мтс в позвоночник код по мкб 10

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НЕТОЧНО ОБОЗНАЧЕННЫХ, ВТОРИЧНЫХ И НЕУТОЧНЕННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ (C76-C80)

Исключены: злокачественные новообразования лимфатических узлов, уточненные как первичные (C81-C86, C96.-)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Радиочастотная (микроволновая) абляция злокачественных и доброкачественных новообразований костной ткани

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «01» марта 2019 года
Протокол №56

Радиочастотная (микроволновая) абляция – метод локального воздействия, позволяющий производить разрушение опухоли под воздействием переменного электрического тока в процессе которого происходит нагревание клеток образования костной ткани до высоких температур и, как следствие, их гибель.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата пересмотра/разработки протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи травматологи, интервенционные радиологи, онкологи и др.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования:

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий смотрите в Клинических протоколах диагностики и лечения «Доброкачественные новообразования костей» и «Саркомы костей».

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: полный некроз новообразования костной ткани с возможностью длительной без рецидивной выживаемости.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:
Показания к проведению РЧА (МВА) костной ткани:
— наличие противопоказаний к хирургической резекции костей или отказ в хирургическом лечении;
— симптомные остеолитические метастазы в кости, остеоид-остеома любой локализации, остеобластомы;
— не более двух доминантных областей поражения;
— ожидаемая продолжительность жизни > 2 мес.;
— согласие больного на проведение лечения.

Противопоказания к проведению РЧА (МВА) костной ткани:
Абсолютные:
— не корригируемая коагулопатия;
— сепсис;
— энцефалопатия;
— активное желудочно-кишечное кровотечение;
Относительные:
— печеночная/почечная недостаточность;
— наличие у пациента искусственного водителя ритма;
— диссеминация и распространение процесса в другие органы

Методика проведения процедуры/вмешательства

Требования к соблюдению мер безопасности и к санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
— наличие всех инструментов/оборудования, необходимых для РЧА(МВА) абляции костной ткани-генератора, системы охлаждения;
— помещение должно быть оснащено системой вентиляции, обеспечивающей оптимальные условия для профилактики хирургической инфекции и работы с газами, используемыми при анестезии;
— наличие инструментов, расходных материалов и оборудования для проведения хирургического, травматологического вмешательства. Травматологические и хирургические инструменты должны находиться непосредственно в операционной или смежных помещениях и быть доступны в любое время;
— наличие инструментов, расходных материалов и оборудования для проведения анестезиологического пособия. Инструменты и оборудование должны находиться непосредственно в операционной или смежных помещениях и быть доступны в любое время;
— любая сертифицированная система для РЧА(МВА);
— система лучевой навигации: КТ, УЗИ, МРТ;
— при необходимости любая роботизированная система позиционирования для проведения аблаций и других малоинвазивных вмешательств под контролем КТ;
— любая визуализационная система для точного позиционирования и ориентации, 3D реконструкции КТ и УЗИ;
— анестезиологическое оборудование (аппарат для искусственной вентиляции легких, монитор для контроля сердечной деятельности, артериального давления, сатурации и др.);
— динамический контроль: КТ с возможностью внутривенного контрастного усиления, ПЭТ/КТ, МРТ
— Основные расходные материалы:
— набор одноразового белья;
— комплект электродов для РЧА;
— генератор, насос, система охлаждения;
— травматологический и хирургический инструментарий;
— игла для биопсии;
— венозный катетер;
— система одноразовая для инфузий;
— скальпель одноразовый;
— шприцы 20 мл,10 мл;
— перчатки стерильные;
— шапочки одноразовые, маски хирургические, бахилы одноразовые;
— одноразовые электроды для ЭКГ.

Требования к подготовке пациента:
— вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
— очистительная клизма;
— в день операции – голод;
— побрить операционное поле накануне операции;
— провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
— обработка операционного поля препаратами бактерицидного действия;
мочевой катетер.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Источник

Метастазы в позвоночнике: симптомы, прогноз срока жизни, лечение

Позвоночник представляет собой опору всего корпуса, а также защиту для спинного мозга. Злокачественные заболевания позвоночника способны нарушить функционирование всего организма. Стоит узнать о том, что представляют собой метастазы в позвоночнике, как они могут классифицироваться, а также каким образом происходит лечение.

