Что можно пить беременным при высоком пульсе

Чем опасна синусовая тахикардия при беременности

При беременности женщина переживает особое состояние своего организма. И радость от предстоящего материнства не должна омрачиться проблемами с сердечно-сосудистой системой. Что делать, вы носите малыша, а вам поставили синусовую тахикардию? Разберемся с этим диагнозом.

Беременность – это не только приятный период в жизни девушки. Это еще и ответственное время, когда будущая мать должна с особым вниманием относиться к своему здоровью. Из-за возросшей нагрузки на организм, у женщин могут развиваться разнообразные нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Приступы тахикардии при беременности – это частое явление, которое сопровождает процесс беременности.

Причины

Почему возникает тахикардия синусового характера у будущей матери и что делать? Факторы, которые могут спровоцировать возникновение подобных проблем:

Отметим тот факт, что причины тахикардии при беременности на ранних сроках необходимо выявлять и контролировать с особым вниманием. Ведь от правильности диагностики женщины во многом зависит течение беременности, здоровье плода и будущей матери.

Легкая степень синусовой тахикардии у беременных считается нормальным явлением и не требует лечения. Приступы слишком частого ритма сердечной мышцы возникают и пропадают внезапно. Что делать в этот момент?

В это время просто нужно попытаться успокоиться и максимально расслабиться, не реагировать на нервные раздражители. Постараться остаться одной и успокоиться. Сердце будущей матери работает «за двоих», поэтому сокращается несколько более интенсивно от обычного, поэтому в последнем триместре синусовая тахикардия довольно часто встречается у женщин и не является поводом для беспокойства.

Но если у пациентки диагностируют патологическую форму болезни на фоне беременности, то такое состоянии требует внимания со стороны врачей.

Симптомы

Если женщина начинает ощущать резкую тошноту и кружение головы, а также у нее появляются приступы рвоты, ей непременно стоит сообщить об этом своему врачу. Такие симптомы могут говорить о патологической форме заболевания, которое характеризуется более длительными и тяжелыми приступами повышения ЧСС.

Во время беременности женщине ни в коем случае не рекомендуется подвергать себя чрезмерным физическим нагрузкам или переживать какие-либо нервные потрясения. Если у пациентки возникла тахикардия на фоне вынашивания плода, то врачи настоятельно советуют ей уберечь себя от всяческой активности, больше отдыхать и расслабляться.

Подобные меры в большинстве случаев помогают избежать усиления ЧСС (частоты сердечных сокращений) и приступов тахикардии. Но если после отдыха пациентки этого не произошло, симптомы остались, ей стоит обратиться к врачам за помощью.

Если тахикардия при беременности имеет патологический характер, то решать эту проблему нужно только с помощью квалифицированных врачей в условиях современных клиник. Поэтому так важно своевременно диагностировать и начать лечить подобное заболевание.

Возможные осложнения

Какие осложнения может вызвать синусовая тахикардия для беременной? Беременность — это такой период в жизни женщины, когда повышаются риски возникновения множества заболеваний или осложняются имеющийся проблемы со здоровьем.

Если не лечить данное заболевания, пустив его развитие на самотек, может произойти нарушение работы нервной системы, изменится эмоциональный фон, могут усилиться перепады настроения, появиться нарушение сна и состояние вялости. В итоге иммунитет женщины снизится, а и без того ослабленный организм будет постоянно пребывать в ослабленном состоянии.

Такие проблемы у беременной женщины могут негативным образом повлиять на состояние ее организма и качество ее жизни. К тому же при подобном заболевании возрастает риск осложнений беременности и родоразрешения. Именно поэтому проблемы с сердцем у будущей мамы должны быть выявлены на ранних сроках для успеха их лечения.

Лечение и его особенности

Тахикардия у беременной женщины требует тщательной диагностики и правильной схемы лечения. В первую очередь, больной назначают исследования крови и ЭКГ. В отдельных случаях по настоянию врача можно пройти дополнительные процедуры.

Лечение тахикардии при беременности нельзя проводить непоследовательно. Если врач составил схему лечения при помощи медикаментов, консультаций у психоаналитика или невропатолога, этой схемы необходимо неукоснительно придерживаться.

Если вы переживаете за свое здоровье и здоровье будущего малыша, при появлении симптомов тахикардии обратитесь к врачу-гинекологу или посетите кардиолога. Безопасная для здоровья диагностика поможет точно установить диагноз или успокоить будущую маму, если опасения не подтвердятся.

