Что такое риск втэо высокий

тБЪДЕМ 3. рТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп

ч ОБУФПСЭЕЕ ЧТЕНС ПРФЙНБМШОЩН УМЕДХЕФ РТЙЪОБФШ РПДИПД, УПЗМБУОП ЛПФПТПНХ РТПЖЙМБЛФЙЛХ чфьп РТПЧПДСФ БВУПМАФОП ЧУЕН РБГЙЕОФБН. иБТБЛФЕТ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ НЕТ ПРТЕДЕМСЕФУС УФЕРЕОША ТЙУЛБ.

3.1. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп

пФОЕУЕОЙЕ РБГЙЕОФБ Л ЗТХРРЕ c ОЙЪЛЙН, ХНЕТЕООЩН ЙМЙ ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН РТПЧПДСФ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН ТСДБ УЙУФЕН ПГЕОЛЙ УФБФХУБ РБГЙЕОФБ Й У ХЮЕФПН ИБТБЛФЕТБ РТЕДУФПСЭЕЗП МЕЮЕОЙС. пДОЙН ЙЪ ОБЙВПМЕЕ ХДПВОЩИ ЙОУФТХНЕОФПЧ ПРТЕДЕМЕОЙС ТЙУЛБ чфьп Ч ИЙТХТЗЙЙ УМХЦЙФ ЫЛБМБ Caprini (ФБВМ. 13).

фБВМЙГБ 13. ыЛБМБ ВБММШОПК ПГЕОЛЙ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ИБТБЛФЕТЙУФЙЛ (РП Caprini)

ч УЧСЪЙ У ПФУХФУФЧЙЕН РТЙОГЙРЙБМШОЩИ ТБЪМЙЮЙК Ч ЮБУФПФЕ чфьп Й ФБЛФЙЛЕ ЧЕДЕОЙС Й РТПЖЙМБЛФЙЛЙ РБГЙЕОФПЧ ОЙЪЛПЗП Й ПЮЕОШ ОЙЪЛПЗП ТЙУЛПЧ Ч ЛМЙОЙЮЕУЛПК РТБЛФЙЛЕ ГЕМЕУППВТБЪОП ПВЯЕДЙОЙФШ Ч ПДОХ ЗТХРРХ ОЙЪЛПК ЧЕТПСФОПУФЙ чфьп.

оБТСДХ УП ЫЛБМПК Caprini ВПМШЫПЕ РТБЛФЙЮЕУЛПЕ ЪОБЮЕОЙЕ ЙНЕЕФ УЙУФЕНБ ПГЕОЛЙ ТЙУЛБ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН Ч ЛБЮЕУФЧЕ ПУОПЧОЩИ ЖБЛФПТПЧ ПВЯЕНБ, РТПДПМЦЙФЕМШОПУФЙ ПРЕТБФЙЧОПЗП МЕЮЕОЙС Й ЧПЪТБУФБ РБГЙЕОФБ (ФБВМ. 15).

фБВМЙГБ 15. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп

рТЙНЕЮБОЙЕ. чП ЧУЕИ УМХЮБСИ ПРБУОПУФШ чфьп ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС РТЙ ОБМЙЮЙЙ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ. * — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 2.

оЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙЕ ВПМШОЩЕ. рПДИПД Л ПГЕОЛЕ ТЙУЛБ чфьп Х ОЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ РТЕДУФБЧМЕО Ч рТЙМПЦЕОЙЙ 3.

3.2. уРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп

бОФЙБЗТЕЗБОФЩ (БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ). рП ОЕЛПФПТЩН ДБООЩН, БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ УРПУПВУФЧХЕФ РТЕДПФЧТБЭЕОЙА чфьп. пДОБЛП УЧЙДЕФЕМШУФЧБ ЕЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЬЖЖЕЛФЙЧОПУФЙ ПЗТБОЙЮЕОЩ Й ОЕ УФПМШ ХВЕДЙФЕМШОЩ, ЛБЛ Х БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ. лТПНЕ ФПЗП, ЕУФШ ПУОПЧБОЙС РПМБЗБФШ, ЮФП БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧБС ЛЙУМПФБ ОЕ ЙНЕЕФ РТЕЙНХЭЕУФЧ РЕТЕД БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ Ч ВЕЪПРБУОПУФЙ. рПЬФПНХ, ИПФС РТЙНЕОЕОЙЕ БГЕФЙМУБМЙГЙМПЧПК ЛЙУМПФЩ ДМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп НПЦЕФ ПВУХЦДБФШУС Х ПФДЕМШОЩИ ВПМШОЩИ, Ч ВПМШЫЙОУФЧЕ УМХЮБЕЧ УМЕДХЕФ РТЕДРПЮЕУФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ.