Что такое метастазы в позвоночнике

Метастазы представляют собой новообразования вторичного характера, возникновение которых было спровоцировано имеющейся в организме опухолью. Новые образования злокачественного типа могут формироваться в каком угодно органе и в любой ткани организма. Костное метастазирование имеет множественный вид, поэтому очагов вторичных новообразований может быть много.

Классификация метастазов в позвоночник

Метастазы распространяются по организму человека, потому что злокачественные клетки попадают в кровоток и лимфу. Достаточно всего одной атипичной клетки рака, чтобы начался процесс образования опухоли, после чего на определенной стадии она начинает воспроизводить себе подобные. Тип метастазов в позвоночнике может быть разным, существует две разновидности:

Остеобластические метастазы вызывают разрастание костных клеток в хаотичном порядке. Вследствие этого плотность пораженных позвонков сильно повышается, меняется объем и форма. Появляется так называемая «пятнистость», которая может касаться всех составляющих позвонка. Вид метастазов сильно зависит от того, каким является первичное злокачественное новообразование.

Симптомы

Симптомы метастазов в позвоночнике – как правило, болевые ощущения. Они могут носить разный характер, часто напоминают симптомы остеохондроза, однако для них характерно быстрое прогрессирование. Человека со временем начинают беспокоить сильные боли в ночное время.

Шейный отдел

Если метастазы располагаются в шее, боль может отдавать в верхние конечности. Часто люди жалуются на снижение чувствительности конечностей, будто на руку надета перчатка. Может возникать покраснение кожных покровов, подвижность человека заметно снижается.

Грудной отдел

Если возникают симптомы и проявление метастазов в позвоночнике, человек может жаловаться на опоясывающий вид болей. Часто ошибочно проблему ищут в заболеваниях органов грудной клетки, теряя драгоценное время. Характерно также снижение чувствительности и онемение определенных участков кожи.

Поясничный отдел

Поражение метастазами поясничного отдела приводит к иннервации в ноги. Человек становится менее подвижным, поскольку каждое движение сопровождается болью. При поражении поясничного отдела может возникать недержание.

Диагностика

Своевременно выявленные метастазы в позвоночнике (прогноз срока жизни в этом случае будет более благоприятным) позволяет без промедлений начать лечение. Чтобы выявить недуг, врач может назначить:

Лечение

Чтобы прогноз срока жизни после диагностики метастазов в позвоночнике был более благоприятным, нельзя медлить с началом лечения. Терапия позволит пациенту сохранить активность как можно дольше. Чем быстрее метастазы и их причина были выявлены, тем проще будет их ликвидировать. Лечение может подразумевать один или несколько следующих методов:

Прогноз при метастазах в позвоночник

Прогноз лечения метастазов в позвоночнике не слишком благоприятный. К сожалению, метастазы в костной ткани появляются на поздних сроках онкологии, когда она трудно поддается лечению. Одной из основных задач врача можно считать продление срока нормальной жизни пациента, максимально возможное устранение ущемлений спинного мозга, а также уменьшение болевого синдрома. Относительно срока жизни пациента сложно дать однозначный ответ, поскольку на показатель способны повлиять очень многие факторы. К их числу относятся:

Источник

Метастазы в костях

Кости, легкие и печень — органы, в которые чаще всего распространяются метастазы при четвертой стадии рака. Метастазы в костях при раке встречаются намного чаще, чем первичные опухоли.

Чаще всего костные метастазы возникают при раке молочной, предстательной железы и легкого. Одна из самых частых локализаций — позвоночник. Ремиссия при раке с вторичными очагами в костях практически невозможна, но существуют методы лечения, которые помогают замедлить прогрессирование опухоли и увеличить продолжительность жизни пациента.

Какие виды рака чаще всего метастазируют в кости?

Вероятность обнаружения костных метастазов при злокачественных опухолях четвертой стадии в разных органах составляет:

Почему возникают метастазы в костях?

