Тики неуточненные
Рубрика МКБ-10: F95.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Тик — распространенное явление. В той или иной форме он встречается у 20% детей и подростков и у 10—20% взрослых. Тик характеризуется стереотипными, быстрыми, повторяющимися, неритмичными двигательными или голосовыми актами, возникающими непроизвольно и неожиданно. В более редких случаях тики бывают особенно стойкими или тяжелыми, и в последних классификациях такие тики выделены в группу тикозных расстройств. Одно из таких расстройств — синдром Жиль де ла Туретта, представляющий собой типичное психоневрологическое заболевание. Этот синдром характеризуется множественными двигательными и голосовыми тиками (моргание, пожимание плечами, покашливание, произношение фраз или слов, например «нет»), то усиливающимися, то ослабевающими. Он возникает в детском или подростковом возрасте и сопровождается неврологическими, поведенческими и эмоциональными нарушениями. Синдром Жиль де ла Туретта чаще всего бывает наследственным.
Впервые об этом синдроме сообщил французский врач Жан-Мари Гаспар Итар в 1825 г. Он наблюдал знатную даму, страдающую стойкими двигательными и голосовыми тиками; она издавала лающие звуки, вскрикивала непристойности (копролалия) и т. д. В 1885 г. тики были подробно описаны французским невропатологом Жоржем Жиль де ла Туреттом. Он обобщил наблюдения Итара, описания так называемых «мэнских прыгунов» и собственные наблюдения. Шарко предложил называть «тикозную болезнь» синдромом Жиль де ла Туретта. Вскоре к этому синдрому стали относить расстройство, проявляющееся множественными двигательными и голосовыми тиками, начинающееся в детском или подростковом возрасте и имеющее хроническое течение. В начале XX века появились психоаналитические теории его происхождения. Согласно этим теориям, оно вызвано неосознанными конфликтами (см. гл. 1).
В 80-е годы был достигнут значительный прогресс в понимании этиологии, наследования и эпидемиологии тиков. Множество работ было посвящено медикаментозному лечению, причем в них использовались не только нейролептики, но и клонидин (стимулятор альфа2-адренорецепторов), блокаторы опиатных рецепторов и другие препараты. В то же время в патофизиологии, возрастной нейрофизиологии, психопатологии и терапии этих нарушений многое пока еще неясно.
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Тики могут затрагивать отдельные мышцы или группы мышц. Их различают по тому, какие мышцы вовлечены, по частоте и продолжительности. Кроме того, выделяют простые и сложные тики (см. табл. 26.1); в последних участвуют несколько мышечных групп. В соответствии с современными критериями, тикозное расстройство (см. гл. 26, п. I) диагностируется, если тик продолжается более 14 дней. К этим расстройствам относится преходящий тик (в МКБ-10 — транзиторное тикозное расстройство), продолжительностью больше двух недель, но меньше года, и хронический тик (в МКБ-10 — хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство), продолжительностью больше года. Диагностические критерии синдрома Жиль де ла Туретта, хронического тика и преходящего тика приведены соответственно в табл. 26.2, табл. 26.3 и табл. 26.4. У всех трех расстройств есть общие черты — например, возрастание частоты тика при тревоге и стрессе, наличие тика во сне. В некоторой степени тик зависит от внушения, так как он может усиливаться, когда о нем говорят. С другой стороны, тики могут несколько подавляться волевым усилием, уменьшаться при сосредоточении на чем-либо или при отвлечении.
Тики неуточненные: Диагностика [ править ]
Диагностика основана на характерном течении болезни и картине тика. Поскольку тик часто не проявляется во время врачебного осмотра, первостепенное значение имеет анамнез. Его собирают не только у больного, но и у его родных, друзей и учителей, и при этом очень важно, чтобы источники информации были надежными. Анамнез должен включать подробные данные о перенесенных заболеваниях и особенностях развития, приеме лекарственных и наркотических средств, образовании, работе, социальных и межличностных отношениях. Кроме того, собирают семейный анамнез, охватывающий по крайней мере три поколения. Наконец, подробно выясняют, как возникло и развивалось двигательное нарушение.
При общем и неврологическом обследовании измеряют вес, рост, определяют наличие или отсутствие анатомических дефектов, оценивают позу, походку и рефлексы. Подробно описывают патологические движения. У детей для количественной оценки тика можно использовать адаптированную шкалу аномальных непроизвольных движений (AIMS). Можно также применять стандартизированные опросы с видеозаписью, используемые в исследовательских работах.
Чрезвычайно важны данные, полученные из дополнительных источников. Из поликлинических историй болезни можно узнать об особенностях развития в детстве, перенесенных заболеваниях, предпринимавшемся ранее лечении (в том числе стационарном), данных лабораторных исследований. У детей с синдромом Жиль де ла Туретта часто бывают трудности в обучении, и поэтому необходимо ознакомиться с журналами успеваемости и побеседовать с учителями по телефону об особенностях поведения, внимания, общения и проявления эмоций у ребенка. При академической неуспеваемости или профессиональных трудностях показано психологическое исследование, особенно речи. Такое исследование позволяет выявить как дефекты, так и сильные психологические стороны больного, и о них следует сообщить тем специалистам, которые занимаются его академической и профессиональной реабилитацией.
Из всего этого видно, что при тиках возможны нарушения в самых разных сферах жизнедеятельности больного и поэтому необходимо, чтобы в оценке его состояния участвовали многие специалисты. До начала терапии лечащий врач должен обобщить все полученные данные и обсудить их с больным и членами его семьи.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальный диагноз между тиками и другими непроизвольными движениями (см. табл. 26.5) бывает сложным. Характерных лабораторных данных нет. Диагноз основывается на клинической картине — осмотре, анамнезе и наблюдении. Для тикозных движений типична повторяемость, быстрота, неритмичность и непроизвольность. В то же время некоторые больные с синдромом Жиль де ла Туретта считают, что тик — это произвольная реакция на предшествующее ему ощущение. Для этого синдрома характерно волнообразное течение и начало в детском или подростковом возрасте. Основные заболевания, с которыми дифференцируют синдром Жиль де ла Туретта, следующие.
А. Хорея Сиденгама (малая хорея) — неврологическое осложнение ревматизма, при котором наблюдаются хореические и атетозные движения, в том числе — туловища.
Б. Болезнь Гентингтона (хорея Гентингтона) — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся хореей и деменцией и начинающееся в 40—60 лет.
В. Болезнь Паркинсона — заболевание позднего возраста, характеризующееся маскообразностью лица, нарушением походки, повышением мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса», тремором покоя в виде «катания пилюль».
Г. Лекарственные экстрапирамидные расстройства нередко развиваются на фоне лечения нейролептиками. К ним относятся, например, поздние нейролептические гиперкинезы (см. гл. 27, п. VI.Б.5.в.3). Поскольку нейролептики принимают и при синдроме Жиль де ла Туретта, то перед началом лечения, особенно с использованием этих средств, необходимо подробно описать все имеющиеся у больного двигательные расстройства.