бОФЙЛПБЗХМСОФЩ ПВМБДБАФ ИПТПЫП ДПЛБЪБООПК РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЬЖЖЕЛФЙЧОПУФША Ч ТБЪМЙЮОЩИ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ УЙФХБГЙСИ РПЪЧПМСАФ ХНЕОШЫЙФШ ТЙУЛ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й МЕЗПЮОПК ФТПНВПЬНВПМЙЙ РТЙНЕТОП ОБРПМПЧЙОХ Й ДПМЦОЩ РТЙНЕОСФШУС Х ЧУЕИ ВПМШОЩИ У РПЧЩЫЕООЩН ТЙУЛПН ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ, ОЕ ЙНЕАЭЙИ РТПФЙЧПРПЛБЪБОЙК. уМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ РПДЛПЦОПЕ ЧЧЕДЕОЙЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ ожз, онз, ЖПОДБРБТЙОХЛУБ ОБФТЙС ЙМЙ бчл. лТПНЕ ФПЗП, Ч ФТБЧНБФПМПЗЙЙ Й ПТФПРЕДЙЙ ЧПЪНПЦЕО РТЙЕН ЧОХФТШ опбл (БРЙЛУБВБОБ, ДБВЙЗБФТБОБ, ЬФЕЛУЙМБФБ ЙМЙ ТЙЧБТПЛУБВБОБ).

нЕИБОЙЮЕУЛЙЕ УРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ фзч ГЕМЕУППВТБЪОП ЙУРПМШЪПЧБФШ Х РБГЙЕОФПЧ МАВПК УФЕРЕОЙ ТЙУЛБ.

пУПВПЕ ЪОБЮЕОЙЕ НЕИБОЙЮЕУЛЙЕ УРПУПВЩ РТЙПВТЕФБАФ, ЛПЗДБ РТЙНЕОЕОЙЕ БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ ОЕЧПЪНПЦОП ЙЪ-ЪБ ЧЩУПЛПЗП ТЙУЛБ ЛТПЧПФЕЮЕОЙК. х ВПМШОЩИ У ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН фзч ТБЪХНОП УПЮЕФБФШ ЙИ У БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ. уМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ ЬМБУФЙЮОЩЕ ЮХМЛЙ, ПВЕУРЕЮЙЧБАЭЙЕ ПРФЙНБМШОПЕ ТБУРТЕДЕМЕОЙЕ УДБЧМЕОЙС ОБ ОЙЦОЙЕ ЛПОЕЮОПУФЙ (ЛПНРТЕУУЙПООЩК ФТЙЛПФБЦ — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 3), МЙВП ЙОУФТХНЕОФБМШОЩЕ УРПУПВЩ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ (РЕТЕНЕООБС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, Б Ч ОЕЛПФПТЩИ УМХЮБСИ ЧЕОПЪОЩК ОБУПУ ДМС УФПРЩ, ЬМЕЛФТПНЩЫЕЮОБС УФЙНХМСГЙС, УЙУФЕНЩ, ПВЕУРЕЮЙЧБАЭЙЕ УЗЙВБФЕМШОП-ТБЪЗЙВБФЕМШОЩЕ ДЧЙЦЕОЙС Ч ЗПМЕОПУФПРОЩИ УХУФБЧБИ).

