Неврит зрительного нерва
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Неврит зрительного нерва бывает следствием инфекционного или иммунного поражения, а также демиелинизирующего заболевания. Выделяют интрабульбарный (папиллит) и ретробульбарный неврит.
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Неврит зрительного нерва: Диагностика [ править ]
а. Анамнез. Заболевание проявляется односторонним или двусторонним нарушением зрения. Острота зрения может снижаться значительно. Иногда отмечается боль в глазах.
б. Неврологическое и офтальмологическое обследование. Острота зрения снижена. При папиллите наблюдается отек диска зрительного нерва, при ретробульбарном неврите картина глазного дна в норме. Наличие других неврологических симптомов свидетельствует о распространенном поражении ЦНС.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Для исключения других причин острого ухудшения зрения (внутричерепная гипертензия, объемное образование в области перекреста зрительных нервов) проводят КТ или МРТ.
2) Люмбальная пункция. При неврите зрительного нерва встречается легкий плеоцитоз. Повышение уровня миелина и гамма-глобулинов указывает на распространенное поражение ЦНС.
3) Изменение соматосенсорных, стволовых, зрительных и слуховых вызванных потенциалов — признак многоочагового поражения белого вещества.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальный диагноз включает:
а. Сосудистые заболевания (гигантоклеточный артериит, ишемическая ретинопатия, окклюзия центральной артерии сетчатки, ишемическая нейропатия зрительного нерва).
б. Новообразования (опухоли самого зрительного нерва или опухоли, вызывающие его сдавление, например аденома гипофиза).
в. Наследственные заболевания (синдром Лебера).
г. Нарушения питания (авитаминоз B1 и B12).
д. Воспалительные заболевания (ретинит, менингит, энцефалит, хориоидит).
е. Токсические и лекарственные нейропатии зрительного нерва.
ж. Отек зрительного нерва при идиопатической внутричерепной гипертензии.
з. Псевдоотек зрительного нерва при опухолях, сосудистых, воспалительных, метаболических заболеваниях или поражениях сетчатки.
Неврит зрительного нерва: Лечение [ править ]
Прием преднизона внутрь, ретробульбарные инъекции кортикостероидов и введение кортикотропина неэффективны. В одном из исследований лишь в/в введение метилпреднизолона с последующим переходом на прием преднизона внутрь способствовало более быстрому по сравнению с плацебо восстановлению зрения, однако спустя 6 мес различий с контрольной группой почти не было.
Несмотря на то что зрение обычно восстанавливается спонтанно, некоторые при неврите зрительного нерва назначают метилпреднизолон в/в. Другие применяют этот препарат только при двустороннем неврите зрительного нерва, а при одностороннем поражении — лишь при низкой остроте зрения на другом глазу. Метилпреднизолон вводят в/в по 250 мг каждые 6 ч в течение 3 сут с последующим переходом на преднизон внутрь в дозе 1 мг/кг в течение 11 сут.
Ввиду опасности осложнений необходимо тщательное наблюдение. Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, артериальная гипертония, задержка жидкости, гипокалиемия и психозы. Одновременно с кортикостероидами назначают антацидные средства.
Обычно зрение спонтанно восстанавливается — у 50% больных в течение первого месяца, у 75% — в течение 6 мес. На вероятность восстановления зрения не влияет наличие боли в глазнице (наблюдается у 70% больных) или папиллита (у 20%). Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз. По данным проспективного исследования, у 34% мужчин и 75% женщин, перенесших неврит зрительного нерва, в течение последующих 15 лет диагностируется рассеянный склероз. Риск рассеянного склероза выше при возникновении неврита зрительного нерва в молодом возрасте, однако он не увеличивается при многократных приступах неврита зрительного нерва. 40% больных рассеянным склерозом перенесли по крайней мере один приступ неврита зрительного нерва, а у 10—15% больных рассеянным склерозом неврит зрительного нерва был первым проявлением заболевания. При неврите зрительного нерва в СМЖ иногда находят цитоз и увеличение IgG, но реже, чем при рассеянном склерозе.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Зрачок Маркуса Гунна
Односторонний мидриаз может иметь место в результате поражения зрительного нерва любой этиологии с развитием зрительных нарушений и быть проявлением симптома Маркуса Гунна (афферентного зрачкового дефицита). При этом мидриаз, в отличие от случаев поражения глазодвигательного нерва, бывает нерезко выраженным. В подобных случаях важна оценка не только прямой реакции зрачка на свет на стороне мидриаза, но и содружественной реакции зрачка на свет как на стороне мидриаза, так и на другом глазу.
