Что такое репродуктивные потери

Что такое репродуктивные потери

В настоящее время около 15–20% всех наступивших беременностей заканчиваются неудачно — это либо неразвивающаяся беременность, либо невынашивание (выкидыш). Также к данной категории можно отнести и внематочную беременность. Все эти состояния относятся к репродуктивным потерям беременности. Значительную долю среди них составляют неудачные попытки применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — неразвивающиеся беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и/или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).

Основными причинами ПНБ на сегодняшний день являются: хромосомные анеуплоидии, инфекции мочеполовой системы, нарушения гемостаза (предрасположенность к тромбофилиям, нарушения фолатного цикла и др.), антифосфолипидный синдром,.

Новый взгляд на роль мужчины при ПНБ

В то же время остается невыясненной роль мужского фактора в ПНБ. До сих пор считалось, что у мужчин необходимо только лечение инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Следовало добиться эрадикации возбудителей инфекций, в т. ч. передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и т. д.). Однако в последнее время были выяснены новые обстоятельства.

Как известно, с возрастом у женщин снижаются овариальный резерв и целостность ооцитов. У мужчин существует способность поддерживать определенный уровень фертильности в течение всей жизни, однако эта функция ухудшается постепенно. Наблюдаются снижение уровня половых гормонов, ухудшение сексуальной функции, ухудшение показателей сперматогенеза и, как следствие, снижение фертильности. Кроме того, увеличиваются неблагоприятные исходы беременности, мутации сперматозоидов de novo (растут на 4% в год), чаще встречаются хромосомные анеуплоидии. Все это приводит к репродуктивным потерям беременности или врожденным дефектам и заболеваниям у потомства.

Влияние отцовского возраста на качество спермы

Возрастные изменения обычных параметров спермы проявляются в сокращении объема спермы, уменьшении общего количества сперматозоидов, ухудшении подвижности и морфологии сперматозоидов. При этом концентрация сперматозоидов достоверно не меняется. Многие изменения до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Этиология изменений связана с накоплением с возрастом сопутствующих заболеваний, таких как: сосудистая недостаточность (диабет, артериальная гипертензия), хронические инфекции (простатит и др.), ожирение, гормональная недостаточность. Однако до конца этиология все еще четко не определена.

Значение фрагментации ДНК сперматозоидов

Фрагментация ДНК сперматозоидов — нарушение целостности их ДНК, связанное с упаковкой патологического хроматина или дефицита протамина, оказывающее негативное влияние на репродуктивные исходы при естественном зачатии или в программах ВРТ. У бесплодных мужчин процент сперматозоидов с нарушением целостности ДНК — более 30%, у здоровых фертильных мужчин — менее 15%. При фрагментации ДНК спермы более 30% вероятность наступления беременности крайне низка.

В исследовании канадских авторов в 2014 г. продемонстрировано, что такие изменения приводят к уменьшению мужского фертильного потенциала, низкой частоте наступления беременности, а также репродуктивным потерям. Результатами этого являются не только снижение эффективности программ ВРТ, но и невынашивание или неразвивающиеся беременности. Также увеличивается вероятность возникновения хромосомных нарушений у детей, врожденных дефектов, и наблюдается уменьшение срока жизни потомства.

Сравнительный анализ 3 методов оценки повреждения ДНК сперматозоидов представлен в исследовании L. Simon et al. (США, 2014). 238 мужчин обследовались в центре репродукции при помощи методов COMET, TUNEL и флоуцитометрической оценки хроматина. Методы TUNEL и COMET оказались более точными предикторами успешности ВРТ, чем флоуцитометрическая оценка хроматина. При этом было показано, что подготовленная сперма вместо нативной в программах ВРТ может отличаться ятрогенным увеличением повреждения ДНК сперматозоидов. Кроме того, женские факторы могут снизить прогностическое значение анализа ДНК спермы

В недавно опубликованном метаанализе, в основу которого были положены результаты 16 когортных и 14 проспективных исследований (n=2969), было выявлено, что фрагментация ДНК сперматозоидов увеличивает риск невынашивания беременности после ИКСИ. Оценка фрагментации ДНК сперматозоидов проводилась методами TUNEL и COMET. Риск возникновения неразвивающейся беременности после ВРТ/ИКСИ у больных с высокой степенью фрагментации ДНК сперматозоидов составил 2,16 (1,54–3,03) (р

Источник

Что такое репродуктивные потери

Журнал в базах данных

GoogleАкадемия

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0,982.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

Резюме. Репродуктивные потери, представляющие собой невосполнимую утрату жизненного потенциала популяции, принципиально отличаются от смертности других возрастных групп, поскольку нерожденные дети и умершие младенцы являются безвозвратной потерей человеческого капитала.

