Что такое синдром удлиненного интервала qt

Синдром удлиненного интервала QT

Синдром удлиненного интервала QT – генетически гетерогенное наследственное состояние, характеризующееся нарушением структуры и функциональности некоторых ионных каналов кардиомиоцитов. Выраженность проявлений патологии колеблется в очень широких пределах – от практически бессимптомного течения (выявляются только электрокардиологические признаки) до тяжелой глухоты, обмороков и аритмий. Определение синдрома удлиненного интервала QT производится на основании данных электрокардиологических исследований и молекулярно-генетических анализов. Лечение зависит от формы патологии и может включать в себя постоянный или курсовой прием бета-андреноблокаторов, препаратов магния и калия, а также установку дефибриллятора-кардиовертера.

Общие сведения

Синдром удлиненного интервала QT – группа кардиологических расстройств генетической природы, при которых нарушается прохождение ионных токов в кардиомиоцитах, что способно приводить к аритмиям, обморокам и внезапной сердечной смерти. Впервые подобное состояние было выявлено в 1957 году норвежскими врачами А. Джервеллом и Ф. Ланге-Нильсеном, которые описали сочетание у больного врожденной глухоты, синкопальных приступов и удлинения интервала QT. Несколько позже, в 1962-64 годах были выявлены схожие симптомы у пациентов, имеющих нормальный слух – такие случаи были описаны независимо друг от друга К. Романо и О. Уорд.

Это, а также дальнейшие открытия определили разделение синдрома удлиненного интервала QT на два клинических варианта – Романо-Уорда и Джервелла-Ланге-Нильсена. Первый наследуется по аутосомно-доминантному механизму, его частота в популяции составляет 1 случай на 5 000 населения. Встречаемость синдрома удлиненного интервала QT типа Джервелла-Ланге-Нильсена колеблется в пределах 1-6:1 000 000, он характеризуется аутосомно-доминантным путем наследования и более выраженными проявлениями. По некоторым данным, все формы синдрома удлиненного интервала QT ответственны за треть случаев внезапной сердечной смерти и около 20% внезапной младенческой смерти.

Причины и классификация

В настоящее время удалось идентифицировать 12 генов, мутации в которых приводят к развитию синдрома удлиненного интервала QT, все они кодируют те или иные белки, входящие в состав ионных каналов кардиомиоцитов, отвечающих за натриевый или калиевый ионный ток. Удалось также найти причины различий в клиническом течении этого заболевания. Аутосомно-доминантный синдром Романо-Уорда обусловлен мутацией только одного гена и поэтому может протекать бессимптомно или, как минимум, с отсутствием нарушений слуха. При типе Джервелла-Ланге-Нильсена имеется дефект двух генов – этот вариант, помимо кардиологических симптомов, всегда сопровождается двухсторонней нейросенсорной глухотой. На сегодняшний день известно, мутации каких генов обуславливают развитие синдрома удлиненного интервала QT:

Несмотря на широкое генетическое разнообразие синдрома удлиненного интервала QT, общие звенья его патогенеза в целом одинаковы для каждой из форм. Данное заболевание относят к группе каналопатий из-за того, что его причиной выступают нарушения в строении тех или иных ионных каналов. В результате этого процессы реполяризации миокарда происходят неравномерно и не одновременно в различных частях желудочков, что становится причиной удлинения интервала QT. Кроме того, значительно возрастает чувствительность миокарда к влияниям симпатической нервной системы, что становится причиной частых тахиаритмий, способных приводить к жизнеугрожающим фибрилляциям желудочков. При этом у разных генетических типов синдрома удлиненного интервала QT отмечается различная чувствительность к тем или иным воздействиям. Например, LQT1 характеризуется синкопальными приступами и аритмией при физической нагрузке, при LQT2 аналогичные проявления наблюдаются при громких и резких звуках, для LQT3, напротив, более характерно развитие аритмий и фибрилляций в спокойном состоянии (например, во сне).

Симптомы удлиненного интервала QT

Более легкая форма синдрома удлиненного интервала QT (тип Романо-Уорда) характеризуется преходящими синкопальными состояниями (обмороками) и редкими приступами тахиаритмии, однако нарушения слуха при этом отсутствуют. В ряде случаев подобная форма заболевания вообще ничем не проявляет себя, за исключением электрокардиографических данных, и является случайной находкой при медицинском обследовании. Тем не менее, даже при таком течении синдрома удлиненного интервала QT риск внезапной сердечной смерти из-за фибрилляции желудочков во много раз выше, нежели у здорового человека. Поэтому и эта разновидность патологии требует тщательного изучения и профилактического лечения.

