Острый и хронический синусит (у взрослых и у детей)
Общая информация
Краткое описание
Синусит – это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.
NB! Это одно из наиболее частых заболеваний, с которыми имеют дело врачи общей практики и оториноларингологи. По длительности течения выделяют острый синусит – при давности заболевания до 8 недель и хронический – при более длительном течении патологического процесса или при четырех и более рецидивах острого синусита в год.
В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная пазухи, несколько реже – клиновидная. Процесс может развиться одновременно в двух и более пазухах одной либо обеих сторон: гаймороэтмоидит, гемисинусит, пансинусит или полисинусит.
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| КТ | — | компьютерная томография |
| ОАК | — | общий анализ крови |
| ОАМ | — | общий анализ мочи |
| ППН | — | придаточные пазухи носа |
| РКИ | — | рандомизированные клинические исследования |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, оториноларингологи, детские оториноларингологи.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По этиологии:
· риногенный;
· одонтогенный;
· травматический.
По характеру возбудителя:
· вирусный;
· бактериальный аэробный;
· бактериальный анаэробный;
· грибковый;
· смешанный.
По распространенности процесса:
· этмоидит (передний, задний, тотальный);
· гайморит;
· фронтит;
· сфеноидит;
· этмоидогайморит;
· гемисинуит (справа, слева);
· пансинусит.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
· нарушение носового дыхания;
· локализованная боль в зависимости от поражения пазух:
— в подглазничной (гайморит);
— надбровной (фронтит);
— затылочной (сфеноидит);
— в области переносицы (этмоидит);
· гнойные выделения из полости носа;
· заложенность носа;
· припухлость мягких тканей в области щеки, у корня носа;
· недомогание.
Из анамнеза: выясняем сроки и кратность заболевания.
Физикальное обследование:
· Риноскопия: гиперемия, отечность слизистой, гнойное отделяемое из под средней носовой раковины, гнойное отделяемое в задних отделах носа, отделяемое со зловонным запахом.
Пальпация проекции придаточных пазух носа:
— Лобных;
— Решетчатых;
— Верхнечелюстных пазух.
NB! При надавливании большими пальцами обеих рук на точки первой и второй ветвей тройничного нерва проверяется их болезненность, которой в норме быть не должно. Пальпируют передние стенки в области собачьей ямки мягко надавливая. Признаки вовлечения в патологический процесс решетчатого лабиринта и лобных пазух может служить болезненность при пальпации в области внутренней поверхности медиальных и верхних отделов орбит.
Перкуссия в проекции придаточных пазух носа: cогнутым под прямым углом средним пальцем проводится перкуссия передних стенок придаточных пазух носа.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ;
· исследование микрофлоры: выявление возбудителя;
· цитологическое исследование: нейтрофиллез, клетки слущенного эпителия, слизь.
Инструментальные исследования:
· Эндоскопия носа и околоносовых пазух: с применением гибкого эндоскопа, жесткого эндоскопа 0, 30 и 45 град. диаметром 4 мм, с применением жесткого эндоскопа 0, 30 и 45 град. диаметром 2,8 мм у детей. Для выявления особенностей анатомического строения
· Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа (носоподборолочная, носолобная, боковая проекции): снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда можно определить горизонтальный уровень жидкости в пазухе (если съемка производилась в положении сидя).
· Контрастная рентгенография: производится для уточнения формы хронического процесса в пазухах.
· Флюорография ППН: изменение слизистой, наличие экссудата.
· Пункция гайморовой пазухи: наличие гнойного содержимого.
Показания для консультации специалистов:
· консультация окулиста – при подозрении на наличие внутриглазничных осложнений;
· консультация невропатолога, нейрохирурга – при внутричерепных осложнениях;
· консультация стоматолога, челюстно-лицевого хирурга – при наличии поражения зубов (синусит одонтогенного происхождения).
