Что такое разрыв толстой кишки
Закрытая травма живота
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока. Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей. При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента. При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки. Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем. При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение. При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы. Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
Повреждения толстой кишки
Повреждения толстой кишки могут быть следствием тупой и острой травмы, а также воздействия химически активных веществ. Разрыв прямой и ободочной кишки может возникнуть от внезапного повышения внутрикишечного давления, при промывании кишечника, клизме, неосторожном использовании технических средств и т. п. Наиболее часто ранения толстой кишки наблюдаются в военное время. В основном, это огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), а также травмы, полученные при сдавливании брюшной полости, при падениях с высоты или сильных ударах под воздействием взрывной волны.
Химический ожог прямой и ободочной кишки происходит, как правило, в результате введения в прямую кишку по ошибке медперсонала или самого больного при клизме вместо воды какого-либо химически активного вещества (нашатырный спирт, сулема, формалин и т. д.).
Повреждения толстой кишки могут быть как вне-, так и внутрибрюшинные. Важным обстоятельством является наличие или отсутствие при этом повреждения анального жома.
Кроме непосредственного ранения стенки толстой кишки возможен частичный разрыв или травма ее брыжейки без прямого воздействия на стенку кишки.
Как и любая травма, повреждения толстой кишки могут быть открытыми и закрытыми, единичными и множественными, комбинированными и сочетанными.
Характерным для всех видов повреждений толстой кишки является быстрое развитие воспалительных осложнений. При проникающем ранении это перитонит, при внебрюшинном — флегмона подкожной или параректальной клетчатки и промежности.
При химических ожогах толстой кишки слизистая оболочка может некротизироваться на значительном протяжении, а при переходе на другие слои стенки кишки возможно развитие флегмоны или множественных перфораций с разлитым перитонитом.
При переломах костей таза наблюдаются повреждения прямой кишки в сочетании с повреждениями соседних органов (мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы). Поэтому в такой ситуации необходимо произвести рентгенографию костей таза, а также исследовать не только прямую кишку, но и эти органы.
В случаях сочетанных повреждений толстой кишки могут одновременно наблюдаться разрыв и ранение тонкой кишки, печени, желудка, почек, селезенки, гематомы забрюшинной клетчатки. При комбинированных травмах сочетанные или изолированные повреждения толстой кишки происходят на фоне повреждения диафрагмы, органов грудной клетки.
Повреждения прямой кишки инородными телами обычно наблюдаются в детском возрасте, однако имеют место и среди взрослых. Неотложные ситуации возникают тогда, когда требуется быстрое удаление инородного тела с ликвидацией развившихся осложнений. Инородные тела могут попасть в прямую кишку при травме, внедриться в просвет кишки при медицинских манипуляциях, образоваться в кишке (каловые камни) при нарушении эвакуации кишечного содержимого. Иногда инородные тела вводятся в задний проход в результате преступных или психопатических действий.
Ранения прямой кишки как острыми, так и тупыми предметами наиболее часто наблюдаются в мирное время. Чаще всего это связано с падением промежностью на торчащий твердый предмет. Ранящий предмет может повредить стенку кишки, попадая непосредственно через задний проход или через кожу промежности. При этом больные ощущают сильную боль в области заднего прохода и промежности, может наблюдаться сильное кровотечение. Вследствие сильной боли могут быть кратковременная потеря сознания и даже болевой шок.
Диагностика
Диагностика внутрибрюшинного повреждения толстой кишки, особенно в случае ее перфорации, основывается на изучении механизма травмы и наличия перитонеальных явлений. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости, а в поздние сроки и свободная жидкость. В анализах крови — лейкоцитоз, сдвиг влево в формуле белой крови, иногда снижение гемоглобина. Нередко диагностика внутрибрюшинного ранения толстой кишки бывает затруднена. Комплекс диагностических мероприятий при огнестрельных ранениях живота состоит из последовательно сменяющих друг друга этапов — общеклинические методы, первичная хирургическая обработка ран, лапароскопическое исследование.
Диагноз внебрюшинных повреждений восходящей, нисходящей и прямой кишки также представляет определенные трудности, так как внешние повреждения могут быть незначительными, а местные и общие симптомы повреждения кишки некоторое время могут четко не проявляться. Тщательный сбор анамнеза, изучение механизма травмы, внимательный осмотр больного, выявление перелома костей таза способствуют правильному установлению диагноза. Наличие ранений в промежности и области ягодиц, особенно при поступлении из глубины ран кишечного содержимого, служит основанием для диагноза повреждения прямой кишки. Последняя повреждается и отломками костей при переломе таза. Для более детальной диагностики внебрюшинного ранения прямой кишки обязательны пальцевое исследование и аноскопия с помощью аноскопа или ректального зеркала.
При этих исследованиях могут быть обнаружены дефекты стенки прямой кишки и наличие крови в ее просвете.