Диагностика

Диагностика синдрома удлиненного интервала QT производится на основании изучения анамнеза больного, электрокардиологических и молекулярно-генетических исследований. При расспросе пациента часто обнаруживаются эпизоды обмороков, головокружений, ощущения сердцебиений, но при легких формах патологии их может и не быть. Иногда аналогичные проявления встречаются у кого-либо из родственников пациента, что указывает на семейный характер заболевания.

При любой форме синдрома удлиненного интервала QT будут выявляться изменения на ЭКГ – увеличение интервала QT до 0,6 секунд и более, возможно увеличение амплитуды зубца Т. Сочетание таких ЭКГ-признаков с врожденной глухотой говорит о наличии синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена. Кроме того, часто необходимо холтеровское мониторирование работы сердца на протяжении суток для выявления возможных приступов тахиаритмий. Определение синдрома удлиненного интервала QT при помощи методов современной генетики на сегодняшний день возможно в отношении практических всех генетических типов этого заболевания.

Лечение синдрома удлиненного интервала QT

Терапия синдрома удлиненного интервала QT достаточно сложна, многие специалисты рекомендуют при этом заболевании одни схемы и отвергают другие, но какого-либо единого протокола лечения этой патологии не существует. Универсальными препаратами считаются бета-адреноблокаторы, которые уменьшают риск развития тахиаритмий и фибрилляций, а также снижают степень симпатических воздействий на миокард, но при LQT3 они малоэффективны. В случае синдрома удлиненного интервала QT типа 3 более разумно использовать антиаритмические препараты класса В1. Эти особенности лечения заболевания повышают потребность в молекулярно-генетической диагностике для определения типа патологии. В случае частых приступов тахиаритмий и высокого риска развития фибрилляции рекомендуется имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора-кардиовертера.

Прогноз

Прогноз синдрома удлиненного интервала QT, по мнению большинства специалистов, неопределенный, так как это заболевание характеризуется широким спектром выраженности симптомов. Кроме того, отсутствие проявлений патологии, за исключением электрокардиографических данных, не гарантирует внезапного развития фатальной фибрилляции желудочков под воздействием внешних или внутренних факторов. При выявлении синдрома удлиненного интервала QT необходимо произвести тщательное кардиологическое обследование и генетическое определение типа заболевания. На основе полученных данных разрабатывается схема лечения, призванная снизить вероятность внезапной сердечной смерти, или принимается решение об имплантации кардиостимулятора.

Источник

СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО QT ИНТЕРВАЛА

В последние годы актуальность изучения синдрома удлиненного QT интервала увеличивается в связи с определением его к одному из факторов внезапной смерти. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются факторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных.

Цели и задачи работы

Объяснить проявления синдрома удлиненного QT интервала

Выяснить причины возникновения синдрома

Сделать вывод о лечении пациентов с данным синдромом

Общие сведения о синдроме удлиненного QT интервала

Синдром удлиненного интервала QT – это врожденная или приобретенная патология, которая проявляется увеличением продолжительности интервала QT на ЭКГ более чем на 50 мс от нормальной для данной ЧСС или более 440 мс.

Интервал QT– расстояние от начала комплекса QRS до завершения зубца T.

С точки зрения электрофизиологии отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков. Часто этот параметр называют электрическая систола сердца. [номер книги, с. 69]

1. Врожденный синдром удлиненного интервала QT:

1.1. Генетические формы – синдром Романо-Уорда и Ервелла-Ланге-Нильсена.

1.2. Спорадические формы.

2. Приобретенные формы синдрома:

1.1. Последствия приема лекарственных препаратов – хинидина, новокаинамида, дизопирамида, энкаинида, флекаинида, кордарона, этацизина, пропафенона, соталола и других.

1.2. В результате нарушений метаболизма.

1.3. При низкокалорийной диете.

1.4. Заболевания центральной и вегетативной нервной системы.

1.5. Заболевания сердечно-сосудистой системы – ИБС, пролапс митрального клапана.

Синдром Романо-Уорда характеризуется генетически обусловленным сочетанием удлиненного интервала QT и приступов потери сознания.

Синдрома Ервелла-Ланге-Нильсена отличается от синдрома Романо-Уорда наличием врожденной глухоты.

Этиология синдрома удлиненного QT интервала

Доказано, что врожденный синдром удлиненного интервала QT является следствием мутации в генах, кодирующих калиевые или натриевые каналы клеточных мембран, что приводит к увеличению продолжительности потенциала действия, а, следовательно, и процессов реполяризации всего миокарда.

