Что такое ректовагинальный свищ
Ректовагинальный свищ
Ректовагинальный свищ — врожденное или приобретенное патологическое сообщение между полостями прямой кишки и влагалища. Проявляется отхождением газов, слизи и кала через влагалище, болями в области промежности, болезненностью при половом акте, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищный осмотр, ректовагинальное обследование, ректороманоскопию, фистулографию. Лечение может быть только оперативным с иссечением и/или замещением дефекта прямокишечно-вагинальной перегородки собственными тканями пациентки, коллагеновой заплатой или пробкой.
Общие сведения
Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%. Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах. Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров. Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.
Причины
Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности. Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища. Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:
Патогенез
Ключевым звеном формирования свищей в ректовагинальной перегородке является повышенное давление в прямой кишке (по сравнению с влагалищем). При возникновении любого сообщения между этими органами слизистая кишечника быстро выворачивается в полость вагины. Для ее циркулярного прирастания к краям дефекта требуется не более 7 дней. Поскольку в возникший канал постоянно поступает содержимое кишечника, грануляции участка повреждения не происходит. Полное формирование типичного губовидного свища длится до 4 месяцев (кроме случаев массивного размозжения тканей при затяжных родах или проникающих ранениях).
Классификация
В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:
Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.
Симптомы ректовагинального свища
Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах). У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта. При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.
Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.
Осложнения
Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем. У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных. Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.
Диагностика
При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:
В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография. Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия. Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.
Лечение ректовагинального свища
Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа. В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).
В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают. На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики. Для устранения дефекта тканей используют:
При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.
Прогноз и профилактика
Ткани, из которых сформирована ректовагинальная перегородка, являются очень тонкими и обычно изменены из-за рубцово-воспалительных процессов. Поэтому частота рецидивов заболевания достигает 18-32% при традиционных операциях и 10-15% — при использовании биологических коллагеновых пробок. Если в течение 3-4 месяцев не получен стойкий результат, проводится повторное радикальное вмешательство. При правильной тактике лечения положительные результаты достигаются в 96% случаев. Если после перенесенной операции женщина планирует беременность, родоразрешение возможно только через кесарево сечение.
Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.
Ректовагинальные свищи
Лечение ректовагинальных свищей под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова
Что такое ректовагинальный свищ?
Ректовагинальный свищ – это неестественное соединение влагалища и прямой кишки посредством свищевого хода (канала). Свищевой ход может быть коротким, прямым или извитым. Большинство свищей – приобретенные заболевания. Врожденные аномалии развития обычно корректируются в детстве.
Формируется свищ в течение нескольких дней. Причинами для его образования могут стать:
Задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки расположены очень близко, поэтому при воздействии повреждающих факторов слизистая оболочка кишки через отверстие выпадает во влагалище. Стенка прямой кишки практически вдавливается в стенку влагалища, так как в ампуле прямой кишки внутрипросветное давление выше. Такое патологическое соединение стенок всегда сопровождается воспалением, поэтому ткани срастаются между собой. И всего за несколько дней формируется аномальное сообщение органов между собой – ректовагинальный свищ. Сам он не зарастает и становится хронической «проблемой» пациентки.
Симптомы заболевания
Какие обследования необходимы для уточнения диагноза
Диагностика ректовагинального свища включает обязательное обследование у колопроктолога, гинеколога, проведение ряда стандартных исследований – ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови. Далее, для установления протяженности свищевого хода, уровня его расположения на ректовагинальной перегородке и наличия гнойных затеков проводятся:
Лечение
Лечение ректовагинальных свищей после лучевой терапии (облучения) до сих пор дискутабельная тема. Решение принимается в каждом конкретном случае, в зависимости от стадии онкозаболевания, общего состояния больного и состояния тканей в месте предполагаемой операции. Большое значение для прогноза имеет степень лучевого поражения тканей (они могут плохо восстанавливаться, регенерировать после операции).
Свищи, возникшие в результате родовой травмы или травматического повреждения, в большинстве случаев хорошо поддаются хирургическому лечению, потому что патологические процессы в подлежащих тканях минимальны, процесс заживления протекает быстрее и легче, чем в остальных случаях.
