Диета при бронхиальной астме
Диета при астме способствует ускорению процесса лечения, а также увеличивает положительный прогноз лечения данной болезни. Кроме того, диета позволяет исключить из рациона продукты питания, которые обладают высокой аллергенностью.
Что нельзя есть при астме: рыбные продукты, морепродукты, икра, жирные сорта мяса (домашняя птица, свинина), копчености, жирные блюда, яйца, бобовые, орехи, шоколад, мёд, томаты, соусы на основе томатов, пища на дрожжах, цитрусовые (апельсины, лимон, мандарины, помело, грейпфруты), клубника, малина, смородина, абрикос, персик, дыня, алкоголь.
Что необходимо ограничить в употреблении: хлебобулочные изделия из высших сортов муки, сдобу, сахар и соль, молочные продукты (молоко, сметана, творог).
Что можно есть при астме: каши (с маслом), супы (ненаваристые), курицу, нежирные сосиски и колбасу (докторские), ржаной хлеб, хлеб из отрубей, овсяное или галетное печенье, овощные и фруктовые салаты, компоты, минеральные воды, чай, кофе (если в нем есть кофеин).
Режим питания – 4-5 раз/день, без переедания. Готовить пищу лучше на пару, но можно и варить, тушить, запекать. Кушать только в теплом виде.
При минимальной термической обработке, пища меньше всего теряет запас витаминов, которые содержаться в продуктах питания, т.к. многие витамины разрушаются при воздействии на них кипятка, или же просто, воды. Отличным бытовым прибором является пароварка, которая учитывает многие особенности диетического питания, не только при астме, но и при многих других заболеваниях.
Золотые правила для больных бронхиальной астмой
Бронхиальная астма является хроническим заболеванием, для которого характерна повышенная чувствительность бронхов к раздражителям извне. При этой патологии отмечаются периодически возникающие приступы удушья.
Развитие бронхиальной астмы связано с влиянием аллергических факторов (пыль, грибные споры, некоторые виды пищи, медикаменты и т.д.) и прочих компонентов внешней среды. Речь идет о физической нагрузке, химических веществах, дыме сигарет, неблагоприятных погодных условиях и пр. Здоровые люди на такие воздействия не реагируют. Это связано с отсутствием у них генетической предрасположенности к заболеванию, а также расстройств иммунитета и высокой чувствительности бронхов.
Наличие данного заболевания проявляется нетипичным воспалением бронхов, для которого отлична очень высокая чувствительность не только к конкретному аллергену, но и к другим влиянием. Каждое такое воздействие приводит к стремительному сокращению гладких мышц бронхов. Это проявляется их спазмом и обструкцией. Кроме того, бронхиальная астма характеризуется избыточным выделением слизи и отеком слизистой оболочки дыхательной системы.
Клиническая картина бронхиальной астмы.
Для данного заболевания характерны приступы удушья. Предшественниками приступа являются насморк водянистого характера, кашель, появление одышки и утомляемости, боль в голове, повышение мочеотделения и расстройства эмоциональной сферы. В большинстве случаев, больные сталкиваются с удушьем в ночное и утреннее время. Жалобы при бронхиальной астме заключаются в ощущении нехватки воздуха, затрудненном выдохе и тяжести в груди. Отмечается появление кашля с густой мокротой. На расстоянии от больного слышны хрипы свистящего характера. Стоит отметить, что во время приступа болезни в дыхании участвуют дополнительные мышцы. Для облегчения своего состояния больные осуществляют принятие особого положения (ортопное).
Важную роль в постановке диагноза занимает анамнез заболевания.
Целью лечения бронхиальной астмы является повышение качества жизни и возможность осуществлять трудовую деятельность.
Необходимо обучать больного проводить контроль течения заболевания.
Рекомендуется исключение действия факторов, являющихся причиной приступов.
При невозможности предотвращения приступа больным назначается прием противовоспалительных средств и препаратов, которые расширяют бронхи.
Противовоспалительным эффектом обладают глюкокортикоидные гормоны, стабилизаторы мембранных структур тучных клеток, НПВС и т.д. Также в лечении бронхиальной астмы пользуются моноклональными антителами.
Больным астмой очень важно придерживаться определенных правил, которые заметно облегчат их состояние и не приведут к очередному приступу.
Как самостоятельно оценить, контролируете ли вы астму?