В настоящее время считается [1,с. 49], что мутации в генах, которые кодируют белки трансмембранных ион-селективных каналов (калиевого или натриевого), приводят к нарушению функционирования последних, вследствие чего происходит увеличение продолжительности потенциала действия в кардиомиоцитах, инициирующее появление полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ) типа «пируэт» (torsades de pointes). Около 85% всех случаев наследственного синдрома удлиненного QT-интервала (LQTS) детерминировано мутациями в генах, кодирующих калиевые каналы: KCNQ1 (около 57% всех случаев LQTS), HERG (около 23%), KCNE1 (около 4%) и KCNE2 (около 0,5%) [1,с. 45].

Известно 5 генетических вариантов синдрома, за каждый из которых ответственны «свои» гены, локализованные в разных хромосомах. В трех случаях из пяти к удлинению интервала QT ведет уменьшение проницаемости калиевых каналов, в одном случае – натриевых каналов и в одном случае точный механизм замедления реполяризации пока остается неизвестным.

У больных с врожденной формой синдрома удлиненного интервала QT имеется распространенное поражение проводящей системы сердца (в том числе СА узла) и рабочего миокарда в совокупности с поражением симпатических ганглиев, что дает основание относить данное состояние к кардионейропатиям.

При приобретенной форме синдрома удлиненного интервала QT блокада трансмембранного тока ионов достигается за счет специфического действия лекарственных средств, влияния вегетативной нервной системы или элетролитных нарушений.

Патогенетические механизмы приобретенного синдрома удлиненного интервала QT

Недавно проведенные исследования обнаружили генетическую основу приобретенного варианта синдрома. Четко разграничить врожденный и приобретенный варианты не представляется возможным без углубленного генетического обследования, поскольку они имеют ряд общих черт: увеличение дисперсии интервала QT, снижение симпатической активации, изменение морфологии волны Т и даже мутации генов, кодирующих белки транс- мембранных ионных каналов. Существует мнение, что приобретенный вариант является лишь стертым проявлением врожденного синдрома.

В патогенезе синдрома большое значение придается развитию дисбаланса симпатической иннервации сердца. Напомним, что иннервация синоатриального узла осуществляется правым, а атриовентрикулярного узла левым симпатическим нервами. Миокард желудочков имеет двустороннюю симпатическую иннервацию. У пациентов с удлиненным интервалом QT снижается тонус правосторонней иннервации сердца и повышается активность левосторонних ганглиев. В результате формируется асимметрия иннервации сердца, которая ведет к появлению дисперсии реполяризации или возникновению поздних постдеполяризаций. Изменение скорости трансмембранных токов, которое происходит в результате нарушения структуры ионных каналов, способствует повышению чувствительности отдельных клеток к наличию постдеполяризаций, которые ранее не достигали порогового уровня. У больных с замедленной реполяризацией желудочков (синдром удлиненного QT) это провоцирует электрическую нестабильность миокарда с развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Клиническая картина синдрома удлиненного QT интервала

Для синдрома удлиненного интервала QT характерно сочетание практически бессимптомного течения и внезапной смерти, которая может наступить на фоне полного здоровья или периодических случаев потери сознания.

Наиболее характерным клиническим признаком данного заболевания является наличие синкопальных состояний. Продолжительность потери сознания во время приступа составляет, как правило, 1-2 минуты, но может достигать 20 минут. У части пациентов аналогами синкопе являются внезапная слабость, потемнение в глазах, сердцебиение и боль за грудиной. Синкопальные состояния, приводящие к ишемии центральной нервной системы, в ряде случаев сопровождаются судорогами и могут имитировать эпилептический припадок, поэтому такие больные нередко наблюдаются у невропатологов с диагнозом «эпилепсия». Иногда увеличение продолжительности интервала QT на ЭКГ сочетается с врожденной глухотой, а приступы потери сознания у этих пациентов ошибочно связывают с вестибулярными нарушениями.

В настоящее время выделяют четыре клинических варианта течения синдрома:

1. Сочетание синкопальных состояний и удлинения интервала QT более 440 мс.

2. Изолированное удлинение интервала QT более 440 мс без синкопе в анамнезе.

3. Синкопе в отсутствие удлинения интервала QT.

На ЭКГ во время приступов наиболее часто регистрируется желудочковая тахикардия. Угрозу жизни представляет двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт», которая нередко является результатом проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов. Случаи внезапной смерти обычно связаны с трансформацией желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков, которая может произойти как при первом приступе аритмии, так и в результате повторяющихся частых эпизодов желудочковой тахикардии. [2, с. 43]

Лечение синдрома удлиненного QT интервала

Как профилактическая мера, препаратами первого выбора в терапевтическом лечении, обусловливающими блокаду симпатических влияний на сердце, являются бета-блокаторы, положительный эффект которых связан также с уменьшением степени дисперсии реполяризации миокарда желудочков, что предотвращает приступы жизнеугрожающих аритмий.