Причины возникновения ректовагинальных свищей кардинально разные – от острой травмы до хронического воспаления, поэтому способы вмешательства и тактика ведения больных строго индивидуальна.
При операции проводят:
Для доступа к свищам, расположенным близко к анальному сфинктеру, применяют промежностный или чрезвлагалищный доступ. Если свищевой ход расположен в средней или верхней трети ректовагинальной перегородки возможно применение доступа через переднюю брюшную стенку (разрез на животе).
При необходимости возможно выведение временной колостомы (отверстие кишки выводится на брюшную стенку). При этом кал выводится через стому и обеспечивается очищение оперированной зоны и ее более быстрое заживление. Впоследствии анатомическая целостность толстого кишечника восстанавливается при повторной операции (колостому убирают).
Прогноз
Свищи прямой кишки, открывающиеся во влагалище, образуются сравнительно редко (до 5% случаев из всех ректальных свищей), однако они значительно влияют на качество жизни пациенток, практически разрушая их интимную жизнь и принося большие проблемы гигиенического плана. Лечатся ректовагинальные свищи хирургически, в специализированных колопроктологических отделениях. И операция – это единственный метод радикально избавиться от данной проблемы. В 96% случаев удается добиться излечения.
Что такое ректовагинальный свищ
Лечение (вид операции и время) зависит от тяжести симптомов, этиологических факторов, состояния тканей (например, после недавнего вмешательства, лучевой терапии и т.д.) и уровня свища (доступен ли со стороны промежности или нет?): необходимо отличать ректовагинальный свищ от коловагинального/энтеровагинального свища (высокий).
б) Симптомы прямокишечно-влагалищного свища:
• Отхождение газов или стула через влагалище.
• Сопутствующие симптомы: боль, кровотечение, изменения стула, диарея, лихорадка/сепсис, инфекция мочевых путей, раздражение перианальной кожи и вульвы. • Мелкие свищи могут быть бессимптомными.
в) Дифференциальный диагноз:
— Коловезикальный свищ.
— Ректовагинальный свищ:
• Абсцесс (острый парапроктит, абсцесс бартолиниевых желез и т.д.).
• Посттравматический: акушерская травма, инородное тело и т.д.
• Послеоперационный: геморроидэктомия, пластика при ректоцеле, НПР, колпроктэктомия и т.д.
• Опухоли.
• Болезнь Крона.
• Постлучевой (в частности, после перенесенной брахитерапии).
• Венерический лимфогранулематоз.
• Врожденные ректовагинальные свищи (например, в сочетании с атрезией ануса).
г) Патоморфология. Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища.
д) Обследование при ректовагинальном свище
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: точное описание и последовательность развития симптомов? Предшествующие заболевания, операции, время возникновения => обоснованное предположение о внутрибрюшном или тазовом происхождении свища? Предшествующие попытки ликвидации свища?
• Клиническое обследование: исследование прямой кишки и влагалища, аноскопия/ ректороманоскопия, обследование живота => дифференциация между ректовагинальным свищом низкого/среднего уровня и высоким ректовагинальным/коловагинальным свищом.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Проба с воздухом: кольпоскопия (введение воздуха в прямую кишку через ректороманоскоп в положении Тренделенбурга при заполненном физиологическим раствором влагалище => поступление пузырьков воздуха со стороны влагалища?).
• Проба с тампоном, введенным во влагалище: введение около 200 мл физиологического раствора с 0,5 ампулы метиленовой сини в прямую кишку. Проверка тампона через 30 минут => тест считается положительным при наличии краски на верхушке тампона и чистом основании. Возможны ложноположительный, отрицательный и ложноотрицательный результаты.
• Методы визуализации: проктография, вагинография, КТ/МРТ.
• Эндоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия):
1) обследование;
2) скрининг в соответствии со стандартами.
е) Классификация:
• Высокий: коловагинальный, энтеровагинальный, высокий ректовагинальный свищ.