Так, при мидриазе, обусловленном поражением сфинктера зрачка, прямая и содружественная реакция зрачка другого глаза будет сохранена, в то время как у пациента с афферентным зрачковым дефицитом (симптомом Маркуса Гунна) содружественная реакция зрачка на стороне мидриаза будет сохранена, а содружественная реакция другого глаза нарушена.
Протоколы лечения
Неврит зрительного нерва
Краткое описание
Неврит зрительного нерва – воспалительный процесс в зрительном нерве, который может развиться как в его волокнах, так и в оболочках [1,2,3].
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: офтальмологи, невропатологи.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация [1,2,3]
По клиническому течению выделяют 2 формы неврита:
· интрабульбарную (папиллит);
· ретробульбарную.
По уровню поражения различают три формы ретробульбарного неврита:
· периферическую;
· аксиальную;
· трансверсальную.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Жалобы на:
· отсутствие или снижение зрения (затуманивание, «пятно» перед глазом);
· выпадение полей зрения или ограничение периферического зрения;
· снижение цветоощущения;
· боли при движении глаз (более характерны для периферической формы ретробульбарного неврита).
Анамнез: возраст больного, односторонность или двусторонность поражения, наличие системных и локальных заболеваний.
Физикальное обследование:
В большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо изменений. При ретробульбарном неврите возможен экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, нистагм, симптомы поражения лицевого нерва.
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, общий белок, АСТ, АЛТ);
· анализ крови на ВИЧ;
· определение ревматоидного фактора.
Инструментальные исследования:
· тонометрия – с целью исключения/выявления повышения ВГД при заболеваниях, которые могут быть причиной неврита или сопутствующей глаукомы.
· МРТ головного мозга – с целью выявления причины неврита зрительного нерва: воспалительные заболевания головного мозга (менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, нейроинфекции), неинфекционные заболевания (рассеянный склероз).
· МРТ орбиты – с целью выявления отека и/или сдавления, повреждения орбитальной части ЗН.
· Рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики туберкулезных изменений, как возможной причины неврита.
· Рентгенография придаточных пазух носа – с целью выявления воспалительных процессов, которые могут быть причиной неврита.
Диагностический алгоритм
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКАНА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы на:
· отсутствие или снижение зрения (затуманивание, «пятно» перед глазом);
· выпадение полей зрения или ограничение периферического зрения;
· снижение цветоощущения,
· боли при движении глаз.
Анамнез: возраст больного, односторонность или двусторонность поражения, наличие системных и локальных заболеваний.
Физикальное обследование:
В большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо изменений. При ретробульбарном неврите может наблюдаться экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, нистагм, симптомы поражения лицевого нерва.
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, общий белок, АСТ, АЛТ);
· анализ крови на ВИЧ;
· определение ревматоидного фактора.
Дифференциальный диагноз
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения**
Немедикаментозное лечение:
Режим – III Б;
Диета №15 (при отсутствии общих, системных заболеваний).
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
− Антибактериальная терапия – при бактериальном / идиопатическом неврите назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия
− Глюкокортикостероиды используются как мощные противовоспалительные, противоотечные, противоаллергические, иммуномодулирующие средства;
− Диуретики используются с целью уменьшения отека зрительного нерва;
− Антигистаминные препараты используются для профилактики и снижения аллергических реакций;
− Дезинтоксикационная терапия используется для снижения интоксикации вследствие воспаления и действия лекарственных препаратов
Перечень основных лекарственных средств;
Антибактериальные препараты:
Диуретики:
Ацетазоламид, перорально 0,25 г 2 раза в сутки, 3 дня, [С]
Витаминотерапия: витамины группы В назначаются с нейропротекторной целью.
Тиамин 1,0 внутримышечно 5 дней, [С], чередовать с
Пиридоксин 1,0 внутримышечно 5 дней, [С], чередовать с
Цианокобаламин 1,0 внутримышечно 5 дней, [С].
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: не проводятся ;
Профилактические мероприятия: нет.
Мониторинг состояния пациента**: нет.
Индикаторы эффективности лечения нет.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения **:
Немедикаментозное лечение:
Режим – III Б;
Диета №15 (при отсутствии общих, системных заболеваний).