У пациентов с приобретенными формами удлиненного интервала QT устранение этиологических факторов обычно приводит к нормализации показателей ЭКГ и состояния больного [5, с. 11] Лечение может заключаться в отмене или уменьшении дозы антиаритмического или любого другого препарата, вызвавшего значительное увеличение продолжительности интервала QT, коррекции метаболических нарушений, лечении заболеваний сердца или центральной нервной системы.

У больных с врожденным синдромом удлиненного QT необходимо обследовать близких родственников для выявления синдрома и своевременного лечения.

Приступы потери сознания обычно провоцируются физической нагрузкой или эмоциональным возбуждением. Следует отметить высокую частоту синкопальных состояний и внезапной смерти больных с удлиненным интервалом QT во время плавания. Поэтому таким пациентам следует рекомендовать ограничение нагрузок, в том числе, исключить плавание.

К немедикаментозным методам лечения относится удаление левого звездчатого ганглия, что значительно снижает частоту возникновения аритмии. Учитывая тот факт, что жизнеугрожающие аритмии у больных с синдромом удлиненного интервала QT часто возникают на фоне длительных пауз перед очередным синусовым импульсом, таким пациентам показана имплантация ИВР, который берет на себя роль водителя ритма в случае появления продолжительных пауз в собственном ритмовождении. Для купирования приступов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Таким образом, удлинение интервала QT является предиктором фатальных нарушений ритма и внезапной кардиогенной смерти как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе с острым инфарктом миокарда), так и у лиц с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями. Своевременная диагностика удлинения QT и его дисперсии, в том числе при холтеровском мониторировании ЭКГ и при проведении нагрузочных проб, позволят выделить группу больных с повышенным риском развития желудочковых аритмий, синкопальных состояний и внезапной смерти. [3, с.71] Эффективными средствами профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с врожденными и приобретенными формами синдрома удлинения интервала QT являются β-блокаторы в сочетании с препаратами магния. Актуальность синдрома удлиненного интервала QT определяется прежде всего доказанной связью с синкопальными состояниями и внезапной сердечной смертью, на что указывают результаты многочисленных исследований, в том числе рекомендации Европейской ассоциации кардиологов. Информированность об этом синдроме врачей-педиатров, кардиологов, неврологов, семейных врачей, обязательное исключение LQTS как одной из причин синкопальных состояний будут способствовать диагностике обсуждаемой патологии и назначению адекватной терапии для предотвращения

Antzelevitch C. Molecular genetics of arrhythmias and car- diovascular conditions associated with arrhythmias. From the Masonic Medical Research Laboratory, Utica, N. Y. // PACE. – 2007. – Vol. 26. – P. 2194–2208.

Макарычева, О.В.3. Динамика дисперсии QT при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение / О.В.Макарычева, Е.Ю.Васильева, А.Э.Радзевич, А.В.Шпектор // Кардиология.– 2010.– No7.– С.43–46.

Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. // Под редакцией Школьниковой М.А., Миклашевич И.М., Калинин Л.А. Москва, 2010 – С. 232.

Источник

Что такое синдром удлиненного интервала qt

Типы LQT1, LQT2 и LQT3 встречаются намного чаще других форм. Они обусловлены доминантными генами, контролирующими функции калиевых (LQT1 и LQT2) или натриевых (LQT3) ионных каналов клеток сердца, и известны также как синдром Романо-Уорда. При этом какие-либо структурные изменения со стороны сердца отсутствуют.

Часто у пациентов обнаруживается семейный анамнез заболевания, однако встречаются и случаи, обусловленные мутацией гена. У некоторых пациентов заболевание протекает тяжело, в то время как у других лиц с таким же генетическим дефектом симптомы могут быть минимальными или отсутствовать вовсе при наличии нормальной ЭКГ. Симптомы чаще всего появляются в детском или подростковом возрасте.

Крайне редко встречается синдром удлиненного интервала QT Джеруэлла-Ланге-Нильсена. Он обусловлен мутацией рецессивного гена и ассоциирован с врожденной глухотой.

Клинический диагноз базируется на данных ЭКГ: выявляются значительное увеличение интервала QT (>450 мс у мужчин и >470 мс у женщин) и патологическая форма зубца Т. Чаще всего зубец Т расширен при синдроме LQT1, снижен по амплитуде и зазубрен при синдроме LQT2 и предваряется удлиненным изоэлектрически расположенным сегментом ST при синдроме LQT3. У ряда больных имеется склонность к выраженной синусовой брадикардии.