Метастазирование — сложный процесс, его механизмы изучены не до конца. По мере того, как первичная опухоль прорастает в окружающие ткани, некоторые клетки могут от нее отрываться и проникать в просвет кровеносных или лимфатических сосудов. Они мигрируют с током крови или лимфы, затем, достигнув мелких сосудов в кости, выходят в ткани и дают начало новым очагам. По мере роста метастаза раковые клетки выделяют вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов.

Чаще всего раковые клетки оседают в костях, имеющих богатое кровоснабжение. В большинстве случаев их обнаруживают в позвонках, тазовых, бедренных костях, ребрах, костях рук.

Какие симптомы беспокоят при костных метастазах?

Основной симптом — боли в костях. Если они стали беспокоить пациента, страдающего раком, подозрение в первую очередь должно пасть именно на костные метастазы. В зависимости от того, какая часть скелета поражена, могут беспокоить боли в спине, в области таза, в руках, ногах. Нередко они усиливаются по ночам, во время физических нагрузок. Выделяют две причины болей в костях, пораженных метастазами: во-первых, опухоль сдавливает сосуды и нервы, во-вторых, в ответ на нее развивается воспалительная реакция.

Ослабление костей приводит к патологическим переломам — они встречаются у 10–30% всех пациентов, страдающих раком. Более чем в половине случаев страдает бедренная кость. Часто происходят переломы ребер и позвонков — из-за этого нарушается работа легких, может произойти сдавление спинного мозга.

Получить заочную консультацию врача

Из-за разрушения костной ткани в кровь поступает много кальция, развивается гиперкальциемия. Это приводит к нарушению работы нервной, пищеварительной системы, почек. Пациента беспокоят запоры, постоянная жажда, повышенная утомляемость, увеличивается количество мочи. Если уровень кальция в крови очень высок, это грозит нарушением сердечного ритма, острой почечной недостаточностью.

Грозное осложнение метастазов в позвоночнике — сдавление спинного мозга. При этом основным симптомом является нарушение движения и чувствительность ниже места сдавления, беспокоят боли в спине, в пояснице, нарушается контроль над мочеиспусканием и дефекацией. Если не устранить сдавление в течение 1–2 суток, нормальная работа спинного мозга уже навряд ли восстановится.

Актуальные вопросы о костных метастазах

Почему больным в нашей стране отказывают в лечении первичных очагов рака при появлении метастазов в кости? Чаще их просто отправляют домой умирать — говоря — «под наблюдение онколога по месту жительства»?

Это беда нашей страны. Врачи не знают, что ликвидация периферических метастазов резко повышает чувствительность опухоли к химиотерапии. Они не знают, что стандартные препараты ПХТ практически не проникают в костную ткань, поэтому на метастазы в кости они не действуют. Они не знают, что бисфосфонаты не убивают опухолевые клетки в кости. Но самое важное, они не осознают, что при наличии костных метастазов пациент станет лежачим в любой момент времени из-за патологического перелома.

Комплекс качественной терапии у пациента с метастазами в кости скелета может позволить прожить больному больше на 5 и более лет. Но, к сожалению, срок жизни большинства больных не превышает 1-2 года по причине несвоевременного диагноза или неадекватного лечения.

Все ли метастазы в кости одинаковы?

Все кости нашего организма живые — они постоянно обновляются за счет динамического равновесия процессов остеорезорбции (разрушения) и костеобразования. Раковые клетки в области метастаза могут нарушать оба процесса, излишне активизируя или остеобласты (молодые клетки новой костной ткани), или остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань). Поэтому выделяют два типа метастазов рака в кости — остеолитические, при которых преобладает разрушение костной ткани и остеопластические, при которых наблюдается уплотнение участка кости.

В каких костях чаще всего развиваются метастазы?

Чаще всего поражаются обильно кровоснабжаемые кости — позвоночный столб, ребра, кости таза, черепа, а также бедренные и плечевые кости.

Почему кости болят при раке?