Источник

Нарушения ритма сердца у беременных

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Статья посвящена вопросам нарушений ритма сердца у беременных

Нарушение ритма сердца (НРС) – это изменение нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков [1]. Беременность – физиологическое состояние организма, нередко провоцирующее НРС, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 18% [2, 3], из них около половины (41,7%, по данным Т.В. Шабала) имеют функциональный генез [4].
Механизмы НРС при беременности изучены недостаточно. Развитие беременности не сопровождается возникновением специфических электрофизиологических изменений в структурах миокарда и проводящей системе сердца, которые способствовали бы формированию или модификации субстрата основных механизмов аритмогенеза (патологического повышенного автоматизма, повторного входа волны возбуждения – «re-entry», триггерной активности) и повышали бы риск НРС. Беременность сопровождают физиологические гемодинамические изменения (увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений), вегетативные (увеличение плазменных концентраций катехоламинов, повышение чувствительности адренергических рецепторов) и гормональные сдвиги (увеличение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландинов, ренина, ангиотензиногена). Все это может способствовать изменению возбудимости, автоматизма и рефрактерности миокарда, приводить к развитию и/или увеличению его электрофизиологической негомогенности и, таким образом, провоцировать возникновение НРС. Кроме того, перечисленные физиологические процессы могут усугублять гемодинамические нарушения у женщин с заболеваниями сердца, возникшими до беременности, что, в свою очередь, будет способствовать возрастанию риска развития НРС [5, 6].
Б.А. Ребров и О.А. Реброва предложили структурировать все причины, приводящие к развитию НРС у беременных [7], следующим образом:
1. Функциональные факторы, связанные с дисбалансом вегетативной нервной системы:
– физические нагрузки;
– психоэмоциональные нагрузки;
– дисгормональная перестройка организма в связи с гестацией;
– употребление продуктов, вызывающих гиперкатехоламинемию (крепкий чай, кофе, никотин).
2. Органические поражения миокарда, сопровождающиеся его гипертрофией, ишемией, кардиосклерозом, дилатацией предсердий или желудочков, развившиеся вследствие:
– заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, перикардиты, врожденные и приобретенные пороки, кардиомиопатии, опухоли и травмы сердца);
– патологии органов дыхания с явлениями дыхательной недостаточности;
– системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, системные васкулиты).
3. Заболевания центральной нервной системы (опухоли, нарушения мозгового кровообращения) и психогенные аритмии (неврозы, психопатии, стресс-гипокалиемии).
4. Заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, дискинезии пищеварительного канала и желчевыводящих путей, гепатиты).
5. Заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз).
6. Наследственные заболевания и синдромы (болезнь Фабри, Кернса – Сейра, Ленегра, Лева, аритмогенная кардиомиопатия левого желудочка (ЛЖ), синдромы преждевременного возбуждения желудочка, синдром удлиненного интервала QT, синдром слабости синусового узла и др.).
7. Нарушения электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия).
8. Интоксикация (алкоголь, бытовая и промышленная химия, ксенобиотики, лекарственные препараты, в т. ч. антиаритмики).
НРС чаще прогрессируют и носят более стойкий характер (резистентный к медикаментозной терапии) в случае, если аритмии выявлялись еще до беременности, а также у беременных с органическим поражением сердца. Следует отметить, что даже при отсутствии органической патологии сердца у женщин с нарушениями ритма значительно чаще встречаются осложнения беременности (злокачественные гестозы, невынашивание, гипотрофия плода) [7].
Таким образом, основными направлениями в ведении беременных с нарушениями ритма сердца являются диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, а также коррекция электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий сердца. Кроме того, необходимо выявить и устранить факторы, которые могут провоцировать НРС: употребление алкоголя, кофеина, курение, психоэмоциональные перегрузки. Во многих случаях выполнения вышеперечисленных мер оказывается достаточно для профилактики или купирования ряда аритмий либо для существенного снижения выраженности их клинических проявлений [8]. В случае выявления НРС ведение беременной продолжается совместно с врачом-кардиологом.

Основные нарушения ритма и проводимости

1. Экстрасистолия.
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия – наиболее часто встречающееся НРС у беременных. Часто она протекает бессимптомно и выявляется только при плановой регистрации ЭКГ или при длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру.
Однако у части пациенток экстрасистолия может проявляться клинически (перебоями в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и т. д.). Выявление патологических факторов, способствующих развитию нарушений ритма сердца, коррекция психоэмоционального статуса позволяют устранить или в значительной степени уменьшить субъективные ощущения, что часто снимает необходимость медикаментозной противоаритмической терапии [8].
За редким исключением наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.
Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных -адреноблокаторов, показано в редких случаях при плохой субъективной переносимости экстрасистолии, а также у беременных с желудочковой экстрасистолией (≥10 в час) и систолической дисфункцией ЛЖ (систолическая сердечная недостаточность и/или фракция выброса ЛЖ менее 40%) [8].