Тики неуточненные: Лечение [ править ]
Цель лечения — не только уменьшить или ликвидировать тик, но и улучшить социальную адаптацию и способствовать правильному развитию.
А. Общие психологические принципы
1. На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно потому, что большинство больных с тиками не уверены в себе и ранимы.
2. Уже на стадии диагностики проводят просветительную работу: больному рассказывают о природе и проявлениях заболевания, методах его диагностики и лечения.
3. Больной и члены его семьи должны знать, что тики не произвольны. Это очень важно психологически, так как родные больного часто замечают, что иногда он может сдержать тик. В результате одни начинают считать тик болезнью, другие — распущенностью. Такие споры бессмысленны, и их надо пресекать. Гораздо полезнее настроить больного на борьбу с любыми патологическими проявлениями, каково бы ни было их происхождение.
4. Очень важна тренировка сдерживания. Даже когда медикаментозное лечение эффективно, тик все равно редко ликвидируется полностью. Иногда бывает необходим временный отдых в спокойной обстановке, так как конфликты и стресс усиливают тик. В школе полезно предоставлять детям дополнительные перемены, в том числе в специальных комнатах, где они могли бы успокоиться, передохнуть и сдержать позывы к тику.
Б. Медикаментозное лечение
Общие принципы. На сегодняшний день медикаментозное лечение — основной метод терапии тиков. В то же время решение об этом лечении должно быть тщательно продуманным. Такое лечение необходимо, когда проявления заболевания мешают семейной жизни, учебе, работе, межличностным взаимоотношениям или препятствуют нормальному развитию. Иногда тик бывает умеренным, но тяжело переживается самим больным или его близкими, и тогда тоже требуется лечение. В остальных же случаях часто достаточно наблюдения, просвещения и психологической поддержки.
Перед медикаментозным лечением проводят кроме полного общего, неврологического и психиатрического обследования (с заполнением, по возможности, шкалы аномальных непроизвольных движений; см. гл. 26, п. IX) лабораторное исследование (включая общий и биохимический анализ крови, анализ мочи) и ЭКГ.
Лечение начинают с минимальных доз, с постепенным увеличением в течение нескольких недель. При синдроме Жиль де ла Туретта в большинстве случаев применяют более низкие дозы лекарственных средств, чем при других расстройствах (см. табл. 26.6). Начинать лучше с монотерапии.
Мнения как врачей, так и больных о необходимости приема нейролептиков сильно различаются. Решение об их применении зависит от тяжести симптомов и их влияния на жизнь. Если тик не очень сильно досаждает больному и не раздражает окружающих, то от нейролептиков лучше воздержаться. В то же время иногда социальное положение и характер работы требуют непременной ликвидации тика.
Изучаются и другие нейролептики, особенно фторфеназин. Теоретически при тиках может быть эффективен любой нейролептик. В Европе (но не в США) применяют пенфлуридол.
Побочные эффекты нейролептиков — прибавка в весе, седативный эффект, раздражительность. В таких случаях лучше всего уменьшить дозу или сменить препарат. Острая дистония и поздние нейролептические гиперкинезы при тех дозах, которые используются для лечения тиков, возникают редко. Тем не менее о них надо помнить и при их появлении быстро принять соответствующие меры (назначить антипаркинсонические средства, снизить дозу и т. п.).
Начальная доза флуоксетина составляет обычно 2,5—5 мг/сут внутрь детям и 5—10 мг/сут внутрь подросткам и взрослым. Диапазон доз для детей и подростков определен недостаточно, поэтому увеличивать дозу надо осторожно. Опыт показывает, что детям обычно достаточно 10—20 мг/сут, а взрослым — 20—80 мг/сут. Сочетание флуоксетина с нейролептиком может быть эффективным для лечения как тиков, так и навязчивостей (при этом иногда необходимо снизить дозу нейролептика, так как флуоксетин ингибирует микросомальные ферменты печени). Флуоксетин в капсулах выпускается только по 10 мг и 20 мг, поэтому иногда удобнее жидкая форма. Однако капсулы обходятся дешевле, и поэтому некоторые врачи рекомендуют растворять содержимое капсул в яблочном или клюквенном соке или в розовой воде (перед тем, как отмерить необходимую дозу такого раствора, его необходимо взболтать). Частые побочные эффекты — тревожность, бессонница, головная боль, анорексия и снижение веса. Возможно, эффективными могут быть также сертралин и пароксетин, однако опыт их применения недостаточен.
Начальная доза кломипрамина — 10—25 мг/сут внутрь детям и 25—50 мг/сут внутрь подросткам и взрослым. Терапевтическая доза — 100—300 мг/сут, однако терапевтический диапазон сывороточных концентраций не определен. Побочные эффекты такие же, как у других трициклических антидепрессантов (седативный эффект, сухость во рту, запор, нечеткость зрения, увеличение веса).
Ни кломипрамин, ни флуоксетин не утверждены FDA при синдроме Жиль де ла Туретта, однако рекомендованы при часто сочетающемся с ним неврозе навязчивых состояний.
1. Применяются как самые простые (для снижения позывов и сдерживания тиков), так и сложные (при навязчивостях и сложных тиках) методы поведенческой психотерапии. Методы психической релаксации (глубокое дыхание, медитация и другие, в том числе с использованием специальных видеофильмов) могут быть полезны при тревожности или стрессе у больных с синдромом Жиль де ла Туретта. Используются также напряжение мышц при позыве к тику и замещение социально неприемлемых тиков более безобидными. При тренировке сдерживания тиков важно постоянно подбадривать больного, а при неудачах предотвращать появление чувства вины или тревожности. Иногда эффективны методы типа «подобное — подобным», или методы утомления тика: больной долго усиленно воспроизводит тик, что теоретически должно приводить к развитию утомления и снижению частоты тика. Примерно в половине опубликованных исследований этот метод был действенным.
2. Индивидуальная психотерапия показана, когда из-за тика нарушены взаимоотношения со сверстниками, семьей, однокашниками или коллегами. Особенно она эффективна, если имеется тревожность, стресс или умеренная депрессия. Индивидуальная психотерапия позволяет восстановить или повысить уверенность больного в себе и его самооценку, научить его владеть собой.
3. Иногда очень эффективна групповая психотерапия. В США создана большая, хорошо организованная Национальная ассоциация больных синдромом Жиль де ла Туретта. В ее местных отделениях больные могут получить курсы групповой психотерапии, необходимую информацию и поддержку.
Г. Просветительная работа. Во всех случаях необходимо обучение больных и членов их семей. Этот процесс начинается уже на стадии обследования. Узнав диагноз, больные и их близкие обычно испытывают облегчение. Необходимо использовать любую возможность для того, чтобы обсудить с больным волнующие его вопросы.
