хрон калькулезный холецистит код по мкб 10
Хронический холецистит
Общая информация
Краткое описание
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой. [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
— возможно повышение температуры, слабый или умеренный озноб.
— Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— повышение качества жизни.
Стол N 5 по Певзнеру. Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет энергетическую ценность 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). Тактика лечения пациентов с ЖКБ во многом определяется клиническим течением заболевания (частота и степень выраженности желчных колик), количеством, размерами, составом конкрементов, функциональным состоянием желчного пузыря и некоторыми иными факторами.
Хронический холецистит (K81.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание 2
Из данной подрубрики исключены:
— все остальные случаи некалькулезного холецистита (К81.-);
— дисфункция сфинктера Одди (K83.4);
Период протекания
Минимальный инкубационный период (дней): 90
Максимальный инкубационный период (дней): не указан
Длительность симптомов (возникающих непостоянно) для установления клинического диагноза должна составлять не менее 3 месяцев.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Не существует общепризнанной классификации хронического некалькулезного холецистита.
Этиология и патогенез
1. Изменения состава желчи. Желчь меняет свои свойства и реологию (становится мене текучей), раздражает стенку желчного пузыря (ЖП), вызывая слущивание эпителия, проникновение желчи в толщу стенки до мышечного слоя.
Изменения в составе желчи связаны в основном с повышением концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот, ферментов.
Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.
Возможно нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов.
Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями (так называемые «клинические маски» ХНКХ).
3. Дискинезия желчевыводящих протоков и сфинктеров. Приводит к десинхронизации работы ЖП и повышению внутрипузырного давления с развитием ишемии стенки ЖП.
Возможно дисфункция ЖП связана с низкими концентрациями желчных липидов в содержимом двенадцатиперстной кишки. Другая гипотеза рассматривает нарушения моторики ЖП, как проявления общей дискоординации работы желудочно-кишечного тракта (с проявлениями, например, в виде синдрома раздраженного кишечника).
4. Повышенная резистентность желчных протоков, что затрудняет отток желчи.
5. Хроническая ишемия стенки ЖП.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Распространенность. Точная заболеваемость неизвестна. Предполагается, что около 10% случаев всех эндоскопических холецистэктомий связаны с ХНКХ.
Пол. Точные данные отсутствуют, но в большинстве исследований предполагается преобладание пациентов женского пола.
Возраст. В основном болеют лица старше 40 лет, хотя имеется достаточно случаев возникновения ХНКХ в молодом и детском возрасте.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Разновидности боли при ХНКХ:
— интенсивная приступообразная (печеночная колика);
— менее интенсивная, постоянная, ноющая;
— сочетание приступообразной боли с постоянной.
Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна.
Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.
В целом клиническая картина ХНКХ не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения без специальных методов исследования.
Диагностика
Хронический некалькулезный холецистит (ХНКХ) является скорее диагнозом исключения.
Инструментальные исследования
3. Компьютерная томография редко бывает полезна в диагностике бескаменных холецистопатий. Однако этот метод помогает исключить (при наличии показаний) другие заболевания и проводится в основном с целью дифференциальной диагностики.
4. Холесцинтиграфия с приемом жирной пищи. Метод используется относительно редко. Оценивается фракция выброса ЖП. В норме она более 50%.
Лабораторная диагностика
Не существует никаких лабораторных тестов, способных подтвердить диагноз хронического некалькулезного холецистита вне стадии обострения.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) следует проводить с многими заболеваниями, характеризующимися:
— хронической болью в правом верхнем квадранте живота, в эпигастрии, около пупка, а также хроническими мигрирующими болями в животе и постпрандиальными болями различной локализации;
— диспепсией (вздутием живота, отрыжкой, тошнотой, нерегулярным стулом);
— признаками нарушения пассажа желчи;
— положительным симптомом Мерфи ;
— изменениями желчного пузыря, выявляемыми при визуализации.
Заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать ХНКХ:
— хронический калькулезный холецистит с и без обструкции;
— холангит;
— обострение ХНКХ;
— опухоли гепатобилиарной зоны;
— хронический панкреатит;
— гастрит и дуоденит;
— синдром раздраженного кишечника;
— внутренние грыжи без гангрены.
Осложнения
Лечение
Общие положения
Не существует никакой доказанной консервативной терапии хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ).
Холецистэктомия является единственным способом лечения при доказанном диагнозе.
