Современный взгляд на диагностику и лечение желчнокаменной болезни
По определению Ю.В.Белоусова желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — хроническое рецидивирующее заболевание гепатобилиарной системы в основе которого лежит нарушение метаболизма холестерина, билирубина, жёлчных кислот сопровождающееся образованием жёлчных камней в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз, общем желчном протоке (холедохолитиаз) или желчном пузыре (холецистолитиаз)
Определение
По определению Ю. В. Белоусова желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — хроническое рецидивирующее заболевание гепатобилиарной системы в основе которого лежит нарушение метаболизма холестерина, билирубина, жёлчных кислот сопровождающееся образованием жёлчных камней в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз, общем желчном протоке (холедохолитиаз) или желчном пузыре (холецистолитиаз) [1].
Эпидемиология
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство в этой печальной статистике лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим проблема лечения «болезни благополучия», как образно назвали ЖКБ, является одной из наиболее важных в современной медицине.
Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. [4]
Возникновению камней в желчном пузыре подвержены 10-15% американской популяции, около 20 миллионов американцев испытывают жалобы по поводу ЖКБ, ежегодно диагностируется около миллиона новых случаев. В России встречаемость ЖКБ среди обследованного населения составлет 3-12%, в Москве она достигает 22%. [3, 5]
В настоящее время желчнокаменной болезнью страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Проанализировав динамику заболеваемости ЖКБ, отечественные авторы сделали заключение, что число больных за каждые десять лет увеличивается в два раза. Такая тенденция связана не только с изменением в образе жизни людей: снижением двигательной активности, физических нагрузок, характера питания, но и повышением возможностей современных методов диагностики этого заболевания.
Операция холецистэктомии в мире находится по частоте на втором месте после аппендэктомии. В Москве за последние пять лет частота этих операций увеличилась на 20%, и наметившаяся тенденция говорит о дальнейшем росте их числа. [6]
ЖКБ представляет собой мультифакторное заболевание. Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основными факторами риска ЖКБ являются наследственность, избыточная масса тела, гиперлипидемия, принадлежность к женскому полу.
Именно женский пол является основным фактором риска развтия холелитиаза. Этот факт усиливается тем, что увеличение заболеваемости женщин холестериновым холелитиазом начинается уже с периода полового созревания, тогда как у мужчин она совершенно не связана с гормональными перестройками. В возрасте до 25 лет у женщин камни в желчном пузыре обнаруживают в 3, 1%-4, 8% случаев. Если дать оценку в целом, то женщины страдают холестериновым холелитиазом в 2-6 раз чаще мужчин. [2]
К другим факторам риска относятся возраст, расовая пренадлежность, быстрая потеря веса, толератность к глюкозе, инсулинорезистентность, выскокая гликемическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, гипертриглицеридемия, беременность и приём некоторых лекарственных препаратов.
С возрастом отмечается увеличение содержания холестерина в желчи и снижение синтеза желчных кислот, что опосредованно через воздействие развивающейся во взрослом организме дислипопротеинемии на активность фермента холестерол 7а-гидроксилазы. К тому же со временем за счёт склеротических изменений в сосудах происходит нарушение гемоперфузии желчного пузыря, что способствует развитию его дисфункции.
Растёт всё большее число публикаций, доказывающих генетическую обусловленность ЖКБ. Известно, что у людей, чьи родственники имеют ЖКБ, риск её развития в 2-4 раза выше чем в популяции. В случае семейного холелитиаза генетические факторы имеют решающую роль и подчиняются аутосомно-доминантному типу наследования.
Предрасположенность к образованию жечных камней связывают с определёнными аллеями гена (ABCG5/G8), кодирующего белок-переносчик холестерина, от функции которого зависит содержание холестерина в пузырной желчи. Люди-носители аллелей ABCG5 604Q или ABCG8 D19H имеют высокий риск развития ЖКБ, вне зависимости от пола, возраста и ИМТ. Повышенная литогеность желчи может быть связана с геном His19, также участвующего в транспорте холестерина или с другим геном, ответственным за секрецию в желчь фосфотидилхолина. С одним из генов, контролирующих образование муцина MUC5AC ассоцируют гиперсекрецию слизи в желчном пузыре.
Помимо генов, непосредственно регулирующие свойства желчи, предрасположеность к холелитиазу связывают с генами, модулирующими липидный спектор крови. К ним относятся ген, кодирующий апоА, (APOA1-75 G/A), ген, отвечающий за синтез белка-рецептора для ЛПНП.
Выделяют четыре группы факторов, способствующие к образованию желчных каней:
1. перенасыщение желчи холестерином;
2. преципитация и образование ядер крисстализации в желчи;
3. нарушение сократительной, абсорбционной, сектерирующй функций желчного пузыря;
4. нарушение энетрогепатической рециркуляции желчных кислот.
Этиология
У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.
Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет. Лечебно-профилактические мероприятия в этой доклинической стадии ЖКБ включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности).
К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции ЖКТ (дисбактериоз кишечника, колиты и др. ).
Вторая стадия желчнокаменной болезни (латентное бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печёночной циркуляции желчных кислот.
Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.
Тиазидные диуретики, используемые для лечения артериальной гипертензии и заболеваний сердечно-сосудистой системы, могут увеличивать риск развития желчнокаменной болезни. [8]
Холецистолитиаз является одним из распространенных осложнений в отдаленном после резекции желудка и гастрэктомии периоде. [10]
Цирроз печени служит фактором риска развития ЖКБ, что возможно связано с развитием дисфункции желчного пузыря на фоне высого уровня эстрогенов. [3]
Пик желчекамнеобразования у женщин совпадает с репродуктивным периодом, и физиологическая беременность служит «пусковым механизмом» патологических процессов в желчевыводящей системе. Это обстоятельство дало повод причислить заболевания желчного пузыря ко «вторым женским заболеваниям после гинекологических». В определенной степени это объясняется тем, что изменения гормонального фона во время беременности инициируют разные адаптационные механизмы, в том числе «переключают» энергетический обмен с углеводного на липидный. Значительно трансформируется холестериновый гомеостаз.
Высокий уровень эстрогенов, наблюдаемый во время беременности повышает эксрецию холестерина в желчь и снижает эвакуационную функцию желчного пузыря. Всё это способствует развитию сланджа и желчных камней.
Возникающая во время гестации физиологическая гиперлипидемия представляет собой метаболическую основу для развития «предстадии» ЖКБ – холестероза желчного пузыря. Между тем желчный пузырь во время беременности является типичным органом-мишенью липидного дистресс-синдрома – ЛДС.
Факторы риска, влияющие на развитие ЖКБ у женщин:
• генетическая предрасположенность к желчекамнеобразованию по материнской и отцовской линиям и их сочетание;
• нарушения менструального цикла до заболевания;
• большое число беременностей и родов;
• осложненное течение беременностей;
• мужской пол плода, его антропометрические данные и внутриутробная патология;
• продолжительность грудного вскармливания;
• прием гормональных контрацептивов;
• избыточная масса тела.
При нормально протекающей беременности у 65% женщин возникает физиологический холестероз желчного пузыря. Более чем у половины из них (40%) в послеродовом периоде при нормализации липидного метаболизма и гормонального гомеостаза происходит регресс изменений в желчном пузыре.