тБООЕЕ РТЕЛТБЭЕОЙЕ РПУФЕМШОПЗП ТЕЦЙНБ СЧМСЕФУС ПДОЙН ЙЪ ХУМПЧЙК ХУРЕЫОПК РТПЖЙМБЛФЙЛЙ ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ Й ДПМЦОП РТБЛФЙЛПЧБФШУС ЧП ЧУЕИ УМХЮБСИ, ЛПЗДБ ЬФП ЧПЪНПЦОП. пДОБЛП Х ВПМШОЩИ У РПЧЩЫЕООЩН ТЙУЛПН ЧЕОПЪОПЗП ФТПНВПЪБ РПДПВОЩК РПДИПД ОЕ ДПМЦЕО ВЩФШ ЕДЙОУФЧЕООЩН УРПУПВПН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ, РПУЛПМШЛХ ОЕ ПВЕУРЕЮЙЧБЕФ ДПУФБФПЮОПК ЪБЭЙФЩ.

Источник

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: КТО ВИНОВАТ И ЧТО ДЕЛАТЬ?

Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относятся: тромбоз глубоких вен, тромбоз подкожных вен, тромбофлебит и тромбоэмболия легочных артерий, на протяжении длительного времени являются важнейшей клинической проблемой.

По статистике, около 100 тысяч пациентов в РФ ежегодно погибают от внезапной тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще всего тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии лёгких.

Механизм прижизненного образования тромбов внутри сосудов описывается триадой, открытой в 1856 году немецким морфологом Рудольфом Вирховым, которая включает в себя повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышение вязкости (свертывающей способности) крови.

Наиболее значимыми факторами для возникновения венозного тромбоза является гемодинамические нарушения (замедление кровотока) и гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови).

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, в случае если у человека имеется врожденная или приобретенная тромбофилия, т.е. состояние, характеризующееся склонностью к тромбообразованию. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи “неожиданного” венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов, гормонального фона.

Поставить правильный диагноз, установить причину тромбоэмболических осложнений, определить тактику ведения после случившегося тромбоза или назначить тромбопрофилактику при имеющихся факторах риска, оценить риск тромботических событий перед началом приёма гормональной терапии, планируемых оперативных вмешательствах, сможет только специалист.

В ГАУ РО ОКДЦ работают врачи-гематологи, терапевты-гемостазиологи, прошедшие специальную подготовку по патологии свертывающей системы крови, в распоряжении которых имеется современная высококачественная лабораторная диагностика. Врачи центра патологии гемостаза могут определить тактику ведения пациента; подобрать соответствующую терапию; снизить риск возможных осложнений; определить необходимость лабораторного контроля эффективности терапии.

Специалисты Центра патологии гемостаза в ГАУ РО ОКДЦ помогут Вам, своевременно распознать нарушения в системе гемостаза и при необходимости подберут эффективное лечение, подходящее в каждом конкретном случае.

Татьяна Николаевна Абрамова,
врач-терапевт- гемостазиолог высшей категории.

Источник

Лечение ВТЭО у беременных и кормящих

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) могут быть представлены ВРВ (варикозом разной степени), ТГВ (тромбозом глубоких вен) или наиболее опасным проявлением – ТЭЛА (тромбоэмболией легочной артерии). По статистике они встречаются с частотой 1 случай на 1000 женщин, находящихся в интересном положении. Самый высокий риск развития ВТЭО выпадает на период первых 1-1,5 месяца после родов (ввиду многих физиологических изменений). В целом же, факторы риска включают: немолодой возраст, лишний вес, тромбофилию, длительную иммобилизацию (постельный режим, долгие путешествия), серьезные фоновые заболевания, оперативные вмешательства.

Говоря о лечении ВТЭО у беременных и кормящих, отмечу несколько авторитетных клинических рекомендательных документаций:

Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG от 13.04.2015 г.).

Кратко пробегусь по некоторым ключевым моментам этого документа:

В случае ВТЭО женщине показаны гепарины в лечебной дозировке на период от трех месяцев (стандартная схема: вся беременность и 6 недель после родов). Причем, ни гепарины (и низкомолекулярные, и нефракционные), ни варфарин не имеют строгих противопоказаний при лактации. Да, НМГ проникают в грудное молоко в некотором количестве, но пероральный прием не должен оказывать какое-либо влияние на гемостаз ребенка.

Если на фоне адекватной антикоагуляции случается рецидив ТЭЛА, уместным станет установка временного кава-фильтра.