2. Наджелудочковые тахикардии.
Беременность может спровоцировать развитие наджелудочковой тахикардии (НЖТ) или привести к учащению уже имевшихся пароксизмов, таких как пароксизмальная атриовентрикулярная (АВ) узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия при наличии дополнительных путей АВ-проведения – синдром Wolf – Parkinson – White, скрытые дополнительные пути. Реже регистрируются предсердные тахикардии, в основном при органическом поражении сердца.
Если пароксизм НЖТ протекает без нарушения гемодинамики, для купирования используют вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) (I, С). Если вагусные приемы неэффективны, вводят в/в антиаритмические препараты, назначаемые врачом-кардиологом (АТФ (I, С), -блокаторы (метопролол, пропранолол) (IIa, С), верапамил (IIb, С)).
В случае нестабильной гемодинамики на фоне пароксизма НЖТ (сердечная астма, отек легких, гипотензия) применяется электроимпульсная терапия (I, С).

3. Предсердные тахикардии.
Современные рекомендации предлагают автоматическую, триггерную и реципрокную предсердные тахикардии объединить термином «очаговая предсердная тахикардия», которая развивается преимущественно на фоне органических заболеваний сердца, электролитных нарушений, интоксикаций (дигиталисной, алкогольной). Прогноз для больных в этом случае определяется, как правило, основным заболеванием.
Больные с асимптомными, редкими, непродолжительными пароксизмами очаговой предсердной тахикардии не нуждаются в лечении. Их надо обследовать с целью определения причины НРС и попытаться устранить ее. Фармакотерапия или немедикаментозное лечение необходимы только больным с симптомными приступами аритмии, а также при ее хроническом течении [8].
Учитывая высокую эффективность и небольшое количество осложнений, в настоящее время в лечении больных с НЖТ, в т. ч. очаговой предсердной тахикардией, предпочтение отдают интервенционным вмешательствам (радиочастотная катетерная аблация), а не антиаритмическим препаратам (эффективность профилактической антиаритмической терапии составляет всего 50–60%) [8].

4. Фибрилляция предсердий (ФП).
Основными направлениями в лечении ФП являются:
– установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных гликозидов, симпатомиметиков, нормализация электролитного баланса и др.;
– контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов аритмии;
– профилактика тромбоэмболических осложнений.
Короткие, асимптоматические (малосимптомные) пароксизмы ФП не требуют антиаритмической терапии. Профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии. Независимо от тактики ведения пациентки и от выбора антиаритмической стратегии проведение антитромботической терапии обязательно [8]]!

5. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков (ФЖ).
ЖТ – редкое нарушение ритма при беременности. Она может быть представлена как эпизодами неустойчивой (длительность до 30 с без нарушения гемодинамики), так и устойчивой (длительность более 30 с или гемодинамическая нестабильность) вариантами, а по морфологии комплексов QRS – мономорфной или полиморфной формами.
Развитие ЖТ и/или ФЖ наблюдается в основном у беременных с органическими заболеваниями сердца, включая кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, аритмогенную дисплазию (кардиомиопатию) правого желудочка. Перипортальная кардиомиопатия должна быть исключена, если впервые ЖТ развилась в течение последних 6 нед. беременности или в ранние сроки после родов. Желудочковые тахиаритмии могут быть следствием как врожденного удлинения, так и укорочения интервала QT, синдрома Бругада, возможно также развитие катехоламинергической полиморфной («двунаправленной») ЖТ (редкая наследственная аритмия). Вместе с тем ЖТ могут наблюдаться у беременных при отсутствии органического поражения сердца и генетически обусловленных ионных каналопатий. Наиболее часто среди них встречается идиопатическая ЖТ из выносящего тракта правого желудочка. Для предупреждения симптомных рецидивов данной тахикардии назначаются -адреноблокаторы или верапамил (I, С), при неэффективности фармакотерапии или тяжелом течении аритмии рекомендуется радиочастотная катетерная аблация (IIb, С).
Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а также ФЖ практически не отличается от такового у небеременных и должно включать весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции (I, С) и кардиопульмональной реанимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. Электроимпульсная терапия является безопасной для плода в любом сроке беременности [8].
Исходя из риска внезапной сердечной смерти, всех беременных с ЖТ можно разделить на две группы: пациентки с потенциально злокачественными и злокачественными желудочковыми аритмиями. К потенциально злокачественным аритмиям относятся желудочковая экстрасистолия (≥10 в час) и эпизоды неустойчивой ЖТ при наличии дисфункции ЛЖ (систолическая сердечная недостаточность и/или фракция выброса ЛЖ менее 40%). У пациенток с этими НРС еще не было эпизодов устойчивой ЖТ или ФЖ, но вероятность их развития высока. Целью лечения данной категории пациенток является снижение риска смерти – первичная профилактика (назначение -адреноблокаторов (I, С), а в случае их непереносимости или неэффективности и при отсутствии альтернативного решения – амиодарона (может оказывать отрицательное воздействие на плод, включая гипотиреоидизм, умственное недоразвитие и др.)).
Группу лиц со злокачественными желудочковыми аритмиями составляют беременные с выраженным структурным поражением миокарда и пароксизмами устойчивой ЖТ и/или успешно реанимированные по поводу ФЖ. Прогноз жизни у этих больных крайне неблагоприятен, а лечение должно быть направлено не только на устранение тяжелой аритмии, но и на продление жизни, т. е. на вторичную профилактику внезапной сердечной смерти. Для этого возможно использование амиодарона и соталола, а также комбинации -адреноблокаторов и амиодарона (с учетом вышеизложенного отрицательного влияния его на состояние плода) (IIа, С). Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (наиболее эффективный метод вторичной профилактики внезапной сердечной смерти) может быть проведена как до беременности, так и, при необходимости, в любом сроке беременности (желательно не ранее 8-ми нед.) с использованием средств максимальной защиты плода и под контролем эхокардиографии (IIa, С) [8].
На сегодняшний день безопасных для плода противоаритмических препаратов не существует, поэтому их применяют только по строгим клиническим показаниям – при гемодинамически значимых или жизнеугрожающих НРС (табл. 1). В то же время нельзя забывать об антиаритмическом эффекте препаратов магния, которые широко назначаются беременным акушерами-гинекологами. Их применение приводит к уменьшению частоты возникновения аритмий (в т. ч. желудочковых) и обеспечивает их профилактику [9].

6. Нарушение проводимости сердца.
Нарушения проводимости (блокады) сердца возникают при замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса из синусового узла по проводящей системе сердца. Выделяют следующие виды блокад:
– синоатриальную;
– внутрипредсердную;
– атриовентрикулярные: I, II (Мобитц I, Мобитц II) и III степени;
– блокады ветвей пучка Гиса.
Причинами возникновения синоатриальной и внутрипредсердной блокад могут быть воспалительные, склеротические, дегенеративные изменения миокарда предсердий, передозировка лекарственных препаратов (-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и др.), электролитные нарушения. Эти виды блокад наблюдаются и у практически здоровых лиц при ваготонии.
Синоатриальные блокады в подавляющем случае бессимптомны и не требуют специального лечения. Синоатриальные блокады с симптомной брадикардией (пресинкопе, синкопе) являются показанием для имплантации искусственного водителя ритма.
АВ-блокады характеризуются нарушением проведения импульса от предсердий к желудочкам. При беременности чаще всего встречаются АВ-блокады, которые в большинстве случаев носят врожденный характер. Они, как правило, протекают бессимптомно и не осложняют течение беременности и родов. Вероятным этиологическим фактором является первичное генетически детерминированное заболевание проводящей системы сердца (во многих случаях прослеживается семейный характер заболевания).
Другими причинами поражения проводящей системы сердца являются болезнь Ленегра, болезнь Лева, синдром Кернса – Сейра, болезнь Фабри. Причинами развития блокад у пациенток, кроме того, являются: врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, операции на открытом сердце. У практически здоровых лиц может быть блокада правой ножки пучка Гиса.
У беременных с симптомами, связанными с синдромом слабости синусового узла, нарушениями АВ-проводимости II–III степени (пресинкопе и синкопальные состояния) требуется выполнение временной или постоянной эндокардиальной стимуляции сердца [8].
Таким образом, НРС, нередко сопровождающие беременность, требуют своевременной диагностики и устранения провоцирующих их факторов. Сбалансированное питание, нормализация режима сна и бодрствования, коррекция психоэмоционального статуса – всего этого, как правило, оказывается достаточно для уменьшения частоты возникновения НРС, улучшения их переносимости, а также в целях профилактики.