У 1/3 женщин, имеющих в анамнезе гормональную дисфункцию, в послеродовом периоде сохраняются дислипопротеидемия и различные формы холестероза желчного пузыря. Метаболические нарушения вследствие беременности и морфофункциональные изменения желчного пузыря можно определить соответственно как постгестационные метаболические изменения и постгестационный метаболический дистресс-синдром.
Консервативная терапия по методу акад. В. С. Савельева (консервативная блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот с помощью нового класса энтеросорбентов в виде сложной капсулированной микроэмульсии + растительные гепатопротекторные средства + пробиотики) в течение 6 мес приводит к нормализации липидного метаболизма и регрессу постгестационной патологии желчного пузыря. [11]
Патогенез
Желчный пузырь обладает множеством важных функций: поддержание давления в системе желчевыводящих путей, достижение необходимой концентрации желчи, реабсорбция желчи, продуцирование гормона антихолецистокинина.
В результате обследования больных холестерозом желчного пузыря, подвергшихся холецистэктомии – уровень ХС, ТГ, ЛПНП значительно превышал нормальные показатели, отмечалась низкая концентрация антиатерогенных ЛПВП. А у 32 % больных впоследствии развивался холестероз холедоха.
В литературе встречается много различных определений холестроза желчного пузыря (ХЖП ): заболевание невоспалительной природы, характеризующееся отложением липидов в слизистой оболочке, поражением стенки желчного пузыря, проявляющимся в отложении липидов в виде свободного ХС, его эфиров и циклических предшественников, преимущественно в слизистой оболочке, а при прогрессировании процесса – в подслизистом и мышечном слоях; гиперпластическим холецистозом, представляющим собой доброкачественные дегенеративные и пролиферативные изменения нормальных тканевых элементов стенки желчного пузыря, не связанные с воспалительным процессом. Объединяя всё вышесказанное можно утверждать, что ХЖП – это патология, которая в первую очередь связана с нарушением липидного метаболизма в печени, приводящего к абсорбции и накоплению в стенке желчного пузыря липидов из желчи и сопровождающаяся изменением его функции.
В патогенезе ХЖП можно выделить следующие механизмы:
1. нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия) ;
2. изменение концентрации и соотношения апо-липопротеинов сыворотки крови;
3. увеличение концентрации ХС в желчи;
4. увеличение абсорбции ХС слизистой желчного пузыря;
5. нарушение моторно-эвакуационной функции желчного пузыря.
Гистологические проявления ХЖП: отложение эфиров ХС происходит преимущественно в слизистой оболочке в так называемых «пенистых» клетках.
Подобные изменения позволяют рассматривать ХЖП как аналогичное атеросклерозу заболевание, отличающееся только локализацией. Частое сочетание ХЖП с различными проявлениями атеросклероза позволяет утверждать о их этиопатогенетической общности. Характерной особенностью является также сходство в нарушении липидного обмена. [13]
В 1998 году, по предложению академика В. С. Савельева, все заболевания, входящие в рамки хирургической специальности и патогенетически связанные снарушениями липидного гомеостаза (облитерирующий атеросклероз, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, холестероз желчного пузыря, желчекаменная болезнь, липогенный панкреатит, жировой гепатоз и др. ) были объединены в липидный дистресс–синдром (ЛДС), названный позже его именем. Концепция ЛДС Савельева заключается в том, что нозологические формы, входящие в его состав, являются, по сути, разными в клиническом плане проявлениями единого патологического процесса, фундаментом которого служат различные нарушения липидного обмена.
При липидном дистресс–синдроме Савельева происходят значительные нарушения в желчепродуцирующей и желчеэкскреторной функциях печени и снижение фагоцитарной активности ее купферовских клеток на фоне выраженных дисбиотических изменений толстой кишки. [14]
Так у больных с ЖКБ наблюдается повышение концентрации ОХС, ТГ и уровня базального инсулина крови, что свидельствует о существовании тесных липидо-гормональных взаимосвязей в патогенезе ЖКБ 16.
Три основные причины холелитиаза: патология печени (холестериновый холелитиаз), патология панкреато-билиарного комплекса (рефлюкс панкреатических ферментов), сосудистая патология (ишемическое повреждение пузыря с попаданием в желчь ферментов крови). Во всех случаях холелитиаза концентрация холестерина с выпадением его в осадок могли нарастать при разрушении мицеллярных структур различными липазами при значительных вариациях растворимых компонентов желчи, оказывающих дополнительное повреждающее воздействие. [18]
Данные одного из исследований позволили предположить, что у детей раннего возраста одним из механизмов формирования желчных камней является внутриутробное нарушение липидного обмена, включая холестериногенез. Длительный прием гормональных контрацептивов и дексаметазона во время беременности являются факторами риска образования холестериновых желчных камней в раннем детстве. [19]
Уровень холестерина крови отражает степень недостаточности клетки в полиненасыщенных жирных кислотах (ПНЖК). Исследование полиморфизма генов апоЕ предполагает, что за развитием ЖКБ и пузырного холетиаза стоят определённые метаболические нарушения, связанные с уровнем НЖК и ПНЖК. Так в частности высокая частота аллелей эпсилон 2 (АРОЕ2) характерна для пузырного холетиаза, сопровождающегося повышением уровня ЛПНП, а для аллеля эпсилон 4 (АПОЕ4) — высокий уровень ЛПОНП. [20]
Fukushima K. полагает, что с усиленным размножением бактерий в тощей кишке, а особенно анаэробов, и повышенной их способностью деконъюгировать связанные желчные кислоты и формировать токсические эндогенные соли желчных кислот связано развитие патологических изменений в печени. При микробном обсеменении тонкой кишки происходит выраженное ее повреждение и повышение концентраций в крови холестерина, триглицеридов и других жиров. Развивается стеатоз печени.
При дисбалансе микроэкологии пищеварительного тракта увеличение пропорции потенциально-патогенных грамнегативных бактерий ведет к значительному накоплению в просвете кишечника эндотоксинов (ЭТ). Последние, проникая через слизистую кишечника в местную систему кровообращения, а затем через воротную вену в печень, вызывают повреждения гепатоцитов или потенцируют неблагоприятные действия других токсикантов. 90% всех эндотоксинов высвобождается факультативно анаэробными грамнегативными бактериями. ЭТ повреждают клеточные мембраны, нарушают ионный трансмембранный транспорт, вызывают фрагментацию нуклеиновых кислот, индуцируют образование продуктов свободнорадикального окисления.
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке способствуют ранней бактериальной деконъюгации желчных кислот, нарушению механизма их энтерогепатической циркуляции, увеличению пула свободных желчных кислот в кале, повышенной потери желчных кислот с калом, приводя к изменению коллоидного состояния желчи. Таким образом, изменение коллоидного равновесия желчи и гипокинез желчного пузыря вызывают формирование билиарного сладжа, микролитов и холецистолитиаз. [10]
В одном из проведённых эпидемиологических исследований, в котором оценивалась зависимость наличия гастроэнтерологических заболеваний и различных социальных показателей, включая обсеменённость инфекции НР показало, что для ЖКБ отсутствует чёткая связь с присутствием НР инфекции в ЖКТ. [22]
Большинство камней желчного пузыря образует холестерин, осаждаясь в перенасыщенной желчи, особенно по ночам, в период максимальной концентрации желчи в пузыре. Недостаток желчных кислот, участвующих в энтерогепатической циркуляции (например, при поражении терминальных отделов тонкой кишки), или дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина (литогенная желчь) в желчи могут привести к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи, которые за тем формируют ядро с образованием холестериновых желчных камней.
Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы: хронический гемолиз (серповидные и сферические эритроциты, например при серповидно-клеточной анемии, имплантированные искусственные клапаны сердца) ; цирроз печени; инфекция билиарного тракта (Е. Coli, Clostridium Sp. ). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими (3-глюкуронидазу, приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.
Коричневые пигментные камни обычно образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз и др. ) Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными (чисто пигментными черными и коричневыми) чаще встречаются смешанные, обычно множественные, желчные камни. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.
К факторам, предрасполагающим к образованию холестериновых желчных камней, относят пол (женщины), ожирение, диету (в рационе мало пищевых волокон), цирроз печени (30%), болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др. ) либо резекцию подвздошной кишки, потребление лекарств (оральные контрацептивы, содержащие преимущественно эстрогены, клофибрат).
Пигментные камни состоят из билирубина с образованием нерастворимых с кальцием преципитатов (билирубинат кальция). Черные мелкие плотные пигментные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.
Коричневые пигментные камни, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко. [23]
Краеугольный камень этиопатогенеза ЖКБ — холецистогенная дисхолия (повышение концентрации холестерина и билирубина в желчи при одновременном снижении содержания желчных кислот). Выработка печенью литогенной желчи ведущий пусковой механизм камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках. Литогенность желчи повышает холестаз, связанный с застоем желчи и способствует развитию воспалительного процесса в желчном пузыре. Воспаленная слизистая желчного пузыря выделяет экссудат богатый белком и кальцием, которые служат основой для отложения солей.
К числу факторов способствующих литогенезу относятся:
• Нерегулярное и нерациональное питание со сниженным содержанием пищевых волокон в рационе
• Дискинезии желчевыводящих путей
• Гиподинамия
• Ожирение
• Гемолитические анемии
В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным. При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень.
Лимфогенный путь попадания инфекции в желчный пузырь через обширные связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболеваниях терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Воспаление в желчном пузыре возникает только при нарушениях оттока желчи. Такими факторы являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение и другие аномалии развития желчевыводящих путей. Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов, связанных с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на стенки пузыря. Как правило, данные формы холецистита сочетаются с явлениями острого панкреатита. [1]
Также обострение хронического алкогольного панкреатита (ХАП) способно привести к развитию ЖКБ у больных с множественными факторами риска (ФР). Необходимо активное выявление ФР ЖКБ у больных с обострением ХАП. Наличие множественных ФР является основанием для ранней медикаментозной профилактики ЖКБ у больных с обострением ХАП. [24]
Клинические проявления ЖКБ.
Проявления желчнокаменной болезни на её биохимическом этапе, т. е. до возникновения калькулёзного холецистита или желчной колики связанной с обтурацией желчных ходов практически отсутствуют. Этот факт отчасти объясняется тем, что слизистая оболочка дна и тела желчного пузыря не чувствительны. Чувствительны к конкрементам только шейка желчного пузыря, пузырный проток и холедох. Это объясняет то, что большие камни, в силу своей тяжести и размеров, могут долгое время лежать на дне пузыря спокойно, не вызывая боли. Тогда как мелкие камни способные перемещаться, попадая в шейку, пузырный и общий желчный протоки, приводят к возникновению приступа острых болей. Клиническая картина и характер правоподреберного болевого синдрома при ЖКБ в основном соответствуют таковым при хроническом холецистите. В случае если ЖКБ не сопровождается типичными приступами желчной колики, обтурационной желтухи, камни желчного пузыря могут быть случайной находкой при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. [1]
Сладж.
Наряду с калькулезным холециститом (острым, хроническим) в желчном пузыре определяют не камни, а осадок (сладж), связанный с повышенным содержанием в нем муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи.
Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике.
Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, если назначить соответствующую терапию, то при прогрессировании неизбежно образуются камни, что приводит к появлению соответствующей симптоматики.
Лечение включает: дробное гипокалорийное питание, направленное на уменьшение массы тела, если имеется ожирение; медикаментозную деконтаминацию, если выявлен синдром избыточной микробной контаминации начальных отделов тонкой кишки; прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой) в течение 1, 5-2 месяцев, эндоскопическую папилосфинктеротомию, если диагностирован стенозирующий процесс на этом уровне холедоха.
С практической точки зрения целесообразно выделять БС в виде взвеси микролитов, замазкообразной желчи и сочетания замазкообразной желчи с микролитами. Анализ ультразвуковой картины показал, что наиболее часто встречающимся вариантом является взвесь микролитов, которая выявлена в 76% случаев, а сгустки неоднородной и замазкообразной желчи с примесью микролитов встречаются значительно реже – примерно в 12% каждый. БС в виде взвеси микролитов является более легкой формой по сравнению с вариантом БС в виде замазкообразной желчи.
Обязательным, но не единственным фактором, способствующим формированию БС, является перенасыщение желчи холестерином. Важную роль играет состояние пронуклеирующей и антинуклеирующей системы, а также функциональное состояние желчного пузыря. Следует отметить, что лишь сочетание этих факторов и их длительное воздействие способствуют формированию БС, а в последующем и желчных камней. Именно этими причинами определяется и дальнейшая «судьба» БС.
Отношение к БС как к начальной стадии ЖКБ неоднозначное. Ряд исследователей не считают БС стадией ЖКБ, мотивируя свое мнение тем, что у значительной части пациентов он может исчезать спонтанно. Другие утверждают, что БС является субстратом для формирования желчных камней, обосновывая свое мнение характером биохимических изменений желчи, мало отличающихся от больных с холецистолитиазом.
БС приводит к развитию различных осложнений. К наиболее частым из них относится билиарный панкреатит. Из других осложнений БС следует отметить отключенный желчный пузырь, острый холецистит, гнойный холангит. [26]
Хроническая рецидивирующая форма проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами являются употребление жирной или острой пищи, нередко отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Иногда болевой приступ наступает во время менструации, после родов. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею. Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Возможны иктеричность склер и легкое потемнение мочи. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря (у лиц старческого возраста напряжение мышц может отсутствовать), появляются симптомы Ортнера, Мюсси, Кера и др. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до 38° и выше. При наличии так называемого вентильного камня общего желчного протока возникают перемежающаяся желтуха, кожный зуд. Продолжительность острого приступа от нескольких минут или часов до двух суток.
Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике, обусловленной обтурацией пузырного или общего желчного протока камнем и спазмом их гладкой мускулатуры. После купирования такой колики больные считают себя здоровыми до развития следующего болевого приступа, который может возникнуть через несколько дней, недель, месяцев или лет.
При диспептической форме отмечаются чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм, тошнота, поносы. Эти симптомы возникают после еды и носят постоянный или периодический характер, часто связаны с обильной едой, особенно приемом жирной пищи или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болезненность в определенных болевых точках.
Диагностика
Критерии диагностики хронического холецистита
— Наличие ведущих клинических синдромов заболевания: абдоминального правоподреберного синдрома, проявлений интоксикации, диспепсических расстройств. При диагностике холецистита имеет значение так же отягощенный гепатобилиарной патологией генеалогический анамнез.