Д. Академическая и профессиональная реабилитация. Детям с тиками трудно учиться и общаться со сверстниками. Часто сочетающиеся с синдромом Жиль де ла Туретта парциальные задержки развития школьных навыков, синдром нарушения внимания с гиперактивностью и невроз навязчивых состояний приводят к академической неуспеваемости. Врач должен принимать участие в обучении ребенка, консультировать его учителей, помогать в составлении программ. При обучении важно сформировать ненапряженный, иногда индивидуальный график занятий, составить четкий план выполнения задания, обеспечить поддержку, в том числе со стороны соседа по парте. Иногда полезно временно покидать класс или рабочее место. Во время экзаменов также возможны перерывы или же предоставление неограниченного времени для подготовки. Некоторым больным, особенно с затруднениями письма, необходимо брать в учебные аудитории бесшумные пишущие машинки или компьютеры. Врач должен проводить разъяснительную работу и с сослуживцами больного. Помогают четкий план работы, разделение задачи на части, гибкий временной график и достаточное рабочее пространство.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Источники (ссылки) [ править ]
Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]
1. Cohen, D. J., Brunn, R. D., Leckman, J. F. Tourette’s syndrome and tic disorders: Clinical understanding and treatment. New York: Wiley, 1988.
2. Comings, D. E. Tourette syndrome and human behavior. Duarte, CA: Hope Press, 1990.
3. George, M. S., Trimble, M. R., et al. Obsessions in obsessive-compulsive disorder with and without Gilles de la Tourette’s syndrome. Am. J. Psychiatry 150:93—97, 1993.
4. Leckman, J., Hardin, M., et al. Clonidine treatment of Gilles de la Tourette’s Syndrome. Arch. Gen. Psychiatry 48:324—328, 1991.
5. Pauls, D. L., Towbin, K., et al. Gilles de la Tourette syndrome and obsessive-compulsive disorder: Evidence supporting a genetic relationship. Arch. Gen. Psychiatry 43:1180—1183, 1986.
6. Riddle, M., Hardin, M., et al. Fluoxetine treatment of children and adolescents with Tourette’s and obsessive-compulsive disorders: Preliminary clinical experience. J. Am. Acad. Child. Adol. Psychiatry 29:45—48, 1990.
7. Shapiro, A. K., Shapiro, E. S., et al. Gilles de la Tourette syndrome (2nd ed.). New York: Raven, 1988.
8. Singer, H. S., Walkup, J. T. Tourette syndrome and other tic disorders. Medicine 70:15—32, 1991
Диагноз F 95 Тики (лечение заболевания)
Диагноз F 95.0 Транзиторные тики
Диагноз F 95.1 Хронические моторные тики или вокализмы
Диагноз F 95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков
Диагноз F 95.8 Другие тики
Диагноз F 95.9 Тики неуточненные
Круглосуточные бесплатные консультации в СПб
Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!
Частная клиника «Спасение» уже 19 лет осуществляет эффективное лечение различных психиатрических заболеваний и расстройств. Психиатрия – сложная область медицины, требующая от врачей максимума знаний и умений. Поэтому все сотрудники нашей клиники – высокопрофессиональные, квалифицированные и опытные специалисты.
Когда обращаться за помощью?
Вы заметили, что Ваш родственник (бабушка, дедушка, мама или папа) не помнит элементарных вещей, забывает даты, названия предметов или даже не узнает людей? Это явно указывает на некое расстройство психики или психическое заболевание. Самолечение в таком случае не эффективно и даже опасно. Таблетки и лекарства, принимаемые самостоятельно, без назначения врача, в лучшем случае на время облегчат состояние больного и снимут симптомы. В худшем – нанесут здоровью человека непоправимый вред и приведут к необратимым последствиям. Народное лечение на дому также не способно принести желаемых результатов, ни одно народное средство не поможет при психических заболеваниях. Прибегнув к ним, Вы лишь потеряете драгоценное время, которое так важно, когда у человека нарушение психики.
Если у Вашего родственника плохая память, полная потеря памяти, иные признаки, явно указывающие на психическое расстройство или тяжелую болезнь – не медлите, обращайтесь в частную психиатрическую клинику «Спасение».
Почему выбирают именно нас?
В клинике «Спасение» успешно лечатся страхи, фобии, стресс, расстройство памяти, психопатия. Мы оказываем помощь при онкологии, осуществляем уход за больными после инсульта, стационарное лечение пожилых, престарелых пациентов, лечение рака. Не отказываемся от больного, даже если у него последняя стадия заболевания.
Многие государственные учреждения не желают браться за пациентов в возрасте за 50-60 лет. Мы помогаем каждому обратившемуся и охотно осуществляем лечение после 50-60-70 лет. Для этого у нас есть все необходимое:
Старческий возраст – не причина пускать болезнь на самотек! Комплексная терапия и реабилитация дает все шансы на восстановление основных физических и мыслительных функций у подавляющего большинства пациентов и значительно увеличивает продолжительность жизни.
Наши специалисты применяют в работе современные способы диагностики и лечения, самые эффективные и безопасные лекарственные препараты, гипноз. При необходимости осуществляется выезд на дом, где врачами:
Лечение в нашей клинике стоит недорого. Первая консультация проводится бесплатно. Цены на все услуги полностью открытые, в них заранее включена стоимость всех процедур.
Родственники больных часто обращаются с вопросами: «Подскажите что такое психическое расстройство?», «Посоветуйте как помочь человеку с тяжелой болезнью?», «Сколько с ней живут и как продлить отведенное время?» Подробную консультацию Вы получите в частной клинике «Спасение»!
Мы оказываем реальную помощь и успешно лечим любые психические заболевания!
Проконсультируйтесь у специалиста!
Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!
Диагноз F 95 Тики (лечение заболевания)
Диагноз F 95.0 Транзиторные тики
Диагноз F 95.1 Хронические моторные тики или вокализмы
Диагноз F 95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков
Диагноз F 95.8 Другие тики
Диагноз F 95.9 Тики неуточненные
Круглосуточные бесплатные консультации
Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!
Частная клиника «Спасение» уже 19 лет осуществляет эффективное лечение различных психиатрических заболеваний и расстройств. Психиатрия – сложная область медицины, требующая от врачей максимума знаний и умений. Поэтому все сотрудники нашей клиники – высокопрофессиональные, квалифицированные и опытные специалисты.
Когда обращаться за помощью?
Вы заметили, что Ваш родственник (бабушка, дедушка, мама или папа) не помнит элементарных вещей, забывает даты, названия предметов или даже не узнает людей? Это явно указывает на некое расстройство психики или психическое заболевание. Самолечение в таком случае не эффективно и даже опасно. Таблетки и лекарства, принимаемые самостоятельно, без назначения врача, в лучшем случае на время облегчат состояние больного и снимут симптомы. В худшем – нанесут здоровью человека непоправимый вред и приведут к необратимым последствиям. Народное лечение на дому также не способно принести желаемых результатов, ни одно народное средство не поможет при психических заболеваниях. Прибегнув к ним, Вы лишь потеряете драгоценное время, которое так важно, когда у человека нарушение психики.