Анализ перинатальной смертности выявляет в качестве основного направления ее снижения сокращение мертворождаемости, прежде всего антенатальной. Рост в структуре младенческой смертности доли «внешних причин», переместившихся с пятого на третье место в нозологической структуре умерших (в результате снижения опережающими темпами «медицинской» младенческой смертности от болезней органов дыхания и инфекционных болезней), свидетельствует о существенном влиянии неблагоприятных социальных факторов и низком общем уровне жизни населения в стране. Увеличение разницы младенческой смертности в сельской и городской местности (рост степени превышения показателя в селе над городским показателем с 7,6% в 1990 г. до 31,9% в 2010 г.) характеризует возрастание дифференциации медицинской помощи и социальных условий по территории проживания. В связи с этим следует заключить, что обеспечение должной социальной поддержки семей с детьми, лежащее в основе устранения «немедицинских» причин младенческой смертности, имеет первостепенное значение в демографическом развитии России.

Отсутствие методологии анализа репродуктивных потерь является причиной недооценки роли невынашивания беременности как важнейшего фактора потери репродуктивного потенциала; в то же время снижение невынашивания беременности, доля которого растет в структуре всех потерь, представляет собой сегодня главный резерв повышения рождаемости, составляя альтернативу применению вспомогательных репродуктивных технологий и запрещению искусственного аборта.

Ключевые слова. Репродуктивные потери, потеря плода, младенческая смертность, мертворождаемость, перинатальная смертность, невынашивание беременности, самопроизвольный выкидыш, демографическое развитие.

Summary. Reproductive losses constitutes irreplaceable deficiency in vital potential of the population, such loss drastically differs from mortality in other age groups because unborn fetes or dead infants mean irretrievable detriment to human capital.

Infant mortality began to differ much as concerns rural and urban areas: the rural infant mortality had been exceeding the urban one by 7.6% in 1990, and by 31.9% in 2010. This trend has obviously reflected enhanced differentiation of the grade of medical service and of general social conditions in these two contexts. The growing role of the causes of infant mortality beyond pure medical reasons for it has prompted a conclusion that appropriate social support for families should be put as the first priority in demographic development of Russia.

Lack of methodology for studying causes of reproductive loss has led to underestimation of the role of miscarriage as main factor of reproductive loss. Really its portion in total reproductive loss has been growing all the way, hence its possible reduction could readily substantiate a main reserve in increasing the birth rate. Moreover, reduced miscarriage could be a viable alternative to the wide introduction of supplementary reproductive technologies or to prohibition of artificial abortions.

Key words: Reproductive losses, Fetus loss, Infant mortality, Stillborn children, Perinatal mortality, Miscarriage, Spontaneous abortion, Demographic development.

Сложившаяся в России на рубеже 20-21 веков неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся естественной убылью и ухудшением здоровья населения, определяет особую социальную и политическую значимость проблемы повышения рождаемости и снижения репродуктивных потерь. Эта проблема особенно актуальна сегодня в связи с предстоящим снижением рождаемости из-за уменьшения численности женщин фертильного возраста вследствие «демографической волны» как результата сверхнизкой рождаемости в 90-е годы [1]. И в этих условиях сбережение каждой жизни и сохранение каждой желанной беременности есть главная задача социальной политики и репродуктивной медицины.

Репродуктивные потери принципиально отличаются от смертности других возрастных групп населения с позиций потенциальной демографии, поскольку нерожденные дети и умершие младенцы представляют собой невосполнимую утрату жизненного потенциала популяции «на старте жизни» и являются безвозвратной потерей человеческого капитала – репродуктивного, трудового, интеллектуального, оборонного.