Источник

Что можно пить беременным при высоком пульсе

Во время беременности как у матери, так и у плода могут возникать разнообразные нарушения ритма. Они представляют собой серьезную медицинскую проблему, что обусловлено рядом причин. Во-первых, сами аритмии способны создавать угрозу здоровью и жизни беременной женщины и плода. Во-вторых, частота аритмий во время беременности увеличивается, что обусловлено значительными физиологическими изменениями в организме матери [1]. В-третьих, эти изменения влияют на фармакокинетические параметры лекарственных средств, а, следовательно, на их концентрации в крови, эффективность и безопасность. И, наконец, антиаритмические препараты могут оказывать на плод неблагоприятное действие, включая тератогенное.

В целом менеджмент аритмий при беременности существенно не отличается от такового у небеременных [2]. Однако в случае развития аритмии у беременной женщины необходимо взвешивать ее тяжесть, угрозу здоровью матери и плода и риск нежелательных эффектов лекарственной терапии. В решении вопроса о выборе лечения беременной женщине должны принимать врачи разных специальностей – кардиологи, акушеры и педиатры. Вид терапевтического вмешательства определяется, прежде всего, нарушениями гемодинамики у матери и плода. Женщинам без структурных дефектов сердца и с незначительными клиническими симптомами аритмий (например, предсердная и желудочковая экстрасистолия) лекарственную терапию назначать не следует, однако им следует исключить возможные провоцирующие факторы, такие как курение, кофе и алкоголь. В случаях, когда аритмия хорошо переносится, можно использовать нефармакологические методы лечения.

Нефармакологические методы лечения аритмий

Нефармакологические методы лечения включают: наблюдение, отдых и стимуляцию вагусных рефлексов, например, путем массажа каротидного синуса [3]. Есть успешный опыт применения электрокардиоверсии у беременных [4,5]. При кардиоверсии в редких случаях наблюдались аритмии у плода, поэтому ее рекомендуется выполнять под контролем его сердечной деятельности [6]. Однако вероятность развития аритмий у плода достаточно небольшая, во-первых, в связи с высоким порогом фибрилляции и, во-вторых, из-за того, что матка находится вне зоны вектора шока и поэтому получает относительно небольшой электростимул [7].

Напротив, опыт имплантации дефибрилляторов беременным женщинам незначителен. Имеющиеся данные не позволяют предположить, что применение дефибрилляторов сопряжено с высоким риском осложнений [4]. Имплантирование дефибриллятора может быть выбором для женщин с угрожающими жизни аритмиями, которые планируют повторные беременности и у которых, в связи с этим, нежелательно применение токсичных лекарственных препаратов [7].

В случае остановки сердца у беременной женщины мероприятия по реанимации не отличаются от таковых у небеременных, однако следует учитывать возможность сдавливания аорты и нижней полой вены маткой. Реанимационные мероприятия рекомендуется проводить в положении женщины на боку или сместив вручную матку к головному концу и налево. При сроке беременности более 25 недель следует немедленно выполнить кесарево сечение [7].

Общие принципы выбора антиаритмических средств в период беременности

При необходимости назначения антиаритмических средств выбор конкретного препарата должен базироваться на имеющейся на сегодняшний день информации о его терапевтической эффективности и безопасности, с учетом возраста плода (срока беременности). При этом следует учитывать безопасность препарата не только для плода, но и для матери. Более того, при решении вопроса о назначении лекарственной терапии надо руководствоваться следующим положением: женщина, не взирая на беременность, должна всегда получать оптимальное лечение [8]. В случае, когда нет альтернатив, препарат, который может помочь матери, назначают, вне зависимости от его токсичности и потенциального вреда для плода. Однако, чтобы максимально предотвратить нежелательные эффекты у плода, необходим тщательный мониторинг лечения. В случае, когда существует выбор, предпочтение следует отдавать наиболее изученным лекарственным средствам, зарекомендовавшим себя безопасными для плода при широком использовании в медицинской практике. В целом объем информации по безопасности отдельных препаратов пропорционален времени их нахождения на мировом фармацевтическом рынке.

Большинство антиаритмических средств относительно безопасны во время беременности, но все они могут оказывать неблагоприятное действие на мать и плод. Существуют и серьезные исключения из этого правила. Лечение беременных следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы с последующей ее коррекцией на основании клинических симптомов, электрофизиологических показателей и данных мониторинга концентраций препаратов в крови [8]. В период беременности следует регулярно оценивать необходимость дальнейшего проведения лекарственной терапии. Одним из наиболее важных побочных действий антиаритмических средств у матери является проаритмический эффект, который могут вызывать практически все препараты II и III класса [7].