Если у Вашего родственника плохая память, полная потеря памяти, иные признаки, явно указывающие на психическое расстройство или тяжелую болезнь – не медлите, обращайтесь в частную психиатрическую клинику «Спасение».
Почему выбирают именно нас?
В клинике «Спасение» успешно лечатся страхи, фобии, стресс, расстройство памяти, психопатия. Мы оказываем помощь при онкологии, осуществляем уход за больными после инсульта, стационарное лечение пожилых, престарелых пациентов, лечение рака. Не отказываемся от больного, даже если у него последняя стадия заболевания.
Многие государственные учреждения не желают браться за пациентов в возрасте за 50-60 лет. Мы помогаем каждому обратившемуся и охотно осуществляем лечение после 50-60-70 лет. Для этого у нас есть все необходимое:
Старческий возраст – не причина пускать болезнь на самотек! Комплексная терапия и реабилитация дает все шансы на восстановление основных физических и мыслительных функций у подавляющего большинства пациентов и значительно увеличивает продолжительность жизни.
Наши специалисты применяют в работе современные способы диагностики и лечения, самые эффективные и безопасные лекарственные препараты, гипноз. При необходимости осуществляется выезд на дом, где врачами:
Лечение в нашей клинике стоит недорого. Первая консультация проводится бесплатно. Цены на все услуги полностью открытые, в них заранее включена стоимость всех процедур.
Родственники больных часто обращаются с вопросами: «Подскажите что такое психическое расстройство?», «Посоветуйте как помочь человеку с тяжелой болезнью?», «Сколько с ней живут и как продлить отведенное время?» Подробную консультацию Вы получите в частной клинике «Спасение»!
Мы оказываем реальную помощь и успешно лечим любые психические заболевания!
Проконсультируйтесь у специалиста!
Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!
Современный подход к диагностике и лечению тикозных расстройств у детей
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Введение Словом «тик» называются быстрые, непроизвольные, стереотипно повторяющиеся движения определенных мышечных групп или, по–другому, разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения. Чаще это относится к мышцам лица: моргания, мигания, наморщивание, нахмуривание лба, шмыганье носом, раздувание крыльев носа, облизывание губ, растягивание рта, чмоканье, «гримасы». Нередко отмечаются более сложные движения – подергивание головой, подергивания шеи, движения плечами, конечностями, частями туловища, а также приседания, пританцовывание, втягивание живота, покашливание, тяжелые вздохи, «хмыкание», прерывистая, напоминающая заикание речь, «хрюкающие» звуки, попискивания (так называемые респираторные тики, иначе – фокальные тикозные движения), которые возникают в результате фиксации какого–либо защитного действия, имевшего сначала целесообразный защитный характер («смаргивание соринки», кашель при простуде и т.п.). Говоря иначе, развитие тиков можно представить так: сначала они возникают по определенному поводу, к примеру, появляются подергивания шеей, как бы освобождающие от тугого воротничка, галстука, или движения туловищем в связи со стягивающей резинкой трусов. Дети могут облизывать губы при их сухости или нахмуривать лоб при длинных, закрывающих глаза волосах. У детей очень быстро подобные действия закрепляются по типу патологической условной связи и в дальнейшем повторяются уже без внешнего раздражителя. Иногда тики – это следствие определенных заболеваний. Например, моргание возникает в результате перенесенного конъюнктивита. Позже эти движения закрепляются и остаются надолго после того, как воспалительный процесс в области глаз стихает.
Введение
Словом «тик» называются быстрые, непроизвольные, стереотипно повторяющиеся движения определенных мышечных групп или, по–другому, разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения. Чаще это относится к мышцам лица: моргания, мигания, наморщивание, нахмуривание лба, шмыганье носом, раздувание крыльев носа, облизывание губ, растягивание рта, чмоканье, «гримасы». Нередко отмечаются более сложные движения – подергивание головой, подергивания шеи, движения плечами, конечностями, частями туловища, а также приседания, пританцовывание, втягивание живота, покашливание, тяжелые вздохи, «хмыкание», прерывистая, напоминающая заикание речь, «хрюкающие» звуки, попискивания (так называемые респираторные тики, иначе – фокальные тикозные движения), которые возникают в результате фиксации какого–либо защитного действия, имевшего сначала целесообразный защитный характер («смаргивание соринки», кашель при простуде и т.п.). Говоря иначе, развитие тиков можно представить так: сначала они возникают по определенному поводу, к примеру, появляются подергивания шеей, как бы освобождающие от тугого воротничка, галстука, или движения туловищем в связи со стягивающей резинкой трусов. Дети могут облизывать губы при их сухости или нахмуривать лоб при длинных, закрывающих глаза волосах. У детей очень быстро подобные действия закрепляются по типу патологической условной связи и в дальнейшем повторяются уже без внешнего раздражителя. Иногда тики – это следствие определенных заболеваний. Например, моргание возникает в результате перенесенного конъюнктивита. Позже эти движения закрепляются и остаются надолго после того, как воспалительный процесс в области глаз стихает.
Мировая практика и наш собственный опыт (обследовано более 1000 детей с тиками в возрасте от 3 до 15 лет) позволяет отнести это заболевание в раздел серьезных нарушений деятельности мозга, может быть, не менее серьезных, чем эпилепсия. Тикозные расстройства по международной классификации болезней отнесены в раздел психических заболеваний и связаны с нарушением обмена в блоке регуляции и контроля произвольных действий.
Пусковым механизмом в возникновении тиков могут стать острая или хроническая психическая травма, неправильное воспитание ребенка. Не исключено, что тики могут развиваться у детей по механизмам подражания: например, ребенок повторяет какие–то привычные действия взрослых или движения животных, что постепенно приобретает фиксированный характер.
Считается, что тики чаще встречаются в возрасте от 7 до 12 лет и являются весьма распространенной патологией детского возраста (согласно некоторым авторам – у 4,5 – 23% детей в возрасте от 2 до 13 лет [1–4]). У мальчиков они встречаются в 2–4 раза чаще, чем у девочек. Хотя и у взрослых людей могут возникать тики, в большинстве случаев они появляются у детей. Часто тики усиливаются по мере приближения периода полового созревания и постепенно уменьшаются с возрастом.
Первые упоминания в литературе датируются серединой VII века, когда «тиками» назвали «привычку мышц к сокращению». В следующем столетии появились термины «тикозный гиперкинез» и «болевые тики», а Бабинский (1906) и Жане (1912) в начале XX века назвали тикозные движения «карикатурой на навязчивые движения» (цитируется по [5]). Одним словом, тики рассматривались, как функциональное расстройство. И только в 50–х годах двадцатого столетия стали изучать органическую природу тиков. В 70–х годах приоритетной научной гипотезой стали считать наличие системной слабости стриопаллидарных функциональных механизмов, которая может иметь как приобретенный характер в связи с остаточными явлениями раннего органического поражения, так и врожденный, в том числе семейно–наследственный [4–6]. В настоящее время считается, что тики возникают при поражениях ядер экстрапирамидной системы во внутриутробном периоде или в период новорожденности.