• Средний: ректовагинальный свищ.
• Низкий: ректовагинальный, ановагинальный свищ.
ж) Лечение без операции прямокишечно-влагалищного свища:
• Средства, закрепляющие стул.
• Если у пациента уже выполнено отведение мочи/кала => выжидательная тактика (3-6 месяцев) и повторное обследование.
з) Операция при ректовагинальном свище
Показания. Любой симптомный ректовагинальный свищ.
и) Результаты лечения прямокишечно-влагалищного свища. Зависят от этиологических факторов, состояния тканей, количества предшествующих попыток ликвидации свища, нутритивного статуса, варианта реконструкции.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторный осмотр больного через 2-4 недели после начала лечения или выполненной операции. Если проблемы, связанные со свищом, устранены => закрытие стомы в плановом порядке. Дальнейшее наблюдение зависит от заболевания, вызвавшего образование свища.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ректовагинальные свищи
В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами. Здесь речь пойдет о заболевании у взрослых.
Причины возникновения
Причины возникновения ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения. Сравнительно реже ректовагинальные свищи возникают вследствие ранения стенки прямой кишки при выполнении различных операций на органах малого таза, спонтанного вскрытия острого парапроктита в просвет влагалища, травматического повреждения ректовагинальной перегородки. Нередко ректовагинальные свищи являются осложнением болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин, перенесших удаление матки).
В основе образования свища при затяжных родах или продолжительном безводном промежутке лежат длительная ишемия и некроз мягких тканей из-за длительного прижатия их головкой плода к костному кольцу таза. В зависимости от размера поражения отторжение некротизированных тканей и образование свища происходит на 3—8-е сутки послеродового периода.
Чаще встречаются другие причины. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы, поднимающий задний проход (леватора), и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство, при этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки. Симптомы дефекта швов появляются на 3—5-й день послеоперационного периода и проявляются выделением газов и калового содержимого из влагалища. В такой ситуации невольно возникает желание срочно вновь ушить дефект. Такие действия являются грубой ошибкой, так как заживление ушитой гнойной раны невозможно ни при каких условиях, а повторная несостоятельность швов лишь увеличивает ее размер.
Стенка влагалища тесно соседствует со стенкой прямой кишки на всем своем протяжении, при этом внутрикишечное давление значительно превышает внутривагинальное. Поэтому при любом появлении ректовагинального сообщения через него тотчас же происходит выпадение слизистой оболочки кишки в просвет влагалища. Слизистая оболочка кишки за 7—8 дней циркулярно прирастает к стенкам дефекта влагалища — происходит начало формирования свища, окончательно завершающегося через 3—4 мес. после стихания всех инфекционных процессов в окружающих тканях.
Подобный ход патологического процесса развивается, как правило, при послеродовых и послеоперационных свищах. В результате они носят губовидный характер, при этом дефекты в обоих органах совпадают по высоте. Отсутствие свищевого хода имеет чрезвычайно важное практическое значение — в ректовагинальной перегородке никогда не обнаруживаются гнойные полости или затеки.
Иные топографо-анатомические особенности выявляются при травмах (по типу «падения на кол»), фистулах на почве колита или острого парапроктита. У трети подобных пациенток определяется трубчатый свищ, ход при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.
Самая характерная жалоба — выделение газов и кала из влагалища. Нередки жалобы на выделения гноя из влагалища, дизурию, боль в промежности, невозможность осуществления половых контактов. Выделение газов и калового содержимого через влагалище при наличии ректовагинального свища объясняется наличием мышечного запирательного аппарата в дистальном отделе кишки и отсутствием его во влагалищной трубке. Из-за этого скопившееся кишечное отделяемое в любой момент, при любых обстоятельствах и в любых количествах беспрепятственно эвакуируется наружу не естественным путем, а через вагину.