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Полипы полости носа | Клинические методы исследования(анамнез, осмотр врача-оториноларинголога – наличие полипозной ткани в полости носа. | Риноскопия. Рентгенография, КТ ППН | Процесс проходит в пределах все полости носа с вовлечением ППН, наличие полипозной ткани. |
| Юношеская ангиофиброма носоглотки | Клинические методы исследования(анамнез, осмотр врача-оториноларинголога – Снижение носового дыхания, периодические кровотечения из носа. | Риноскопия. Рентгенография распространения процесса в носоглотке и ППН и наличия костной деструкции | Процесс проходит в пределах носоглотки. С вовлечением ППН. Имеется образование при дотрагивании кровоточит. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ: при легком течении заболевания и при синусите средней тяжести лечение пациента проводится на амбулаторном уровне под наблюдением оториноларинголога. Основу лечебных мероприятий составляет системная или местная антибактериальная терапия.
Схема лечения синусита на амбулаторном этапе:
Немедикаментозное лечение:
· Режим – общий;
· Диета №15.
Медикаментозное лечение: при синуситах бактериальной природы применяют антибактериальные препараты, для освобождения пазухи от гноя проводят ее вскрытие. При вирусных синуситах антибиотикотерапия не показана, поскольку антибиотики в данном случае неэффективны и могут усугубить нарушение иммунного статуса, нарушить нормальный состав микрофлоры вверхних дыхательных путях и стать причиной хронизации процесса. А так же пациентам с острыми синуситами назначают антигистаминные средства и рассасывающие препараты, чтобы предупредить образование спаек в воспаленных пазухах. Пациентам с синуситами аллергической этиологии показана противоаллергическая терапия.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антибактериальные препараты | Ампициллин или | 250 или 500мг х 4 раза в сутки. Детям до 20 кг суточная доза 50-100 мг/кг массы на 4 прием | А |
| Амоксициллин + клавулановая кислота |
или
Детям 50 мг/кг массы тела. 500 мг разовая доза. Частота введения 2 раза в день в/в 100-200 мг/кг
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ненаркотические анальгетики | Метамизол натрия** | детям вводят по 0,1 – 0,5 мл. Внутрь, после еды, или ректально 2 – 3 раза в день по 250 – 500 мг, максимальная разовая доза равна 1 г, суточная — 3 г. Для детей 2 – 3 раза в день обычная доза 2 – 3 лет — 50 – 100 мг, 4 – 5 лет — 100 – 200 мг, 6 – 7 лет — 200 мг, 8 – 14 лет — 250 – 300 мг. | В |
| Антисептические препараты | Перекись водорода | 3% раствор по 100 мл | С |
| Повидон йодированный | По 20-50 мл | С | |
| Спирт этиловый | 70% и 96% | С | |
| Хлоргесидин | Раствор для местного и наружного применения | С |
**применение с особой осторожностью под постоянным контролем
Хирургическое лечение:
Преимуществами пункционного лечения на амбулаторном этапе является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи. Это соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии. Детям пункционное лечение проводится по строгим показаниям с учетом развития пазух и анатомического строения.
Противопоказанием для пункционного лечения на амбулаторном этапе является:
· Признаки внутричерепных гнойных осложнений;
· Выраженное психомоторное возбуждение.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование гнойно-воспалительного процесса в полости носа и ППН;
· отсутствие отделяемого из носа;
· восстановление дыхательной функции;
· нормализация лабораторных показателей;
· отсутствие осложненных форм заболевания.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,6-8,10,12-14, 16-18]: при тяжелом течении синусита, а в ряде случаев и при заболевании средней тяжести, показана госпитализация пациента в отоларингологическое отделение. Тактика лечения включает в себя комплекс общих и местных медикаментозных и физиотерапевтических назначений.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Немедикаментозное лечение:
· Режим – общий;
· Диета №15.