Врожденное удлинение интервала QT и развившаяся в результате этого тахикардия типа «пируэт».
Интервал QT удлинен, имеется зазубрина на зубце Т (синдром LQT2).

Продолжительность интервала QT может меняться каждый день. У некоторых пациентов временами он может становиться нормальным.

Было показано, что, в отличие от здоровых лиц, у больных с синдромом удлиненного интервала QT в условиях активации симпатической нервной системы в результате ортостаза или физической нагрузки, а также на фоне инфузии адреналина интервал QT чаще увеличивается, а не уменьшается. У пациентов с пограничным увеличением интервала QT эти пробы могут быть полезны для верификации диагноза.

Молодые пациенты с синдромом удлиненного интервала QT, впервые испытавшие обморок, довольно часто сначала направляются к неврологу с подозрением на эпилепсию. Поэтому при предполагаемом диагнозе эпилепсии регистрация ЭКГ является обязательным методом исследования.

ЭКГ должна быть зарегистрирована у всех родственников пациента с синдромом удлиненного интервала QT, имеющих первую степень родства.

Генетическое обследование пациентов с синдромом удлиненного интервала QT начинает использоваться все чаще. Родственники, которые являются носителями аномального гена при нормальной ЭКГ, имеют повышенный риск внезапной смерти по сравнению с теми, чьи результаты генетического тестирования нормальны.

Врожденное удлинение интервала QT.
ЭКГ зарегистрированы у не имеющего симптомов отца (а) и его дочери, испытывающей серьезные симптомы (б).

Аритмии при врожденном синдроме удлиненного QT

Пусковым фактором аритмии нередко может послужить внезапный громкий звук, например звонок телефона (типично для синдрома LQT2, однако может наблюдаться и при LQT1). При синдроме LQT3 аритмии нередко возникают во время сна. У мужчин, достигших зрелого возраста без появления нарушений ритма сердца, они вряд ли возникнут впоследствии, тогда как женщины сохраняют повышенный риск возникновения аритмии как минимум еще на протяжении четвертого десятилетия жизни.

Значительное удлинение QT (QTc >500 мс), наличие синкопальных состояний в анамнезе и женский пол (LQT1 или LQT2) являются маркерами более высокого риска смерти. Нарушения ритма чаще возникают в менструальный период и в течение 9 мес. после родов (особенно при синдроме LQT2). Альтернация зубца Т (т.е. изменения направления или амплитуды зубца Т от цикла к циклу) также сопряжена с высоким риском аритмии.

Сообщалось, что наличие семейного анамнеза внезапной смерти не является надежным ориентиром индивидуального прогноза пациента.

Вполне вероятно, что пациенты, у которых желудочковая тахикардия (ЖТ) типа «пируэт» является следствием приема лекарств или брадикардии, имеют те же генетические аномалии ионных каналов клеток сердца, что и больные с врожденными синдромами удлиненного интервала QT, но в субклинической форме. Этому больше подвержены женщины.

Врожденный синдром укороченного интервала QT

Недавно был описан редко встречающийся врожденный синдром укороченного интервала QT. При этом величина QTc Синдром LQT3.
Продолжительный изоэлектрически расположенный сегмент ST лучше всего заметен в отведениях I V5 и V6.
QTc=510мс.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

КЛИНИЧЕСКИЙ И ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ НАСЛЕДСТВЕННОГО СИНДРОМА УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT, ФАКТОРЫ РИСКА СИНКОПЕ И ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Key words
sudden cardiac death, Romano-Ward syndrome, Jarwell-Lange-Nielsen syndrome, syncope, long QT-interval syndrome

Аннотация Рассматриваются история открытия, распространенность, этиология и патогенез наследственного синдрома удлинения интервала QT, предлагаются алгоритмы обследования больных и методика мониторинга индивидуальных факторов риска внезапной сердечной смерти.

Annotation Considered are the history of discovery, the prevalence, etiology, and pathogeny of hereditary long QT-interval syndrome. The algorithms of the patient examination and the technique of monitoring of individual risk factors of sudden cardiac death is offerred.

Автор Школьникова, М. А., Чупрова, С. Н.