В соответствии с современными рекомендациями, целью терапии астмы является достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием. При правильном лечении многие астматики могут не просто улучшить свое состояние, а полностью освободиться от симптомов и проявлений астмы. Разумеется, это возможно, если проводится регулярная базисная терапия. Достижение и поддержание контроля над астмой в течение длительного времени — реально; более того, почти каждый астматик может улучшить свой контроль над заболеванием.
Для того чтобы оценить, достигли ли вы контроля над астмой, можно использовать Тест по контролю над астмой (ACT). Тест разработан для регулярной оценки состояния и поможет вам понять, есть ли необходимость обратиться за консультацией к специалисту и изменить терапию.
Проверить, как контролируется астма, может каждый: достаточно ответить на пять простых вопросов теста и подсчитать итоговый балл. Максимальный результат (25 баллов) означает, что вы достигли своей цели и ваша астма под контролем. Сообщите об этом результате своему врачу и он, вероятнее всего, порекомендует продолжать назначенное лечение, чтобы сохранить достигнутый результат и регулярно проходить тест по контролю над астмой (АСТ). Если результат теста низкий (менее 20 баллов), это указывает на отсутствие контроля над заболеванием. В таком случае следует, не откладывая, обратиться к врачу и обсудить с ним, как можно улучшить лечение. При результате от 20 до 24 баллов поговорить с врачом также не помешает, ведь теперь вы знаете, что можете добиться еще лучшего контроля над астмой!
Несмотря на простоту, этот тест зарекомендовал себя как достоверный метод, результаты которого согласуются с результатами оценки состояния специалистами-пульмонологами и данными спирометрии. Важным достоинством теста является то, что с его помощью можно оценить, как изменяется ваше состояние под действием проводимой терапии.
Тест по контролю над астмой (АСТ) доступен каждому. Проверьте себя, позаботьтесь о собственном отличном самочувствии и здоровье тех, кто вам дорог. Не оставляйте астме шанса ограничивать вашу жизнь!
Заведующая медицинский реабилитацией Л.Н.Майорова
О мифах и диете при бронхиальной астме
Бронхиальная астма – достаточно тяжелое заболевание, которое требует постоянного наблюдения врачей, соблюдения методики лечения и специальной диеты. О данной болезни ходит много мифов, в которые очень часто верят, из-за чего совершают ошибки и только утяжеляют ход течения заболевания.
Миф первый. Бронхиальная астма является тяжёлой и неизлечимой болезнью
На самом деле, много лет назад, когда у врачей в распоряжении не было препаратов, которые могут лечить бронхиальную астму, действительно заболевание протекало достаточно тяжело и люди становились инвалидами. Но на сегодняшний день врачи нашли способы, как облегчить состояние больного. И современный человек, страдающий бронхиальной астмой, ведет совершенно нормальную жизнь, работает, занимается любимыми делами, путешествует, рожает детей и практически не вспоминает о своем заболевании.
Миф второй. Миф о зависимости от ингаляторов
Люди, которые приходят к врачам, говорят о том, что они боятся подсесть на ингаляторы и попасть в зависимость от них. Но это не так. Ингаляторы для лечения астмы не вызывают зависимости. Они вполне безопасны, не вызывают привыкание и тяжелые осложнения.
Миф третий. Миф о гормонах
Гормоны — страшное слово, которое человек всегда произносит с паникой. Но давайте разберемся в этом с самого начала. В организме человека вырабатывается несколько десятков самых разнообразных гормонов. Много лет назад, когда у нас не было современных лекарств для лечения астмы, действительно людей приходилось лечить гормонами в таблетках или уколах, которые при длительном использовании вызывали серьезные осложнения и приводили к инвалидности. Сегодня эти гормоны сделаны в виде ингаляторов, которые являются абсолютно безопасными.
Среди больных людей бронхиальной астмой встречается и другая крайность. Начав лечится с помощью правильно подобранных лекарств, они быстро испытывают улучшения, все симптомы бронхиальной астмы проходят, человек перестает задыхаться и кашлять, возвращается к нормальной жизни. После чего, решив, что чувствует себя достаточно хорошо, он перестает придерживаться предписаний медиков. И это приводит к новым осложнениям. Не нужно забывать, что астма — это хроническое заболевание, протекающее в течение многих лет, вне зависимости от того, лечитесь ли вы или нет. В связи с этим требуется многолетняя поддерживающая терапия, не позволяющая этой болезни вспыхнуть с новой силой и привести к тяжелым обострениям.