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
· Антибактериальная терапия – при бактериальном / идиопатическом неврите назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия
· Нестероидные противовоспалительные препараты используются с целью уменьшения воспалительного процесса, в большей степени при невозможности применения глюкокортикостероидов;
· Глюкокортикостероиды используются как мощные противовоспалительные, противоотечные, противоаллергические, иммуномодулирующие средства;
· Диуретики используются с целью уменьшения отека зрительного нерва;
· Противовирусные препараты – при установлении вирусной этиологии неврита;
· Противогрибковые препараты- назначаются с целью профилактики грибковой; инфекции вследствие длительной интенсивной антибактериальной терапии;
· Терапия системного заболевания – в случае выявления его выявления.
Перечень основных лекарственных средств;
Нестероидные противовоспалительные препараты (выбор вида и лекарственной формы препарата – на усмотрение врача):
· Диклофенак натрия, перорально 50 мг 3 раза в сутки 5 дней, [С]
или
· Диклофенак натрия, внутримышечно 75 мг 1 раз в сутки, 3-7 дней, [С]
или
· Диклофенак натрия, ректально 50-100 мг 2 раза в сутки, 5 дней, [С]
или
· Индометацин, перорально 25 мг 2-4 раза в сутки 5 дней, [С]
· Мелоксикам, перорально 15 мг 1 раз в сутки, 5 дней, [С]
или
· Мелоксикам, внутримышечно 15 мг 1 раз в сутки, 3-7 дней, [С]
Антибактериальные препараты:
Пенициллины:
· Ампициллин, перорально 250-500 4 раза в сутки, 7-14 дней, [А]
или
Фторхинолоны:
· офлоксацин 200-400мг, 1-2 раза в сутки 5-7 дней [А]
или
· левофлоксацин по 500мг,1 раз в сутки 5-7дней [А]
Глюкокортикостероиды:
· метилпреднизолон, внутривенно для пульс-терапии 0,5-1,0 г 1 раз в сутки 3-5 дней, с последующим переходом на пероральные ГКС; [В]
или
· дексаметазон, пара-, ретробульбарно 1,0 1 раз в сутки, 10 дней; [В]
или
· преднизолон, перорально 5мг 4-6 раз в сутки, 5 дней с последующим снижением дозы; [В]
или
· Бетаметазон, пара-, ретробульбарно 1,0 1 раз в 7-10 дней. [В]
Антигистаминные препараты:
· Хлоропирамин, 25 мг перорально 1-2 раза в сутки, 7 дней; [В]
или
· Цетиризин 5-10 мг перорально 1 раза в сутки, 5-7 дней; [B]
или
· Лоратадин внутрь 1 раз по 10 мг в сутки [B]
Диуретики:
· Ацетазоламид, перорально 0,25 г 2 раза в сутки, 3 дня [С].
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: отсутствуют.
Показания для экстренной госпитализации: все случаи неврита зрительного нерва.
Информация
Источники и литература
Информация
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ДЗН | – | диск зрительного нерва |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КЧСМ | – | критическая частота слияния мельканий |
| МРТ | – | магнитно-резонансная терапия |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| ЭФИ | – | электрофизиологические исследования |
Неврит зрительного нерва
Неврит зрительного нерва (оптический неврит) — поражение зрительного нерва воспалительного характера. Также к данному заболеванию относят поражения нерва при демиелинизирующих заболеваниях. В рамках оптического неврита выделяют интра- и ретробульбарный неврит, значительно отличающиеся офтальмоскопической картиной. Общими симптомами являются: снижение зрения и появление скотом; при отдельных формах возможны боли в глазу. В диагностике первостепенную роль играет офтальмоскопия. Лечение основано на комбинации методов противоотечной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, антибактериальной или противовирусной, иммунокоррегирующей, дезинтоксикационной и метаболической терапии.
МКБ-10
Общие сведения
Зрительный нерв (n. оpticus) состоит из отростков (аксонов) нейронов сетчатки. Последние воспринимают изображение и передают информацию о нем в виде нервных импульсов, идущих по аксонам в церебральные зрительные центры. Каждый зрительный нерв состоит более чем из 1 млн. аксонов. Он начинается диском зрительного нерва, расположенном на сетчатке и доступном офтальмологическому осмотру. Находящаяся внутри глазницы часть n. opticus носит название интрабульбарной (внутриглазничной). После выхода из орбиты зрительный нерв проходит в полости черепа, эта его часть называется ретробульбарной. В области турецкого седла происходит перекрест зрительных нервов (хиазма), где они частично обмениваются своими волокнами. Заканчиваются зрительные нервы в зрительных центрах среднего и промежуточного мозга.