— Характерные изменения выявляемые при визуализирующих инструментальных исследованиях: Международные ультразвуковые критерии хронического холецистита (приводится по М. Ю. Денисову, 2001 г)
• Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря > 2 мм
• Сонографический симптом Мерфи
• Увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы
• Наличие тени от стенок желчного пузыря
• Наличие паравезикальной эхонегативности
• Сладж-синдром.
Ультразвуковое исследование:
УЗИ в настоящее время наиболее информативный и в то же время наименее инвазивный метод диагностики ЖКБ. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют обнаружить камень размером до 2 мм, а наиболее высокочувствительные приборы могут диагностировать и более ранние стадии формирования желчных камней.
Рентгенодиагностика.
Пероральная и внутривенная холецистография. Рентгенологическое исследование желчных путей в последние годы стало применяться реже. Конкременты желчных путей, содержащие кальций, могут быть обнаружены на обзорном снимке брюшной полости. Следует особо подчеркнуть, что многие другие виды камней даже при относительно больших размерах могут быть рентгенонегативны. Отрицательный результат холецистографического исследования не исключает холелитиаза. Противопоказаниями к рентгенодиагностике являются непереносимость йодистых препаратов применяемых для рентгенодиагностики, тяжелых нарушения функции печени.
Ретроградная холецистопанкреатография.
Преимущество этого метода перед другими методами диагностики с использованием рентгеноконтрастных веществ заключается в том, что непосредственное введение рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки позволяет визуализировать их и сам желчный пузырь как в случаях нарушения выделительной функции печени, так и при отключенном желчном пузыре и при недостаточности сфинктера Одди. Появляется реальная возможность выявить конкременты на всём протяжении жёлчных путей, что важно в педиатрической практике, поскольку у 1/3 детей с холелитиазом конкременты в желчном пузыре сочетаются с камнями в пузырном, печеночном и общем желчном протоках. Именно с помощью этой методики удается установить высокую частоту внутрипеченочного литиаза. Все это в свою очередь позволяет обосновно определить терапевтическую тактику: хирургическое либо консервативное лечение.
Компьютерная томография имеет преимущество перед УЗИ, только когда речь идет о выявлении камней в общем желчном протоке.
Лабораторная диагностика холелитиаза
Лабораторные клинико-биохимические методы исследования желчи главным образом порции С играют важную роль в диагностике ЖКБ на начальной физико-химической стадии.. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени.
Микроскопия желчи в прямом свете. Возможно распознавание нарушений секреторной и всасывательной функции желчного пузыря. Обнаружение при микроскопии желчи в прямом свете кристаллов билирубината кальция и холестерина — свидетельство желчнокаменной болезни в физико-химической стадии.
Оценка литогенных свойств желчи. Снижается содержание фосфолипидов и жёлчных кислот при увеличении содержания холестерина. [1]
– результаты исследования, проведённого на базе НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, показывают что метод динамической гепатобилисцинтиграфии может применяться как скрининг-метод для ранней диагностики холедохолитиаза. По данным учённых, проводивших исследование метод оказался высокочувствительным (95. 8%), диагностически эффективным (83. 3%) и физиологичным для больного, однако обладал низкой специфичностью (33. 6%). [27]
Профилактика
Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений желчнокаменной болезни и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.
Для первичной профилактики желчнокаменной болезни рекомендуется:
Лечение
Госпитализация обязательна только в период желчной колики. В периоде ремиссии должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Тяжелые физические нагрузки ограничиваются. В то же время следует учитывать, что гипокинезия способствует камнеобразованию.
Диетотерапия (Таблица №1)
В отделении патологии желчевыводящих путей ЦНИИ гастроэнтерологии была продемонстрирована эффективность такой терапии в отношении «молодых» кальциево-холестериновых конкрементов размерами не более 1 см.
По данным профессора А. А. Ильченко операция холецистэктомии необходима лишь половине больных из всех, кому она была назначена. Оставшиеся 50% могли обойтись консервативным лечением или его сочетанием с ударно-волновой литотрипсией. Литотрипсия является достаточно эффективным методом лечения у пациентов с конкрементами до 2-3 см в диаметре, неудачи, как правило, связаны с анатомическими особенностями и степенью упитанности пациента. Высокая цена аппарата-литотриптора ограничивает широкое применение метода, а появления лапароскопической холецистэктомии отодвинуло метод на второй план. [6]
Алгоритм лечебных мероприятий при желчно-каменной болезни
Больные ЖКБ без клинических симптомов заболевания (соответствует 1-й и 2-й стадии ЖКБ).
Общие мероприятия. Лечение сопутствующих заболеваний, вызывающих камнеобразование, по возможности исключение медикаментов (контрацептивы, средства для снижения уровня холестерина, цефалоспорины 3-поколения и другие) и воздействие на факторы риска, инициирующие холелитиаз.
Диета в пределах стола №5, со сбалансированным содержанием белка (мясо, рыба, творог) и растительного жира, способствующая повышению холатохолестеринового коэффициента и уменьшению литогенности желчи. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости). Исключается высококалорийная и богатая холестерином пища.
Медикаментозная терапия. 1 ступень – коррекция кишечного дисбиоза: пребиотик (дюфалак по 2, 5-5 мл в день 200-500 мл на курс) в сочетании с синбиотиком (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 2-4 недели).
2 ступень – нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования. Урсодезоксихолиевая кислота (Урсосан) 8-15 мг/кг массы тела (в среднем 750 мг/сут) однократно вечером в течение 1 – 6 месяцев. Полная лечебная доза достигается в течение 3 недель за счет еженедельного повышения дозировки препарата, начиная с 250 мг/сут. Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 минут до еды.
Поддерживающая терапия: Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев в дозе 4-10 мг/кг массы тела в сутки. В течение первых 2-4 недель для профилактики атаки ЖКБ рекомендуется комбинация с эукинетиком (Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 минут до еды).
Больные ЖКБ 3 стадии с симптомами хронического панкреатита.
Общие мероприятия. Диета в пределах стола №5.
Медикаментозная терапия. 1 ступень– коррекция функции поджелудочной железы: блокатор желудочной секреции (фамотидин 20-80 мг/сут, и/или рабепразол 20-40 мг/сут – внутрь в 2 приема) – 4 недели.
Эукинетик, действующий на желчевыводящую систему и поджелудочную железу (дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды) – 4 недели.
Полиферментный препарат (креон 10000 по 1-2 капсулы 3 раза в день во время еды) – 4 недели, затем по 1-2 капсулы в максимальный прием пищи – 4 недели.
2 ступень – коррекция кишечного дисбиоза: эубиотик (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) и пребиотик (дюфалак по 2, 5-5 мл/день 200-500 мл на курс). По окончании приема эубиотика назначается синбиотик (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 2-4 недели).
Поддерживающая терапия: Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев, в дозе 4-10 мг/кг массы тела.
Больные ЖКБ с симптомами первого и более приступа желчной колики (соответствует 3 стадии ЖКБ).
Общие мероприятия. Диета – полный голод.
Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом адекватное консервативное и оперативное лечение. При успешном консервативном лечении билиарной колики пациенты ведутся как больные 2 группы.
Больным 3-й (при эффективной консервативной терапии) и 2-й группы после проведения трех ступеней медикаментозного лечения, а также 1-й группы при неэффективности холелитической терапии с учетом международных рекомендаций проводится плановая лапароскопическая холецистэктомия.
В послеоперационном периоде на этапе Диеты-0, с момента разрешения пациенту приема внутрь жидкости назначаются:
Через 4-8 недель больному назначается Урсосан по 5-10 мг/кг массы тела. Препарат принимается однократ- но вечером в течение 1-6 месяцев.