Дифференциальный диагноз внутрибрюшинных ранений и разрывов следует проводить с непроникающими в кишку повреждениями поясничной области, промежности и забрюшинными гематомами. Некоторые затруднения возможны в распознавании сочетанных и изолированных повреждений мочеполовых органов. Ручное исследование через влагалище у женщин и специальные урологические исследования (уретро- и цистография) нередко помогают установить правильный диагноз.
Лечение
Лечение всегда хирургическое. Повреждения толстой кишки и операции по поводу этих травм представляют большой риск для жизни больного. Поэтому необходимо комплексное лечение, начиная с предоперационной подготовки, направленной на профилактику и терапию септического и геморрагического шока, включая последующую трансфузионную, антибактериальную и стимулирующую терапию.
Объем операции определяется характером повреждения кишки и общим состоянием больного. При открытом повреждении необходима первичная хирургическая обработка раны с последующим решением вопроса о способе обработки раны или другого повреждения кишки. Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при колотых и резаных ранах в ранние сроки после травмы при отсутствии перитонита и гнойного воспаления по ходу кожной раны. Все это выполняют под прикрытием колостомы.
При внутрибрюшинных повреждениях чаще всего выводят наружу или резецируют поврежденный участок кишки без наложения анастомоза, формируется колостома или коло- и илеостома, когда удаляют поврежденную правую половину ободочной кишки. Непрерывность толстой кишки восстанавливают через 2—4 мес. после стихания воспалительного процеса.
Нередко повреждение толстой кишки сочетается с повреждением других органов брюшной полости (почек, печени, селезенки, желудка). Ранения толстой кишки могут сочетаться с повреждением грудной клетки. Поэтому оперативное вмешательство должно прежде всего обеспечивать хороший доступ к поврежденному органу, достаточный и полный обзор брюшной полости с учетом причин, осложняющих доступ к некоторым отделам толстой кишки. Всем этим требованиям отвечает срединная лапаротомия, которую наиболее часто применяют при огнестрельных ранениях толстой кишки.
При ревизии брюшной полости особое внимание должно быть обращено на повреждение других органов, на источники кровотечения и на экстраперитонеальные отделы толстой кишки, чтобы не остались незамеченными гематомы и другие повреждения.
Резекция кишки производится при обширных ранах, частичных или полных разрывах кишечной петли с повреждением сосудов брыжейки. Эта операция производится, в основном, при повреждении поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки.
При повреждениях правой половины толстой кишки резекция по типу гемиколэктомии производилась достаточно редко — расширенная операция очень тяжело переносилась ранеными. Однако последние сообщения, основанные на опыте лечения раненых в Афганистане и Чечне, свидетельствуют о достаточно частом применении этого вмешательства с вполне удовлетворительными результатами.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки тщательно санируют рану и послойно ушивают ее со стороны просвета. Если при этом поврежден наружный сфинктер и имеется обширная рана промежности, то необходимо наложить разгрузочную колостому, санировать рану и дистальный участок кишки, дренировать их с расчетом на применение отсроченного шва.
Также двухэтапно лечат забрюшинные повреждения ободочной кишки: сначала отключают поврежденную часть наложением раздельной колостомы или илеостомы, а после заживления поврежденной кишки или формирования свища производят восстановительные операции. В ряде случаев вопрос о наложении колостомы или илеостомы является дискутабельным. Некоторые хирурги считают возможным обходиться без отключения кишки при небольших единичных повреждениях как ободочной, так и прямой кишки.
На разрыв. Почему происходит травма кишечника и что с этим делать?
Редко, но бывает, когда врачи ставят диагноз «разрыв кишечника». Сам по себе он уже звучит пугающе. Да и по факту патология достаточно серьезная. О том, что собой представляет разрыв кишечника и как с ним справляться, «АиФ» рассказал кандидат медицинских наук, детский хирург Алексей Степанов.
Суть явления
Чаще всего, когда люди слышат диагноз «разрыв кишечника», они не всегда понимают, что же это такое. «Разрыв кишечника — это очень общее и обширное понятие. Просто так разрыв кишечника не случается, как правило, это травма. Если говорить про разрыв кишечника, то это очень редкая ситуация, например, у детей. Скорее всего, имеются в виду разрывы, которые возникают в результате травмы: тупой травмы живота или проникающего ранения брюшной полости», — отмечает Алексей Степанов.
Специалист отмечает, что тупые травмы живота могут возникать в результате следующих провоцирующих факторов:
При этом, как говорит Алексей Степанов, очень редко в этих ситуациях возникает разрыв кишечника или отрыв участка кишечника от брыжейки. Более вероятно, говорит он, такое повреждение при проникающем ранении брюшной полости.
Также есть мнение, что к разрыву кишечника могут привести и неправильные продукты питания, которые становятся причиной кишечной непроходимости. Такая травма также может объясняться — но крайне редко — воздействием на стенки газов или инородных предметов.