Знание физиологических изменений, происходящих в период беременности в организме матери, необходимо, прежде всего, с точки зрения коррекции доз антиаритмических средств*. Особое внимание следует обратить на увеличение внутрисосудистого объема (примерно на 40-50%), которое может вызвать необходимость увеличения нагрузочной дозы лекарственного средства для создания адекватных терапевтических концентраций в крови. Кроме того, оно влечет снижение уровня белка в плазме крови и падение общей концентрации препарата в крови, хотя концентрация несвязанной активной фракции может быть в норме. Поэтому мониторинг концентраций антиаритмических средств у беременных является менее надежным средством контроля терапии, чем клинический и электрофизиологический ответ.

Иногда антиаритмические препараты назначают для лечения аритмий плода, а не матери. В этих случаях их дозы должны быть подобраны таким образом, чтобы обеспечивать терапевтический эффект у плода, не вызывая проаритмического действия или других нежелательных эффектов у матери.

Безопасность антиаритмических средств

Препараты I класса

Среди препаратов класса I А наибольшее количество данных в отношении безопасности в период беременности имеется для хинидина. В течение более чем 60-лет его пребывания на мировом фармацевтическом рынке накоплен опыт применения препарата для лечения аритмий как у беременных женщин, так и у плода [2]. Возможные побочные эффекты хинидина у матери включают желудочно-кишечные расстройства, дискразии крови, нарушения слуха и зрения [2]. Описаны спонтанные сокращения матки под влиянием хинидина [9], однако это осложнение наблюдается крайне редко. В целом хинидин достаточно безопасен и для плода. Отдельные случаи тромбоцитопении и поражения VIII пары черепно-мозговых нервов наблюдались преимущественно при превышении средних терапевтических доз [10].

Для прокаинамида также накоплен достаточно большой опыт применения во время беременности. Он тоже зарекомендовал себя достаточно безопасным препаратом. При применении препарата в I триместре беременности тератогенные эффекты не наблюдались [11]. Опыт использования прокаинамида показывает, что при относительно непродолжительном лечения профиль его побочных реакций достаточно благоприятный. Волчаночный синдром развивается обычно при длительном лечении [12]. Кроме того, преимуществом прокаинамида перед хининдином является возможность внутривенного введения. Прокаинамид рассматривают в качестве одного из препаратов выбора для лечения тахикардии с широким комплексом QRS [13]. У беременных прокаинамид завоевал репутацию одного из наиболее оптимальных антиаритмических средств. Его дозы могут требовать коррекции в разные сроки беременности.

Дизопирамид, в отличие от двух предыдущих препаратов, плохо изучен у беременных женщин, поэтому его применения нужно избегать. Есть сообщение о развитии болезненных сокращений матки и внезапного кровотечения у 26-летней женщины с синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта при введении препарата в III триместре беременности [14].

При лечении любым препаратом класса I А существует риск потенциально фатальных желудочковых аритмий (torsade de pointes), которые сопровождаются удлинением интервала QT на ЭКГ, причем у женщин они наблюдаются чаще, чем у мужчин [15]. Все препараты этого класса нужно применять в условиях стационара под постоянным контролем сердечной функции и концентрации в сыворотке крови.

Препараты класса I B включают лидокаин, мексилетин, токаинид, морицизин и фенитоин. Опыт применения лидокаина во время беременности достаточно большой, однако он касается преимущественно использования его в качестве анестетика во время родов. Для лечения аритмий у беременных препарат применялся значительно реже. Имеющиеся экспериментальные данные и клинический опыт позволяют прийти к выводу о том, что лидокаин хорошо переносится матерью и плодом [12,16]. Частота врожденных аномалий при его использовании не увеличивалась [17].

При применении лидокаина описаны единичные токсические реакции у плода [2]. Его введения рекомендуют избегать при длительных родах и дистрессе плода. Концентрации лидокаина в крови могут увеличиваться в случае ацидоза плода, приводя к развитию токсических реакций со стороны сердца и центральной нервной системы [18]. Лидокаин метаболизируется в печени, поэтому женщинам с нарушением функции печени и сердечной недостаточностью следует снижать его нагрузочную и поддерживающие дозы.

Мексилетин структурно похож на лидокаин. Опыт его применения при беременности значительно меньше, но он также представляется достаточно безопасным средством [19].