Диета при астме
При астме можно в принципе есть все, но по чуть-чуть. Очень полезны телятина и красная рыба. Запекайте все в духовке или готовьте на гриле. Важно не использовать в своем рационе отдушки, пищевые красители или пряности с резким ароматом.
Следует пить много жидкости — воду, чай с жасмином или лимоном. Жасмин очень хорошо снимает отеки дыхательных путей.
Не стоит злоупотреблять разными соусами, кетчупами, майонезами. Это может усугубить ваше состояние.
Если вы хотите быть здоровым, то рекомендуется несколько дней придерживаться специальной диеты раз в 2 месяца. На протяжении 3-х дней питайтесь тушеными и свежими овощами. Вы заметно укрепите свое здоровье, будете чувствовать себя лучше и скинете дополнительно от 1 до 3 килограмм. Главное, избегайте в своем рационе соли.
Бронхиальная астма у взрослых
Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором преимущественно поражаются дыхательные пути. Характеризуется изменённой реактивностью бронхов. Обязательным признаком болезни является приступ удушья и астматический статус. В большинстве случаев дебют заболевания приходится на детский и юношеский возраст. Однако болезнь может начать развиваться в любом возрасте. Для диагностики бронхиальной астмы пульмонологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов с помощью современных лабораторных и инструментальных методов исследования. Пациентов консультирует иммунолог-аллерголог.
Если у пациента бронхообструктивный синдром развивается впервые в пожилом возрасте, пульмонологи Юсуповской больницы обязательно проводят дифференциальную диагностику с целым рядом сходных по клиническому течению заболеваний (хронической обструктивной болезнью, тромбоэмболией легочной артерии, острой левожелудочковой недостаточностью, опухолью лёгких). Чтобы поставить диагноз «бронхиальная астма», врачи устанавливают связь появления симптомов заболевания после контакта с аллергеном, сочетание с ринитом, сезонную вариабельность симптомов, наличие у ближайших родственников и у пациента генетической, наследственной предрасположенности к аллергическим реакциям.
Пульмонологи индивидуально подбирают препараты для лечения каждого пациента. Терапию проводят лекарственными средствами, зарегистрированными в РФ, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальным спектром побочных эффектов.
Лечением бронхиальной астмы в Москве успешно занимаются специалисты клиники терапии Юсуповской больницы. Опытные врачи с огромным стажем работы применяют современные методики диагностики и терапии различных заболеваний дыхательной системы. Благодаря сплоченному сотрудничеству с европейскими клиниками и обмену опытом, пациенты клиники терапии Юсуповской больницы имеют уникальную возможность получить наиболее эффективные и безопасные лекарственные препараты для лечения бронхиальной астмы, обладающие минимальными побочными действиями на организм.
Основные причины развития заболевания
Кроме того, общеизвестным фактором является то, что психоэмоциональная лабильность может как усугубить, так и улучшить состояние больного. Это напрямую связанно с изменением тонуса блуждающего нерва. Блуждающий нерв отвечает за двигательную активность гладких мышц трахеобронхиального дерева.
Механизм развития
Общим механизмом развития, который присущ разным вариантам бронхиальной астмы, является изменение чувствительности и реактивности бронхов, которое определяется по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие фармакологических и физических факторов. У лиц, страдающих атоническим вариантом бронхиальной астмы, заболевание имеет наследственное происхождение.
В возникновении аллергических форм астмы играют роль небактериальные (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных, пух и перо птиц) и бактериальные (вирусы, бактерии, грибы) аллергены. Механизмы, которые лежат в основе разных типов воспаления, изучены недостаточно.
Предполагается, что преимущественно эозинофильное воспаление связано с активацией ТЬ2-лимфоцитов и увеличенной выработкой ими интерлейкинов-5 и 13. Нейтрофильное воспаление может быть следствием использования ингаляционных и системных глюкокортикостероидов. При невыраженном воспалительном процессе в развитии и прогрессировании заболевания ведущую роль играют гладкие мышцы, фибробласты и нейроны дыхательных путей. Доказана центральная роль иммуноглобулинов E при атопической астме.
Современная классификация БА
Интермиттирующая (эпизодическая) БА характеризуется кратковременными эпизодами приступа БА, менее 1 раза в неделю. Ночью приступы возникают не чаще двух раз в месяц (в течение не менее трех месяцев). ПСВ и ОФВ1> 80% от прогнозируемого значения. Колебания ПСВ в течение суток менее 20 %.