Номера и рубрики ВА-N26 от 12/04/2002, стр. 35-42 /.. Материалы конференций

Несмотря на успехи, достигнутые в понимании механизмов внезапной смерти, выявление пациентов с высоким риском ее возникновения все еще представляет значительные трудности. Решение данного вопроса напрямую зависит от клинических и популяционных исследований в четко верифицированных группах риска [6]. Так, значительные успехи в изучении электрофизиологических и генетических механизмов развития жизнеугрожающих аритмий были достигнуты благодаря исследованиям семейной патологии с высоким риском внезапной сердечной смерти. Они позволили получить уникальную информацию о клеточных и молекулярно-генетических основах реполяризации миокарда, установить клинико-электрофизиологические маркеры риска жизнеугрожающих аритмий, изучить роль средовых факторов, половых и возрастных различий в реализации генетически детерминированной электрической нестабильности миокарда и на этой основе разработать принципы ранней диагностики и профилактики ВСС [7, 8, 9]. Одним из наиболее распространенных семейных заболеваний с высоким риском ВСС, является синдром удлиненного интервала QT. Риск внезапной смерти в отсутствие адекватного лечения достигает при данном синдроме 71% [10].

Этиология и патогенетические механизмы наследственного синдрома удлиненного интервала QT.

Кроме гипотезы симпатического дисбаланса также в качестве основной существует гипотеза «внутрисердечных аномалий», согласующаяся с теорией о патологии ионных каналов. Мутации в генах, ответственных за развитие синдрома удлиненного интервала QT, приводят к нарушению функционирования ионных каналов (калиевого или натриевого) и увеличению продолжительности потенциала действия в кардиомиоците. Нарушения функционирования ионных каналов при сопутствующих условиях могут облегчить появление ранних или поздних постдеполяризаций и, следовательно, полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsades de pointes»).

В настоящее время считается, что за развитие типичных клинических проявлений синдрома удлиненного интервала QT ответственны не менее 6 различных генов [19], а их белковыми продуктами являются трансмембранные ион-селективные каналы (табл. 1).

Таблица 1. Молекулярно-генетические варианты синдрома удлиненного интервала QT [18].

Версия для печати PDFs

При анализе мутаций в семьях с диагностированным синдромом Романо-Уорда оказалось, что они не ограничены какой-либо одной локализацией, а обнаруживаются в различных местах каждого гена в разных семьях. Таким образом, можно было предположить, что выраженная генетическая гетерогенность и обусловливает выраженную клиническую вариабельность заболевания. Однако, для генов KvLQT1 и HERG было выявлено несколько «горячих точек» мутаций (специфических позиций внутри гена, для которых выявлены мутации во многих семьях) [20], и была выдвинута гипотеза о том, что одинаковые генетические нарушения повлекут за собой схожие клинические проявления. Вопреки ожиданиям, уже первые исследования показали, что значительная фенотипическая гетерогенность сохраняется даже при идентичных мутациях, что может быть связано как с различной экспрессивностью гена, модифицирующим влиянием других генов, так и с влиянием других, негенетических факторов [21].

В случае синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена клиническая картина заболевания развивается в том случае, если индивид унаследовал поврежденные KvLQT1 и/или KCNE1 аллели от обоих родителей. Мутантные аллели могут быть одинаковыми (пробанд гомозиготен, обычно в семьях с кровным родством родителей) или разными (составные гетерозиготы, или компаунды). Таким образом, оба родителя пробанда с синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена должны являться носителями мутаций в данных генах, несмотря на то, что они, как правило (но не всегда!) не имеют клинических проявлений болезни [20].

Существование двух основных гипотез патогенеза наследственного синдрома удлиненного интервала QT предполагает изучение в настоящее время взаимосвязи генетической природы и адренергических механизмов данного заболевания на уровне ионно-электролитных взаимодействий [22].

Таким образом, к настоящему времени установлено, что наследственный синдром удлиненного интервала QT является заболеванием с четкими диагностическими критериями, доказана генетическая природа патологии. Характерная электрокардиографическая картина (удлинение интервала QT и пароксизмы желудочковой тахикардии), типичные клинические проявления в виде повторяющихся приступов потери сознания и высокая концентрация случаев ВСС в пораженных семьях выдвинули синдром на одно из первых мест в ряду патологических состояний, ставших оптимальными моделями для изучения внезапной смерти. Недостаточная информированность педиатров, терапевтов и невропатологов и даже кардиологов о данном патологическом состоянии нередко является причиной врачебных ошибок. Наиболее часто имеет место гипердиагностика эпилепсии, вследствие синкопальных состояний, клинически схожих с классическими эпилептическими приступами. Это нередко приводит к трагическим исходам – внезапной смерти больных с синдромом удлиненного интервала QT, состояние которых, несмотря на регулярное посещение клиник и множества специалистов, было интерпретировано неверно. Несмотря на то, что синдром удлиненного интервала QT был подробно описан в Европе еще в начале 60-х годов XX века, в течение длительного времени он так плохо диагностировался, что послужил причиной многих внезапных смертей в пораженных семьях.