Повышенный риск кровотечений после родов может стать противопоказанием для приема варфарина на срок 5-ти послеродовых дней.

Продолжительная терапия НМГ (свыше 3-х месяцев) нацелена на снижение риска ПТС (посттромботического синдрома).

Необходимость в тестах на тромбофилию после лечения антикоагулянтами существует, если их результаты могут повлиять на дальнейшее ведение пациентки.

В нем прописаны «сценарии» поведения в разных вариациях: при наследственной (врожденной) тромбофилии, приобретенной, при однократном или множественных ВТЭО в анамнезе, при наличии механических клапанов сердца и т.д.

Согласно данным рекомендациям беременным и роженицам при необходимости показаны такие препараты:

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Дозы определяются с учетом веса пациентки. Препарат рекомендовано исключить (или отсрочить) при высоком риске кровотечения. НМГ могут похвастаться многими преимуществами по сравнению с НФГ: высокой биодоступностью после введения; большим периодом полужизни; более предсказуемым дозазависимым ответом и др.

Нефракционированный гепарин (НФГ). Ещё один препарат выбора при беременности. Показан также к применению в период родоразрешения при наличии противопоказаний назначения НМГ.

Фондапаринукс натрия. Стоит всё же заметить, что данные о его применения в период беременности считаются недостаточными. Из-за малой изученности возможности проникновения препарата в грудное молоко его также не рекомендуют назначать кормящим матерям.

Низкие дозы аспирина. К примеру, такое назначение показано беременным с АФС для улучшения исходов у плода.

Антагонисты витамина К. Варфарин может оказывать патогенное воздействие на плод, особенно при больших дозировках (поэтому назначается в основном женщинам с протезированными клапанами сердца). При этом он считается безопасным в послеродовое время и при лактации.

Перемежающаяся (прерывистая) пневмокомпрессия, компрессионный трикотаж. Это не самостоятельная активная терапия, но убедительная поддерживающая. Механические методы лечения и профилактики используются при госпитализации, длительных путешествиях и как дополнительные к антикоагуляции меры при высоком риске ВТЭО.

В целом же, я убежден, что к лечению каждой отдельной пациентки нужно подходить индивидуально, и вместо рутинного однообразного назначения подбирать максимально безопасную, но эффективную тактику лечения.

Источник

Оценка риска тромботических осложнений

Тромбозы, инсульты и инфаркты – серьезные угрожающие жизни осложнения, которые могут развиться у пациентов любого возраста при наличии факторов риска. Для женщин, планирующих беременность или программу ЭКО, определение степени риска тромбоза вдвойне актуально.

Во-первых, потому что во время беременности и в послеродовом периоде тромбозы случаются во много раз чаще. Во-вторых, потому что нарушения свертывания крови, приводящие к тромбозам, одновременно представляют потенциальную угрозу и для вынашивания беременности.

Вопреки распространенному мнению, риск тромбоза (повышение активности свертывания крови) практически невозможно определить с помощью анализов на свертываемость. Степень риска может рассчитать для себя каждый человек, используя специальные шкалы. Мы приводим две наиболее актуальные шкалы определения риска тромботических осложнений: первая – для акушерской практики (для беременных и женщин, планирующих беременность либо программу ЭКО), вторая – для любых пациентов, в том числе мужчин.

Шкала оценки риска тромботических осложнений для акушерской практики

1. Факторы, которые можно оценить уже на этапе планирования беременности / программы ЭКО:

А) Оцениваемые в 3 балла:

Б) Оцениваемые в 2 балла:

В) Оцениваемые в 1 балл:

2. Факторы, которые могут присоединиться непосредственно во время беременности или родов:

А) Оцениваемые в 2 балла:

Б) оцениваемые в 1 балл:

Если сумма баллов 0-1, риск тромбоза низкий. Если 2 балла – умеренный. Если 3 – высокий, 4 – очень высокий.

Высокий и умеренный риск требует совместного планирования и ведения беременности с гемостазиологом. Умеренный риск требует как минимум консультации гемостазиолога перед родами.