Принцип формирования разрыва следующий: при резком ударе в область живота возникает повышение внутрибрюшного давления. Если же есть еще и скопившиеся газы, ситуация может усугубиться, так как просвет сузится, давление газа увеличится. В случае проникающего ранения в брюшную полость принцип образования разрыва кишечника напрямую зависит от того, насколько глубоко и как именно происходит такое ранение.
Не путать с перфорацией
Бывает и так, что люди ставят знак равенства между такими понятиями, как разрыв кишечника и его перфорация. «Нет, перфорация кишечника — это другая ситуация, и называть ее разрывом кишечника нельзя. Перфорация кишечника бывает при самых разных воспалительных поражениях кишечника, бывает при некрозах кишечника, в результате той патологии, о которой мы поговорим позднее. Например, в результате инфаркта кишечника. Но эти состояния трудно назвать разрывом кишечника. Это локальные дефекты кишки, которые возникают на фоне измененной стенки кишки, в результате какого-либо заболевания, в том числе инфаркта кишки, например, при мезентериальном тромбозе», — отмечает хирург.
Профилактические мероприятия
Конечно же, разрыв кишечника легче предотвратить, чем лечить и корректировать. Поэтому, отмечает Алексей Степанов, первый вариант профилактики — это предупреждение различных травм брюшной полости. «Если говорить про клиническую картину, то ясно, что при любой тупой травме живота необходимо в первую очередь обратиться к хирургу, который сможет осмотреть пациента и в случае подозрения на повреждение какого-либо органа, в т. ч. и кишечника, вовремя сориентироваться, назначить соответствующее обследование и отправить пациента в стационар», — подчеркивает Алексей Степанов.
Осложнения
Кроме того, что сам по себе диагноз «разрыв кишечника» звучит страшно, такая проблема еще и чревата серьезными осложнениями. «Разрывы кишечника сопровождаются очень тяжелыми осложнениями, выходом содержимого кишечника в брюшную полость с развитием перитонита и с тяжелыми инфекционными осложнениями, поскольку кишечное содержимое всегда содержит большое количество микроорганизмов», — отмечает хирург.
При этом он подчеркивает, что даже условно патогенные микроорганизмы при выходе в брюшную полость могут вызвать очень тяжелые осложнения и воспалительные заболевания вплоть до развития сепсиса. Естественно, в таких ситуациях следует как можно быстрее принимать правильные решения, крайне важно вовремя поставить диагноз и провести адекватное хирургическое вмешательство, направленное на устранение очага, санацию брюшной полости и восстановление непрерывности кишечной трубки.
Все это значит, что, если произошла тупая травма в области живота (будь то у ребенка или у взрослого), нельзя оставлять ее без внимания в надежде, что само все пройдет. Обязательно требуется консультация специалиста, подчеркивает Алексей Степанов. Причем как можно быстрее. И в этом случае лучше показаться паникером, нежели пропустить опасную и чреватую летальным исходом патологию.
Как лечат
Для восстановления целостности кишечника при его разрыве врачи используют оперативное вмешательство. «Все зависит от поражения, давности. В случае если возможно в один этап восстановить целостность кишечника, происходит формирование так называемого анастомоза. С помощью шовного материала соединяются поврежденные концы кишечника и восстанавливается целостность трубки», — говорит хирург. Если же процесс давний, а также имеются выраженные воспаления в брюшной полости, отмечается выраженное воспаление стенки кишки, возникает риск, что сформированный анастомоз может оказаться несостоятельным
«Поэтому в некоторых случаях приходится выводить кишечную стому наружу и спустя какое-то время после стихания воспалительного процесса — через месяц-полтора-два — уже восстанавливать проходимость кишечной трубки, закрывать стому», — говорит Алексей Степанов.
Так что не стоит заниматься самодеятельностью, использовать народную медицину и обезболивающие средства. При различных травмах живота как можно быстрее следует обратиться к профессионалам — это может спасти жизнь.
Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.
Примечание
Из данной подрубрики исключены:
— острый аппендицит с перфорацией (K35.-);
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): не указан
Максимальный период протекания (дней): 1
Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Иногда используется термин «пенетрация«, означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.
Этиология и патогенез
Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.
Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Основные проявления:
1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.
5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.
Диагностика
Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).
1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве «стартового» в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.
2. УЗИ является одним из «стартовых методов» диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.
Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.
Лабораторная диагностика
Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.
К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.
Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
— увеличение количества белка > 30 г/л
— увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
— концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).
Примечания:
— лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
— повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
— иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.
Дифференциальный диагноз
2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.
3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.
4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.
Осложнения
Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.
Лечение
Лечение. Общий подход
Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.
В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:
1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).
3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.
Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
— метронидазол;
— гентамицин;
— цефотетан;
— цефокситин;
— цефоперазон.
Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
— альтернативные препараты:
В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.
Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение имеет следующие цели:
— ликвидация анатомического дефекта;
— устранение причины перитонита;
— устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.
Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)
Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
— имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
— суперинфекция новой локализации;
— неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.
Прогноз
Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.
Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:
Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
— ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
— неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных «за» перфорацию.