Фенитоин относится к противосудорожным средствам. Раньше его достаточно широко применяли для лечения аритмий, возникающих при интоксикации сердечными гликозидами. В последние десятилетия в связи с появлением более безопасных альтернатив (бета-адреноблокаторы, специфические антитела к дигоксину и лидокаин) он имеет крайне ограниченное значение в качестве антиаритмического средства. По классификации FDA, фенитоин относится к категории D*, поэтому, по возможности, его не следует применять во время беременности. Особенно опасно его использование в I триместре, так как он обладает высоким потенциалом тератогенного действия**. Те или иные аномалии наблюдаются у 30% детей, подвергшихся внутриутробному воздействию фенитоина, развернутый «гидантоиновый» синдром – у 10% [20]. Наибольшему риску подвержены плоды с низкой активностью микросомальной эпоксид гидролазы [21]. Недавно показано, что фенитоин, имеющий мембраностабилизирующий эффект, способен влиять на натриевые и калиевые каналы в миокарде [22]. Возможно, что он вызывает у плода брадикардию или аритмию, приводящую к гипоксии, которая, в свою очередь, является причиной замедления внутриутробного роста или смерти. Эпизоды тяжелой гипоксии обусловливают образование высокореактивных свободных радикалов, вызывающих ротолицевые расщелины и укорочение дистальных фаланг. Изменения кровотока и артериального давления, возникающие в результате нарушения работы сердца, могут приводить к развитию сердечно-сосудистых поражений.

Кроме того, фенитоин может оказывать неблагоприятное влияние на развитие ребенка. Есть сведения, что у лиц, подвергшихся внутриутробному воздействию фенитоина, нарушение некоторых аспектов когнитивной функции определяется не только в детском, но и во взрослом возрасте [23]. Однако кратковременное применение препарата, особенно во II и III триместрах относительно безопасно [12]. У беременных женщин его рассматривают в качестве альтернативного средства для лечения аритмии, вызванной интоксикацией сердечными гликозидами, в случае неэффективности более безопасных антиаритмиков [12].

Применения токаинида и морицизина при беременности рекомендуется избегать из-за недостатка информации об их безопасности [7].

Препараты класса I C – пропафенон и флекаинид достаточно хорошо переносятся беременными женщинами и плодом. Флекаинид хорошо проникает через плацентарный барьер, особенно в III триместре беременности [24,25], однако его концентрации в крови плода ниже, чем в амниотической жидкости [24]. При его применении наблюдалось нарушение частоты сердечных сокращений у плода, которое исчезало без серьезных последствий при снижении концентраций препарата в плазме крови [26]. Вопрос о безопасности применения флекаинида в I триместре беременности остается нерешенным [8].

Опыт использования пропафенона при беременности меньше, чем флекаинида [32]. При его назначении в III триместре беременности не наблюдалось побочных реакций у матери или плода. Следует отметить, что для пропафенона характерно то же влияние на клетки, что и для флекаинида, поэтому следует, по возможности, избегать его применения у женщин с инфарктом миокарда в анамнезе. Безопасность препарата в I триместре беременности не определена [7].

Препараты II класса (бета-адреноблокаторы)

бета-адреноблокаторы могут применяться для лечения различных суправентрикулярных и желудочковых аритмий у матери и плода. Их также широко используют при беременности для лечения артериальной гипертензии, гипертиреоза и гипертрофической кардиомиопатии. При лечении беременных бета-адреноблокаторами у плода наблюдались достаточно разнообразные побочные эффекты: брадикардия, апноэ, гипогликемия, метаболические расстройства, индукция преждевременной родовой деятельности, однако их частота была низкой [16]. В проспективных рандомизированных исследованиях не удалось выявить достоверных различий в частоте побочных реакций бета-адреноблокатороа по сравнению с плацебо, в связи с чем выдвинуто предположение, что эти реакции являются проявлением дистресса плода при беременностях с высоким риском [13,33].

Предпочтение у беременных женщин следует отдавать кардиоселективным бета-адреноблокаторам (например, метопрололу или атенололу) или препаратам с внутренней симпатомиметической активностью, так как они вызывают меньше побочных эффектов, связанных со блокадой бета₂-адренорецепторов – нарушений периферического кровообращения и повышения тонуса миометрия [13].

Препараты III класса (блокаторы калиевых каналов)

К этому классу антиаритмических средств относятся амиодарон, бретилий, соталол и ибутилид.