Первоначально метастазы в кости себя не проявляют. При их росте появляются сначала тянущие, а потом они превращаются в ноющие боли и нарастает их интенсивность. Механизмом развития болевого синдрома являются механическая (за счет сдавления или растяжения), так и химическая (в результате выделения большого количества простагландинов) стимуляция болевых рецепторов, расположенных в области надкостницы. Важно знать, что болевой синдром при метастазах рака усиливается во второй половине дня, максимума достигает ночью, провоцируется физическими нагрузками. Со временем боли становятся мучительными, непереносимыми, купируемыми только применением наркотических анальгетиков.

Чем опасны метастазы в кости?

Достаточно крупные метастазы в кости могут вызывать видимую деформацию, выявляться при пальпации в виде опухолевидного образования либо просматриваться на рентгенограммах в виде участка деструкции. Серьезным осложнением метастазов в кости являются патологические переломы. в 15-25% случаев возникающие в области трубчатых костей, почти в половине случаев — в области позвонков. Иногда в процессе роста метастазы в кости сдавливают близлежащие крупные сосуды или нервы.

В первом случае возникают нарушения кровообращения, во втором — неврологические расстройства. К числу тяжелых осложнений данной патологии также относятся компрессия спинного мозга и гиперкальциемия. Локальные симптомы метастазов в кости сочетаются с общими проявлениями онкологического заболевания: слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, тошнотой, апатией, быстрой утомляемостью, анемией и повышением температуры тела.

О методе РЧА (радиочастотная аблация) костных метастазов

Процедура радиочастотной абляции костных метастазов необходима в случаях развития болевого синдрома, вызванного разрушением самой костной ткани и компрессией нервных корешков и узлов. У большинства пациентов за очень короткий период времени боль, вызванная такой патологией, постепенно становится невыносимой и невосприимчивой к медикаментозной терапии. В таких случаях, процедура РЧА является единственным способом вернуть пациенту комфортную жизнь.

При наличии труднодоступных опухолей, особенно в позвоночном столбе и костях таза, когда выполнение традиционной операции сопряжено с высоким риском смерти, мы проводим РЧА с 3D-навигацией, то есть, после создания 3D-модели пораженного органа по специальным координатам производится поэтапное КТ-контролируемое введение иглы, минуя важные органы и ткани. В результате риск возможных осложнений сводится к нулю, и процедура для пациента становится практически безболезненной.

Проблемы в ограниченности мышления по поводу операций при метастазах рака в позвоночник у большинства отечественных онкологов наглядно иллюстрирует следующая статистика, которую приводят как обоснование в отказе от хирургического лечения метастазов в кости скелета:

Услышав такие цифры, даже здоровый человек впадает в панику. Надо помнить, что это данные БЕЗ лечения основного заболевания. При успешно проведенной операции и последующей противорецидивной терапии, пациенты будут жить долго!

Источник

Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. Клинические рекомендации.

Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ВПО – выявленный первичный очаг

КТ – компьютерная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ

Термины и определения

Новые термины и определения в рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Метастазы злокачественной опухоли без выявленного первичного очага (ВПО) – заболевание, проявляющееся метастатическими опухолями, в то время как первичный очаг невозможно установить ни на основании анамнеза, ни при обследовании [13].

1.2 Этиология и патогенез

В связи с большой гетерогенностью опухоли обычно не удается выделить, какой клон клеток явился источником метастазирования, так как теряется набор морфологических признаков, позволяющих отличить клетки по органопринадлежности [1, 2,3]. В среднем идентификация первичного источника осуществляется при жизни только у 25% больных. В 15-20% случаев первичный очаг не находят даже на аутопсии [4, 5]. Хотя метастазы без ВПО отличаются своим происхождением из разных органов, биологическое поведение их приблизительно одинаково. Зачастую они характеризуются случайной, нетипичной локализацией, (то есть поражением не регионарных лимфатических узлов), а также быстрым прогрессированием процесса на самых ранних этапах развития.

1.3 Эпидемиология

По данным различных авторов пациенты с метастазами без ВПО составляют от 3 до 5% онкологических больных, обратившихся за медицинской помощью [6, 7, 8]. Опухоли без ВПО занимают 7 место по частоте встречаемости и 4 место в структуре смертности среди всех злокачественных новообразований [5, 9, 10].

