Что лучше при синусите азитромицин или амоксициллин

Основные принципы лечения синуситов у детей

Каковы основные этиологические факторы синуситов? Всегда ли необходимо применение антибиотиков? Синуситы представляют собой одно из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов. У детей особенно велик удельный вес гайморитов и гаймороэтмоидитов,

Каковы основные этиологические факторы синуситов?
Всегда ли необходимо применение антибиотиков?

Синуситы представляют собой одно из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов. У детей особенно велик удельный вес гайморитов и гаймороэтмоидитов, что связано с особенностью строения околоносовых пазух и их относительно малыми размерами в детском возрасте. Это и приводит к тому, что значительная доля ОРВИ сопровождается воспалением в гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта.

Синуситы по-прежнему подразделяются на острые, затяжные, т. е. продолжающиеся до 3 месяцев, и рецидивирующие — возникающие от двух до четырех раз в год. Хроническими считаются процессы, длительность течения которых превосходит 3 месяца. Особую группу заболеваний околоносовых пазух составляют хронические синуситы, сопровождающие хронические неспецифические заболевания легких инфекционно-воспалительного генеза.

Ведущая роль в этиологии гнойных синуситов независимо от формы принадлежит трем микроорганизмам — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Следовательно, начиная этиотропное лечение до получения результатов микробиологического исследования и не располагая какими-либо дополнительными сведениями из анамнеза, указывающими на другую этиологичеcкую природу синусита, имеет смысл ориентироваться на чувствительность к антибиотикам именно этих микроорганизмов.

В то же время при общих принципах терапии клинические различия течения синуситов определяют разницу в тактике лечения в целом и в выборе конкретных препаратов в частности.

Лечение синуситов включает в себя несколько этапов, ведущая роль каждого из которых определяется степенью тяжести и течением заболевания.

При легком течении из терапевтической схемы зачастую можно исключить системные антибиотики и попытаться вести больного, полагаясь только на топические лекарственные средства и физиотерапию. Кстати, по данным многоцентрового исследования 2001 года, проведенного американскими учеными, назначение антибактериальных препаратов для лечения легкой формы острого синусита, не является целесообразным. [5, 6].

Как показывает наша практика, равно как и данные различных зарубежных исследователей, применения сосудосуживающих, антисептических и иммуностимулирующих средств в комплексе с промываниями околоносовых пазух методом перемещения, а также с физиотерапией, оказывается вполне достаточно для излечения острого синусита (при условии адекватного взаимопонимания врача и пациента).

На сегодня имеется довольно широкий выбор сосудосуживающих средств, несколько отличающихся по механизму действия. Основные из них — нафазолин (нафтизин), ксилометазолин (ксимелин, олинт и др.) и оксиметазолин (називин). Принципиального различия в купировании симптомов синусита они, на наш взгляд, не имеют. Предпочтительнее использовать аэрозольные формы, поскольку спрей равномернее распределяется по слизистой оболочке носа, что создает более выраженный терапевтический эффект. В стадии выраженной ринореи, особенно при гнойном характере отделяемого, не стоит применять антиконгестанты на масляной основе, т. к. они несколько снижают функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, тем самым затрудняя отток патологического содержимого.

Если после применения сосудосуживающих средств, промывания околоносовых пазух методом перемещения и использования антисептических растворов, например, колларгола, протаргола или отваров трав (коры дуба) в течение двух-трех дней ожидаемый клинический эффект недостаточно выражен, есть смысл добавить к терапевтической схеме топический антибактериальный препарат — фюзафюнжин (биопарокс).

На заключительном этапе лечения в качестве поддерживающей терапии и с целью профилактики рецидивов с успехом применяются различные бактериальные лизаты. Наиболее известный из них — ИРС19, выпускаемый в виде назального спрея и содержащий лизаты 19 наиболее типичных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей. У детей, получавших ИРС19, сокращается время болезни, уменьшается среднее количество пункций верхнечелюстных пазух, снижается потребность в сосудосуживающих и антигистаминных средствах. При индивидуальном подборе дозы препарата побочных эффектов не наблюдается. ИРС19 действует местно, стимулируя выработку и секрецию иммуноглобулина А. Как правило, имеющиеся схемы профилактики и лечения в период реконвалесценции предполагают использование препарата два раза в день в течение 2-4 недель [2].

Кроме местного лечения в терапии неосложненного синусита в последнее время используются различные гомеопатические и фитотерапевтические средства, обладающие противовоспалительным, секретолитическим и мягким иммуномодулирующим эффектами. Это такие препараты, как циннабсин, синупрет, траумель С.

Циннабсин (DHU) содержит в своем составе средства, влияющие на патогенез синусита любой локализации (гайморит, фронтит, этмоидит). Пролонгированная терапия циннабсином (до 28 дней) уменьшает вероятность рецидива и перехода заболевания в латентное течение.

Все вышесказанное относится и к лечению острых синуситов среднетяжелого и тяжелого течения, с той лишь разницей, что в начале терапии необходимо производить лечебно-диагностическую пункцию гайморовых пазух, желательно с последующим микробиологическим исследованием содержимого, и назначать антибиотики.