Амиодарон сочетает свойства препаратов I, II, III и IV классов. Он является мощным антиаритмическим средством, предназначенным, прежде всего, для лечения желудочковых аритмий. Препарат содержит 38% йодидов, которые обусловливают развитие гипотиреоза у плода [38]. Особенностью амиодарона является очень длительный период полувыведения (26-107 дней), в связи с чем он может накапливаться в организме. Наряду с гипотиреозом, при применении амидарона во время беременности зарегистрированы брадикардия и удлинение интервала QT у плода/новорожденного, низкий вес при рождении, преждевременные роды [39,40]. Описаны также врожденные аномалии у новорожденных, матери которых принимали препарат в I триместре беременности, поэтому амиодарон нельзя назначать в период органогенеза [40,41]. По возможности, его применения следует избегать на протяжении всей беременности. Также не рекомендуется одновременное назначение амиодарона и бета-адреноблокаторов. Профиль побочных реакций амиодарона позволяет использовать его только в ситуациях, угрожающих жизни, в случае неэффективности других антиаритмических средств [42,43]. По классификации FDA он относится к категории D.

Соталол является некардиоселективным бета-адреноблокатором с одновременным блокирующим действием на калиевые каналы. Он быстро и полностью проходит через плацентарный барьер. Наиболее опасным побочным эффектом препарата является развитие torsades de pointes. Однако риск этого осложнения можно снизить при тщательном сборе анамнеза и обследовании беременной женщины, а также проведении лечения под контролем ЭКГ. Соталол высоко эффективен при трепетании предсердий у новорожденных [44,45]

В классификации FDA соталол отнесен к категории B(Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах). ), хотя опыт его применения при беременности ограничен. Имеющиеся данные позволяют предположить хорошую переносимость препарата.

Опыт использования бретилия у беременных также крайне мал. Он является препаратом группы С. Недостаток данных о безопасности не позволяет рекомендовать его рутинное использование. В период беременности бретилий следует резервировать для угрожающих жизни аритмий, когда неэффективны другие лекарственные средства.

Новым представителем данного класса антиаритмических средств является ибутилид. Его применяют для купирования фибрилляции желудочков и мерцания предсердий. Основным побочным эффектом ибутилида является torsades de pointes. Этот побочный эффект наблюдается у 1,7% пациентов [46]. В экспериментальных исследованиях препарат приводил к развитию врожденных аномалий у животных. Механизм его тератогенного действия аналогичен таковому для фенитоина [22]. Клинический опыт применения ибутилида у беременных отсутствует, поэтому рекомендуется избегать его назначения данной категории пациентов [7]. FDA отнесло ибутилид в категорию безопасности C.

Препараты IV класса (блокаторы кальциевых каналов)

Опыт использования дилтиазема у беременных значительно меньше. В экспериментах на животных наблюдались тератогенные эффекты и выкидыши [51,52]. Теоретически дилтиазем может вызывать те же побочные эффекты, что и верапамил. Оба препарата отнесены к категории C FDA.

Аденозин в дозах до 24 мг с успехом применялся для купирования суправентрикулярной тахикардии у беременных женщин, не вызывая значимых побочных эффектов у матери и плода [13]. У матерей наблюдался повышенный тонус матки, брадикардия, гипотензия и диспноэ, однако они имели транзиторный характер (несколько минут). У плода также отмечалась кратковременная брадикардия [2]. Препарат назначали преимущественно во II и III триместрах беременности. Опыт его применения в I триместре очень мал, поэтому, по возможности, следует воздерживаться от его назначения на ранних сроках беременности. Тем не менее, его считают препаратом выбора для купирования суправентрикулярной тахикардии у беременных [53]. Аденозин может провоцировать бронхоспазм, поэтому его не следует назначать женщинам, страдающим бронхиальной астмой [54]. По классификации FDA он является препаратом категории С.

У беременных примерно на 25% снижается активность фермента аденозиндеаминазы, принимающей участие в метаболизме аденозина, однако сила действия препарата не увеличивается в связи с изменениями внутрисосудистого объема [55]. Более того, она может даже снижаться, что приводит к необходимости повышения доз [56].

Обширный многолетний опыт применения дигоксина позволяет прийти к заключению о том, что он является одним из самых безопасных антиаритмических средств в период беременности [13]. Тем не менее, по критериям FDA он относится к категории С.

Основные характеристики антиаритмических средств при беременности суммированы в таблице.

Таким образом, несмотря на то, что не существует ни одного абсолютно безопасного в период беременности антиаритмического препарата, большинство из них переносятся достаточно хорошо, и их применение не сопряжено с высоким риском осложнений для плода и матери. Лекарственную терапию, следует, по возможности, избегать в I триместре. При необходимости назначения лекарственных средств на ранних сроках беременности предпочтение следует отдавать препаратам, безопасность которых была подтверждена широким и длительным опытом применения у данной категории пациентов.

Источник