У мужчин и женщин опухоли без ВПО встречаются приблизительно с одинаковой частотой. С увеличением возраста кривая заболеваемости резко поднимается вверх, достигая пика к 65 годам [4, 7, 11].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций (C76-C80):

Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных локализаций (C76):

C76.0 — Головы, лица и шеи;

C76.1 — Грудной клетки;

C76.4 — Верхней конечности;

C76.5 — Нижней конечности;

C76.7 — Других неуточненных локализаций;

C76.8 — Поражение других и неточно обозначенных локализаций, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (C77):

C77.0 — Лимфатических узлов головы, лица и шеи;

C77.1 — Внутригрудных лимфатических узлов;

C77.2 — Внутрибрюшных лимфатических узлов;

C77.3 — Лимфатических узлов подмышечной впадины и верхней конечности грудных лимфатических узлов;

C77.4 — Лимфатических узлов паховой области и нижней конечности;

C77.5 — Внутритазовых лимфатических узлов;

C77.8 — Лимфатических узлов множественных локализаций;

C77.9 — Лимфатических узлов неуточненной локализации;

Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения (C78):

C78.0 — Вторичное злокачественное новообразование легкого;

C78.1 — Вторичное злокачественное новообразование средостения;

C78.2 — Вторичное злокачественное новообразование плевры;

C78.3 — Вторичное злокачественное новообразование других и не уточненных органов дыхания;

C78.4 — Вторичное злокачественное новообразование тонкого кишечника;

C78.5 — Вторичное злокачественное новообразование толстого кишечника и прямой кишки;

C78.6 — Вторичное злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины;

C78.7 — Вторичное злокачественное новообразование печени;

C78.8 — Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных органов пищеварения;

Вторичное злокачественное новообразование других локализаций (C79):

C79.0 — Вторичное злокачественное новообразование почки и почечных лоханок;

C79.1 — Вторичное злокачественное новообразование мочевого пузыря, других и неуточненных мочевых органов;

C79.2 — Вторичное злокачественное новообразование кожи;

C79.3 — Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек;

C79.4 — Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы;

C79.5 — Вторичное злокачественное новообразование костей и костного мозга;

C79.6 — Вторичное злокачественное новообразование яичника;

C79.7 Вторичное злокачественное новообразование надпочечника;

C79.8 — Вторичное злокачественное новообразование других уточненных локализаций;

Злокачественное новообразование без уточнения локализации (C80).

1.5 Классификация

В соответствии с гистологическим строением опухоли ВПО, согласно рекомендациям ESMO (2015г), целесообразно разделять на следующие группы [12]:

1) высокодифференцированные и умеренно дифференцированные аденокарциномы;

2) низкодифференцированные карциномы;

3) плоскоклеточный рак;

4) недифференцированная опухоль;

5) рак с нейроэндокринной дифференцировкой.

Стадирование.

Так как заболевание на первых этапах проявляется метастазами, можно говорить о первично генерализованном процессе, который к моменту обращения пациента за медицинской помощью, как правило, выходит за пределы органа. Более конкретизированного общепринятого стадирования метастазов злокачественной опухоли без ВПО в настоящее время не существует.

В зависимости от локализации и распространенности метастатического поражения больных делят на группы [13]:

3. Пациенты с поражением нескольких коллекторов лимфоузлов, сочетанное поражение лимфоузлов и/или органов.

2. Диагностика

Диагностический алгоритм у больных с метастатическим поражением без ВПО включает четыре направления: предварительная дифференцировка и оценка общего состояния, оценка распространенности опухолевого поражения, получение материала для морфологического исследования, поиск первичного очага.

Следует отметить, что важным фактором в выборе диагностической тактики является общее состояние больного. Очевидно, что пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как в большинстве случаев не приходится надеяться на эффективное лечение, а в особо тяжелых случаях следует обсудить вопрос о симптоматической терапии без обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

2.4 Инструментальная диагностика

Комментарии: при цитологическом исследовании метастазов без ВПО наиболее часто встречаются: умеренно дифференцированная или высокодифференцированная аденокарцинома в 50% случаях, низкодифференцированная или недифференцированная аденокарцинома или рак в 30%, плоскоклеточный рак у 15% больных и недифференцированная опухоль – 5% [16, 17]. Реже выявляют опухоли с нейроэндокринной дифференцировкой, меланому, лимфомы, герминогенные опухоли, саркомы, эмбриональный рак.