Персистирующая БА (легкая степень) характеризуется обострением дневных и ночных приступов (2 раза в неделю). Эти эпизоды вызывают нарушение сна и активности. ПСВ соответствует 60-80% от прогнозируемого значения. Колебания ПСВ в течение суток – 20-30%.
Персистирующая форма (тяжелая степень) характеризуется частыми ночными приступами, обострениями, резким ограничением физической активности. ПСВ
Диагностика
Под эозинофилией понимают повышение числа эозинофилов (клеток лейкоцитарного ростка крови) более 5%. Параллельно в сыворотке крови повышается уровень IgE, который является специфическим медиатором аллергического воспаления в теле человека. При исследовании мокроты под микроскопом можно обнаружить спирали Куршмана (слепки мелких бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие, гладкие образования, сформировавшиеся из фермента эозинофила).
Для установления обратимости изменений дыхательных путей проводят функциональные пробы с бронхолитиками. Улучшение показателей спирометрии на 25%, а также полное восстановление бронхиальной проходимости после ингаляции этих препаратов говорит об обратимости бронхоспазма.
Для выявления специфического аллергена проводят аллергологическое исследование – кожные пробы с различными антигенами. Такие пробы можно проводить только в период ремиссии. В клинике терапии Юсуповской больницы объем планируемого обследования пациенту определяет высококвалифицированный специалист.
Лечение
Базисная терапия
ИГКС – это самые мощные противовоспалительные средства. Имея широкий спектр действия, они оказывают свое действие, как на клеточные, так и на гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления. Эти препараты являются выбором для больных с персистирующей астмой любой степени тяжести. К тому же ИГКС выписывают всем больным бронхиальной астмой, которые принимают β2-агонисты короткого действия более одного раза в день.
Антилейкотриеновые препараты (антагонисты лейкотриеновых рецепторов): зафирлукаст, монтелукаст. Эти препараты рекомендовано принимать в основном больным с аспириновой бронхиальной астмой, а также для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Лечение БА у взрослых
Пульмонологи Юсуповской больницы при проведении фармакотерапии бронхиальной астмы направляют все усилия на достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, увеличивают объём терапии до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над бронхиальной астмой коллегиально рассматривают возможность увеличения объёма терапии. Если в течение трёх месяцев лечения контроль над бронхиальной астмой сохраняется, объём поддерживающей терапии уменьшают с целью установления минимального количества лекарственных средств и наименьших доз препаратов, которых достаточно для поддержания контроля.
Для лечения бронхиальной астмы применяют 2 вида фармакологических средств: препараты неотложной помощи (для купирования спазма бронхов) и лекарства для базисной («поддерживающей») терапии. К первой группе препаратов относятся β2-агонисты короткого и длительного действия (фенотерол, сальбутамол, формотерол) и ингаляционные антихолинергические препараты (тиотропия бромид, ипратропия бромид).
Небулайзерная терапия
Небулайзерная терапия – это современный метод ликвидации тяжелого обострения астмы. Небулайзер действует по принципу доставки терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного для получения быстрого клинического эффекта. Использование этого аппарата при обострении БА позволяет местно вводить высокие дозы бронхолитиков, при этом лекарственное вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это часто бывает при приеме таблеток или применении инъекций.
Таким образом, небулайзерная терапия позволяет не только эффективно уменьшать проявление бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов лекарственных средств.
Осложнения
Лечение осложнений БА
Питание при БА у взрослых
Профилактика БА
Профилактика бронхиальной астмы делится на первичную и вторичную. Цель первичной профилактики заключается в предупреждении развития сенсибилизации у пациентов группы риска. В группу риска по развитию аллергических заболеваний входят люди с наследственной предрасположенностью к атопии. Вторичная профилактика проводится в группе людей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют. К ним можно отнести детей с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме.
Инвалидность при БА у взрослых
Факт наличия астмы у больного не обязательно говорит о том, что ему неоспоримо полагается инвалидность. Например, при тяжести заболевания легкой или средней степени в большинстве процентов случаев он получит отказ. Дело в том, что данное заболевание развивается медленно, и из незначительно причиняемых больному ограничений может перейти в достаточно сложную степень, сопровождающуюся другими заболеваниями, появившимися в результате астмы. Поэтому на начальном этапе ее проявления инвалидность не полагается.