Нет нужды говорить, насколько трагичны эти явления для женщины. Естественное стремление скрыть болезнь от окружающих вызывает необходимость изолироваться от любого общества, менять или вовсе оставлять работу. Вынужденная неопрятность создает непреодолимые препятствия в интимной жизни, может привести к распаду семьи или невозможности ее создания. Этот фон отягощает и перспектива наложения превентивной колостомы на одном из этапов лечения. Поэтому среди сопутствующих заболеваний на первый план выходят различные психоневрологические расстройства. Дополнительные трудности в сложившуюся ситуацию вносит и упорное, порой безуспешное, лечение вагинита, поддерживаемого постоянным обсеменением кишечной микрофлорой.
Наконец, почти у каждой четвертой пациентки обнаруживается сопутствующая недостаточность анального сфинктера. Дефект жома разной протяженности по различным причинам может сохраниться после хирургического лечения разрыва промежности III степени или возникнуть после оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию свища.
Классификация и типы
Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:
• низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
• среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода);
• высокие (6 см и выше от края заднего прохода).
Диагностика
Удобнее всего определять высоту свища по свищевому отверстию в стенке влагалища, длина влагалищной трубки около 9 см, задняя стенка доступна осмотру в зеркалах практически до свода, можно увидеть само соустье и выделения из свища. А поскольку в подавляющем большинстве случаев отверстие в стенке кишки и влагалища совпадают, о высоте свища можно судить по локализации свищевого отверстия во влагалище.
При губовидных соустьях их строение и локализация уточняются при помощи пальцевого исследования прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда. При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Некоторые затруднения могут возникнуть при высоком околошеечном расположении дефекта.
Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректоромано- или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей степени недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает обязательное определение ректоанального рефлекса и ректальное пальцевое исследование. Наиболее объективную информацию дают патофизиологические исследования (сфинктерометрия, электромиография, манометрия), так как клиническая оценка степени недержания отдельных компонентов кишечного содержимого маскируется их выделением из влагалища.
Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики — колоно- и ирригоскопия.
Дифференциальная диагностика. Необходимость дифференциальной диагностики возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалища злокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона, дивертикулез, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища. При болезни Крона свищи могут быть множественными. Любой необычный на глаз вид дефекта (полиповидные образования в стенке или выраженное разрастание грануляций) должен настораживать. В этих случаях производится биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Свищи, образовавшиеся вследствие осложненного течения какого-то заболевания, не могут быть объектом самостоятельной операции, они ликвидируются, если это удается, в ходе радикального вмешательства по поводу основного заболевания.
Лечение
Единственным методом радикального излечения ректовагинальных свищей является хирургический.
Острые травматические повреждения ректовагинальной перегородки могут быть ликвидированы с минимальным риском гнойных осложнений в течение первых 18 ч от момента их образования. Операция заключается в расширенной первичной обработке раны с освежением ее краев, иссечением всех размозженных и нежизнеспособных тканей с последующим послойным ушиванием дефекта прямой кишки и леваторов с использованием монофиламентных нитей на атравматической игле. Дефект во влагалище ушивается кетгутом.
Более сложной задачей является хирургическая ликвидация сформированных свищей. Универсальной радикальной операции нет и не может быть; не случайно, из-за разнообразия анатомо-топографических ситуаций, к сегодняшнему дню было предложено более 30 оперативных методик, ряд из которых получили признание в отечественной и зарубежной хирургии.
Главным принципом является индивидуальный выбор метода у каждой конкретной пациентки. Он базируется на комплексной оценке таких факторов, как этиология свища, расстояние его положения от края заднего прохода, взаимоотношение дефекта или свищевого хода с мышечным аппаратом жома, выраженность рубцового перипроцесса, функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки. Следует сразу оговориться, что наличие гнойного перипроцесса требует наложения превентивной колостомы, из-за чего радикальное вмешательство становится реальным через 2—3 мес. В практике используются 3 оперативных доступа: влагалищный, промежностный и прямокишечный.