Консервативная терапия
1. Лечение, включая диету и прочее, должно быть направлено на вероятную причину, если таковая обнаружена (см. раздел «Этиология и патогенез»). Также терапия может быть патогенетической, то есть направленной на улучшение состава желчи, уменьшение дискоординации желчного пузыря и прочее.
2. Антибактериальная терапия и/или антипаразитарная терапия применяются в случае доказанного инфицирования желчи, а также в случаях обострения ХНКХ.
3. Предложено достаточно много альтернативных схем лечения, но ни одна из них не доказала свою эффективность.
Хронический калькулезный холецистит
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Название протокола – Хронический калькулезный холецистит
Код протокола –
Код(ы) МКБ-10
К 80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом
Сокращения
ЖКБ Желчнокаменная болезнь
ЖП Желчный пузырь
ХП Хронический панкреатит
ПЖ Поджелудочная железа
МЖ Механическая желтуха
АлТ Аланинаминтрансфераза
АсТ Аспартатаминотрансфераза
УЗИ Ультразвуковое исследование
СОЭ Скорость оседания эритроцитов
ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭФГДС Эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ Электрокардиограмма
КТ Компьютерная томография
МРТ Магнитно-резонансная томография
ЛХЭ Лапароскопическая холецистэктомия
ХКХ Хронический калькулезный холецистит
ХЭ Холецитсэктомия
ХДА Холедоходуоденоанастомоз
Дата разработки протокола – 2013 г.
Категория пациентов – взрослые пациенты, страдающие хроническим калькулезным холециститом.
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-хирурги
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По стадиям
Клиническая классификация
По течению
— бессимптомная (латентная)
— симптомная
Стадия по наличию желчных камней
— билиарный сладж (предкаменная)
— камень(и) (каменная)*
количество камней
— одиночный
— множественные
локализация
— желчный пузырь
— желчные протоки**
Осложнения
Холецистит:
— острый
— хронический
Острый холецистит:
— эмпиема желчного пузыря
— околопузырный абсцесс
— острая перфорация желчного пузыря или пузырного протока
— свищ желчного пузыря
— водянка желчного пузыря
Холангит:
— острый
— хронический
— механическая желтуха
— стриктуры желчных протоков и сфинктера Одди
— синдром Мириззи
— перфорация общего желчного протока
— свищ общего желчного протока
— холангиогенные абсцессы
— непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем
— билиарный панкреатит
*Название каменной стадии в диагноз не выносится, указываются только ее характеристики по количеству и локализации желчных камней.
**По возможности указать какие
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия
— Общий анализ крови
— Общий анализ мочи
— Время свертываемости капиллярной крови
— Коагулограмма
— Билирубин и его фракции
— Определение АСТ
— Определение АЛТ
— Определение мочевины и креатинина
— Определение общего белка и белковых фракций
— Определение холестерина крови
— Определение сахара крови
— Микрореакция
— ВИЧ
— HbsAg, Anti-HCV
— Копрограмма
— Определение амилазы крови
— Определение щелочной фосфатазы
— Определение группы крови и Rh-фактора
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— УЗИ гепатодуоденальной зоны и органов брюшной полости
— ЭФГДС
— Осмотр терапевта
Дополнительные диагностические мероприятия:
— Дуоденальное зондирование
— Компьютерная томография
— Магниторезонансная холангиография
— Гепатобилиосцинтиграфия
— ЭРХПГ
— Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
При билиарной диспепсии:
— снижение аппетита;
— ощущение горечи и сухости во рту;
— тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения;
— вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам.
При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме
— тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении – на правом боку с поджатыми к животу ногами.
Приступ желчной колики
— приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности.
— повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота
— боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища – назад и вверх – под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево – за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром)
Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами.
Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Физикальное обследование:
— выраженные боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку,
— вздутие живота,
— болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.
— умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин).
— желтушное окрашивание кожи и склер
— типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы.
— при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья.
— во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов)
— лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением
— ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области.
— положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи
— пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря
— при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита
— иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины
— симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника.
Лабораторные исследования
— В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
— В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты.
— При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции
— При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени
— При вовлечении в процесс ПЖ – повышение амилазы и уровня глюкозы крови.
Инструментальные исследования
УЗИ – основной метод диагностики ЖКБ.
Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ).
Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков.
ЭРХПГ помогает уточнить состояние желчных протоков.
Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток.
Показания для консультации специалистов:
Консультация онколога при подозрении на рак желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.
1) Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций.