Под нашим наблюдением с 1985 года находилось более 200 семей с наследственным синдромом удлиненного интервала QT. В настоящее время ведется наблюдение за 127 семьями, в которых 69% родственников по пораженной линии имеет это заболевание. Так, помимо пробандов, возраст которых колебался от 2 до 18 лет, выявлены 560 больных с СУИQT в возрасте от 1 до 68 лет среди их родственников. Всем больным ежегодно проводится полное клинико-инструментальное обследование, включая стандартную ЭКГ и ЭКГ высокого разрешения, холтеровское мониторирование с оценкой вариабельности сердечного ритма, стресс-тесты (больным с бессинкопальной формой СУИQT), ультразвуковое исследование сердца. Молекулярно-генетические исследования проведены в 60 неродственных семьях. Они включали PCR-SSCP–анализ, рестрикционный анализ и последующую идентификацию нуклеотидной замены методом прямого секвенирования.

Клинико-электрокардиографическая характеристика синдрома.

В отсутствие возможности проведения молекулярно-генетических исследований до настоящего времени клиническая диагностика остается самой точной и надежной. При этом наиболее труден именно первый шаг – подтверждение наличия наследственного синдрома удлиненного интервала QT у пробанда. Последующая диагностика в сомнительных клинических случаях облегчена в силу высокой вероятности повторных случаев в пораженных семьях. Наследственный синдром удлиненного интервала QT-заболевание клинически гетерогенное (рис. 1). Нами выделены четыре различных клинических варианта течения синдрома [23]:

· синкопе + удлинение интервала QT (38%);

· изолированное удлинение интервала QT (40%);

· синкопе в отсутствие удлинения интервала QT (11%);

· скрытая форма – «немое», латентное течение синдрома (11%).

Последний вариант предполагает наличие высокого риска синкопе и внезапной смерти, без каких либо очевидных указаний на это со стороны наиболее важных фенотипических проявлений заболевания. До настоящего времени данный вариант синдрома можно было с высокой вероятностью диагностировать только ретроспективно, после внезапной смерти родственников пробанда, считавшихся ранее практически здоровыми.

Рис. 2. Электрокардиограмма (А) и залп полиморфной желудочковой тахикардии (Б), зарегистрированной при холтеровском мониторировании во время кратковременного эпизода потери сознания у больного Ч., 9 лет с СУИQT.

Рис. 3. Электрокардиограмма (А) и залп полиморфной желудочковой тахикардии (Б), зарегистрированной при холтеровском мониторировании во время кратковременного эпизода потери сознания у больного Г., 8 лет с СУИQT.

Клиническая характеристика синкопального состояния с судорожным компонентом сходна с большим эпилептическим припадком, что затрудняет дифференциальный диагноз. Между эпилептическим и аритмогенным пароксизмами, однако, имеются характерные отличия. При синдроме удлиненного интервала QT синкопе возникают на высоте нагрузки; типичны предсинкопальные состояния; после окончания синкопе сознание восстанавливается очень быстро; не отмечается каких-либо амнестических нарушений и сонливости в послеприступный период; не выявляется типичных для больных эпилепсией изменений личности. Основным отличительным признаком следует считать быстрое восстановление сознания и хорошую степень ориентации после окончания приступа.

Соотношение лиц мужского и женского пола при синкопальной и бессинкопальной формах у детей составляет соответственно 1:1,5 и 1:1,8. При этом частота синкопе в год у мальчиков в среднем несколько выше. Таким образом, с учетом описанных выше различий в вероятности ВСС, у мальчиков заболевание протекает в более острой, злокачественной форме. Это справедливо для всех возрастных групп и особенно для подросткового периода.

Генетическая гетерогенность синдрома удлиненного интервала QT определяет и некоторую вариабельность фенотипа. Были установлены различия в реакции на провоцирующие факторы и специфические ЭКГ-паттерны реполяризации для различных вариантов синдрома. Отмечена также не одинаковая реакция на назначение бета-блокаторов, являющихся в настоящее время основной медикаментозной терапией синдрома удлиненного интервала QT. При назначении бета-блокаторов положительный эффект более часто достигается у пациентов с LQT1. Данное обстоятельство, вероятно, связано с тем, что IKs важен для поддержания адекватной продолжительности потенциала действия по отношению к частоте сердечных сокращений. Положительный эффект бета-блокаторов обусловлен тем, что развитие «torsades de pointes » может быть вызвано как ранними, так и поздними следовыми деполяризациями. Следовательно, полиморфные желудочковые тахикардии могут возникать в различных ситуациях, сопряженных с эффектами ранней и поздней деполяризации. Физическая и психоэмоциональная нагрузки – наиболее частые причины развития аритмогенных синкопальных состояний у пациентов с LQT1. Риск синкопе, внезапной смерти в покое или во время сна значительно выше у пациентов с LQT3, а для пациентов с LQT2 наиболее характерным триггерным фактором является резкий звуковой раздражитель.