На всем протяжении зрительный нерв окутан оболочками, которые тесно связаны со близлежащими структурами орбиты и головного мозга, а также с церебральными оболочками. Это обуславливает частое возникновение неврита зрительного нерва при воспалительных заболеваниях глазницы, мозга и его оболочек.
Причины
Среди факторов, провоцирующих неврит зрительного нерва, наиболее часто выступают воспалительные процессы орбиты (периостит, флегмона), глазного яблока (иридоциклит, ретинит, кератит, панофтальмит) и головного мозга (арахноидит, менингит, энцефалит); инфекционные процессы в носоглотке (этмоидит, гайморит, фронтит, хронический тонзиллит, ангина, фарингит). К развитию неврита зрительного нерва могут привести общие инфекции: туберкулез, малярия, сыпной тиф, бруцеллез, ОРВИ, дифтерия, гонорея и пр. Среди других причин можно назвать алкоголизм, ЧМТ, осложненную беременность, системные заболевания (подагра, коллагенозы), болезни крови, сахарный диабет, аутоиммунные нарушения. Зачастую неврит зрительного нерва манифестирует при рассеянном склерозе.
Патогенез
Воспалительный процесс (неврит) может развиваться как в оболочках зрительного нерва, так и в его стволе. При этом воспалительный отек и инфильтрация приводят к сдавлению зрительных волокон с их последующей дегенерацией, которая и является причиной снижения остроты зрения. После стихания острого воспаления некоторые волокна могут восстанавливать свою функцию, что клинически проявляется улучшением зрения. Тяжелое течение оптического неврита зачастую приводит к распаду нервных волокон и разрастанию на их месте глиальной ткани. Развивается атрофия зрительного нерва с необратимым падением остроты зрения.
При рассеянном склерозе в основе неврита лежит процесс демиелинизации нервных волокон — разрушение их миелиновой оболочки. Хотя демиелинизация не является воспалительным процессом, в медицинской литературе и на практике демиелинизирующее поражение n. оpticus относят к ретробульбарному невриту, поскольку их клинические симптомы идентичны.
Классификация
Неврит зрительного нерва может быть классифицирован в зависимости от его этиологии и локализации поражения. В связи с этиологическим фактором выделяют инфекционный, параинфекционный, демиелинизирующий, ишемический, токсический и аутоиммунный неврит. К параинфекционным относят оптические невриты, являющиеся следствием вакцинации или перенесенной вирусной инфекции. Ишемический неврит может возникнуть в результате ОНМК. Классическим видом токсического неврита зрительного нерва является его поражение при отравлении метиловым спиртом.
По месту поражения n. оpticus различают интрабульбарный и ретробульбарный неврит зрительного нерва. Интрабульбарный неврит (папиллит) протекает с изменениями диска зрительного нерва и является самой распространенной формой оптического неврита у детей. Сочетание папиллита с поражением слоя нервных волокон сетчатки классифицируется как нейроретинит. Последний встречается довольно редко и может является следствием вирусных заболеваний, болезни кошачьих царапин, болезни Лайма и сифилиса. О ретробульбарном неврите говорят при поражении зрительного нерва после его выхода из орбиты. Чаще всего он ассоциирован с рассеянным склерозом. При ретробульбарном неврите офтальмоскопия не выявляет изменений со стороны диска зрительного нерва, они могут появляться только в поздних стадиях заболевания при распространении процесса на внутриглазничную часть нерва. Из-за распространения воспалительных и дегенеративных изменений n. opticus в процессе заболевания, деление неврита на интра- и ретробульбарный весьма условно.
Симптомы интрабульбарного неврита
Типично острое возникновение зрительных нарушений. Их выраженность и характер зависят от степени поражения поперечника зрительного нерва. При тотальном процессе острота зрения падает вплоть до полной слепоты (амавроза). При частичном — острота зрения может сохраняться даже на уровне 1,0. Однако в поле зрения появляются пятна — парацентральные либо центральные скотомы, имеющие аркоподобную или округлую форму; отмечается снижение цветового восприятия и темновой адаптации, низкий уровень лабильности зрительного нерва и критической частоты слияния мельканий.
С первых дней существования неврита выявляется патогномоничная картина изменений диска зрительного нерва: гиперемия, размытость границ, отечность экссудативного типа, умеренное расширение сосудов, наличие штрихообразных кровоизлияний в ткани диска и околодисковой области. Если экссудат наполняет сосудистую воронку и имбибирует прилегающие слои стекловидного тела, то глазное дно визуализируется нечетко. В отличие от застойных дисков, связанных с внутричерепной гипертензией и гидроцефалией, при неврите зрительного нерва отсутствует выраженное выпячивание (проминенция) диска, изменения носят, как правило, односторонний характер.