Классификация тиков
За прошедшие 300 лет активной заинтересованности проблемой тиков было выдвинуто множество типологий, в которых их авторы ставили задачу упорядочить имеющиеся знания об этой сложной патологии [5].
Конец XIX века:
– привычный тик (обычные, но немотивированные движения);
– конвульсивный тик (быстрые, внезапные движения);
– тонический тик (длительное сокращение мышц).
Конец 60–х годов XX–го столетия:
1) локализованные;
2) распространенные;
3) функциональные;
4) выраженные с предполагаемой органической основой;
5) имеющие четкую органическую основу;
6) формы, связанные с периферическими поражениями нервной системы.
Или: – невротические
– энцефалитические (вялые энцефалиты)
– резидуальные гиперкинетические синдромы.
Наиболее удачной признавалась классификация проф. Пушкова (НИИ им. Бехтерева):
1. Синдром Жиля де ля Туретта (по имени французского ученого, впервые, 150 лет тому назад, описавшего эти явления. Французские врачи считали, что эта болезнь всегда приводит к глубокой умственной отсталости. Позже выяснилось, что это не так: интеллектуальные возможности больных большей частью не страдают. К инвалидизации приводит невозможность продуктивной деятельности из–за выраженных тиков: трудно писать, держать книгу, играть на музыкальных инструментах).
2. Генерализованный тик.
3. Распространенный тик.
4. Резидуально–органические тики.
5. Обсессивный (невротический) тик.
В современной МКБ–10 тики выделены как отдельная диагностическая группа – F 95 Тики, с разделением на диагностические категории: F 95.0 Транзиторные тики; F 95.1 Хронические моторные тики или вокализы; F 95.2 Синдром Жиля де ля Туретта; F 95.8 Другие тики; F 95.9 Тики неуточненные.
За 15–летний период наблюдения и терапии детей с тиками в Городском отделении неврозов у детей и подростков объединения «Детская психиатрия» и в НИИ экспериментальной медицины РАМН авторы пришли к выводу, что преобладают три основные формы тиков:
– неврозоподобные тики резидуально–органического происхождения (по аналогии с описанными ранее неврозоподобными заиканием и энурезом [7–9]), основным критерием диагностики которых служит обнаружение на электроэнцефалограммах больных грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, пароксизмальных, эпилептиформных;
– невротические тики (как один из симптомов невроза);
– невропатические тики, появляющиеся на фоне невропатии, так называемой «врожденной детской нервности», на фоне негрубых резидуально–органических изменений центральной и периферической нервной системы.
Различные органические насильственные гиперкинезы (т.н. тик–эпилепсия, хореический и атетоидный гиперкинезы) не должны, по нашему мнению, рассматриваться, как особой формы тики.
Несомненно, что здесь основные усилия надо направлять на борьбу с основным заболеванием. Кроме того, не следует вообще отождествлять тики с гиперкинезами, что нередко встречается в литературе [10]. В отличие от мнения многих ведущих специалистов в области неврозологии [3,11] и др., авторы не признают приоритета невротической формы тиков. Более того, неврозоподобные тики в современных условиях встречаются, как минимум в 4 раза чаще, чем невротические.
К неврозоподобным тикам следует относить и распространенные (генерализованные) тики, и синдром Жиля де ля Туретта (хотя этот синдром требует обязательного выделения!), так как в их основе лежат признаки резидуально–органического поражения центральной нервной системы, что позволяет отнести неврозоподобные тики к резидуально–органическим нервно–психическим расстройствам.
Этиология и патогенез тиков
Причиной резидуально–органических нервно–психических расстройств являются вредности, повреждающие мозг ребенка во внутриутробном, перинатальном и раннем (до 2–х лет) постнатальном периодах развития [7,12]. С.С. Мнухин относил к ним ранние органические поражения, возникавшие до полного формирования мозговых систем, т.е. до 3–х лет жизни ребенка [13]. В.В. Ковалев [4], напротив, считал, что для возникновения резидуально–органических психических расстройств возрастных границ не существует и все органические поражения у детей переходят в резидуальную (остаточную) стадию.
Распространенность этих расстройств, по данным разных авторов, достигает 17–25% детей в популяции. Не следует забывать, что резидуально–органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии неврозов, психопатий, в возникновении эпилепсии. Они нередко изменяют классическое течение шизофрении.
Все вышесказанное еще раз подтверждает, что тики, преимущественно являясь неврозоподобными, требуют особо внимательного отношения к себе как в плане диагностики, терапии, так и в отношении прогноза на будущее. Не случайно, что авторами при электроэнцефалографическом обследовании детей с тиками было выявлено следующее: пароксизмальная активность в фоновых записях наблюдается в 70% случаев, а ирритация в теменно–затылочной зоне коры – в 36%. Судорожная готовность на проведение пробы с гипервентиляцией отмечена у 60%, а в последействии 1,5–2 мин – у 22% детей.
Тики представляют собой конечное звено сложного болезненного процесса. Немаловажная роль в нем принадлежит наследственной передаче повышенной нервно–мышечной возбудимости и излишней резкости движений (импульсивности) со стороны отца, у которого, как правило, тоже были тики в детстве. Можно даже сказать, что тики по своей передаче – это сугубо «мужской» тип патологии, хотя они могут появиться и у девочек, особенно у тех, кто походит на отцов. Часто к тому же эти девочки значительно крупнее и выше сверстников, т.е. у них наблюдается опережающее возраст физическое развитие при одновременно недостаточной координации движении, общей неловкости и скованности. Эти девочки могут обладать как флегматическими, так и холерическими чертами темперамента. В последнем случае весом и ростом они не отличаются от сверстников.
Более часто, чем у девочек, тики наблюдаются у мальчиков, в первую очередь при холерических чертах темперамента, а также у тех, кто отстает по росту и физическому развитию от сверстников. Несмотря на подвижность у этих мальчиков также выявляется недостаточная координация движений.
Другим фактором, непосредственно способствующим появлению тиков, является внутреннее напряжение или возбудимость, которые накапливаются исподволь, изнутри и в силу разных причин не могут быть выражены внешне, т.е. отреагированы. Источники внутреннего, болезненно заостренного напряжения разнообразны и относятся к органически повреждающим мозг факторам (асфиксия в родах, воспаление, ушиб или сотрясение головного мозга), невропатии и неврозам. Часто эти источники сочетаются между собой, и выделение ведущей роли одного из них производится на основании ряда ограничительных признаков.