Поддерживающая терапия. Урсосан 1-2 раза в год по 1-6 месяцев в дозе 4-10 мг/кг массы тела в сутки. [28]
Развивающиеся в последние годы неоперативные методы лечения холецистолитиаза, в частности экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ) и литолитическая терапия, не смотря на атравматичность и практическую безопасность, не всегда эффективны и не являются радикальными и, следовательно, не могут заменить операцию холецистэктомии. Оперативное лечение, таким образом, является «золотым стандартом» в лечении ЖКБ.
Холецистэктомия не приводит к ликвидации патофизиологических процессов, развившихся в результате камненосительства. Среди них наиболее значимыми для клинической картины являются билиарная недостаточность, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и как следствие развитие синдрома нарушенного пищеварения.
Неполноценные в метаболическом плане желчные мицеллы, образующиеся при наличии комплекса гепатогенных факторов малассимиляции, способствуют нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Важно отметить, что наличие панкреатической липазы совсем даже не обязательно для всасывания этой группы витаминов, в связи с чем при истинной (первичной) панкреатической недостаточности дефицита витаминов не наблюдается. [2]
Адекватная ферментозаместительная терапия микросферическими формами панкреатина (креон) значительно улучшает все показатели качества жизни при любом методе лечения ЖКБ и снижает «зависимость» пациентов от строгой диеты. [29]
Под влиянием проводимого лечения печеночная колика обычно быстро (спустя несколько часов) купируется без каких-либо последствий. При хронической рецидивирующей форме ЖБ с периодически повторяющимися тяжелыми приступами или обострениями следует рекомендовать хирургическое лечение в состоянии полной ремиссии (спустя 4-5 мес. ), что наиболее безопасно для больного. Если в течение 2 сут. состояние больного не улучшается, несмотря на интенсивное лечение, или оно ухудшается, следует произвести операцию в связи с опасностью возникновения деструктивного (гангренозного, перфоративного) холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.
При хронической болевой форме ЖКБ основой лечения является диетотерапия: диета №5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание (5-6 раз в день) без переедания, минеральные воды. При болях показано тепло (грелка, согревающий компресс) на область желчного пузыря, спазмолитические средства (Дюспаталин). Физиотерапевтические методы (УВЧ, диатермия, индуктотермия), грязелечение и минеральные ванны, санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Джермук и др. ) применяют только при отсутствии признаков обострения заболевания. Назначение желчегонных препаратов нежелательно, поскольку вызванная ими миграция конкрементов может привести к закупорке желчных протоков и спровоцировать приступ печеночной колики, развитие других осложнений. [12]
Предложен препарат в виде 70%-ного водно-спиртового экстракта четырех лекарственных растений: репейничка аптечного, хвоща полевого, тысячелистника обыкновенного, пустырника пятилопастного в количественных соотношениях 3: 1: 1: 1. Экспериментально установлено, что после воспроизведения экспериментального калькулезного холецистита ежедневное введение препарата в течение 30 дней в дозе 3, 0 мл дробно в виде 20%-ного раствора 6 раз в сутки за 15-20 мин до и сразу после еды по 0, 5 мл на прием при ультразвуковом обследовании, биохимическим и морфологическим результатам отмечены: нормализация липидного обмена, восстановление структуры желчного пузыря и элиминация из него конкрементов холестериновой природы. [30]
– Исследователи из Центрально-Южного университета КНР и Второй народной больницы района Пинью решили разработать технологию, позволяющую удалять камни, сохраняя человеку желчный пузырь. Для этого они модифицировали существующее лапароскопическое оборудование.
Эндоскоп нового прибора включает миниатюрный ультразвуковой датчик, позволяющий точно установить местоположение камней (даже мелких пристеночных) в желчном пузыре. После обнаружения камней орган наполняют водой, чтобы расправить его, и удаляют камни, в том числе самые мелкие («песок»), раструбом вакуумного отсоса. Все интерфейсы устройства сделаны по мировым стандартам, поэтому его можно подключать к любым видеосистемам и использовать в телемедицине.
Клинические испытания, проведенные в двух больницах, показали, что по безопасности новое устройство не уступает существующим лапароскопам, а по гибкости, надежности и качеству изображения превосходит их. [31]
Таблица 1
Рекомендации по диетическому питанию у детей при хронических заболеваниях печени и желчного пузыря
Спарекс
Аналоги Спарекс
Sun Pharmaceutical [Сан Фармасьютикалс]
Ирбитский химико-фармацевтический завод
Бофур Ипсен Индастри
Инструкция по применению
Немного фактов
Спарекс – антиспазмолитическое лекарственное средство, спазмолитик миотропной группы, имеющий направленное точечное действие. Лечебный эффект препарата основан на мебеверине – химическом соединении, оказывающим влияние на мышечные волокна внутренних органов, что тем самым позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром и избавиться от неприятных симптомов. Поэтому лечение и профилактика различных болезней Спарексом весьма полезны и эффективны.
Мебеверин получил широкое распространение как один из компонентов терапии, направленной на устранение болей и спазмов, расстройств желудка и кишечника. Нормализует перистальтику кишечника, влияет на гладкую мускулатуру толстой кишки и других органов желудочно-кишечного тракта. При этом, препарат не оказывает антихолинергического воздействия на организм пациента. Особенностями данного вещества является его необнаруживаемость в плазме, дальнейшее метаболизирование в печени с выведением через почки.
Благодаря этим характеристикам, мебеверин стал использоваться как ключевой компонент различных спазмолитических средств, одним из которых является Спарекс. Производится российской корпорацией ЗАО «Канонфарма продакшн», известной в сфере фармацевтики как носитель передовых стандартов качества и менеджмента. Основанная в 1998 году, за короткий период времени фирма успела создать себе позитивный имидж и получить положительные отзывы потребителей. Главный офис компании расположен в городе Щелково Московской области.
Лекарственная форма и фармакологические свойства
Выпуск Спарекса производиться в виде желтых овальных капсул, содержащих внутри себя порошок белого цвета с гранулами, являющийся структурным компонентом мебеверином с дополнительными веществами. Фирменная упаковка бело-серого, либо голубого цветов содержит в себе два блистера с капсулами по пятнадцать штук в каждой, а также дополнительно к ним инструкцию по применению. Общее количество капсул в одной пачке препарата – тридцать штук.
В состав лекарственного препарата входит основной действующий элемент – гиброхлорид мебеверина, содержание которого в каждой капсуле достигает двухсот миллиграмм. Лекарственное вещество способствует ингибированию фосфодиэстеразы. Кроме того, дополнительно лекарственная форма содержит в себе гипроцеллюлозу, повидон, коллоидного диоксид кремния, а также стеарат магния. Сама капсула окрашивается в желтый оттенок благодаря красителям, желатину и диоксиду титана.
Показания к применению
Практическими исследованиями доказана высокая эффективность использования Спарекса в борьбе против заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, пищеварительной системы. Основными показаниями к началу приема препарата являются выраженные болевые ощущения в области желудка, кишечника, желчного пузыря, толстой кишки, тонкой кишки, сопровождающиеся спазмами и сокращениями мышц внутренних органов. Наиболее эффективно применение лекарственного препарата в случае кишечных и желчных колик, спазмов желудочно-кишечного тракта, синдрома раздраженной толстой кишки, других функциональных расстройств, сопровождающихся болями, тошнотой, нарушениями режима дефекации.
