бисфосфонатный некроз челюсти в какой больнице лечат

Некроз челюсти: причины и методы лечения

Некроз челюсти – это тяжелое воспалительное заболевание, при котором обнажаются и отмирают кости лицевого скелета.

Отмирание клеток провоцирует:

Причины разрушения костей челюсти

Болезнь развивается при сочетании нескольких факторов. При прочих одинаковых условиях, в группу риска попадают пациенты:

Симптомы и течение

К сожалению, долгое время болезнь может протекать вообще без симптомов. Пациент не испытывает боли, поэтому к врачу обращается, уже когда инфекция проникла глубоко в кость.

Признаки некроза челюсти:

Основной признак остеонекроза челюсти – обнажение кости.

Классификация

Течение заболевание, спровоцированного инфекцией может иметь острый, хронический и подострый характер.

По месту расположения выделяют:

По типу инфицирования:

Американская ассоциация стоматологов определяет следующие стадии развития заболевания:

0 стадия – зубная боль, которая отдается в височно-нижнечелюстной сустав или пазуху носа. Подвижность зубов, при сохранном пародонте. Появление свищей,кист, флюсов.

1 стадия – обнажение участка кости без сильных болей

2 стадия – обнажение участка кости, сопровождающееся болью и воспалением

3 стадия – обнажение участка кости, которое выходит за пределы альвеолярной (той, в которой находится зуб) кости. При некрозе нижней челюсти поражается челюсть вплоть до нижнего края. Происходит атрофия костной ткани. Это стадия патологических переломов. При некрозе верхней челюсти затрагивается скуловая дуга и верхнечелюстная пазуха. Образуются многочисленные свищи.

Диагностика

Симптомы остеонекроза челюсти сходны с другими заболеваниями: опухолями, туберкулезом костей, актиномикозом. Поэтому обследование проводят комплексно:

Если пациент перенес остеомиелит, принимает большие дозы бисфосфонатов, проходил лучевую терапию или у него была травма челюсти, то врач проведет дополнительное обследование. Оно подтвердит или опровергнет наличие некроза.

Если кость обнажилась, то диагноз поставить легче, но, если болезнь находится на нулевой стадии, нужны дополнительные данные.

Положительные пробы на с-реактивный белок, лейкоцитоз, высокий СОЭ – причины заподозрить некротический процесс. Также проверяют мочу на наличие белка, клеток крови. В некоторых случаях, делают анализ гнойных выделений, чтобы определить патоген перед назначением бактериальной терапии.

Рентген, а лучше КТ (компьютерная томография) помогает определить площадь патологического процесса, степень поражения, наличие переломов, секвестров (отмерших фрагментов кости, свободно лежащих между здоровых тканей).

Лечение

Задача стоматолога – остановить разрушение костной ткани, предотвратить сепсис, облегчить симптоматику.

Для этого применяют терапевтические и хирургические методы, такие, как:

Назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, асептические растворы для полоскания рта. При болях выписывают анальгетики.

Врач проводит кюретаж карманов или лунок удаленных зубов. Убирает секвестры, вскрывает и обеспечивает дренаж гнойных очагов, шинирует подвижные зубы.

В зависимости от стадии заболевания, показана операция, при которой пораженная кость удаляется полностью, остается только ее здоровая часть.

Во многих случаях, приходится прибегать к восстановительной хирургии, чтобы восполнить дефект или исправить деформацию. Это может быть пересадка костной ткани или восстановление челюсти.

Профилактика

Своевременная стоматологическая помощь способна предотвратить развитие гнойных процессов, распространение инфекции на костные ткани. Важно проводить санацию полости рта не откладывая, чтобы вовремя уничтожать все очаги инфекции.

Врачи рекомендуют устранить все стоматологические проблемы до начала лечения бисфосфонатами. Если лечение проводится во время БФ терапии – обязательно предупредите врача. Он примет дополнительные меры по антисептической обработке, ушьет лунки, назначит антибактериальную терапию.

Здоровый образ жизни, сбалансированное питание укрепляют иммунитет, не дают инфекциям распространятся. Это предупреждает развитие воспалительных процессов и их осложнений в виде некроза челюсти.

Источник

В петербургской больнице нашли способ спасения разрушающейся челюсти у пациентов

Жизнь пациентов, которые борются с метастазами, распространившимися в костную ткань, стала легче с появлением препаратов золедроновой кислоты — бисфосфонатов. Но у них появилась новая проблема, с которой прежде сталкивались только наркоманы, употреблявшие «крокодил». Однако врачи Городской больницы №2 придумали, как с ней справиться.