2) Диета № 5
Медикаментозное лечение
Пероральная литолитическая терапия.
1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями
Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде.
Хирургическое вмешательство
Виды оперативных вмешательств:
1) Лапароскопическая холецистэктомия
2) Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
3) Традиционная холецистэктомия
4) Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при наличии холангита – по Вишневскому или Керу.
5) ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.
6) Перевязки.
При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.
Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
— Хронический калькулезный холецистит;
— Полипы и холестероз желчного пузыря;
— Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
— Хронический бескаменный холецистит;
— Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.
В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная и симптоматическая терапия.
Профилактика
Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо предусматривать:
— полноценное обследование больных, выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию в дооперационном периоде.
— гепатотропная терапия в до- и послеоперационном периоде
— адекватная антибактериальная терапия во время и после операции
— своевременная госпитализация больных с осложненной ЖКБ
— своевременное оперативное вмешательство при осложненной ЖКБ
— тщательная санация брюшной полости
— декомпрессия желчных путей при МЖ должно быть ранним и проведено по неотложным показаниям
Профилактика ЖКБ. Первичная — воздействие на факторы риска развития ЖКБ:
— постепенное уменьшение массы тела;
— не применять фибраты и прогестагены;
— избегать терапии эстрогенами;
— избегать длительных периодов голодания;
— ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон;
— физическая нагрузка.
Профилактика рецидивов ЖКБ (вторичная профилактика):
— продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес.
— воздействие на факторы риска развития ЖКБ
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола
Рахматуллин Юсупжан Якубович к.м.н., доцент кафедры общей хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
Конфликт интересов
Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.
Рецензенты:
Оспанов О.Б. – д.м.н., президент Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов.
Условия пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации
Хронический калькулезный холецистит
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой [1]
Название протокола: Хронический калькулезный холецистит
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| K81.0 | Острый холецистит. |
| К81.1 | Хронический холецистит |
| К81.8 | Другие формы холецистита |
| К81.9 | Холецистит неуточненный |
| К80.1 | Камни желчного пузыря с другим холециститом |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЖП | – | желчный пузырь |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХХ | – | хронический холецистит |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ЭРХПГ | – | эндоскопическая ретроградная холангиография |
Пользователи протокола: врач-гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана.
По этиологии и патогенезу
По характеру течения:
По фазам заболевания:
Степени тяжести:
Основные клинические синдромы:
Осложнения при ХХ 4
— эмпиема желчного пузыря;
— околопузырный инфильтрат;
— околопузырный абсцесс;
— перфорация желчного пузыря, перитонит.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома)
| Таблица №1 Жалобы и анамнез. | |
| Диагностика ХХ основывается на тщательно собранном анализе с выяснением структуры болевого синдрома, характерного сочетания диспепсических и невротических жалоб. Для ХХ характерно непереносимость жирной, жареной, острой пищи, яиц, газированных напитков, алкоголя. [6] | |
| Боль | 1. Периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи; 2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи; 3) приступ желчной колики: — острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин; — иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер; — появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом; — вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела; — боли рецидивируют. |
| Лихорадка | с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервнорефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. |
| Рвота | Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. |
| Желтуха. | Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение, пенистость мочи, упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы. |
| Диспептические явления | часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период: — постоянное или периодическое ощущение горечи во рту; — тошнота; — изжога; — постоянное или периодическое ощущение сухости во рту; — отрыжка воздухом или пищей; — снижение аппетита; — неустойчивый стул со склонностью к запорам; — неустойчивый стул. |
| Таблица №2 Физикальное обследование. | ||
| Объективно | во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна; | |
| Пальпаторно (болезненность в правом подреберье.) | Точка Маккензи | место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой |
| Точка Боаса | на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка | |
| Точка Мюсси | правая надключичная область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы | |
| Точка Бергмана | место выхода глазничного нерва под правой орбитой. | |
| Точка Ионаша | располагается в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы, где проходит затылочный нерв. [6] | |
| Точка Харитонова | межлопаточную точку находят между медиальным краем правой лопатки и позвоночником на уровне середины лопатки. [6] | |
| Симптомы | Мерфи | болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; |
| Кера | боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; | |
| Алиева | появление наряду с локальной болезненностью при пальпации в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю; | |
| Айзенберга I | удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря; | |