Медикаментозное лечение: главная задача проводимой медикаментозной терапии – эрадикация возбудителя и восстановление биоценоза околоносовых пазух. При выборе антибиотика для терапии синусита учитывается тяжесть состояния пациента.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антибактериальные препараты |
или
или
Детям 50 мг/кг массы тела. 500 мг разовая доза. Частота введения 2 раза в день в/в 100-200 мг/кг
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения): см. Амбулаторный пункт.
Дальнейшее ведение:
При ОСО:
· наблюдение у отоларинголога в поликлинике по месту жительства в течение 6 мес, контрольная аудиометрия.
При ХСО:
· Диспансерное наблюдение у отоларинголога с осмотром 2 раза в год, консультация невропатолога 1 раз в год, и сурдолога 2 раза в год.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха;
· отсутствие боли в ухе;
· восстановление слуховой функции;
· нормализация лабораторных показателей;
· отсутствие осложненных форм заболевания.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· госпитализация в оториноларингологическое отделение для санации и реконструкции полости носа и ППН.
Показания для экстренной госпитализации:
· наличие гнойно-воспалительного процесса в полости носа и ППН не купированных при амбулаторном лечении;
· наличие признаков внутричерепных риногенных осложнений;
· выраженные симптомы интоксикации с тенденцией ухудшения общего состояния больного.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков клинического протокола:
1) Аженов Талапбек Муратович – доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением №1 РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан».
2) Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии АО «Медицинский университет Астана».
3) Бекпанов Алмат Жаксылыкович – кандидат медицинских наук, детский оториноларинголог Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.О. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Исмагулова Эльнара Киреевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней №1 РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.О. Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Острые фронтиты у детей. Клинические рекомендации.
Острые фронтиты у детей
Оглавление
Ключевые слова
Термины и определения
Фронтит – воспаление лобной околоносовой пазухи.
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания
Острый фронтит – воспалительный процесс в слизистой оболочке, выстилающей лобную пазухи длительностью до одного месяца.
1.2. Этиология и патогенез
Одна из важных причин развития острого фронтита – вирусная инфекция и последующее бактериальное инфицирование слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.
Наиболее часто возбудителями вирусного фронтального синусита становятся: аденовирусы, коронавирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы
У новорожденных детей лобная пазуха находится в зачаточном состоянии. Процесс ее развития начинается к концу первого года жизни ребенка. До 6-7 лет лобная пазуха развивается очень медленно. К 9-11 годам объем лобных пазух ребенка составляет 50% объема взрослого человека. Бурный рост развития лобных пазух большинство авторов отмечают в период полового созревания. Рост пазухи продолжается до 25 лет. Формы и размеры лобных пазух очень различны. В одном и том же возрасте у разных детей лобные пазухи могут быть вариабельны. У детей чаще встречаются неравномерно развитые лобные пазухи. Только лобные пазухи могут у ребенка иметь ярко выраженные асимметричные формы справа и слева. А также имеет место отсутствие (недоразвитие) лобных пазух.
Другой немаловажной причиной возникновения острых фронтитов у детей являются гипертрофированные аденоидные вегетации, которые нарушают носовое дыхание, сосудистый тонус, способствуют возникновению застойных явлений в полости носа, что благоприятствует развитию воспалительного процесса и блоку естественного соустья лобной пазухи.
Немаловажную роль в развитии острого фронтита играют механические препятствия воздушному потоку, обусловленные особенностями строения полости носа. Каждый элемент архитектоники полости носа в норме имеет свое физиологическое значение, особенно в развивающемся организме. Симметрично расположенные анатомические структуры обеих половин носа, перегородка носа, расположенная по средней линии – это условия для нормального физиологического носового цикла, а следовательно и полноценного носового дыхания.
Обструкция полости носа может привести к гиперреактивности слизистой оболочки носа, гипертрофическим изменениям. В результате нарушаются все основные физиологические функции полости носа.
Деформация перегородки носа (шипы, гребни перегородки носа), гипертрофия носовых раковин, аномалия их развития, патология остиомеатального комплекса, наличие bulla ethmoidalis так же способствуют развитию острого фронтита [4,5,7,9,11,15].