При расширенном толковании «репродуктивных потерь» как потерь в процессе осуществления функции воспроизведения потомства в это понятие включают и материнскую смертность, и внематочную беременность [3], а также плодовые потери в результате всех абортов, в том числе искусственных медицинских [14]. С нашей точки зрения, нецелесообразно относить к «репродуктивным потерям» внематочную беременность, представляющую собой лишь патологическое состояние репродуктивного процесса, а вовсе не желанную беременность. Включение в репродуктивные потери искусственных абортов, необоснованно учитываемых как потенциальное число детей, которые «могли бы родиться» [7], не только неверно, но и вредно – поскольку является основой для ошибочного суждения о том, что сокращение искусственных абортов будто бы способно привести к росту рождаемости. Мы считаем нецелесообразным относить к «репродуктивным потерям» искусственные аборты, поскольку искусственный аборт, предпринимаемый по желанию женщины, отражает лишь несостоятельность применяемой контрацепции, т.е. неэффективность мер по предупреждению нежеланной беременности, сохранение которой невозможно для данной женщины (семьи) в настоящее время.

В то же время младенческая смертность, с нашей точки зрения, должна быть отнесена к репродуктивным потерям, поскольку, во-первых, в течение первого года жизни ребенок не является вполне самостоятельным организмом и физиологически зависим от организма матери, а во-вторых, в большинстве случаев причиной смерти младенцев являются патологические состояния перинатального периода.

Суммарные репродуктивные потери за весь постсоветский период (1991-2010 гг.), согласно данным официальной статистики, составили в целом по России 5515667 плодов (беременностей), что на 28866559 родившихся за эти годы живыми составило 19,1 на 100 живорожденных.

Динамика репродуктивных потерь в течение 20 лет постсоветского периода была двухфазной – в течение 1991-1999г. показатель устойчиво увеличивался с 19,2 до 24,2 на 100 родившихся живыми (каждая четвертая беременность – нереализованная!) с последующим снижением в течение 2000-х годов до 12,7 в 2010 г. (рис.1).

Основная доля в репродуктивных потерях, как и в прежние годы, в 2010 г. приходится на спонтанные аборты (172529 абортов, или 77,3% от всех ОРП и 9,81 на 100 родившихся живыми).

Отмечая рост частоты спонтанных абортов в популяции, важно подчеркнуть, что официальная статистика не учитывает всех спонтанных абортов, поскольку статистическая форма ГСН №13 регистрирует лишь самопроизвольные аборты с кодом по МКБ-Х О03 и не учитывает «несостоявшихся выкидышей», «ранней гибели плода с задержкой в матке», «неразвивающейся беременности» с кодом О02 по МКБ-Х. Очевидно, что с учетом этих состояний реальное число спонтанных прерываний беременности значительно больше регистрируемого.

Оценивая невынашивание беременности как основную причину репродуктивных потерь и главный резерв повышения рождаемости сегодня [9; 11], надо отметить, что благоприятная динамика общего числа абортов – снижение их (в том числе из-за неполной регистрации артифициальных коммерческих абортов) скрывает неблагополучие с самопроизвольными прерываниями беременности, выявляемое лишь при дифференцированном анализе абортов. Известно, что в демографических сборниках обычно анализируется только общее число абортов, без учета того, что доля спонтанного аборта прогрессивно возрастает (с 6,4% от всех абортов в 1991г. до 16,4% в 2010г.), достигая, например, в г. Москве в 2010 г. 48,6% (что, впрочем, очевидно обусловлено недорегистрацией медицинских абортов).

Рис.2. Структура всех репродуктивных потерь в России в 1991 и 2010гг. (%)

Учитывая, что среди причин потерь беременности (наряду с инфекционно-воспалительными заболеваниями, плацентарной недостаточностью, эндокринными, иммунологическими и др. нарушениями) имеют место и генетические факторы, очевидно, что последние должны быть исключены при принятии решения о сохранении беременности, особенно при невынашивании в ранние сроки гестации [4].