Комментарии: морфологическое исследование является наиболее значимым и должно выполняться как можно раньше. Полученные данные позволяют подтвердить злокачественность процесса, определить гистогенез опухоли, степень дифференцировки клеток, а иногда и предположительную локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций. На этом этапе пациенты распределяются на группы: нет признаков злокачественного роста; метастазы рака; лимфома; метастазы меланомы; метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза. Больные первой группы из дальнейшего исследования исключаются. При выявлении лимфомы дальнейшее обследование и лечение проводится гематологом.

В соответствии с гистологическим строением опухоли без ВПО, согласно рекомендациям ESMO (2015г), целесообразно разделять на следующие группы: высокодифференцированные и умеренно дифференцированные аденокарциномы; низкодифференцированные карциномы; плоскоклеточный рак; недифференцированная опухоль; рак с нейроэндокринной дифференцировкой. Подобная дифференцировка пациентов позволяет в последующем выработать оптимальную схему лечения пациента [12].

Комментарии: иммуногистохимический метод повышает точность патологоанатомического исследования за счёт более корректного определения или уточнения гистогенеза, направления клеточной дифференцировки и органной принадлежности первичной опухоли. У пациентов с метастазами без чётких морфологических признаков железистой (аденогенной), нейроэндокринной или плоскоклеточной дифференцировки главной задачей дополнительных методов исследования является уточнение гистогенеза опухоли (точнее установление направления дифференцировки опухолевых клеток).

2.5 Дополнительная диагностика

Комментарии: применение ПЭТ-КТ при множественных метастазах иногда не дает желаемого результата, так как трудно отличить первичную опухоль от метастазов. Низкая метаболическая активность для 19F-ФДГ характерна также для бронхоальвеолярного рака, гепатоцеллюлярной карциномы, рака почки, карциноида, низкодифференцированных и некоторых других опухолей. По рекомендациям NCCN от 2016 года ПЭТ-КТ не рекомендуется в качестве первичного диагностического теста [18]. Однако существуют благоприятные подгруппы для данного вида исследования: это немногочисленные или единичные метастазы, а также метастазы плоскоклеточного рака в шейных лимфатических узлах. У таких пациентов ПЭТ-КТ может изменить тактику лечения в 30-35% случаев.

Комментарии: эндоскопические методы исследования выполняются в зависимости от жалоб, симптоматики и результатов лабораторных анализов.

Комментарии: получение материала для морфологического исследования не представляет трудности при поражении периферических лимфатических узлов. В случае поражения медиастинальных или забрюшинных лимфатических узлов выполняется чрезкожная пункция под контролем УЗТ или КТ. Если материала недостаточно для всестороннего гистологического исследования, может обсуждаться вопрос о торакоскопии или лапароскопии с биопсией. Аналогичная тактика оправдана и при поражении органов грудной и брюшной полостей, плевры, брюшины, органов и тканей забрюшинного пространства. Если метастазы локализуются в костях, последовательность диагностических процедур такова: пункция, трепанобиопсия, открытая биопсия пораженной кости.

3. Лечение

Поскольку первичный очаг остается неизвестным, любое проведенное лечение можно обозначить «радикальным» только условно. Поэтому выбор ле­чебной тактики у данной категории больных представляет собой проблему, раз­решаемую в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Лечебная тактика определяется, в первую очередь, с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологи­ческого строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации пер­вичного очага.

В последнее время осуществляются программы по выработке лечебной тактики не на основании предполагаемой локализации первичного очага, а на основании биологических характеристик опухоли, что позволит индивидуализировать лечение и шире использовать таргетную терапию. Доказано, что средняя продолжительность жизни пациентов, по­лучавших специальное лечение, достоверно выше, чем у лиц, лечение которых ограничилось симптоматической терапией. Лучшие результаты пятилетней вы­живаемости отмечены у больных с изолированными метастазами в паховых, подмышечных, шейных лимфатических узлах, получавших специальное лечение.