1.3 Эпидемиология
Последнее десятилетие синуситы (воспаления пазух носа) считаются одними из самых распространенных заболеваний в мире. Сегодня от них страдает около 10-15% населения. В настоящее время отмечается значительное увеличение количества детей, госпитализированных в стационар с диагнозом острый синусит. Практически у 97% всех пациентов присутствуют воспалительные явления лобных пазух в той или иной степени выраженности. Очень важно правильно оценить степень поражения лобной пазухи, так как острые фронтиты имеют высокий риск развития тяжелых, опасных для жизни орбитальных и внутричерепных осложнений, особенно у детей [1,2,4,5,7,15].
1.4 Кодирование по МКБ 10
1.5 Классификация
Классификация по виду воспалительного процесса:
Различают острый катаральный фронтит и острый экссудативный фронтит.
Классификация по локализации процесса:
односторонний (правосторонний или левосторонний);
Классификация по тяжести течения процесса:
По тяжести течения процесса фронтиты, как все виды синуситов делятся на легкие, средне-тяжелые и тяжелые формы.
Легкая степень фронтита характеризуется:
умеренно выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, отделяемое из носа) незначительно нарушающие качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность);
отсутствие головных болей в проекции лобных пазух;
отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений.
Средне-тяжёлая степень фронтита характеризуется:
выраженные симптомы риносинусита (затруденение носового дыхания, отделяемое из носа, или его отсутствие) значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность);
ощущение тяжести в проекции лобных пазух, возникающее при движении головой или наклоне головы;
субфебрильная температурная реакция;
отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений.
Тяжёлая степень фронтита характеризуется:
выраженные симптомы риносинусита (затруденение носового дыхания, отделяемое из носа, или его отсутствие) значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность);
головная боль в области проекций лобных пазух;
болезненность при перкуссии и пальпации лобных пазух;
выраженная температурная реакция;
наличие внутричерепных или орбитальных осложнений [4,5,7,9,11].
Воспалительный процесс в лобной пазухе протекает значительно тяжелее, чем в других околоносовых пазухах. У детей раннего возраста острый фронтит в изолированной форме встречается редко. Чаще он сочетается с поражением верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта. В возрасте 11-16 лет изолированное поражение лобных пазух отмечается более часто [4,5]
2. Диагностика
2.1.Жалобы и анамнез
В анамнезе у большинства пациентов с острым фронтитом отмечается ранее перенесенное респираторно-вирусное заболевание, после которого сохраняется затруднение носового дыхание сохраняется от семи дней до одного месяца.
Основные жалобы у детей с острым фронтитом:
головная боль – преимущественно в лобной области, которая усиливается при надавливании в области лобной пазухи;
нарушение носового дыхания, заложенность носа;
отделяемое из носа;
у детей часто можно наблюдать отек верхнего века;
нарушение общего состояния (повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, вялость, быстрая утомляемость);
капризность, отказ от еды;
заложенность или боль в ушах.
В ряде случаев у детей жалобы на головную боль могут отсутствовать, если есть хороший отток экссудата из лобной пазухи через естественное соустье.
При нарушении проходимости лобно-носового канала у больных с экссудативными формами фронтитов при выраженной головной боли возникает тошнота и рвота [4,5,7,9,11].
2.2 Физикальное исследование
Рекомендовано акцентировать внимание на кожных покровах в области проекции передней стенки лобной пазухи.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: Кожные покровы в этой области при остром фронтите у детей чаще не изменены, в редких случаях возможен отек мягких тканей. Также может иметь место односторонний реактивный отек верхнего века и надбровной дуги. [ 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV).
Рекомендована пальпация и перкуссия области проекции передней стенки лобной пазухи
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии: У больных с острым фронтитом при перкуссии и пальпации области проекции передней стенки лобной пазухи отмечают болезненность различной степени выраженности. [4,5].