Следует помнить, что препарат не является панацеей от всех болезней, характеризующихся болями и спазмами. Доказана его наилучшая эффективность именно местно в органах ЖКТ. Использование при лечении других видов боли: головной, зубной, спинной, менструальной требует дополнительной консультации врача для уточнения диагноза.
Способ применения и дозировка
Использование Спарекса рекомендовано перед приемом пищи, перорально. Следует проглотить капсулу, не разжевывая, не вынимая и не растворяя ее содержимое, запить водой в небольшом количестве. Такая доза препарата применяется два раза в день, желательно один раз в первой половине дня и один раз во второй половине суток. Таким образом, нужно принять 400 миллиграмм мебеверина в сутки. Такой режим дозирования рекомендован для взрослых, а также для детей возрастом старше двенадцати лет.
Не установлено сроков, регламентирующих длительность использования Спарекса. Необходимо ориентироваться на свое самочувствие, не выходя при этом за рамки установленных доз препарата. Желательно консультироваться с врачом в период приема препарата, и ориентируясь на его мнение принимать решение о дальнейшем использовании лекарственного средства, в случае если нет видимых результатов, либо менять лекарство на аналог.
Передозировка и побочные действия
Инструкция указывает на то, что существует теоретическая вероятность возникновения некоторых неприятных симптомов и побочных реакций в случае превышения дозировки препарата, среди которых можно выделить нарушение функций нервной системы (перевозбужденность, нервозность, резкие перепады настроения), головную боль, тошноту, рвоту. В этих ситуациях рекомендуется принять активированный уголь, сделать промывание желудка и вызвать скорую помощь.
Компоненты, входящие в состав препарата, в частности мебеверин, могу оказать негативное действие на организм человека, что может проявиться в первую очередь в аллергических реакциях – высыпаниях, отеках, крапивнице, анафилактическом шоке; а также в головокружении, нарушении режима сна и бодрствования, расстройстве желудка, тошноте, рвоте.
Противопоказания к использованию
Не рекомендуется использование Спарекса в случаях повышенной чувствительности к компонентам, содержащимся в составе препарата; высокого содержания порфинов в крови, выводящихся с мочой и калом; хронических заболеваний печени и почек; злокачественных опухолей.
Важно помнить также о противопоказаниях в приеме среди детей, не достигших двенадцатилетнего возраста, так как не имеется достаточных сведениях о возможном нанесенном вреде.
Среди беременных использовать осторожно, в случаях, когда исключен любой возможный вред для плода и матери. Соблюдать особую осторожность, применяя в период грудного вскармливания.
Взаимодействие с алкоголем и лекарственными препаратами
Не выявлено каких-либо существующих на сегодняшний день особенностей взаимодействия мебеверина с другими лекарственными компонентами. Однако, лучше воздержаться от приема с другими спазмолитическими препаратами, такими как Но-шпа, Спазмонет, Папаверин, Баларгин. С осторожностью применять среди пациентов, лечащихся от артериальной гипотензии и применяющих средства для поднятия кровяного давления.
Желательно не комбинировать с алкоголем, так как этанол снизит возможный антиспазматический эффект мебеверина, а также негативно повлияет на функции печени и почек.
В период использования лучше воздержаться от управления автомобилем и другими транспортными средства, не заниматься деятельностью, требующей особой концентрации внимания, так как мебеверин влияет на функции центральной нервной системы, снижает скорость реакции, вызывает сонливость, а это может негативно сказаться на здоровье пациента и окружающих его людей.
Аналоги
Спарекс имеет целый ряд аналогов по лекарственному составу и фармацевтическому воздействию на рынке лекарственных препаратов. Среди них особое внимание следует обратить на Мебеверин, Дютан, Ниаспам, Дюспаталин, Триган, Тримспа, Необутин, Тримедат, Мебеспалин, Папаверин, Но-шпа и другие. Нужно быть внимательными при выборе аналогов для того, чтобы негативные последствия от приема не превысили позитивный лечебный эффект.
Условия продажи и хранения
Отпускается только при наличии у пациента рецепта врача. Хранить фармацевтическое средство необходимо в месте, с ограниченным для детей доступом, температура в котором не превышает 25-ти градусов по Цельсию. Срок хранения препарата – 2 года. Не рекомендовано использовать после того как истек указанный на упаковке срок годности.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ Дюспаталин® 135 мг
Удобная схема приема 1
ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ДЮСПАТАЛИН® 135 мг
Регистрационный номер: ЛП-001454
Торговое название: Дюспаталин® 135 мг
Международное непатентованное наименование или группировочное наименование: мебеверин
Лекарственная форма: таблетки покрытые оболочкой
Состав:
1 таблетка покрытая оболочкой содержит:
Действующее вещество: мебеверина гидрохлорид – 135,0 мг.
Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат – 97,0 мг, крахмал картофельный – 45,0 мг, повидон-К25 – 5,5 мг, тальк – 12,0 мг, магния стеарат – 5,5 мг.
Оболочка: тальк – 40,0 мг, сахароза – 79,0 мг, желатин – 0,4 мг, акации камедь – 0,4 мг, карнаубский воск – 0,3 мг.
Описание: круглые таблетки, покрытые оболочкой, белого цвета.
Фармакотерапевтическая группа: спазмолитическое средство
Код АТХ: А03АА04
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Спазмолитик миотропного действия, оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта без влияния на нормальную перистальтику кишечника.
Множественные механизмы, такие как снижение проницаемости ионных каналов, блокада обратного захвата норадреналина, местное анестезирующее действие, а также изменение абсорбции воды, могут вызвать местное действие мебеверина на желудочно-кишечный тракт, однако точный механизм действия не известен. Посредством этих механизмов мебеверин обладает спазмолитическим действием, нормализуя перистальтику кишечника и не вызывая постоянной релаксации гладкомышечных клеток желудочно-кишечного тракта («гипотонию»). Системные побочные эффекты, в том числе антихолинергические, отсутствуют.
Продолжительность применения препарата не ограничена. В первые 2-4 недели терапии отмечается стойкое улучшение симптомов. Наиболее выраженная эффективность может наблюдаться после 6-8 недель терапии. При выборе длительности курса терапии необходимо учитывать индивидуальные особенности течения заболевания и выраженность симптомов.
С целью дальнейшего улучшения симптомов заболевания рекомендовано продолжение лечения под наблюдением врача в течение 12 месяцев при непрерывной схеме терапии или в течение 6 месяцев при терапии «по требованию». Результаты клинических исследований подтвердили улучшение симптомов со стороны ЖКТ и качества жизни пациентов в течение 2-4 недель с последующим улучшением при пролонгации лечения до 6-8 недель.
Симптоматическое лечение боли, спазмов, дисфункции и дискомфорта в области кишечника, связанных с синдромом раздраженного кишечника.
Симптомы могут включать: боль в области живота, спазмы, ощущение вздутия и метеоризм, изменение частоты стула (диарея, запор или чередование диареи и запоров), изменение консистенции стула.
Способ применения и дозы
Таблетки необходимо проглатывать, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды (не менее 100 мл).