Врачи терапевтического отделения Юсуповской больницы проводят первоклассное обследование и лечение пациентов с заболеваниями органов дыхания, в том числе и бронхиальной астмой. Все исследования специалисты выполняют на современном медицинском оборудовании ведущих стран Европы. На базе стационара используются инновационные методики исследования и терапии. Бронхиальная астма – это больше не проблема для пациентов Юсуповской больницы. Каждый желающий может записаться на консультацию к врачу клиники по телефону, который расположен на сайте. Также круглосуточно действует онлайн-консультация.
«Ловушки», в которые можно угодить при лечении бронхиальной астмы
Рисунок 1. Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые склонны недооценивать тяжесть симптомов своего заболевания Какова дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОЗЛ? С чем связаны возможны
 |
| Рисунок 1. Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые склонны недооценивать тяжесть симптомов своего заболевания |
Какова дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОЗЛ?
С чем связаны возможные ошибки в диагностике?
Какова основная роль b-агонистов в терапии бронхиальной астмы?
Как назначаются кортикостероиды?
Несмотря на возросшую компетентность врачей и доступность эффективных методов лечения, смертность от бронхиальной астмы остается высокой. Предотвратить многие смертельные исходы и даже избежать большинства случаев госпитализации можно было бы при проведении правильного лечения.
Необходимо помнить, что ведение больных астмой — процесс сложный и длительный.
Недооценка степени несостоятельности дыхания. Тяжесть состояния пациента и степень несостоятельности его дыхательной системы можно не распознать, если пренебречь тщательным выяснением всех проявлений болезни и построением диаграммы измерений максимальной скорости потока (МСП) выдыхаемого воздуха.
Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые и склонны недооценивать серьезность симптомов своего заболевания. Чтобы выявить такую недооценку, нужно подробно расспросить пациента, бывает ли у него кашель или хриплое дыхание ночью или при физической нагрузке.
Если пациентам не удается достичь наилучшей возможной функции легких, то для коррекции этого состояния необходимо для начала вычислить нормальную МСП выдыхаемого воздуха для данного пациента, пользуясь диаграммой, прилагаемой к пикфлуометру.
Если измеренная МСП более чем на 20% меньше вычисленной, стоит провести исследование обратимости этого состояния, что делается путем сопоставления МСП или жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до и после лечения.
Необходимая терапия может состоять всего лишь в однократном приеме бронходилятатора, но если это не увеличивает МСП на 20%, то есть до вычисленного уровня, могут понадобиться более серьезные меры, например трехнедельный курс системных кортикостероидов (30 мг преднизолона в день для взрослых). Таким образом выясняется наилучший достижимый уровень МСП, на который ориентируются в последующем лечении.
Иногда пациенты сообщают об уменьшении одышки, но при этом значения МСП не изменяются. В таких случаях необходимо провести измерение ЖЕЛ с помощью спирометра, которое может подтвердить улучшение, не определяемое по МСП (рис. 2). Спирометрами в настоящее время укомплектованы все врачебные приемные.
 |
| Рисунок 2. Изменение ЖЕЛ под влиянием курса кортикостероидов. МСП может не измениться, но увеличение ЖЕЛ свидетельствует об улучшении состояния |
Бронхиальная астма, замаскированная под хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Страдающие одышкой пациенты, которым поставлен диагноз ХОЗЛ или эмфизема, могут иметь скрытый бронхоспастический элемент, обусловленный бронхиальной астмой.
Таким пациентам необходимо провести исследование обратимости процесса, как описано выше. Любое улучшение функции легких можно поддержать, проводя адекватное лечение бронхиальной астмы. При отсутствии улучшения легочной функции назначение кортикостероидов ничем не оправдано, а только приводит к нежелательным побочным эффектам, таким как остеопороз.
Что должен помнить врач, наблюдающий больных с бронхиальной астмой
Постоянный прием b-агонистов короткого действия. Показано, что лечение астмы постоянным приемом b-агонистов увеличивает гиперреактивность легких и утяжеляет бронхиальную астму [1]. Если пациент использует b-агонисты скорее регулярно, чем случайно, их применение должно сопровождаться назначением ингаляционных кортикостероидов или, если кортикостероиды уже применяются, увеличением их дозы до достаточной, чтобы контролировать астму. Таким образом, b-агонисты оставляют на случаи одышки и хрипов.