Тики, возникающие на почве резидуальной церебральной органической недостаточности, отличаются упорным течением, мало зависящим от действий внешних, ситуативных или психологических факторов. Более всего заметна связь тиков с органически продуцируемым, т.е. беспричинным, возбуждением, особенно у гиперактивных, психически и двигательно–возбужденных и нередко расторможенных детей (при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью – СНВГ или минимальной дисфункции мозга – МДМ) [8]. Эти тики характеризуются значительной иррадиацией, склонностью к генерализации. Здесь всегда есть так называемый «тикозный акцент», «очаг», представляющий собой «любимое место» (например, моргание или «кхеканье»). Они крайне устойчивы, не исчезают (в отличие от невротических) в летнее время, во время каникул, а часто и провоцируются солнцем и жарой. Для неврозоподобных тиков даже характерно, что впервые они возникают на фоне отдыха ребенка. Типично, что возникают эти тики не от психогенных причин, а наоборот, как бы вопреки ситуации.
В подавляющем большинстве случаев неврозоподобные тики начинаются с «моргательных» движений, а динамика их зависит от поведения родителей. Если они выбирают путь упорного и длительного лечения у офтальмолога, то движения трансформируются: к «морганиям» присоединяются подергивания носом, «гримасы», происходит переход на плечевой пояс (поводят плечами, поправляют лямочки и т.п.). Может быть и дальнейшее распространение – появляются респираторные тики, диафрагмальные («хлопают животом»), пританцовывание. Респираторные тики обычно характерны для детей с СНВГ, родители которых (или их родственники!) имели признаки гиперактивного поведения в детстве, а в анамнезе – тики, заикание, энурез.
Необходимо отметить, что группе детей с неврозоподобной формой тиков присуще наличие страхов, которые существуют в виде своеобразного эмоционального тика. Именно из–за страхов эти тики часто принимают за невротические. В.В. Ковалев [4] считает, что при всей сложности отграничения невротических и неврозоподобных тиков следует помнить о свойственных только для последних стереотипности, монотонности, а также проявлений психоорганического синдрома и очаговой неврологической симптоматики.
Первая тикозная атака, как правило, чем–то снимается (обычно – фитотерапией), но через короткий промежуток времени тики появляются вновь, причем родители отмечают «переливание» тиков («перестал покашливать, но стал поводить плечами»), что объясняется тем, что обычно пытаются лечить внешнее проявление (седативные средства), не воздействуя на органическую основу страдания.
Отдельно необходимо сказать о наиболее сложных формах неврозоподобных тиков: генерализованных тиках и, как самой тяжелой – синдроме Жиля де ля Туретта.
Генерализованные тики – это распространенное заболевание. Оно встречается на всех континентах и во всех этнокультурных образованиях. Исследователей беспокоит неблагоприятный прогноз и недостаточная эффективность всех используемых сегодня терапевтических методов и средств. Подтверждением этому служит образование ассоциаций и научных обществ по изучению этого заболевания в Англии и во многих штатах США.
Причина заболевания относится к генетически обусловленным. Степень выраженности расстройств объясняется различной проявляемостью гена. В семьях больных синдромом Туретта признаки этого заболевания, от тиков до серьезных психических расстройств, встречаются как по прямой, так и по боковым линиям. В этих семьях чаще отмечается заикание, эпилепсия, шизофрения. Мальчики заболевают в 4–5 раз чаще, чем девочки.
Синдрому Туретта предшествуют долго продолжающиеся тики, которые в конце концов начинают проявляться сложными движениями: толчкообразными движениями рук или постоянными прикосновениями к чему–либо. Кроме того, наблюдаются тики голосовых связок. Они проявляются непроизвольным лаем, свистом, повторением фраз и малопонятной речью. Имеют место т.н. фокальные тики – попискивания, диафрагмальные тики и подпрыгивания. Генерализованный тик при синдроме Туретта имеет предельно выраженный характер, доходящий до крайней степени в виде выкрикиваний и насильственной копролалии (выкрикивание бранных слов, непристойностей). Речевые стереотипии появляются через несколько лет от начала заболевания. Чаще всего это отдельные слова, иногда короткие фразы. Например, мальчик обращается к матери: «Скажи – нет». Встречается сочетание стереотипных действий с речевыми стереотипиями: мальчик говорит «Нет, нет, нет!» и стереотипно бьет рукой о косяк двери. Иногда кричит матери: «Останови меня, я сам не могу!». Копролалия в структуре генерализованных тиков встречаются только на поздних стадиях развития, чаще в юношеском возрасте.
Этот синдром – наиболее тяжелый и известный своей печальной славой судорожных движений, которые возникают до 21 года. У лиц, страдающих синдромом Туретта, также могут отмечаются явления гиперактивности. По данным научных исследований, синдром Туретта встречается только у 2 из 10000 человек.
Тики на почве невропатии менее устойчивы, зависят от действия климатических, погодных факторов, в том числе духоты, жары, изменения барометрического давления; усиливаются в ситуации повышенного звукового фона, яркого света, мелькания перед глазами (особенно при просмотре телепередач). Характерно и нарастание тиков при утомлении, что говорит о невыносливости, ослабленности организма. Обычно это имеет место после длительно или часто протекающих соматических и инфекционных заболеваний, свидетельствуя о недостаточно надежных защитных силах организма.
Синдром невропатии, или «врожденной детской нервности», «конситуциональной нервности» следует признать наиболее распространенным синдромом психических заболеваний в раннем детском возрасте (до 3–х лет). Основными симптомами этого синдрома являются повышенная возбудимость, выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с повышенной аффективной и психомоторной возбудимостью, быстрой истощаемостью и чертами тормозимости в поведении в виде страхов всего нового, непривычного, либо, наоборот, бытовых звуков, воды, чрезмерной пугливости. Видные специалисты, изучавшие невропатию, указывали на то [2,14,15], что проявления ее типично в первые 2 года жизни, а нивелирование симптомов происходит к 4–5 годам. Однако они считали, что невропатия может проявляться в той или иной степени в дошкольном и раннем школьном возрасте, а у некоторых детей вплоть до пубертального периода. Отмечается, что в более старшем возрасте ослабевает интенсивность соматовегетативных расстройств, сохраняются диспептические нарушения, а на первый план выходят психические нарушения: повышенная аффективная возбудимость, большая впечатлительность, истощаемость, боязливость. Г.Е. Сухарева [2] выделяла 2 клинических варианта невропатии: при одном (астеническом) дети робки, застенчивы, тормозимы, повышенно впечатлительны, легко истощаются; при втором (возбудимом) – аффективно возбудимы, раздражительны, двигательно расторможены.
Авторы, соглашаясь с таким выделением двух форм невропатии, считают, что у детей дошкольного и раннего школьного возраста возбудимый вариант по Г.Е. Сухаревой необходимо рассматривать уже не как собственно невропатию, а как отмеченный выше синдром нарушения внимания с гиперактивностью или синдром МДМ (помимо симптомов, отмеченных Сухаревой, у этих детей присутствуют и все те симптомы, которые характерны для СНВГ– синдрома нарушения внимания с гиперактивностью), а астенический вариант – как проявление невроза, как правило, неврастении, а при присоединении навязчивых тиков – невроза навязчивых состояний (обсессивного невроза).