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендовано выполнять общеклинические обследования больным с установленным диагнозом острый фронтит для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина;
Анализ крови на сифилис;
Анализ крови на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
Анализ крови на гепатиты В и С.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV).
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендовано проведение эндоскопического исследования полости носа.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии: Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки у детей, позволяет более детально провести осмотр, оценить состояние эндоназальных структур полости носа, естественного соустья лобной пазухи. У больных с острым фронтитом часто отмечаются ряд патологических изменений эндоназальных структур: деформация перегородки носа; гипертрофия нижних носовых раковин; односторонняя или двухсторонняя гипертрофия средней носовой раковины. [4,5,15]
Рекомендовано риноскопическое обследование полости носа при остром фронтите.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии: Риноскопическая картина характеризуется гиперемией, отечностью слизистой оболочки полости носа; наличием или отсутствием отделяемого в среднем носовом ходе. [4,5,7,8].
Рекомендована рентгенография околоносовых пазух у больных с острым фронтитом.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии: Данные рентгенограммы пазух носа позволяют диагностировать точную локализацию воспалительного процесса, только ли лобные пазухи вовлечены в воспалительный процесс, наличие экссудата и распространенность процесса (тотальное затемнение пазухи, уровень жидкости, утолщение слизистой), оценить размеры лобных пазух, определить показания к дальнейшему хирургическому лечению (трепанопункции лобных пазух). Для более детальной диагностики рентгенологическое исследование проводится в двух проекциях: прямой и боковой. Рентгенологическое исследование в детской практике имеет ряд особенностей. Для правильной интерпретации рентгенологической картины в детском возрасте необходимо знать и учитывать возрастные особенности развития околоносовых пазух. При остром катаральном фронтите на ренгенограмме в носоподбородчной проекции отмечается незначительное понижение воздушности лобной пазухи, иногда пристеночное утолщение слизистой. При остром экссудативном фронтите в лобной пазухе скапливается серозный, гнойный или серозно – гнойный экссудат. При наличии жидкости в пазухе на рентгенограмме отмечается «горизональный уровень». На рентгенограмме околоносовых пазух у больных с острым фронтитом отмечается уровень жидкости в лобной пазухе, как односторонний, так и двухсторонний. [4,5,7,8].
Не рекомендовано проводить компьютерную томографию пазух носа при неосложненном остром фронтите у детей.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: Проведение компьютерной томографии пазух носа при неосложненном остром фронтите у детей не целесообразно. Однако если при адекватно оказанной помощи происходит нарастании симптомов заболевания, или отсутствие положительной динамики в течение 48 часов, когда диагностические возможности предыдущих исследований бывают исчерпаны, то необходимо выполнить компьютерную томографию пазух носа. [4,5,7,8,9,11].
2.5 Иная диагностика
Рекомендовано острый фронтит дифференцировать с невралгией первой ветви тройничного нерва.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарии: Дифференциальная диагностика головной боли при остром фронтите и при невралгии 1-ой ветви тройничного нерва представлена в таблице. (таблица 1). [4,5, ].
Головная боль при невралгии 1-ой
ветви тройничного нерва
Головная боль при остром фронтите
Боль возникает приступообразно
Боль постоянного характера
Болевая точка соответствует
месту прохождения нерва
Боль носит разлитой характер, в области проекции лобных пазух
Невралгическая боль чаще
всего иррадиирует в другие
ответвления тройничного нерва
Локальный характер боли (только
в области лобных пазух)
При надавливании на болевую точку невралгическая боль уменьшается
Усиление боли при перкуссии передней стенки лобной пазухи, а также при надавливании на передне-верхний угол глазницы
Рекомендована консультация окулиста и невропатолога при осложненных формах острого фронтита (флегмона орбиты, внутричерепные осложнения) [4,5, ].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IV).