Характеризуя двухфазную динамику ОРП за 20 лет, следует отметить, что максимальный уровень потерь отмечался в годы минимальной рождаемости (1999г.), и отрицательный коэффициент корреляции (r=-0,90) между показателем рождаемости и уровнем ОРП отражает выраженную связь количественных показателей интенсивности деторождения с качественными характеристиками степени жизнеспособности рождающегося потомства. Эта зависимость вполне закономерна, поскольку и количественные и качественные параметры репродуктивного процесса детерминируются едиными социально-экономическими факторами.

В сумме с перинатальными потерями (в сроке с 28 недель, по отечественным критериям перинатального периода, до 6 суток жизни ребенка) число несостоявшихся («нереализованных») беременностей составило 214655 потерь плода/ребенка на первой неделе жизни, распределение которых по гестационному возрасту представлено на рис. 3.

Рис.3. Распределение пренатальных (до 27 недель) и перинатальных (с 28 недель до 6 суток жизни ребенка) потерь по гестационному возрасту в 2010гг.

Как видно на рисунке, наибольшее число потерь отмечается в наиболее ранние сроки гестации. С увеличением возраста плода/ребенка уровень потерь снижается.

Перинатальная смертность

Важнейшей составляющей репродуктивных потерь является перинатальная смертность (ПС), уровень и структура которой представляет собой важный медико-демографический показатель и в то же время отражает качество акушерской и неонатальной помощи [2, 3, 13]. При этом важность анализа ПС состоит в том, что факторы, способствовавшие наступлению летального исхода у плода и ребенка, в том числе дефекты медицинской помощи, в концентрированном виде отражают негативные факторы и недостатки, имеющие место и у выживших детей [12]. И таким образом, анализ уровня, структуры и причин ПС позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.

Снижение ПС в России более чем в два раза за 20 лет (с 17,9 в 1991 г. до 7,4‰ в 2010 г., по данным Росстата) происходило в большей степени за счет ранней неонатальной смертности, показатель которой сократился более чем в три раза (с 8,9 до 2,8‰), и именно это обусловило снижение уровня младенческой смертности в стране (с 17,8 в 1991г. до 7,5‰ в 2010г.). Столь существенное сокращение постнатальных потерь на первой неделе жизни характеризует значительные успехи неонатальной службы в стране.

Оценивая факт увеличения доли антенатальной мертворождаемости в ПС, надо заметить, что внутриутробная гибель плода является весьма значимым фактором риска коагулопатического кровотечения в родах и послеродовом периоде, являющегося одной из важнейших причин материнской смерти. Частота патологической акушерской кровопотери при «синдроме мертвого плода» достигает по некоторым данным [8] 21,0%.

Характерно, что в 1997г., когда показатель антенатальной гибели плода достигал максимального значения (5,98‰!), наблюдалась наиболее высокая частота акушерских кровотечений (39,3 на 1000 родов). Проведенный нами корреляционный анализ по 80 регионам России выявил положительную связь показателя антенатальной мертворождаемости с частотой кровотечений (r=+0,39), что подтверждает высокую значимость предотвращения антенатальной мертворождаемости как меры профилактики акушерских кровотечений, а значит снижения материнской смертности.

Следовательно, проблема снижения антенатальной мертворождаемости приобретает в настоящее время особое значение как реальный резерв сокращения не только перинатальной, но и материнской смертности.

При анализе структуры погибших плодов и детей по массе тела выявлена неблагоприятная тенденция роста мертворожденных с физиологической массой тела («2500г и более»), доля которых увеличилась в структуре родившихся мертвыми с 43,1% в 1999г. (из 8854 мертворожденных 3819 имели массу тела «2500г и более») до 50,5% в 2010 г. (8319 и 4198 соответственно), что согласуется с увеличением доли доношенных в мертворождаемости и ПС. При этом доля «маловесных» плодов массой тела 1000-2499г. среди мертворожденных уменьшилась с 56,9 до 49,5%.