| Симптом Щеткина- Блюмберга | резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. | |
| Перкусссия | позволяет выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. | |
| Таблица №2. Лабораторная диагностика. | |
| Общий анализ крови | при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ; |
| Общий анализ мочи | чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой); |
| Биохимические показатели | гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови, повышение активности щелочной фосфатазы, гипопротеинемия и диспротеинемия. |
| Коагулограмма | может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени |
| ИФА | на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз; |
| Кал на я/г | трижды |
| Копрологическое исследование. | Кал ахоличный. |
| Таблица № 3 Инструментальные исследования. | |
| УЗИ | основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи; |
| КТ и МРТ | информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени; КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, несодержащих достаточное количество кальция и непоглощающих рентгеновские лучи. |
| Обзорная рентгенография | правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые). |
| Эндоскопическая ретроградная холангиография | применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней |
| Радиоизотопное сканирование HIDA (гепатобилиарное) с помощью KINAVAC (CCK-холецистокинин) | Позволяет установить признаки дискинезии («акалькулезной холецистопатии»), особенно при введении ХЦК с целью оценки опорожнения ЖП.[14] Рассчитывается процент, который опустошает желчный пузырь (фракция выброса-EF). EF ниже 35% считается ненормальным и указывает на акалькулезный хронический холецистит. [7] |
| Магниторезонансную холангиопанкреатографию (MRCP), | Если УЗИ не обнаружил общих камней желчных протоков. [8] |
| Рассматривайте эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) | Если MRCP не позволяет сделать диагноз. [8] |
| Таблица №4 Консультация специалистов. | |
| Хирург | правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые). |
Диагностический алгоритм: (схема) [15] 
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Хронический правосторонний пиелонефрит | При локализации болей по средней линии живота в параумбиликальной области. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Атропин (Atropine) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гимекромон (Hymecromone) |
| Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Мебеверин (Mebeverin) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метоциния йодид (Metocinium iodide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Орнидазол (Ornidazole) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Лечение (амбулатория)
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противорвотные средства | Метоклопрамид. | 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно; | А |
| Домперидон | 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней | А | |
| Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при холестазе | Урсодезоксихолевая кислота | по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет). | C |
| НПВС – обезболивающий эффект при желчной колике [11] | Диклофенак | 50-75мг внутримышечно | В |
| Кетопрофен | 200мг внутривенно | В | |
| Индометацин | 50мг внутривенно или 2раза по 75мг в виде суппозиториев | В |
Большинству больных ХНУФ (холелитиаз, связанный с низким уровнем фосфолипидов) профилактическая длительная терапия УДХК (15 мг/кг массы тела в день) с началом в юношеском возрасте с целью предупреждения появления или рецидивов камней и связанных с ними осложнений [11]
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее введение: УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца
Индикаторы эффективности лечения: устранение диспепсических расстройств, купирование болевого синдрома.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: диета №5.
Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: лапароскопическая холецистэктомия
Показания: осложнённая желчекаменнная болезнь при холангите.
Показания: Конкремент желчного протока
Ппоказания: деструктивные изменения желчного пузыря.
Перед выпиской из стационара необходим контроль общего анализа крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, глюкоза, амилаза), УЗИ органов брюшной полости.
Ведение больных на амбулаторном этапе
Первый осмотр больного, перенесшего инвазивную ХЭ, проводится терапевтом и хирургом поликлиники на первый-третий день после выписки из стационара, а затем – через одну и три недели от первого осмотра. Дальнейшее наблюдение осуществляет терапевт, осматривая пациента один раз в три месяца в течение первого года после операции.
В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить через 2 недели амбулаторного наблюдения. Спустя месяц после операции, перед закрытием больничного листа общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, глюкоза, общий белок) назначаются всем больным. Указанные исследования повторяются через год после ХЭ. УЗИ в течение первого месяца после вмешательства проводится по показаниям (субфебрилитет, пальпируемый инфильтрат, неприятные субъективные ощущения в зоне операции и в проекции сопряженных органов и др.), а спустя шесть и двенадцать месяцев после операции назначается всем больным.
Для диагностики эрозивно-язвенного повреждения и инфицирования слизистой оболочки желудка пилорическим геликобактером через месяц после операции проводится фиброгастродуоденоскопия. Спустя шесть месяцев исследование повторяется по показаниям, а через год после ХЭ назначается всем больным.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель Председателя правления по научно-клинической и инновационной деятельности АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
2) Абильдин Канат Мырзалимович – заведующий хирургическим отделением областной клинической больницы управления здравоохранения Костанайской области.член Международной ассоциации хирургов-гепатологов,
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.