Бисфосфонаты предотвращают распространение метастазов в кости и избавляют человека от нестерпимой боли, связанной с ними, сохраняют возможность передвигаться. Их получают пациенты онкологов — люди в возрасте от 55 до 70 лет для лечения осложнений злокачественной опухоли, чтобы иметь достойное качество жизни. Но избавляясь от одной проблемы, у них возникает не менее драматичная другая — разрушение кости челюсти. Единожды начавшись, оно не останавливается даже после отмены препарата — период полувыведения бисфосфонатов из организма — 15 лет. В отделении челюстно-лицевой хирургии Городской больницы №2 нашли возможность для эффективной остановки этого процесса. И сейчас оформляют патент на этот способ хирургического лечения. В чем его отличие от традиционного вмешательства, «Доктору Питеру» рассказал заведующий отделением, челюстно-лицевой хирург Михаил Соловьев.

— Так называемые бисфосфонатные некрозы — большая социальная проблема. С этим диагнозом только в нашу больницу поступают около 60 человек в год, но их лечением занимаются и в других клиниках, — говорит Михаил Соловьев. — Это заболевание встречается у двух групп пациентов: первая и основная — пациенты со злокачественными новообразованиями, получающие внутривенно препараты для борьбы с метастатическими осложнениями в кости (препараты золедроновой кислоты). В таблетированном виде они же используются и для страдающих остеопорозом, но при пероральном приеме такое осложнение случается редко. Вторая группа — наркозависимые, использующие дезоморфин («крокодил»), в его состав тоже входит фосфор. Именно это вещество нарушает сбалансированную работу остеобластов и остеокластов, благодаря которой костная ткань постоянно обновляется. Как известно, первые ответственны за то, что образуют новые костные клетки, а вторые — за то, чтобы разрушались старые. При поступлении препаратов фосфора в организм баланс нарушается — подавляется функция остеокластов, а остеобласты продолжают работать. То есть новые клетки образуются, а старые не разрушаются. В результате костная ткань уплотняется, уменьшается просвет гаверсовых каналов, через которые проходят кровеносные сосуды, питающие кость. Происходит равномерное нарушение питания костной ткани. И пока оно равномерное и стабильное, ничего не болит. Но достаточно минимального воспаления, например, в результате удаления зуба, и в области травмы в челюсти образуется некротизированный участок.

Читайте также

Стандартное лечение некроза костной ткани, вызванной другими причинами, предполагает удаление «отмершей» кости до появления кровотока. Но в ситуации с некрозом, развившимся на фоне приема бисфосфонатов, его недостаточно — распространение некроза продолжается, приходится делать все новые и новые операции.

Источник

Бисфосфонатный некроз челюсти в какой больнице лечат

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Рязань

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Московский государственный медико-стоматологический университет

Тактика лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей

Журнал: Российская стоматология. 2012;5(2): 3-13

Тарасенко С. В., Дробышев А. Ю., Шипкова Т. П., Жукова Н. А., Тарасенко И. В. Тактика лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей. Российская стоматология. 2012;5(2):3-13.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Рязань

Лечение бисфосфонатами больных миеломной болезнью, раком молочной, предстательной железы может осложниться остеонекрозом челюсти. Остеонекроз может возникнуть у пациентов после удаления зубов, а также в результате хронической травмы слизистой оболочки нерационально изготовленными протезами. В статье представлен опыт консервативного и хирургического лечения больных с применением эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм для некрэктомии на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Сформулированы рекомендации по тактике лечения пациентов в зависимости от стадии остеонекроза, а также предложены меры, направленные на профилактику развития данного осложнения.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Рязань

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Московский государственный медико-стоматологический университет

Актуальной проблемой современной хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и онкологии является лечение остеонекроза челюсти у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами (БФ). Последние являются основным средством лечения паранеопластической гиперкальциемии, а также успешно применяются при состояниях с повышенной резорбцией костной ткани остеокластами (болезнь Педжета, остеопороз) [2]. БФ входят в состав комплексной терапии больных множественной миеломой, раком предстательной железы, раком молочной железы, а также остеопорозом. Согласно данным статистики заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России в 2007 г., эти злокачественные новообразования составляют 25% в общей структуре онкологической заболеваемости [1].