В целом надо отметить, что синдром невропатии довольно часто входит в структуру резидуально–органических нервно–психических расстройств, возникающих, как уже говорилось ранее, в результате внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга, что позволило одному из основоположников отечественной детской психиатрии С.С. Мнухину назвать этот синдром «органической» или «резидуальной» невропатией [16].
Тики, возникающие при неврозах, в большей степени обусловлены действием психологических факторов, и в первую очередь беспокойством. Возникают они на протяжении всего детского возраста (чаще от 3 месяцев жизни и старше: с того момента, когда у ребенка появляется дифференцированное восприятие и эмоция страха, особенно до одного года, и объясняется невротической реакцией на пережитое эмоциональное потрясение), т.е. всегда связаны с психотравмой. Способствуют тикам всевозможные волнения, связанные с непривычной ситуацией общения, ожидания чего–либо, испугом или внутренними противоречиями и конфликтом. Но это не означает, что тики при неврозах носят исключительно функциональный характер, так как психогенный фактор может приводить и к усилению лежащих в основе тиков церебрально–органической, или конституционально–невропатической, недостаточности. В.И. Гарбузов отмечает, что невротические тики в рамках невроза навязчивых состояний «при сохранении известных особенностей имеют несомненную и выраженную близость к навязчивым состояниям, являясь в одних случаях этапом развития навязчивых движений и действий, в других – дополняя их. Невротические тики предшествовали навязчивым движениям и действиям либо отмечались одновременно с ними у 73,3% и имели место в клинической картине у 44% всех больных, страдающих неврозом навязчивых состояний» [3].
Невротические тики (в отличие от неврозоподобных и невропатических) осознаются ребенком. Он сообщает, что «их хочется делать». Дети предчувствуют лишние движения, могут их регулировать (например, задерживать, подавлять «усилием воли» в определенных ситуациях). Если тики задерживаются на долгий период времени, то у ребенка появляется чувство дискомфорта («хочется делать»), и после длительного отсутствия тикоидных движений происходит бурное восполнение их. Если ребенок занят чем–то интересным, то эти тики отсутствуют. Учащаются же они при волнении, а также при переутомлении и в период пассивного внимания (просмотр телепередач и т.д.). Невротические тики не отличаются стабильностью, очень часто одно движение сменяется другим, нет описанного выше «акцента». Субъективно дети оценивают их как своеобразную «привычку», нередко считают ее болезненной (относятся критически), но в отличие от больных с навязчивыми движениями обычно не пытаются активно эту «привычку» преодолеть. При тиках навязчивого характера ребенок осознает их чуждость, он борется с ними («надоели, устал от них»). Эти тики часто носят ритуальный и более сложный, чем обычные, характер (в форме координированного двигательного акта), почти всегда можно выявить их «психозащитный смысл». При задержке их появляются массированные страхи, повышается тревожность и усиливается эмоциональное напряжение. Нередко тики расцениваются взрослыми как гримасы, нарочитое кривлянье и баловство. Поэтому они пытаются беспрерывными замечаниями, запретами или наказаниями устранить их. Но если ребенок и может на некоторое время задержать тики, то затем они возобновляются с большей силой. Причем сознательная задержка тиков далеко не безразлична и оборачивается резким нарастанием внутреннего напряжения, проявляющимся головными болями, раздражительностью и агрессивностью.
Если тики при органических нарушениях, как уже отмечалось, обусловлены перевозбуждением, при невропатии – переутомлением, то тики при неврозах связаны прежде всего с беспокойством, тревогой и страхом, а затем уже с переутомлением и возбуждением.
Основные подходы к лечению тиков
Лечение тиков – это длительный и непрерывный процесс. Готовых схем нет. Наш опыт показал, что подбор лекарственных средств должен производится в строгом соответствии не только с ведущим направлением болезни, но и с обязательным учетом всех патогенетических механизмов основных и дополнительных симптомов. Кроме того, необходимо предвидеть активизацию прошлых патологических систем. Особенная тщательность и осторожность нужна при лечении больных с повышенной судорожной готовностью. Назначение так называемого общеукрепляющего лечения с использованием электропроцедур или назначение пирацетама усиливают проявления тиков и могут вызвать эпилептический припадок.
Прерывистое течение тиков и их самопроизвольное исчезновение в течение первого года заболевания не означает выздоровления. У большинства больных отмечается летнее исчезновение или ослабление тиков. Однако тики могут возобновляться через несколько лет с той же или более тяжелой картиной. Другими словами, лечение тиков, как и других неврозоподобных синдромов, должно продолжаться до момента нормализации ЭЭГ–показателей, на что авторы обращали внимание читателей в своих предыдущих работах [7–9].
Все случаи тиков нуждаются в тщательном исследовании больного и незамедлительном назначении лечения. Повторим, что тики – весьма непростое явление и бороться с ними прямо (используя симптоматическую терапию) практически невозможно. Вначале нужно определить клиническую форму тиков. Если мы имеем дело с тиками на почве органических нарушений или невропатии, то большую роль здесь следует отвести медикаментозному и общеукрепляющему лечению. Если речь идет о тиках при неврозах, лечить нужно невроз и использовать для этого главным образом медико–педагогическое и психотерапевтическое воздействие. Необходимо проводить с родителями соответствующую разъяснительную работу с целью изменения их неправильного восприятия тиков как распущенности, баловства или упрямства, и по возможности коррекции их излишне напряженных, а нередко и конфликтных отношений с детьми.
Мы предлагаем руководствоваться первым и непреложным для любых форм страдания правилом: тики должны быть невидимыми для родителей. Их нет, даже если они есть. Говорить о них можно только в кабинете врача, который упоминание о тиках может использовать в терапевтических целях (в виде прямого или косвенного внушения). Фиксация тиков – самое опасное, чем «грешат» родители больного ребенка.
Не менее важное, чем первое второе правило: следует «оживить» ребенка, вдохнуть в него струю жизнерадостности и оптимизма. Сходить вместе с ним лишний раз в кукольный театр, поиграть в совместные подвижные игры, типа пятнашек, сражений, дать вволю покататься на велосипеде, санках, погонять мяч. Пусть войдет в азарт, поозорничает, покричит, будет непосредственным, раскованным, веселым, как все мальчишки. Для этого и созданы игры и забавы. Это нужно, как отдушина в монотонной, однообразной жизни, где все разложено по полочкам, предусмотрено, просчитано.
Принцип лечения невропатической формы тиков схож с таковым при неврозоподобной, но с одной поправкой – широко применяются общеукрепляющие методы терапии. Кроме того, применяются седативные препараты в дневное время («Разумный баланс общеукрепляющих и успокаивающих средств» [17]). Особое внимание уделяется здесь профилактике простудных заболеваний.