3. Лечение
Показания к госпитализации:
тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрения на осложнения;
острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций;
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется консервативная терапия у больных с острым фронтитом.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии: Консервативная терапия возможна больным с острым фронтитом, если отсутствует болезненность при перкусии и пальпации передней стенки лобной пазухи, отсутствует уровень жидкости на рентгенограмме околоносовых пазух, а также у пациентов с не осложненной формой острого фронтита. Тактика лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей, в частности острого воспаления лобных пазух должна быть первоначально направлена на ослабление локальных симптомов воспаления, создание адекватного дренажа из лобной пазухи, снятие отека, приводящего к блокированию лобно-носового соустья. [4, 5, 8, 9, 11].
Рекомендована интраназальная терапия лечения острого фронтита у детей.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – II).
Рекомендована системная антибактериальная терапия острого фронтита у детей.
При первично возникшем синусите рекомендовано начинать терапию с незащищенных форм аминопенициллинов.
Рекомендовано использования современных макролидов.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I).
Не рекомендовано назначение фторхинолонов III–IV поколения при остром фронтите у детей.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)
Комментарии: Главным побочным эффектом фторхинолонов является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. [4,6,10,12,14]
Рекомендовано при тяжелом течении острого риносинусита назначение цефалоспоринов. [4,6,10,12,14].
Комментарии: При тяжелом течении острого фронтита назначение целесообразно внутримышечный и внутривенный путь введения антибактериальных препаратов, назначение цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона** При внутривенном введении используются амоксициллин+клавулановая кислота** и цефалоспорины. В случае риска анаэробной инфекции – возможно назначение клиндамицина** в комбинации с цефалоспоринами.
Рекомендуемые антибактериальные препараты для лечения острого фронтита представлены в таблице 3
Показание
Препараты выбора
Альтернативные препараты
Стартовая эмпирическая терапия
Амоксициллин** внутрь 40-45 мг/кг/сутки
в 3 приема
Амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь
40-45 мг/кг/сутки в 2-3 приема или
Амоксициллин+сульбактам
2-6 лет 250 мг 3 раза в сутки
6-12 лет 250-500 мг 3 раза в сутки
Цефуроксим аксетил** 30 мг/кг/сутки
в 2 приема
Цефиксим 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема
Цефтибутен 9 мг/кг/сут. 1 прием
Аллергия на –? лактамы
Азитромицин** внутрь 10 мг/кг/сутки в 1 день,
затем 5 мг/кг/сутки 2-5 день
Кларитромицин** внутрь 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)
Джозамицин** 40-50 мг/кг/сут. в 2-3 приема
Риск антибактериальной-резистентности*
или неэффективность стартовой терапии
амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь 90 мг/кг/сутки в 2 приема
Тяжелое течение, требующее госпитализации
Ампициллин+[Сульбактам] в/в 200-400 мг/кг/сутки в 4 введения, или
Цефтриаксон** в/в 50 мг/кг/сутки в 2 введения или
Цефотаксим в/в 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения
Не рекомендовано применение препаратов линкомицина и гентамицина в лечении острого фронтита у детей. [4,6,10,12,14].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I).
Комментарии: Линкомицин не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при подозрении на остеомиелит Гентамицин не активен против S. Pneumoniae и H. Influenzae, а также обладает ототаскическим воздействием, поэтому не показан для лечения синусита
Рекомендована местная антибактериальная терапия острого фронтита.
Комментарии: Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых фронтитов [4,6,10,12,14]
Комментарии: Промывание полости носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение острых риносинуситов как отечественными, так и зарубежными рекомендательными документами. За счет явлений осмоса при промывании полости носа гипертоническими растворами возможна частичная разгрузка соустий. Для этих целей могут быть использованы слабые гипертонические растворы морской воды. Следует, однако, помнить, что эти препараты необходимо применять только в остром периоде, и максимальная продолжительность лечения составляет согласно инструкциям по применению 5–7 дней [4,6,10,12,14]
Рекомендована разгрузочная терапия.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)