На основе замещения азота в боковой цепи БФ могут быть разделены на 4 химические группы:

— БФ без замещения азота (этидронат, клодронат, тилудронат);

— аминобисфосфонаты (памидронат, алендронат, неридронат);

— аминобисфосфонаты с заменой атома азота (ибандронат);

— БФ с основными гетероциклическими соединениями, содержащими азот [ризедронат (содержит пиридиновое кольцо), золедронат (содержит имидазольное кольцо)].

С 2003 г., когда R. Marx впервые описал 36 случаев остеонекроза челюсти у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами IV поколения, в разных странах авторами было описано более 500 случаев БОНЧ. Частота встречаемости данного осложнения, по сведениям разных авторов, достигает 12% 5.

За последние 5 лет этой проблеме было посвящено большое количество публикаций зарубежных авторов. Патогенез данного заболевания до сих пор до конца не ясен и является предметом исследований, о чем свидетельствует возрастающий интерес к проблеме специалистов: онкологов, челюстно-лицевых хирургов. В литературе описаны следующие патогенетические факторы, определяющие развитие остеонекроза челюсти у пациентов, получающих терапию азотсодержащими БФ:

— местный или общий иммуносупрессивный эффект (особенно в случае лечения онкологических больных), обилие патогенных микроорганизмов в полости рта;

— увеличение образования провоспалительных цитокинов;

— ингибирование процессов ремоделирования костной ткани [6].

До настоящего времени не выработана оптимальная тактика лечения больных остеонекрозом челюсти, получающих терапию БФ. Следовательно, актуальной проблемой современной медицины остается поиск эффективных методов лечения данной категории больных.

Материал и методы

На кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ЦС и ЧЛХ МГМСУ с сентября 2009 г. по настоящее время находятся под наблюдением и получают лечение 19 больных остеонекрозом челюсти на фоне терапии БФ. Возраст больных от 55 до 74 лет. Больные получали лечение БФ в составе комплексной терапии рака молочной железы, рака предстательной железы, рака почки, миеломной болезни (табл. 2).

Диагноз устанавливали на основании:

— наличия обнаженного участка измененной в цвете костной ткани челюсти, определяющегося в течение 8 нед и более;

— терапии БФ в настоящее время или в анамнезе;

— отсутствия лучевой терапии в челюстно-лицевой области.

В анамнезе у 16 пациентов отмечено удаление одного или нескольких зубов по поводу обострения хронического периодонтита, пародонтита или в целях санации полости рта при подготовке к ортопедическому лечению. Двое пациентов пользовались нерационально изготовленными съемными ортопедическими конструкциями (бюгельные протезы).

После удаления зубов пациенты отмечали наличие длительно незаживающих лунок, гноетечение, боль, обнажение участков альвеолярной кости, образование свищевых ходов полости рта или на коже.

Необходимо отметить недостаточную информированность врачей-стоматологов о риске развития остеонекроза челюсти у пациентов, получающих терапию БФ, после инвазивных вмешательств, что приводит к ошибкам в постановке диагноза и лечении. В частности, обнажение костной ткани после удаления расценивают как экзостоз, острый край лунки и т.п. Попытки устранить это, применяя традиционные методы хирургического лечения, усугубляют течение остеонекроза, приводя к ускорению его распространения, ухудшению качества жизни пациента, прогноза заболевания.

Стадию остеонекроза у пациентов мы определяли в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons).

0-я стадия: возможно отсутствие обнажения некротизированной кости, но наличие таких неспецифических симптомов, как зубная боль без одонтогенной причины; ноющая боль в области нижней челюсти, иногда иррадиирующая в область височно-нижнечелюстного сустава; боль в области верхнечелюстной пазухи, которая может быть связана с воспалением и истончением ее стенки; подвижность зубов с интактным пародонтом; свищевые ходы, не имеющие одонтогенной причины;

1-я стадия: обнажение участка некротизированной кости без признаков воспаления и боли;

2-я стадия: обнажение участка некротизированной кости, сопровождающееся болью и явлениями воспаления;

3-я стадия: обнажение участка некротизированной кости с признаками воспаления, а также один признак или более из нижеперечисленных: обнажение некротизированной кости, выходящее за пределы альвеолярной кости (т.е. поражение нижнего края и ветви нижней челюсти, верхнечелюстной пазухи и скуловой дуги при остеонекрозе верхней челюсти); наличие патологического перелома; свищевой ход на коже; наличие ороантрального или ороназального сообщения (рис. 3). Рисунок 3. Сцинтиграмма пациентки с остеонекрозом нижней челюсти.