По одной таблетке 3 раза в день, приблизительно за 20 минут до еды. В начале применения препарата продолжительность терапии должна составлять не менее 6-8 недель с целью адекватной оценки эффективности лечения. Продолжительность применения препарата не ограничена. Если пациент забыл принять одну или несколько доз, прием препарата следует продолжать со следующей дозы. Не следует принимать одну или несколько пропущенных доз в дополнение к обычной дозе.
Исследования режима дозирования у пожилых пациентов, пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью не проводились. Доступные данные о постмаркетинговом применении препарата не выявили специфических факторов риска при его применении у пожилых пациентов и пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью. Изменения режима дозирования у пожилых пациентов и пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью не требуется.
Гиперчувствительность к любому компоненту препарата.
Возраст до 18 лет.
Врожденная непереносимость галактозы (лактозы) или фруктозы, недостаточность лактазы, дефицит сахаразы/изомальтазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Беременность и период грудного вскармливания.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания, влияние на фертильность
Беременность
Имеются только крайне ограниченные данные о применении мебеверина беременными женщинами. Данных исследований на животных недостаточно для оценки репродуктивной токсичности. Не рекомендуется применять Дюспаталин® 135 мг во время беременности.
Период грудного вскармливания
Информации об экскреции мебеверина или его метаболитов в грудное молоко недостаточно. Исследования экскреции мебеверина в молоко у животных не проводились. Не следует принимать Дюспаталин® 135 мг во время кормления грудью.
Фертильность
Клинические данные по влиянию препарата на фертильность у мужчин или женщин отсутствуют, однако известные исследования на животных не продемонстрировали неблагоприятных эффектов препарата Дюспаталин®.
Сообщения о перечисленных побочных эффектах носили спонтанный характер, и для точной оценки частоты случаев имеющихся данных недостаточно. Аллергические реакции наблюдались преимущественно со стороны кожных покровов, но отмечались также и другие проявления аллергии.
Со стороны кожных покровов:
Крапивница (аллергическая сыпь), ангионевротический отек (серьезная аллергическая реакция, которая может включать: затруднение дыхания, отечность лица, шеи, губ, языка, горла), отек лица, экзантема (кожная сыпь).
Со стороны иммунной системы:
Реакции гиперчувствительности (анафилактические реакции −серьезные аллергические реакции, которые могут включать: затруднение дыхания, учащенный пульс, резкое снижение артериального давления (слабость и головокружение), потоотделение). Если у вас отмечаются какие-либо из побочных эффектов, в том числе не указанные в данной инструкции, прекратите прием препарата Дюспаталин® 135 мг и незамедлительно обратитесь к врачу.
Передозировка
В случае передозировки препаратом Дюспаталин® 135 мг необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Симптомы
Теоретически, в случае передозировки возможно повышение возбудимости центральной нервной системы.
В случаях передозировки мебеверина симптомы либо отсутствовали, либо были незначительными и, как правило, быстро обратимыми. Отмечавшиеся симптомы передозировки носили неврологический и сердечно-сосудистый характер.
Лечение
Специфический антидот неизвестен. Рекомендуется симптоматическое лечение. Промывание желудка необходимо только в случае, если интоксикация выявлена в течение приблизительно одного часа после приема нескольких доз препарата. Мероприятия по снижению уровня всасывания не требуются.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие формы взаимодействия
Проводились только исследования по взаимодействию данного препарата с алкоголем. Исследования на животных продемонстрировали отсутствие какого-либо взаимодействия между препаратом Дюспаталин® 135 мг и этиловым спиртом.
Особые указания
Перед приемом препарата Дюспаталин® 135 мг необходимо проконсультироваться с врачом, в случае:
− если симптомы заболевания возникли впервые;
− непреднамеренной и необъяснимой потери веса;
− анемии;
− ректального кровотечения или примеси крови в стуле;
− лихорадки;
− если у кого-то в вашей семье был диагностирован рак толстой кишки, целиакия или воспалительные заболевания кишечника;
− возраста старше 50 лет и если симптомы заболевания возникли впервые;
− недавнего применения антибиотиков.
Обратитесь к врачу, если на фоне приема препарата состояние ухудшилось или не наступило улучшение симптомов после 2 недель применения.
Влияние на способность к управлению автомобилем и другими механизмами
Исследования влияния препарата на способность к управлению автомобилем и другими механизмами не проводились. Фармакологические свойства препарата, а также опыт его применения не свидетельствуют о каком-либо неблагоприятном влиянии мебеверина на способность к управлению автомобилем и другими механизмами.
Форма выпуска
Таблетки покрытые оболочкой 135 мг.
По 10 таблеток в блистер из ПВХ/алюминиевой фольги. По 1, 5 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.
По 15 таблеток в блистер из ПВХ/алюминиевой фольги. По 1, 2, 6 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.
По 20 таблеток в блистер из ПВХ/алюминиевой фольги. По 1, 2, 3, 5, 6 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте! Срок годности 5 лет.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска
Без рецепта.
Производитель:
Майлан Лэбораториз САС Рут де Бельвилль, Лье-ди Майар, 01400, Шатийон-сюр-Шаларон, Франция
или
АО «ВЕРОФАРМ» Россия, г. Белгород, ул. Рабочая, д.14
Упаковщик, выпускающий контроль качества
Майлан Лэбораториз САС Рут де Бельвилль, Лье-ди Майар, 01400, Шатийон-сюр-Шаларон, Франция
или
АО «ВЕРОФАРМ» Россия, г. Белгород, ул. Рабочая, д.14
Дюспаталин, 30 шт., 200 мг, капсулы пролонгированного действия
Дюспаталин: инструкция по применению
Состав
Состав чернил: шеллак (Е 904), пропиленгликоль. аммиак водный, калия гидроксид, краситель железа оксид черный (Е 172).
Описание лекарственной формы
Твердые желатиновые капсулы №1, непрозрачные, белого цвета с маркировкой: на корпусе капсулы — «245», на крышечке капсулы — «S» и « 7 ». Содержимое капсул — белые или почти белые гранулы.
Фармакотерапевтическая группа
Фармакодинамика
Спазмолитик миотропного действия, оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ (главным образом толстого кишечника). Устраняет спазм, не влияя на нормальную перистальтику кишечника. Не обладает антихолинергическим действием.
Фармакокинетика
Мебеверин быстро и полностью всасывается после приема внутрь. Лекарственная форма модифицированного высвобождения позволяет использовать схему дозирования 2 раза в день.
При приеме повторных доз препарата значительной аккумуляции не происходит.
Среднее значение относительной биодоступности препарата в капсуле с модифицированным высвобождением составляет 97%.
Мебеверин как таковой не выводится из организма, но полностью метаболизируется; его метаболиты практически полностью выводятся из организма. Вератровая кислота выводится почками. Спирт мебеверина также выводится почками, частично в виде карбоновой кислоты и частично в виде деметилированной карбоновой кислоты.
Показания
Симптоматическое лечение боли, спазмов, дисфункции и дискомфорта в области кишечника, связанных с синдромом раздраженного кишечника.
Симптоматическое лечение спазмов органов желудочно-кишечного тракта (в т. ч. обусловленных органическими заболеваниями).
Противопоказания
Гиперчувствительность к любому компоненту препарата.
Возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности).
Беременность (в связи с недостаточностью данных).
Применение при беременности и кормлении грудью
Имеются только крайне ограниченные данные о применении мебеверина беременными женщинами. Проведенных исследований на животных недостаточно для оценки репродуктивной токсичности. Не рекомендуется применять Дюспаталин ® во время беременности.