Хирургический метод лечения у больных с метастазами злокачественной опухоли без ВПО не является радикальным и может быть использован при изолированном поражении лимфоузлов доступной удалению группы и в некоторых случаях изолированного поражения органа; возможна лимфаденэктомия или удаление метастаза с резекцией органа. Также оперативное вмешательство возможно с симптоматической целью.

Лучевая терапия при невозможности применения хирургического метода может быть показана при изолированном поражении лимфатических узлов или органа при потенциальной чувствительности опухоли к облучению. Возможно применение ЛТ и с симптоматической целью.

Так как опухоль невыясненной первичной локализации предполагает диссеминированный процесс, основным методом лечения является лекарственная терапия. Лечение осуществляется персонализировано на основе всех имеющихся клинико-морфологических данных. Решающее значение имеют морфологические характеристики опухоли и потенциальная чувствительность к тем или иным препаратам. При выявлении в опухоли соответствующих мутаций возможно применение таргетной терапии. В случаях изолированного поражения комбинация химиотерапии с хирургическим и лучевым методами позволяет добиться достоверно лучших результатов.

В рекомендациях Российского профессионального общества онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO) и Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) в каждом конкретном случае предлагается определить пациента в ту или иную группу в зависимости от распространенности опухолевого поражения и морфологической структуры опухоли, которые соответствуют заболеванию с известной локализацией первичной опухоли [12,24].

3.1 Метастазы плоскоклеточного рака в лимфатических узлах головы и шеи без выявленного первичного очага

3.2 Метастазы рака в подмышечных лимфатических узлах у женщин

Комментарии: при сомнительной радикальности лимфаденэктомии или невозможности её выполнения из-за распространенности опухолевого поражения показана лучевая терапия на аксиллярную и шейно-над-подключичную зоны.

3.3 Канцероматоз брюшины у женщин

Комментарии: как правило, течение заболевания соответствует раку яичников, поэтому лекарственное лечение проводится по аналогичным схемам.

3.4 Метастазы недифференцированной/низкодифференцированной карциномы с преимущественным поражением лимфатических узлов осевой локализации (шейные, медиастинальные, забрюшинные)

Комментарии: заболевание по течению соответствует герминогенным опухолям. Необходимо обратить внимание на уровни АФП, ХГЧ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

3.5 Метастазы низкодифференцированной нейроэндокринной карциномы

Течение заболевания у пациентов этой группы соответствует мелкоклеточному раку легкого.

3.6 Метастазы высокодифференцированной нейроэндокринной карциномы с низкой пролиферативной активностью

Комментарии: заболевание по течению наиболее соответствует нейроэндокринным опухолям желудочно-кишечного тракта, поэтому лечение проводится по аналогичным схемам, предложенным для терапии больных опухолями этой локализации.

3.7 Остеобластические метастазы аденокарциномы в скелет у мужчин

3.8 Метастатическое поражение, не соответствующее вышеперечисленным группам

Как правило, речь идет о диссеминированном опухолевом процессе. Назначение лекарственного лечения возможно пациентам в удовлетворительном состоянии.

Комментарии: во всех группах оценка эффективности лечения проводится через 6-8 недель. Терапия продолжается до достижения максимального эффекта плюс 2 закрепляющих эффект цикла. Лучевое воздействие у больных без ВПО может быть применено при невозможности радикального хирургического удаления опухоли или конгломерата лимфатических узлов с паллиативной или радикальной целью с применением стандартной или стереотаксической лучевой терапии.

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов и рецидивных опухолей, а также выявление первичного очага.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено хирургическое вмешательство

Выполнена анестезия в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента

Отсутствие повторных хирургических вмешательств в период госпитализации

Выполнено морфологическое исследование препарата удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве

Выполнена периоперационная антибиотикопрофилактики (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)

Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации (при хирургическом вмешательстве)

Отсутствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (при хирургическом вмешательстве)

Выполнен 1 курс адъювантной химиотерапии не позднее 28 дня от момента хирургического и при отсутствии медицинских противопоказаний

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Описание

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Описание

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1) При повышении температуры тела 38°C и выше:

2) При стоматите

3) При диарее

4) При тошноте

Источник