Назначаются антибактериальные средства, как правило, эмпирически, т. к. обычно лечение необходимо начать до результатов микробиологического анализа. В связи с этим при выборе антибиотика приходится ориентироваться на чувствительность наиболее типичных возбудителей, т. е. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis. Таким образом, сразу же становится очевидной малая эффективность традиционно используемых при лечении синусита антибиотиков: линкомицина, не действующего на H. influenzae, и гентамицина, неактивного в отношении и S. Pneumoniae и H. influenzae [3, 4].

Препаратами первого ряда при лечении острого синусита являются пенициллиновые антибиотики, среди которых преимуществом пользуются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. В случае легкого или среднетяжелого течения синусита, особенно в амбулаторных условиях, антибиотики назначаются перорально. Ранее существовало мнение, что эффективным может быть только инъекционное лечение антибиотиками. Однако в настоящее время появились препараты с 90-93%-ной всасываемостью из ЖКТ, и, следовательно, успех лечения зависит в основном от соответствия спектра действия антибиотика и особенностей патогена [1].

В настоящее время выбор конкретной оральной формы антибактериального препарата для детей не представляет сложности. По нашему мнению, наиболее удобной формой амоксициллина является флемоксин-солютаб, уникальная биодоступность которого (93%) не только повышает эффективность препарата, но и снижает риск развития дисбактериоза. Солютаб — это особая форма таблетки, которая может приниматься внутрь целиком, может быть разделена на части или разжевана, а также растворена в воде или любой другой жидкости с образованием приятного на вкус сиропа-суспензии. Поэтому флемоксин солютаб используют и для лечения совсем маленьких детей.

При невозможности применения препаратов пенициллинового ряда используются цефалоспорины, в основном второго поколения (цефуроксим, цефаклор). Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) назначаются только в случае аллергических реакций на антибиотики пенициллинового ряда.

Необходимо отметить, что для эффективного лечения адекватной должна быть не только кратность приема препарата, но и длительность терапии, продолжительность которой в случае назначения пенициллинов и цефалоспоринов должна быть не менее десяти дней.

При тяжелом течении острого или рецидивирующего синусита, особенно сопровождающемся глазными осложнениями, как правило, требуется госпитализация в ЛОР-стационар, где терапия подбирается в зависимости от тяжести состояния. В этих случаях практикуется внутримышечное и внутривенное введение антибактериальных средств с последующим переходом на пероральные формы, т. е. используется принцип ступенчатой терапии.

Особого упоминания заслуживают хронические синуситы, сопровождающие хронические неспецифические заболевания легких. Вне обострения при данной патологии дополнительного лечения не требуется. Обострение синусита редко бывает изолированным и обычно сопровождает обострение основного заболевания. Как правило, тяжесть состояния больного также определяется течением легочного процесса, а синусит является проявлением общей патологии респираторного тракта. Поэтому лечение синусита проводится по обычной схеме с той разницей, что антибактериальное лечение назначается обязательно с учетом антибиотикограммы. Если этиотропную терапию все же приходится начинать до получения результатов микробиологического исследования, то следует помнить о значительном участии в инфекционном процессе анаэробов и выбирать антибактериальные препараты с выраженной противоанаэробной активностью.

Таким образом, эффективность лечения синуситов зависит от адекватно выбранной терапевтической схемы, своевременного и правильного назначения антибактериальных средств, а также взаимопонимания врача и пациента.

Источник

Руководство по лечению хронического синусита

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов? Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае? Каких пациентов стоит направлять к специалистам? Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов?
Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае?
Каких пациентов стоит направлять к специалистам?

Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.

Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.

Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Рисунок 1. Слизь стекает назад в носоглотку вследствие движений ресничек

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.

Рисунок 2. Нормальный средний носовой ход — область “остиомеатального комплекса”

Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.

При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.

При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.

Рисунок 3. Гной в среднем носовом ходе при остром синусите

Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.

Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.

Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.

Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.

Рисунок 4. Компьютерное сканирование синусов

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.

У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:

В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).

Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.

При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.

При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.

При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом. Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.

Рисунок 5. Компьютерная томограмма синусов, демонстрирующая односторонний хронический синусит

При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.

Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.

Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.

За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.

Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.

Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.

Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.

Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.

Рисунок 6. “Шпора” перегородки носа, врезающаяся в среднюю носовую раковину, — возможная причина “контактных болей”

Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.

В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].

Обзор плоскостных снимков показывает, что целесообразно назначить полный курс местных стероидов без рентгенографии ППН пациентам с хроническим неспецифическим синуситом; если такое лечение оказалось неэффективным или имеется подозрение на неоплазию, пациента следует направить на лечение к специалисту.

Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).

Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.

Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.

Рисунок 7. Перед направлением к специалисту следует попробовать провести интраназальную стероидную терапию

Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.

Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.

Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.

С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.

При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.

Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.

Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.

Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.

Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.

Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.

Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.

Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.

Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.

Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.

Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.

Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.

Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.

Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.

Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.

Источник