При низких свищах (свищевое отверстие расположено ниже 3 см от края заднего прохода) доступ зависит от этиологии заболевания. Если его причиной явился острый парапроктит, используется только прямокишечный доступ, так как необходимо ликвидировать не только фистулу, но и первопричину — инфицированную крипту. Во всех остальных случаях наиболее надежной является операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Для этого проводится дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки от 3 до 9 часов по циферблату на расстоянии 0,5 см от кожно-слизистого края заднего прохода. Острым путем кишечная стенка мобилизуется на 1,5—2,0 см выше свища с его пересечением (влагалищная порция свища перед этим уже иссечена), трансплантат низводится за пределы раны с фиксацией узловыми шелковыми швами к ее краям так, что внутреннее отверстие свища оказывается ниже этих швов. Необходим постоянный контроль за состоянием лоскута для принятия своевременных мер при его некрозе или ретракции. При неосложненном течении отсечение трансплантата и снятие швов производятся на 12—14-й день после операции. Низкие ректовагинальные свищи, так же как и криптогенные прямокишечные, могут иметь интра-, транс- или экстрасфинктерный ход. Операции при этом не имеют своих особенностей, за исключением того, что производится также иссечение свищевого отверстия во влагалище с ушиванием раны кетгутом.
При имеющемся дефекте жома любая из приведенных операций должна одновременно сопровождаться его коррекцией путем сфинктеропластики (при протяженности его около четверти мышечного кольца) или сфинктеролеваторопластики (при более обширных повреждениях).
Примерно в 50 % случаев встречаются свищи среднего уровня (свищевое отверстие на высоте от 3 до 6 см от перианальной кожи). Их устранение выполняется как промежностным, так и влагалищным доступом. Первый заключается в обнажении передней стенки кишки и задней стенки влагалища путем острой препаровки после полулунного разреза промежности с пересечением и иссечением внутреннего и наружного отверстий, при втором — та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После экономного иссечения рубцов монофильными нитями ушивают внутреннее отверстие в стенке кишки. Следующим этапом производят переднюю леваторопластику для создания естественной «прокладки» — разграничения между двумя органами, затем — ушивание дефекта влагалища кетгутом. Если операция производилась промежностным доступом, кожу ушивают узловыми шелковыми швами. Следует подчеркнуть, что вагинальный доступ предпочтительней, так как при нем нет кожной раны и риск развития воспалительных осложнений значительно меньше.
Как правило, чрезвычайные технические трудности сопровождают вмешательства при свищах высокого уровня (свищевое отверстие выше 6 см от перианальной кожи). Сама локализация дефекта оставляет лишь один оперативный доступ — чрезвлагалищный, осложняя все манипуляции узостью операционного поля.
Достаточно редко удается выполнить вмешательство по методике, применяемой для ликвидации свищей среднего уровня. В этих случаях применяется модификация операции А. Э. Мандельштама, который использовал «пломбировку» дефекта губой шейки матки. Суть предложения состоит в том, что после иссечения свища дефект кишечной стенки ушивается однорядным атравматическим швом, затем производится мобилизация участка задней губы шейки матки и сшивание узловыми швами краев ран влагалища и шейки матки.
При обширном рубцовом процессе используется единственная альтернатива — ликвидация свища и ушивание дефектов в обоих органах через лапаротомный доступ. Для этого предложен ряд методик, которые применяются в условиях специализированных стационаров.
Чрезвычайно важное значение в успешном исходе лечения играет правильное ведение раннего послеоперационного периода, включающего в себя задержку стула на 4—5 дней, последующую очистку кишечника только с помощью сифонных клизм в течение 5-7 дней, тщательный контроль за состоянием раны со стороны кишки и влагалища.
Частота послеоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются несостоятельность кишечных швов и неизбежный рецидив свища, колеблется в пределах 10—15 %. Примерно у V4 пациенток удается добиться заживления консервативными мерами (высокие сифонные клизмы, лазеротерапия), около 50 % оперированным приходится выполнять рассечение рецидивного свища или ликвидацию его лигатурным методом. При формировании стойкого рецидива, что становится ясным через 3—4 мес., больные подлежат повторным радикальным операциям.
Прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96 % пациенток; они живут полноценной жизнью, некоторые имеют повторные роды (путем кесарева сечения).