Эти данные, как и тенденция роста доли доношенных в перинатальных потерях, свидетельствует о диспропорции качества акушерской помощи в стационарах разного уровня: низком уровне оказываемой медицинской помощи в ЛПУ 1-2 уровня при доношенной беременности и опережающих темпах улучшения качественных показателей родовспоможения при преждевременных родах – за счет концентрации ресурсов здравоохранения в перинатальных центрах и стационарах 3-го уровня.

Следовательно, основным резервом снижения ПС и повышения здоровья рождающихся детей на популяционном уровне является улучшение качества базовой акушерской и перинатальной помощи при доношенной беременности в широкой сети учреждений родовспоможения 1-2-ого уровня, не имеющих сегодня необходимого ресурсного обеспечения для предупреждения и устранения возникающих в родах осложнений.

Деформация структуры ПС в сторону преобладания доношенных плодов и детей отражает также недорегистрацию недоношенных умерших очень низкой массы тела, «переброс» их в «выкидыши» [2, 12]. Остается надеяться, что предстоящая «перинатальная реформа» и пересмотр критериев перинатального периода начиная с 22 недель беременности исключит проблему недорегистрации маловесных плодов.

В структуре причин перинатальной смертности стабильно лидируют внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (56,0% в 2010 г.), респираторные расстройства (14,6%) и врожденные аномалии развития (9,7%). Основной причиной мертворождаемости также стабильно является внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (84,9%), на втором месте – врожденные аномалии развития, доля которых в динамике уменьшается (с 8,0 в 2005г. до 4,7% в 2010 г.).

Причиной смерти новорожденных первой недели жизни являются респираторные нарушения (37,3%) и врожденные аномалии (18,1%). Обращает на себя внимание наблюдающаяся в течение последних лет тенденция увеличения доли «преходящих эндокринных нарушений и метаболических расстройств» (13,1% в 2010г.), которые с 2004г. превысили в структуре ранней неонатальной смертности долю инфекций, специфичных для перинатального периода (9,9% в 2010 г.). Этот факт, очевидно, связан с увеличением возраста и ухудшением здоровья рожающих женщин (в том числе ростом частоты сахарного диабета беременных).

Анализируя репродуктивные потери, нельзя не сказать о недопустимо высоком уровне ПС при родах вне ЛПУ «без последующей госпитализации», когда роды сознательно проводятся не в акушерском стационаре, а на дому, при участии не медицинского персонала, а сомнительных лиц, считающих себя «специалистами» в области акушерства. В 2010 г. ПС при этих родах составила 68,4‰ (при популяционном показателе 7,4), а мертворождаемость – 47,6‰ (при 4,6 в популяции). При этом уровень потерь плода существенно увеличивается в динамике: в 2004-2005гг. показатель ПС (53,3-40,8‰ превышал популяционный уровень в 4-5 раз [12]. Учитывая крайне неблагоприятные результаты подобных «физиологических» родов, ухудшающиеся в динамике, видимо необходимо принятие соответствующего закона, запрещающего подобное родоразрешение («на дому») как причиняющее необоснованный вред здоровью рождающегося ребенка.

Младенческая смертность

Одним из основных демографических показателей, определяющих репродуктивный и трудовой потенциал будущих поколений и характеризующих уровень социально-экономического развития и состояние здравоохранения в стране, является младенческая смертность (МС).

Несмотря на положительную динамику показателя МС, уровень ее, как и других репродуктивных потерь, характеризует выраженное отставание России от развитых стран. Так, показатель МС в странах Европейского союза, по данным ВОЗ/ЕРБ, составил в 2009г. 4,27 на 1000 живорожденных при показателе в России 8,1, причем темпы снижения показателя в странах Европы опережали таковые в нашей стране.

Таким образом, в России в процессе снижения МС наблюдается обратная динамика структурных показателей, характеризующаяся преимущественным сокращением неонатальных потерь, и прежде всего ранних неонатальных, в отличие от стран Европы, где снижается прежде всего более управляемая постнеонатальная смертность (практически до несокращаемого минимума).

Среди умерших на первой неделе жизни около 70% умирает в первые трое суток жизни: 29,8% (1475 детей) умерли в первые 24 часа после рождения, 21,4% (1057) в возрасте 1 суток, 18,4% (912) в возрасте 2 суток и далее – по убывающей – 10,8%; 7,5; 7,0; 5%. Это определяет необходимость организации службы реанимации новорожденных в акушерском стационаре.