В лечении невротических тиков на первый план выступают психотерапевтические методы, учитывая тот факт, что эта форма тиков является лишь симптомом в общей картине невротического расстройства. Тем не менее, расценивая невроз как психогенное заболевание формирующейся личности ребенка, авторы предлагают использовать в лечении комплексное применение психологических и биологических методов. Ведущим из них является психофармакотерапия. Значение медикаментозных средств состоит в обеспечении необходимого биологического (психосоматического) фона для психотерапии. Более того, как отмечалось в более ранних наших работах [7,8], подтверждается тот факт, что при невротическом конфликте нередко в электроэнцефалограммах больных обнаруживаются нарушения биоэлектрической активности головного мозга с различной степенью выраженности (особенно при неврозе навязчивых состояний). В этом случае значение психофармакотерапии трудно переоценить.
На этапе невротической реакции (когда тики только что впервые появились) психотерапевтическое воздействие наиболее эффективно. Нередко тики исчезают при изъятии ребенка из психотравмирующей обстановки, либо при нормализации с помощью психотерапевта семейной обстановки, путем устранения или сглаживания психотравмирующих факторов. Важным часто оказывается создание у ребенка эмоционально значимых интересов и увлечений, где особенно эффективны занятия спортом.
На этапе развернутого невротического состояния особое значение приобретает индивидуальная психотерапия, во время которой активно применяются различные виды суггестии (прямой, косвенной), проводимой на фоне семейной психотерапии (важно участие в психотерапевтических сеансах всех значимых для ребенка людей). Семейная психотерапия рассматривается как способ восстановления функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов [3,8,18]. Этот процесс состоит из нескольких этапов: 1) обследование семьи; 2) семейное обсуждение; 3) совместная психотерапия пациента и его родителей. Целью семейной психотерапии является достижение того, что родители могут научиться более внимательно и адекватно относится к своим детям. Успешно проведенная терапия семьи позволяет как родителям, так и детям лучше представить себя на месте другого, понять и изменить свое отношение к другим членам семьи.
Огромное значение для формирования личности такого ребенка имеет воспитание по типу эмоционального отвержения. Э.Г. Эйдемиллер [19] считает, что в основе такого отвержения лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими–либо отрицательными моментами в собственной жизни. Дети в этой ситуации могут ощущать себя помехой в жизни родителей, которые невольно устанавливают в отношении с ними большую дистанцию.
Из вышесказанного становится понятным, что помимо метода психофармакокоррекции, крайне актуальной является семейная системная психотерапия, подразумевающая комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии – оптимизация семейных взаимоотношений, роль которых в борьбе с пограничными психическими расстройствами не вызывает сомнений.
Игра – одна из самых насущных потребностей ребенка. В словаре С.И. Ожегова [20] дается определение слову «игрун»: «Тот, кто любит играть, резвиться, шалун». Дети – самые активные, деятельные, подвижные. А если речь идет о гиперактивных, какими преимущественно и бывают дети с тиками, то становится понятным, как такие дети близки к игре и ко всему, что с ней связано. Психиатрам известна та настороженность, какая возникает у них, если ребенок не играет или играет «странно» (перекладывает, к примеру, колпачки от авторучки с места на место, трясет коробочку с мелкими предметами внутри нее, выполняя все это монотонно, «роботообразно» в течение нескольких часов). Любой педиатр знает, что отказ болеющего ребенка от привычных игр – прогностически неблагоприятный признак при любом заболевании.
Выбор игровых методик в психотерапии является приоритетным методом при реабилитационной работе с детьми, страдающими тиками различных форм, а также тиков, сочетающихся с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (гиперкинетическим расстройством поведения). В наших прежних работах [7,8] мы коснулись темы психотерапии пограничных психических расстройств, упомянув и об игровой психотерапии. «Трудные» дети, к числу которых специалисты без сомнения относят и детей, страдающих СНВГ, очень сильно зависят от собственных эмоций и не умеют их верно проявлять или сдерживать. Они часто не отдают себе отчета в том, что делают, так как не могут предвидеть сложную жизненную ситуацию, обнаружить уже совершенную ошибку, разрядить внутреннее отрицательное напряжение социально приемлемым способом, выбрать адекватную конкретной ситуации роль. И как не парадоксально это звучит, такие дети играют крайне мало! Причин, объясняющих этот парадокс, много, но выделить надо основные: их игры (как правило, шумные и наносящие ущерб всему окружающему ) «всем уже до чертиков надоели» – ребенок попросту уже боится играть! Из–за боязни «навредить», играть они очень быстро разучиваются.
Герой известного кинофильма сказал ставшую крылатой фразу: «Счастье – это когда тебя понимают!». Мы можем с большой долей вероятности назвать гиперактивного ребенка несчастным, поскольку его не понимают ни сверстники, ни взрослые, и это пугающее непонимание формирует вокруг гиперактивного жесткую капсулу, внутри которой бушуют гиперстрасти (как правило негативно окрашенные и агрессивно направленные), страсти, которые, не реализуясь положительно, усиливают и без того выраженные тикоидные проявления (часто становящиеся предметом насмешек других детей – еще один путь фиксации тиков!).
Задачи групповой игровой психотерапии, таким образом, вытекают из того запутанного клубка проблем, которые буквально обволакивают больного ребенка. Вся работа в группе преследует цель воздействовать на основные составляющие отношений личности: познавательную, эмоциональную и поведенческую. Психотерапия в детском и подростковом возрасте (как никаком другом!) всегда, при любом ее виде – это и семейная психотерапия. Поэтому в проводимых нами занятиях (сессиях, сеансах) принимают участие родители пациентов. Используются различные формы этого участия – от пассивного наблюдения до исполнения роли в тренингах.
В качестве основных механизмов лечебного воздействия групповой психотерапии могут рассматриваться: корригирующее эмоциональное переживание, конфронтация и научение [21; 22].
Преимущество патогенетической психотерапии, к которой относится и групповая игровая психотерапия, состоит в ее открытости к интеграции с другими психотерапевтическими подходами, что отражает современную тенденцию в развитии психотерапии. Это особенно относится к методам когнитивно–поведенческого, феменологического, альтруистического подходов (когнитивная психотерапия А. Бека [23], позитивная психотерапия Х. Пезешкиана [24], рационально – эмотивная психотерапия А. Эллиса [25], гештальт–терапия Ф. Перлза [26], альтруистическая психотерапия В. Гарбузова [27,28]).
Гипносуггестивная психотерапия и аутогенная тренировка также с успехом применялась нами в лечении детей с тиками (как правило, у ребят школьного возраста), причем предпочтение отдавалось групповым сеансам. Относительным противопоказанием для этих методов терапии может служить наличие выраженной судорожной готовности и эпилептиформной активности в фоновой записи, выявленных при электроэнцефалографическом обследовании пациента. У детей дошкольного возраста неплохо зарекомендовал себя метод материнской суггестии, применяемой мамой ребенка при его засыпании вечером.
Признавая полностью приемлемыми для лечения неврозоподобных тиков все описанные выше психотерапевтические методики, необходимо отметить, что и в этом случае приоритетными все же являются биологические методы терапии, на фоне которых психотерапия дает значительно более высокие результаты излечения. Более подробно с методами терапии тиков и СНВГ можно познакомиться в монографии авторов «Плохой хороший ребенок» [8].