Шкала оценки риска тромбоза Каприни для всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, в том числе на госпитализацию

1. Факторы, оцениваемые в 5 баллов:

2. Факторы, оцениваемые в 3 балла:

3. Факторы, оцениваемые в 2 балла:

4. Факторы, оцениваемые в 1 балл:

Риск тромбоза очень высокий – 5 баллов и более; высокий – 3-4 балла, умеренный – 2 балла, низкий – 0-1 балл.

Автор статьи: Бузян Л.О., врач терапевт-гемостазиолог Нова Клиник

Источник

Библиотека

ЛЕЧЕНИЕ

Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл. 2).

Табл.1.
Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств * (в порядке уменьшения частоты).

Протезирование тазобедренного сустава	60-65% 20-25%
Ампутация бедра
Протезирование коленного сустава
Остеосинтез бедра
Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости
Чреспузырная аденомэктомия
Общая абдоминальная хирургия
Аорто-подвздошная реконструкция
Гинекологические вмешательства
Трансплантация почки
Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце)
Нейрохирургия
Бедренно-подколенное шунтирование
Открытая менискэктомия

Табл. 2.
Факторы риска ТГВ/ТЭЛА( 4,7 ).

Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Подходы к профилактике.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 5). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано.

Табл.5.
Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 часа до начала хирургического вмешательства. НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 часа до операции. При высоком риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 часов до операции.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения, гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Во время операции в таких случаях целесообразно использование средств ускорения венозного кровотока. Применяются также низкомолекулярные декстраны, однако, убедительных литературных данных, подтверждающих их эффективность для профилактики послеоперационных тромбозов, не имеется.

Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ является, видимо, одним из наиболее эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность развития спинальной гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать определенные правила: 1) спинальная пункция возможна только через 10-12 часов после начальной профилактической дозы НМГ; 2) необходимо удалить, если возможно, спинальный катетер перед началом введения антикоагулянтов; 3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10-12 часов после последней дозы НМГ и за 2 часа до следующей; 4)следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции; 5)необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования НМГ и регионарной анестезии (рекомендации FDA США).

В настоящее время проводят исследования новых классов антикоагулянтов: пентасахарида (который непосредственно связывается с АТIII), синтетических аналогов гирудина и других прямых ингибиторов тромбина (в том числе и препаратов энтерального приема). Их профилактическая эффективность и безопасность пока недостаточно изучены.

Больные с высоким риском кровотечений, как вследствие нарушений свертывания крови, так и из-за специфических хирургических процедур, должны получать механические методы профилактики.

Экономические аспекты профилактики.

При разработке стратегии профилактики ТГВ и ТЭЛА важно учитывать экономические аспекты. При выборе различных способов профилактики должны обсуждаться их экономические преимущества.

Экономическая эффективность рекомендуемых в настоящее время профилактических методов у больных низкого риска пока не доказана. Для получения доказательств необходимо накопление базы данных.

Лечение развившихся тромбозов (ТГВ и ТЭЛА).

ТГВ, развившийся в послеоперационном периоде в отсутствии профилактики, либо, несмотря на ее проведение, угрожает жизни пациентов массивной ТЭЛА. Эта опасность реальна при тромбах флотирующего характера в подколеннобедренном и, в еще большей степени, илиокавальном сегментах (так называемый эмболоопасный тромбоз). С другой стороны, протяженное поражение венозных магистралей в значительном проценте случаев чревато формированием тяжелой посттромбофлебитической болезни. Аналогичная ситуация складывается при необходимости проведения общехирургического вмешательства на фоне острого ТГВ.

Поэтому при возникновении клинических признаков ТГВ следует применить объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебографию. Подтверждение диагноза ТГВ диктует необходимость принятия эффективных мер для: 1) прекращения прогрессирования тромбоза и его нарастания в проксимальном направлении, 2) профилактики ТЭЛА.

Первая задача решается путем назначения лечебных доз антикоагулянтов. Их использование начинают с болюсного внутривенного введения НФГ (5000 ЕД) с последующим подбором дозы по данным лабораторных анализов (АЧТВ). Важно, чтобы терапевтический уровень достигался в пределах первых 24 часов. АЧТВ должно быть увеличено, по крайней мере, в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Оптимально использование подкожного введения НМГ в подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать через 5-7 дней гепаринотерапии. В обычных условиях лечение гепарином должно быть прекращено, когда МНО больного находится в пределах терапевтических границ (т.е. от 2 до 3) по крайней мере, два дня. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее трех месяцев с контролем МНО каждые 10-14 дней у больных с первым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняющихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом венозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапевтическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральными антикоагулянтами должна быть не менее 6 месяцев.