Последние методические указания по лечению бронхиальной астмы в Британии рекомендуют начинать с высокой дозы ингаляционных или системных кортикостероидов для достижения быстрого контроля, затем постепенно снижать дозу до минимальной, обеспечивающей нормальное самочувствие пациента и оптимальные значения МСП или ЖЕЛ на фоне минимального применения бронходилятатора (рис. 3). Быстрое облегчение состояния, достигаемое при применении кортикостероидов, улучшает настроение пациента и увеличивает его доверие к лечению.
 |
| Рисунок 3. Рекомендуется начинать с высоких доз кортикостероидов, а затем постепенно снижать дозу до минимальной (оптимальные значения МСП или ЖЕЛ) |
Последние данные свидетельствуют о том, что назначать кортикостероиды нужно как можно раньше всем астматикам, и не только для контролирования симптомов, но и для предотвращения прогрессирующих структурных повреждений легких, обусловленных хроническим воспалением [2,3]. Это означает, что кортикостероиды следует предпочесть b-агонистам, как только диагноз подтверждается МСП-диаграммой. b-агонисты остаются препаратами резерва на крайний случай.
Возможность альтернативного лечения. Хотя ингалируемые кортикостероиды должны быть краеугольным камнем в лечении астмы, в случаях, трудно поддающихся лечению, можно использовать и некоторые другие препараты. Доказано, что противовоспалительным эффектом обладают теофиллины в достаточно небольших дозах, но надо учитывать в каждом индивидуальном случае их возможное взаимодействие с другими препаратами.
Пожилым пациентам целесообразно назначать ипратропиум. Иногда оказываются эффективными недокромил и кромогликат.
Бронходилятаторы длительного действия, такие как сальметерол, могут облегчать состояние, особенно ночью, блокируя бронхоконстрикторные механизмы. Однако необходимо, чтобы все вышеперечисленные препараты сопровождались применением адекватных доз кортикостероидов.
Техника ингаляции. Нужно добиться, чтобы у пациентов выработались правильные навыки обращения с ингалятором. Врач должен помочь подобрать тот тип ингалятора, который наиболее удобен пациенту, и проверить его работоспособность. Для этого в кабинете врача должен быть полный набор ингаляторов.
Спейсеры. Применяемые вместе с аэрозольными ингаляторами, спейсеры облегчают проникновение препарата в легкие и снижают как накопление его в глотке, так и системное всасывание за счет проглатывания.
Спейсеры помогают координировать выброс препарата со вдохом. Это особенно важно при ингалировании кортикостероидов. Так как кортикостероиды применяются только дважды в день, громоздкий спейсер можно хранить дома.
Спейсеры обеспечивают лучшее накопление препарата в легких, чем распылители. Необходимо правильно их применять: встряхнуть ингалятор, чтобы лекарство смешалось с носителем, и однократно впрыснуть смесь с последующим скорейшим вдохом [4].
Триггерные факторы. Нераспознанные триггерные факторы могут быть и дома, и на работе, и на отдыхе, то есть практически в любом месте. Выявить источник поможет анамнез. Например, при профессиональной бронхиальной астме состояние улучшается во время отпуска и в выходные дни. Отсутствие раздражителя уменьшает или устраняет проявления болезни и снижает необходимость в лекарствах.
Проблемой, которую часто не принимают во внимание, может быть пассивное курение. Такие препараты, как b-блокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), также могут вызывать астму.
Использование распылителей (небулайзеров) без фоновой кортикостероидной терапии. При лечении острого астматического приступа без назначения пероральных кортикостероидов все еще используют распылители, которые обеспечивают проникновение более высокой дозы b-агонистов. Это действительно снимает бронхоспазм, но поскольку высокая доза b-агонистов не воздействует на сопутствующий воспалительный процесс, необходимо сразу же дать больному кортикостероиды внутрь, чтобы предотвратить нарастание приступа; эффект бронходилятаторов снижается по мере увеличения отека слизистой.
Если тяжесть приступа такова, что требуется небулайзер, необходимо назначить системные кортикостероиды. Даже при умеренном приступе бронходилятаторы сами по себе приносят лишь временное облегчение и есть опасность повторения приступа — возможно, глубокой ночью!
Несвоевременное назначение оральных кортикостероидов. Если не проводить противовоспалительной терапии, у больных нарастает отек слизистой, что приводит к повторению приступов. Такие пациенты часто нуждаются в госпитализации и назначении высоких доз кортикостероидов в течение нескольких дней, прежде чем у них наступит стабилизация состояния.
