака и основу – витепсол.
Суппозитории, содержащие по 0,05 г диклофенака, в 2–х контурных упаковках, по 5 штук в контурной упаковке.
В сухом, прохладном, защищенном от света месте. Список Б.
Хранить в местах, недоступных для детей.
Отпускается по рецепту.
1. Каратеев Д. Нестероидные противовоспалительные препараты.//Медицинская газета. №82. 1999. С.8–9.
2. Зейгарник М. Стоимость длительного лечения НПВС: выбор есть.// Ремедиум. №11, 1999г. С. 58–60.
3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты.//Русский медицинский журнал. Т7.№8.С.392–396.
4. Корниенко В.В. Антигомотоксическая терапия ревматических заболеваний.// Медицинский вестник №4. 1996. С.12–13.
5. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология: в 2–х т. –М.: Медицина, 1993.–Т.2.– С.583–584.
6. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Уч./Науч. Ред. А.З. Байчурина.–2 изд., перераб. и доп.–М: ГЭОТАР Медицина, 1999.–528С.
7. Каркищенко Н.Н. Фармакологические основы терапии (руководство и справочник для врачей и студентов).–М.: IMP–Медицина, 1996.–560с.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства в 2–х т.–13–е изд.–Харьков: Торсинг, 1997. –Т.1. – С.320.
Материал предоставлен фармацевтической компанией «Нижфарм»