Подобранные дозы гепарина следует использовать в качестве лечения при особых клинических состояниях, таких как тромбоз, развившийся во время беременности, когда лечение оральными антикоагулянтами противопоказано. Женщины, у которых во время беременности развилась тромбоэмболия, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ представляется предпочтительным). Гепаринотерапия должна продолжаться в течение всей беременности, независимо от того находится пациентка в стационаре или дома. Преимуществом НМГ является возможность их амбулаторного применения. Антикоагулянтную терапию обычно продлевают, по крайней мере, на 4-6 недель после родов9, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. НМГ во время беременности следует назначать после тщательного взвешивания соотношения риск/польза.

Проведение тромболитической терапии ТГВ практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случаях угрожающей жизни больного массивной ТЭЛА.

В специализированных ангиохирургических отделениях может быть выполнена тромбэктомия в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза. Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев.

Вот почему возникновение флотирующих тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии по приведенной выше схеме прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Методом выбора у послеоперационного контингента больных является имплантация кавафильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Вопросы, требующие дальнейшего изучения

Утверждения и рекомендации, данные в настоящем Консенсусе основаны на данных международных мультицентровых исследований, которые с высокой степенью достоверности доказали необходимость применения тех или иных методов профилактики и лечения послеоперационнных венозных тромбоэмболических осложнений. Однако, на сегодняшний день некоторые вопросы остаются не вполне ясными и не решенными. Для ответа на эти вопросы необходимо проведение или завершение обширных международных исследований, результаты которых могут лечь в основу будущих рекомендаций.

1. Уточнение дозы НМГ в тех случаях, когда в силу различных обстоятельств (высокий риск развития интраоперационного кровотечения, экстренные операции) введение антикоагулянтов начинают после завершения оперативного вмешательства.

2. Определение степени риска развития ТГВ/ТЭЛА при проведении инвазивных диагностических процедур и малых операций

3. Уточнение продолжительности профилактического применения антикоагулянтов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с сохраняющимся высоким риском развития венозного тромбоза.

4. Изучение вопроса об оптимальных продолжительности и методах лечения тромбозов, развившихся во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Экспертный Совет считает проблему послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений одной из важнейших в современной клинической медицине, наряду с онкологическими заболеваниями, СПИДом и атеросклерозом. Существует настоятельная необходимость широкого внедрения в клиническую практику эффективных мер их профилактики, описанных в настоящем документе. Это позволит уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимый экономический эффект. Профилактика венозного тромбоза должна быть включена в стандарты Министерства Здравоохранения Российской Федерации и в Региональные стандарты и быть внедрена в рутинную практику лечения всех без исключения больных хирургического профиля.

1. Lindblad B., Sternby N.H., Bergqvist D. //Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. //Br. Med. J., 1991, v.302, p. 709-711.

2. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D. Et al. //A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. //J. Intern. Med., 1992, v. 232, p. 155-160.

3. Савельев В.С.. //Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения:фатальная неизбежность или контролируемая опасность? //Хирургия, 1999. 6, с. 60-63.

4. Bergqvist D. //Postoperative thromboembolism. //Berlin: Springer-Verland, 1983, 234 p.

5. European Consensus Statement //Prevention of venous thromboembolism. //Nicosia: Med-Orion, 1991, 20 p.

6. Bergqvist D., Comerota A., Nicolaides A., Scurr J., editors. //Prevention of venous thromboembolism. //London: Med-Orion, 1994, 462 p.

7. Clagett G.P., Anderson F.A., Heit J., et al. //Prevention of thromboembolism. //Chest, 1995, v. 108, suppl., p. 312-334.