Важной характеристикой младенческой смертности, отражающей степень дифференциации территорий по уровню социально-экономического развития, является соотношение показателя и причин смерти в селе и городе. Раздельный анализ уровня смертности в городе и селе выявляет традиционное превышение показателя МС в сельских территориях над уровнем смертности младенцев в городе, что является закономерным и отражает различия как в состоянии здоровья населения, так и в качестве медицинской помощи (в селе традиционно хуже, чем в городе).

Динамика младенческой смертности в Росси (в городе и селе)

Дифференцированный анализ причин МС по причинам выявляет, что в селе существенно выше смертность детей от экзогенных причин, зависимых и от качества педиатрической помощи, и от социальных условий жизни: от внешних причин (7,9 на 10000 родившихся в селе и 3,4 в городе), болезней органов дыхания (7,6 и 3,4 соответственно), инфекционных болезней (4,2 и 2,6). Смертность от перинатальных состояний различалась в меньшей степени (38,8 в селе и 32,7 в городе), а смертность от врожденных аномалий развития была одинаковой – 18,2 на 10000 родившихся живыми (табл.2).

Чрезвычайно важно, что по мере снижения уровня МС разница между показателем в селе и городе увеличивается: степень превышения сельского показателя над городским растет в динамике от 7,6% в 1990 г. до 31,9% в 2010г., что характеризует рост дифференциации города и села, во-первых, по уровню медицинской помощи (нарастающее отставание уровня сельского здравоохранения от городского), во-вторых, по социальным условиям жизни в городе и селе (с учетом роста доли внешних причин смерти сельских младенцев, превышающих показатель в городе и характеризующих более выраженное и усугубляющееся социальное неблагополучие в селе в сравнении с городом).

Характерно, что тенденция увеличения различия показателей в селе и городе наблюдается и в отношении материнской смертности, при которой степень превышения показателя среди сельских женщин над таковым у городских жительниц возрастает с 24% в 1990г. (уровень смертности женщин в селе – 54,8 на 100000 живорожденных, в городе – 44,2) до 60,4% в 2009г. (показатели 30,0 и 18,7 соответственно). При этом в структуре причин материнской смертности у сельских жителей значительно больше, чем в городе (в 1,9 раз) доля кровотечений (17,2% в селе при 9,1% в городе в 2009г.), являющихся важнейшим критерием качества акушерской помощи.

Эти данные (как и рост доношенных детей в структуре перинатальной смертности) характеризуют растущую дифференциацию медицинской помощи по ЛПУ разного уровня [10]: повышение качества акушерской помощи происходит преимущественно в ЛПУ 3 уровня – при значительно меньшей позитивной динамике «базового» акушерства в ЛПУ 1-2 уровня, в которых получает медицинскую помощь большая часть сельского населения.

Число умерших детей на первом году жизни по основным классам причин смерти на 10000 родившихся

Copyright © Федеральная служба государственной статистик

Структура причин младенческой смертности в целом по России до 2008г. оставалась стабильной в отношении трех преобладающих классов болезней – состояний, возникающих в перинатальном периоде, устойчиво занимающих первое место (45,9% от числа умерших в 2010г.), врожденных аномалии развития (24,2%), а также болезней органов дыхания, доля которых снижалась опережающими темпами (с 14,2% от числа умерших в 1990 г. до 6,1% в 2010 г.), благодаря чему в течение последних двух лет этот класс уступил 3-е «призовое» место внешним причинам смерти младенцев (6,3% в 2010г.).

Рис. 4. Структура причин неонатальной (вверху) и постнеонатальной (внизу) смертности (% к числу умерших) в 2010 г.

В связи с ростом доли «внешних причин» в структуре младенческой смертности, следует заключить, что развитие социальной сферы в нашей стране отстает от уровня развития здравоохранения.

Обусловленность уровня репродуктивных потерь социально-экономическими факторами подтверждается положительной коррелятивной связью уровня младенческой смертности с долей бедного населения в регионе (r=+0,45) и числом безработных (r=+0,56).