Электрокардиография имеет нередко определяющее значение в диагностике основных клинических вариантов синдрома (рис. 2). Увеличение продолжительности интервала QT более, чем на 50 мс по отношению к нормальным значениям для данной ЧСС должно насторожить исследователя в плане исключения синдрома удлиненного интервала QT. Практика показывает, что за исключением детей раннего возраста, при наследственном СУИQT интервал QT, как правило, всегда превышает 400 мс. В сомнительных случаях необходимо дифференцировать первичное и вторичное удлинение QT при помощи анализа других маркеров ВСС. Величина интервала QT на ЭКГ покоя у больных с синкопальной формой заболевания колеблется от 400 до 650 мс. У больных с бессинкопальной формой синдрома продолжительность этого интервала достоверно меньше и в среднем составляет 440-450 мс. Корригированный интервал QT (QTc), рассчитанный по формуле Базетта (QTc=QT/ Ц RR), также достоверно выше у больных с синкопе. В настоящее время проводятся исследования по выявлению характерных паттернов морфологии зубца Т и Т+U при различных генетических вариантах СУИQT. У пациентов с LQT2 был выявлен характерный электрокардиографический паттерн: двугорбый или двухфазный зубец Т, наиболее выраженный в левых прекардиальных отведениях (рис. 4).

Рис. 4. Электрокардиограмма больного Г., 12 лет с диагнозом: «Наследственный синдром удлиненного интервала QT (LQT2), синкопальная форма»: синусовый ритм с ЧСС 80-87 уд/мин (RR=0,75-0,69 сек), QT(II)=500-540 мс, QTc(II)=575-651 мс.

Помимо собственно удлинения интервала QT, электрокардиограмма позволяет выявить и другие признаки электрической нестабильности миокарда, такие как альтернация зубца T, желудочковые аритмии, а также сопутствующие нарушения ритма и проводимости. Важна также и оценка частоты синусового ритма, так как у больных с наследственным синдромом удлиненного интервала QT как правило отмечается брадикардия. Этот является одним из важнейших прогностических критериев.

Холтеровское мониторирование позволяет установить значения максимальной продолжительности интервала QT. Продолжительность интервала QT по данным Холтеровского мониторирования не должна превышать 400 мс у детей раннего, 460 мс у детей дошкольного, 480 мс у детей старшего возраста и 500 мс у взрослых [27]. Следует отметить, что критерии удлинения интервала QT (по данным Холтеровского мониторирования) не входят в диагностические критерии, предложенные Schwartz P.J (1985, 1993г.). Данный метод также выявляет у больных с СУИQT степень брадикардии (рис. 5), альтернацию зубца Т (рис.6), желудочковые аритмии (рис.7), нарушения проводимости и ригидность суточного сердечного ритма со снижением циркадного индекса менее 1,2, которая характерна для больных с наиболее тяжелой синкопальной формой заболевания [27]. Степень нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с СУИQT выявляется при помощи оценки вариабельности сердечного ритма, результаты анализа которой представлены в табл. 2. Отмечается снижение всех параметров временного анализа вариабельности ритма на фоне ригидной синусовой брадикардии, что свидетельствует о специфичности вегетативного поражения с признаками вегетативной денервации сердца при синкопальной форме СУИQT.

Таблица 2. Показатели вариабельности ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования у больных с СУИQT и здоровых [27].

* достоверность отличий p 460 мс, так как встречается не только у всех детей с синкопе, но и у 90% – без синкопе. Кроме того, относительная редкость обнаружения у детей желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя, затрудняет использование этого признака в качестве предиктора внезапной смерти при данном способе регистрации.

Учитывая достоверность различия в частоте встречаемости клинических и электрокардиографических феноменов у детей с синкопальной и бессинкопальной формами синдрома, нами определена значимость каждого из них как независимого маркера риска синкопе и внезапной смерти в детском возрасте (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика общепринятых (А) и дополнительных (Б) маркеров синкопе и внезапной смерти детей с СУИQT (в %).