Пациенты, подверженные быстроразвивающимся приступам, нуждаются в как можно более раннем назначении кортикостероидов и бронходилятаторов. Они должны уметь распознавать ухудшение состояния, всегда иметь под рукой кортикостероиды и знать, как их использовать. Не следует заставлять этих пациентов дожидаться прихода к ним врача (рис. 4).
 |
| Рисунок 4. Зависимость развития острых приступов от времени назначения кортикостероидов и как результат применения длительных курсов системной кортикостероидной терапии. (1) Кортикостероиды назначены сразу после возникновения приступа: выздоровление наступает быстро. (2) Кортикостероиды назначены через 6 часов: выздоровление замедлено. (3) Кортикостероиды назначены позже чем через 12 часов: приступ тяжелый и длительный, выздоровление наступает медленно |
Пациенты с постепенным развитием приступов могут подождать и посмотреть, помогает ли увеличенная доза ингаляционных кортикостероидов в сочетании с бронходилятаторами.
Неадекватный курс системных кортикостероидов. Иногда назначенные кортикостероиды отменяют до полного купирования приступа, что ведет к сохранению гиперреактивности бронхов и очередному приступу.
Подобная цепь событий может привести пациента к ложному заключению, что у него бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению.
Ситуацию можно исправить длительным курсом кортикостероидов, продолжающимся в течение нескольких дней после стабилизации состояния, и снижением их дозы постепенно до достижения минимальной поддерживающей.
Прекращение наблюдения за пациентом после острого приступа или госпитализации. Трудности возникают при отмене системного кортикостероида и назначении ингаляционного. В этот переходный период необходимо тщательное наблюдение; по достижении стабилизации состояния дозу ингалируемого кортикостероида постепенно снижают до минимально необходимой, чтобы заболевание никак себя не проявляло и функция легких была оптимальной.
Целью последующего лечения становится поддержание наивысшей МСП, достигнутой в больнице после курса системных кортикостероидов.
Консультация, проведенная через некоторое время после выписки, дает хорошую возможность проверить план ведения пациента, выяснить, что не так, и внести соответствующие поправки.
Кашель и хрипы с гнойной мокротой иногда принимают за легочную инфекцию. Однако мокрота больных астмой содержит гораздо больше эозинофилов, чем полиморфных клеток и бактерий. В пожилом возрасте левожелудочковая недостаточность и сердечная астма должны наводить на мысль о предшествующей бронхиальной астме. Будьте осторожны с b-блокаторами!
Внезапная одышка может быть обусловлена пневмотораксом или легочной эмболией. Хрипы встречаются при туберкулезе легких, бронхиальной карциноме или инородном теле и могут быть четко локализованы. Следовательно, у любого пациента с астмой, развившейся во взрослом возрасте, необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
После установления диагноза основная цель врача — освободить пациента от проявлений болезни и оптимизировать функцию легких, а также установить контроль за болезнью. Для этого специально обученный медперсонал должен обучать больных и проверять правильность выполнения ими всех назначений.
Конечно, в некоторых случаях это может оказаться затруднительным, однако план предписанных действий способно усвоить абсолютное большинство больных.
Все пациенты должны:
Литература
1. Sears M. R., Taylor D. R. et al. Regular inhaled b-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990;336:1491–1396.
2. Tari Haahtela et al. Comparinson of terbutaline with budesonide in newly detected asthma. N Engl J Med 1991;325:388–392.
3. Redingon A. K., Howarth P. H. Airway remodelling in asthma. Thorax 1997;52:310–312.
4. O’Callaghan C., Barry P. Spacer devices in the treatment of asthma. BMJ 1997;314:1061–1062.
Спирометрия при хронической бронхиальной астме
Бочкообразная грудная клетка при хронической бронхиальной астме возникает из-за задержки воздуха в периферических отделах легких, что приводит к постоянному поддержанию грудной клетки в состоянии вдоха. Задержанный воздух не выдыхается и бесполезно занимает большую часть легких (остаточный объем). Это снижает объем воздуха (жизненную емкость легких), входящего в легкое.
Воздух задерживается из-за хронического воспаления, вызывающего отек слизистой периферических бронхиол. При лечении кортикостероидами отек спадает и воздух высвобождается. Это доказывается увеличением ЖЕЛ, определенной спирометрически. МСП может не изменяться (см. рис. 2.)
Обратите внимание!
Приступ астмы
Хроническая астма/ХОЗЛ