Период грудного вскармливания
Информации об экскреции мебеверина или его метаболитов в грудное молоко недостаточно. Исследования экскреции мебеверина в молоко у животных не проводились. Не следует принимать Дюспаталин ® во время кормления грудью.
Способ применения и дозы
Капсулы необходимо проглатывать, запивая достаточным количеством воды (не менее 100 мл). Капсулы не следует разжевывать, так как их оболочка обеспечивает длительное в освобождение препарата.
Продолжительность приема препарата не ограничена.
Если пациент забыл принять одну или несколько доз, прием препарата следует продолжать со следующей дозы. Не следует принимать одну или несколько пропущенных доз в дополнение к обычной дозе.
Исследования режима дозирования у пожилых пациентов, пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью не проводились. Доступные данные о постмаркетинговом применении препарата не выявили специфических факторов риска при его применении у пожилых пациентов и пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью. Изменения режима дозирования у пожилых пациентов и пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью не требуется.
Побочные действия
Сообщения о следующих нежелательных явлениях были получены в период постмаркетингового применения и носили спонтанный характер; для точной оценки частоты случаев имеющихся данных недостаточно.
Аллергические реакции наблюдались преимущественно со стороны кожных покровов, но отмечались также и другие проявления аллергии.
С о стороны кожных покровов :
Крапивница, ангионевротический отек, в том числе лица, экза тема.
Со стороны иммунной системы :
Реакции гиперчувствительности (анафилактические реакции).
Передозировка
Теоретически, в случае передозировки возможно повышение возбудимости центральной нервной системы. В случаях передозировки мебеверина симптомы либо отсутствовали, либо были незначительными и. как правило, быстро обратимыми. Отмечавшиеся симптомы передозировки носили неврологический и сердечно-сосудистый характер.
Специфический антидот неизвестен. Рекомендуется симптоматическое лечение. Промывание желудка необходимо только в случае, если интоксикация выявлена в течение приблизительно одного часа после приема нескольких доз препарата. Мероприятия по снижению абсорбции не требуются.
Взаимодействие
Проводились только исследования по изучению взаимодействия данного препарата с алкоголем. Исследования на животных продемонстрировали отсутствие какого-либо взаимодействия между препаратом Дюспаталин ® и этиловым спиртом.
Особые указания
В период лечения следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и во время занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Исследования влияния препарата на способность к управлению автомобилем и другими механизмами не проводились. Фармакологические свойства препарата, а также опыт его применения не свидетельствуют о каком-либо неблагоприятном влиянии мебеверина на способность к управлению автомобилем и другими механизмами.
Что лучше — мазь, крем или гель? Обзор основных форм наружных средств
Косметические и лекарственные средства для наружного применения выпускаются в разных формах. Их можно поделить на жидкие и мягкие (мажущиеся). Последние представлены кремами, мазями и гелями. Количество действующего вещества в них может быть абсолютно одинаковым, но отличаются сферы применения. Из этого материала вы узнаете, в чем разница между этими формами, какая из них предпочтительнее.
Основное отличие
Главный дифференцирующий признак форм, в которых выпускаются наружные лекарственные и косметические средства, — основа:
Согласно фармакопее ОФС.1.4.1.0008.15, все эти лекарственные формы считаются мазями. Отличаются они только консистенцией.
Такая дифференциация необходима, чтобы регулировать скорость проникновения действующего вещества в кожу. В один случаях эффективно быстрое впитывание, в других — постепенное. При лечении разных заболеваний может использоваться один и тот же препарат, но в разных формах.
Когда используются наружные лекарственные средства?
В качестве основной сферы применения выступает дерматология. Для лечения заболеваний кожи предпочтительнее именно препараты наружного действия. Они решают широкий спектр задач:
Наружными обычно бывают средства для лечения угревой сыпи, псориаза, гиперкератоза, а также препараты для системы кровообращения. Они тонизируют вены, предотвращают образование тромбов, укрепляют сосудистые стенки.
Как используются мази?
Среди мягких лекарственных форм мази в большей степени соответствуют лечебным целям. Их назначение отличается.
Фармакология рассматривает следующие разновидности препаратов:
Основа мази может быть гидрофильной или гидрофобной. Разница состоит во взаимодействии с водой: первые легко растворяются, вторые устойчивы к жидкости. В любом случае применять их лучше на сухих участках кожи, где мало жира и недостаточно увлажнения.
Мази: плюсы и минусы
Основным достоинством такой формы является длительный срок хранения. Благодаря жировой основе средство долго сохраняет пригодное состояние. Также она помогает доставлять действующее вещество через роговой слой кожи (например, на локтях или пятках).
Недостатки сводятся к неудобствам в быту. Как бы эффективно ни работало средство, человек неизбежно сталкивается с:
К условиям хранения таких препаратов предъявляются повышенные требования. Это может быть размещение в темноте или холодильнике.
Мази нельзя наносить на открытые раны. Даже если они заявлены как ранозаживляющие, скорее всего, имеется в виду какая-либо разновидность (как правило, крем).
Кремы: применение, плюсы и минусы
Кремы бывают как лечебными, так и косметическими. Их хорошо применять для борьбы с дерматологическими заболеваниями.
Также их можно наносить на участки:
Крем наполовину состоит из воды, поэтому он хорошо впитывается. Это справедливо как для легкого увлажняющего, так и для жирного питательного средства. Соответственно, не требуется дополнительное смывание, да и пятен на одежде можно не опасаться.
Действующее вещество в такой форме никогда не проникает за пределы верхних слоев кожи.
Крем также отличается склонностью к испарению, особенно в жару, когда температура кожи повышается. Поэтому защитный барьер, который формируется при нанесении мази, не создается.
Гели: применение, плюсы и минусы
Гель — это лечебное или косметическое средство неглубокого проникновения. Его главное отличие от крема — полное отсутствие масел. 80% всей консистенции составляет вода, на оставшиеся 20% приходятся вспомогательные вещества, создающие структуру.
Лекарства в форме геля хорошо наносить на мокнущие раны и зоны нагноения. Их основные достоинства:
Главный недостаток гелей заключается в том, что не все лекарственные вещества способны удержаться в такой субстанции. Поэтому в фармацевтике они используются не так широко, как в косметологии. Также при длительном неиспользовании продукт может расслоиться и стать непригодным раньше, чем истечет срок годности.
Что лучше подходит?
Понимая основные отличия трех форм наружных средств, проще разобраться, что предпочтительнее в конкретном случае: гель, мазь или крем. Однако нужно ориентироваться на суть проблемы и состояние участка кожи, на который средство будет наноситься.
Какое средство более эффективно, то и следует брать. Если же подойдут все формы, можно принять во внимание и второстепенные факторы, такие как удобство применения и т.д.
Какая форма удобнее?
Однозначного ответа быть не может, поскольку это вопрос предпочтений конкретного человека. Объективных факторов здесь немного:
В остальном восприятие форм — достаточно субъективное. Одни спокойно реагируют на плотную текстуру мази, другим она крайне неприятна. Охлаждающий эффект гелей и некоторых кремов тоже может вызывать противоположные реакции.
Идеальной лекарственной или косметической формы нет, преимущества и недостатки есть у всех трех. Однако если речь идет о лечении, лучше ориентироваться на рекомендации врача, а не на субъективное восприятие консистенции средства.