Регионы, в которых в 2010 г. произошел рост показателя МС

В то же время в некоторых регионах смертность младенцев от внешних причин и синдрома внезапной смерти младенца была высокой, достигая 28% в структуре МС (Еврейская автономная область). В табл.4 представлены регионы с максимальным уровнем этого показателя, доля которого в структуре МС более чем на 50% превысила общероссийский показатель.

Регионы с наибольшим уровнем смертности от внешних причин и синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ) в 2010 г.

Таким образом, принципиальной особенностью МС в динамике постсоветского периода является устойчивый рост доли внешних причин, переместившихся с 5 места на 3 место.

Наиболее высокие темпы снижения МС от болезней органов дыхания, инфекционных болезней и перинатальных причин характеризуют значительные успехи медицинской помощи; в то же время тенденция роста доли МС от внешних факторов свидетельствует о серьезном неблагополучии в социальной сфере и низком общем уровне жизни населения страны.

Следовательно, проблема снижения МС не может быть решена усилиями только здравоохранения. Речь идет о необходимости уменьшения влияния неблагоприятных социальных факторов на здоровье детей.

Царегородцев А.Д. с соавт. (2004) предлагает подходить к проблеме детской смертности от внешних причин с точки зрения «жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них» [15]. С этих позиций следует считать, что обеспечение должной социальной поддержки семьям с детьми, лежащее в основе устранения «немедицинских» причин младенческой смертности, имеет, по большому счету, не меньшее значение в демографическом развитии России, чем увеличение рождаемости, поскольку уровень социального благополучия общества и качество жизни семьи есть необходимое условие не только снижения детской смертности, но и полноценного физического и нравственного развития ребенка.

Сопоставление темпов снижения всех репродуктивных потерь за 20 лет по абсолютным значениям составляющих (табл.5), вполне правомерный в связи с тем, что число родившихся живыми в 1991 г. (1752745 детей) и 2010 г. (1758058) практически равны (различие 0,3%), выявляет, что в наибольшей степени снизилось число умерших в возрасте 0-6 суток жизни (с 15979 в 1991г. до 4941 в 2010г.), или на 69,1%, а также число младенцев первого года жизни (с 32492 до 13405 за те же годы).

На втором месте по темпам снижения – мертворождаемость: число родившихся мертвыми снизилось с 15558 до 8319, или на 46,5%.

В минимальной степени сократилось число самопроизвольных абортов – лишь на 25,7% за 20 лет (с 232131 до 172529 за 1991-2010 г.), притом, что доля их в общих потерях максимальна и достигает 77,3% в 2010 г. При этом важно отметить рост распространенности самопроизвольных выкидышей (даже не полностью учитываемых нашей статистикой) среди женщин фертильного возраста на протяжении 2000-х годов, что может быть обусловлено тем, что в репродуктивный возраст вступили родившиеся и выросшие в неблагополучные 90-е годы. Этот тезис подтверждается ростом частоты гинекологической патологии в последние годы (прежде всего нарушений менструальной функции), что является очевидным фактором снижения репродуктивного потенциала современных женщин.

Высокий уровень антенатальной мертворождаемости при крайне низких темпах ее снижения диктует необходимость принятия мер по улучшению качества акушерской помощи не только при родоразрешении, но и в процессе беременности.

Рост в структуре младенческой смертности доли «внешних причин», вышедших на третье место в нозологической структуре умерших (в результате снижения опережающими темпами «медицинской» смертности детей первого года жизни от болезней органов дыхания и инфекционных болезней) свидетельствует о существенном влиянии неблагоприятных социальных факторов и низком общем уровне жизни населения в стране. Увеличение разницы младенческой смертности в сельской и городской местности (рост степени превышения показателя в селе над городским показателем до 31,9% в 2010 г.) характеризует возрастание дифференциации медицинской помощи и социальных условий по территории проживания.

В систему демографических показателей при учете репродуктивных потерь должны быть включены не только младенческая смертность, но и мертворождаемость (учитывая патогенетическое единство механизмов танатогенеза при внутриутробной и постнатальной смерти), а также невынашивание беременности, в настоящее время не учитываемое полностью ни в государственной, ни в ведомственной статистике.