Острый период длится от 3 до 5 недель. Затем гиперемия и отечность диска постепенно проходят, кровоизлияния рассасываются, границы диска снова приобретают четкие очертания. В более редких случаях при тяжелом течении оптического неврита происходит атрофия n. opticus. При этом офтальмоскопия выявляет бледный диск с нитевидно суженными сосудами и четкими границами.
Симптомы ретробульбарного неврита
В клинике ретробульбарной формы неврита зрительного нерва различают 3 типа воспалительных изменений: аксиальный, периферический и трансверсальный.
Аксиальное воспаление затрагивает преимущественно пучок проходящих в зрительном нерве аксонов. Характеризуется расстройством центрального зрения с образованием в поле зрения центральных скотом и значительным снижением функциональных тестов.
Периферический тип ретробульбарного неврита связан с возникновением воспалительного процесса в оболочках нерва и его последующим распространением вглубь нервного ствола. При этом происходит значительное скопление экссудата под оболочками зрительного нерва, обуславливающего появление у пациентов так называемых «оболочечных» болей в глазу, нарастающих при движении глазного яблока. Типично концентрическое сужение зрительных полей при сохранности центрального зрения. Результаты функционального тестирования могут быть в нормальных пределах.
Наиболее тяжелым является трансверсальный тип ретробульбарного неврита, при котором воспаление охватывает все ткани зрительного нерва. Острота зрения уменьшается до слепоты. Функциональные тесты показывают крайне низкий результат.
Все типы ретробульбарного неврита характеризуются отсутствием изменений диска зрительного нерва. Лишь в спустя месяц от манифестации заболевания при офтальмоскопии может определяться деколорация диска, признаки тотальной или частичной атрофии зрительного нерва.
Диагностика неврита зрительного нерва
Поскольку неврит зрительного нерва является междисциплинарной патологией, его диагностика зачастую требует совместного участия специалистов в области неврологии и офтальмологии. В типичных случаях для верификации диагноза достаточно консультации офтальмолога, в ходе которой происходит сопоставление жалоб пациента, данных проверки остроты зрения, результатов периметрии и офтальмоскопии.
Важнейшей задачей является дифференциация изменений диска при оптическом неврите от застойного диска. Это особенно актуально при легком течении неврита с минимальными расстройствами зрительной функции и при сочетании неврита с отечностью диска. В таких случаях выявление в ткани диска очагов экссудации и мелких кровоизлияний свидетельствует в пользу неврита. Различить эти состояния помогает флюоресцентная ангиография глазного дна. Для исключения застойного диска в сложных случаях может потребоваться консультация невролога, эхо-энцефалография, люмбальная пункция.
С целью определения этиологии оптического неврита возможно проведение МРТ головного мозга, посева крови на стерильность, ПЦР-исследований, ИФА, RPR-теста, консультации инфекциониста, ревматолога, иммунолога и др.
Лечение и прогноз неврита зрительного нерва
Этиотропная терапия определяется причиной развития неврита. Лечение проводится в неотложном порядке в стационарных условиях. До установления этиологии заболевания обычно используют противовоспалительное, дегидратационное, антибактериальное, метаболическое, десенсибилизирующее и иммунокоррегирующее лечение. Назначают антибиотики широкого спектра (кроме группы аминогликозидов), кортикостероиды, ацетазоламид с препаратами калия, внутривенные инфузии глюкозы, внутримышечное введения магния сульфата, пирацетам, витамины группы В. После установления природы поражения зрительного нерва переходят к специфической этиотропной терапии (например, противотуберкулезное лечение, хирургическое лечение тонзиллита и синуситов).
Неотложная терапия при возникновении оптического неврита на фоне отравления метиловым спиртом заключается в срочном промывании желудка и даче больному внутрь 30% этилового спирта (водки). Последний действует как противоядие, вытесняя из организма метиловый спирт. Разовая доза составляет 100г и вводится каждые 2-3 ч.
При выявлении признаков атрофии зрительного нерва дополнительно рекомендуют спазмолитики и препараты для улучшения микроциркуляции (ницерголин, пентоксифиллин, никотинамид, никотиновая кислота). Исход как интра-, так и ретробульбарной формы оптического неврита зависит от вида и тяжести поражения. Он варьирует от полного восстановления зрительной функции до развития атрофии и амавроза.