8. International Consensus Statement. // Prevention of venous thromboembolism. //Int. Angiol., 1997, v. 16, p. 3-38.

9. Gallus A.S. //In Hirsh J, editor. Antithrombotic therapy. //London: Baillie Tindall, 1990, p. 675-677.

10. Савельев В.С., Яблоков Ю.Г., Кириенко А.И. // Тромбоэболии легочной артерии. Москва: Медицина, 1979, 263 с.

11. Kakkar A.K., Williamson R.C.N. // Seminars Thrombosis and Hemostasis, 1999, v.25,2, p.239-243.

12. Prandoni P. //Antithrombotic strategies in patients with cancer. //Thromb. Haemost., v.78, 1, p.141-144.

13. Балуда В.П. Балуда М.В.. //Применение клексана в онкологии.//Российский онкологический журнал., 1999, 6, с.54-56.

14. Combe S., Samama M.M. Prevention of thromboembolic disease in general surgery with Clexane. //Semin.Thromb.Hemost., 1991, 17(suppl.3), p.291-295.

15. Weiner C.D. //Diagnosis and management of thromboembolic disease during pregnancy. //Clin. Obstet. Gynecol., 1985, v. 28, p. 107-118.

16. THRIFT Consensus Group //Risk and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. //Br. Med. J., 1992, v. 305, p. 567-574.

17. Brown H.L., Hiett A. K. //Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. //Clin. Obstet. Gynecol., 1996, v. 39, p. 87-100.

18. Vessey M., Mant D., Smith A., Yeates D. //Oral contraceptives and venous thromboembolism: findings in a large prospective study. //Br. Med. J., 1986, v.292, p. 526.

19. Samama Ch. M., Samama M.M. //Prevention of venous thromboembolism. //Congress of European Society of Anaesthesiology //Amsterdam, 1999, p.39-43.

20. Salzman E.W., Hirsh J. // Prevention of venous thromboembolism. //In Colman R.W., Hirsh J., Marder V., Salzman E.W., editors. // Hemostasis and thrombosis, basic principles and clinical practice. //New York: Lippincott, 1982, 986 p.

21. Sorenson R.M., Pace N.I. //Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures. //Anesthesiology, 1992, v. 77, p. 1095-1104.

22. Daves J., Bara L., Billaud E., Samama M. Relationship between biological activity and concentration of a LMWH and unfractionated heparin after intravenous and subcutaneous administration // Haemostasis, 1986, v. 16, p. 116-122.

23. Warkentin T.E., Levine M.N., Hirsh J. et al. //Heparin-induced thrombocytopenia in patients trated with LMWH or unfractionated heparin. //New Engl. J. Med., 1995, v.332, p. 1330-1335.

24. Haas S., Flosbach C.W. //Prevention of postoperative thromboembolism with Enoxaparin in generals surgery: a German multicenter trial. //Seminars Thrombosis and Hemostasis, 1993, v.19, suppl. 1, p. 164173.

25. Samama M., Combe S. Prevention of thromboembolic disease in general surgery with enoxaparin. //Acta Chir. Scand., 1990, suppl.556, p.91-95.

26. Planes A., Vochelle N., Mazas F. et al Prevention of postoperative venous thrombosis: A randomized trial comparing unfractionated heparin with LMWH in patients undergoing total hip replacement. Thromb. Haemost., 1988, v.60, 3, p.407-410.

27. Agnelli G., Iorio A., Range C., Boschetti E. et al. //Prolonged antithrombin activity of LMWHs: Clinical implications for the treatment of thromboembolic diseases.//Circulation, 1995, v.92, 10, p.2919-2824.

28. Кириенко А.И. Золотухин И.А.. //Клексан при лечении острого венозного тромбоза //Терапевтический архив, 1998, 9, с.91-92.

29. Сапелкин С.В. Покровский А.В.. //Роль эноксапарина в профилактике и лечении послеоперационных тромбоэмболических осложнений. //Ангиология и сосудистая хирургия, 1998, №.4, 3-4, с.119-123.

30. Agnelli G., Piovella F., Buoncristiani P., et al. //Enoxaparin plus compared with compression stocking alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. //New Engl. J. Med., 1988, v. 339, p. 80-85.

31. Панченко Е.П. Добровольский А.В.. //Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии.Москва: Медицина, 1999, 462 с.

Источник