Динамика репродуктивных потерь в России в динамике 1991-2009гг

Заключение

Общепризнанным критерием оценки эффективности репродуктивно-демографического развития общества и интегральным индикатором качества медицинской помощи является показатель младенческой смертности; именно на его снижение направлены усилия системы здравоохранения и управленческих структур регионов. И главным успехом современного этапа развития здравоохранения является максимальное снижение уровня МС – с 17,8 до 7,5 на 1000 родившихся за 1991-2010 гг. (в 2,4 раза за 20 лет).

Сегодня мы не предпринимаем подобных усилий и не выявляем несоответствия и парадоксального соотношения отдельных структурных составляющих МС, признавая впрочем («по умолчанию»), что мы имеем заниженный показатель и объясняя это «неполным соответствием критериев живорожденности в России критериям ВОЗ» (отсутствием регистрации умерших детей массой тела менее 1000 г). Ситуация должна измениться с 2012 года в связи с предстоящим переходом России на новые критерии перинатального периода – с 22 недель беременности.

Анализ нозологической структуры младенческой смертности показывает, что проблема ее снижения не может быть решена только усилиями здравоохранения. Рост доли внешних причин в структуре младенческой смертности, переместившихся за постсоветский период с 5-го на 3-е место, свидетельствует не только о социальном неблагополучии в стране, но и о том, что развитие социальной сферы отстает от уровня развития здравоохранения. Учитывая высокую зависимость репродуктивного процесса и репродуктивных исходов от социально-экономических факторов, первоочередной задачей современной демографической политики должно быть повышение социального статуса и улучшение качества жизни населения. При этом, как подчеркивает Б.Т.Величковский (2009) [4], сформулировавший понятие «социального стресса» в современном российском обществе, необходимо увеличение не пособий, а заработка, являющегося базовой ценностью для дееспособного человека. Нельзя не согласиться с автором в том, что только улучшение социального положения и повышение экономического благополучия населения способно обеспечить демографическое развитие страны и реально улучшить качество рождающегося потомства. Для этого необходимы системные регулярные меры по повышению уровня жизни всего населения, уменьшению социального расслоения населения и устранению «социального стресса».

Существенная роль в повышении репродуктивного потенциала населения принадлежит системе здравоохранения, и прежде всего службе родовспоможения, ответственной за здоровья рождающегося поколения. К сожалению, современная стратегия модернизации службы родовспоможения путем создания сети перинатальных центров на основе использования высокотехнологичной медицинской помощи не учитывает масштаба материнской и перинатальной заболеваемости и не обеспечивает популяционную направленность службы, имеющую первостепенное значение для решения проблемы. Достигнутые успехи в перинатальных центрах, в которых ПС снижена до уровня европейских стран, ограничены учреждениями третьего уровня, в то время как заболеваемость и смертность матери и ребенка в родильных домах и районных больницах существенно выше, и, хотя там происходят преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин, именно эти учреждения «поставляют» основную перинатальную и материнскую патологию.

И стратегическая задача здравоохранения на современном этапе – максимально использовать все возможности повышения репродуктивного потенциала населения: укрепление репродуктивного здоровья женщин, сохранение каждой желанной беременности и каждого рождающегося ребенка путем сокращения предотвратимой патологии при беременности и в родах – повышение качества базовой акушерской и перинатальной помощи не только в федеральных учреждениях и перинатальных центрах, но в ЛПУ 1-2 уровня, где наблюдается большинство неблагоприятных перинатальных и материнских исходов беременности.

Принципиальной особенностью репродуктивного процесса является его очевидная демографическая значимость как процесса, формирующего общественное здоровье в настоящем и будущем. При этом количественные параметры деторождения и репродуктивные исходы характеризуют социальное благополучие и качество жизни населения, будучи зависимы от социально-экономических условий и уровня здравоохранения. И повышение качества медицинской помощи наряду с улучшением социального статуса населения, определяющих репродуктивное здоровье населения и уровень репродуктивных потерь, имеет первостепенное значение в демографическом развитии России.

Источник