Обязательными из дополнительных методов обследования являются визуализационные. Однако в рентгенологической диагностике БОНЧ существуют определенные трудности. Это связано с тем, что участок остеонекроза может определяться как участок деструкции костной ткани или как участок остеосклероза, без четких границ перехода в интактную кость. Периостальная реакция не характерна, однако в ряде случаев при длительном течении процесса выявлялось утолщение надкостницы. Ортопантомография является недостаточно информативным методом, тогда как по результатам компьютерной томографии возможно установить наличие патологического перелома челюсти, распространение процесса на твердое небо и верхнечелюстные пазухи при локализации поражения на верхней челюсти. Однако посредством сцинтиграфии довольно сложно определить точные размеры и локализацию зон некроза. Так, для остеонекроза не характерно полное отделение некротизированных участков кости, хотя рентгенологически у многих пациентов они визуализируются как секвестры. При этом возникают интраоперационные проблемы, так как приходится механически отделять участки пораженной остеонекрозом челюсти.

Некоторым пациентам в онкологических диспансерах для выявления метастазов в костной ткани проводится радиоизотопное исследование костной системы (сцинтиграфия). При данном исследовании зоны остеонекроза определяются как очаги повышенного накопления радиофармпрепарата (рис. 3). Однако данное исследование не является достаточно информативным для определения точных размеров и локализации зоны остеонекроза.

Лечение 19 пациентов было различным в зависимости от стадии остеонекроза. Больные были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошли 11 пациентов с 3-й стадией остеонекроза, а также 1 пациентка со 2-й стадией на фоне тяжелого течения основного заболевания. Пациенты 1-й группы получали симптоматическое консервативное лечение, которое было направлено на контроль течения воспалительного процесса, профилактику распространения воспаления в окружающие мягкие ткани, купирование болевого синдрома, связанного с раздражением нижнего луночкового нерва при локализации процесса в области нижней челюсти. С этой целью регулярно проводили антисептическую обработку зоны поражения 0,05% раствором хлоргексидина, осуществляли динамическое наблюдение. При обострении воспаления (усилении боли, появлении обильного гноетечения, отека мягких тканей) пациентам назначали тиберал (орнидазол) 500 мг дважды в сутки, супрастин (хлоропирамин) 25 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Также применяли гель «Метрогил-дента», мазь «Левомеколь» местно. Больные получали рекомендации по уходу за полостью рта, рекомендации по питанию.

Клинический пример 1.

Пациентка Ш., 1955 г. рождения. Получала терапию БФ (зомета) в составе комплексной терапии рака молочной железы с июня 2008 г. по 2009 г.

(11 курсов). В апреле 2009 г. в поликлинике по месту жительства удален зуб 4.4 вследствие обострения хронического периодонтита. Заживление лунки не произошло, появился участок обнажения костной ткани. Пациентка наблюдается в поликлиническом отделении кафедры ГХС и ЧЛХ с 2009 г. (рис. 4, а). Рисунок 4. Клиническая картина при первом обращении (а) и в период стабилизации заболевания (б). Пациентке проводили симптоматическое консервативное лечение. На фоне стабилизации общего состояния произошла относительная стабилизация течения заболевания (рис. 4, б). Однако впоследствии на фоне неблагоприятного течения основного заболевания остеонекроз охватил все тело нижней челюсти, произошел ее патологический перелом (рис. 5, 6). Рисунок 5. Обширная зона деструкции, патологический перелом нижней челюсти слева. Рисунок 6. Остеонекроз нижней челюсти 3-й стадии. Стадия БОНЧ: 3.

Клинический пример 2.

Применение эрбиевого лазера для профилактики развития остеонекроза челюсти после удаления зубов.

Под наблюдением находятся 2 пациентки, которым нами проводилось удаление зубов в связи с обострением хронического периодонтита с последующей лазерной обработкой костных стенок лунок удаленных зубов в режиме абляции с целью профилактики развития остеонекроза челюсти. В этих случаях происходит заживление лунок без воспаления (рис. 20), Рисунок 20. Вид лунки зуба 3.3 через 10 сут (а) и 30 сут (б) после удаления. через 1 мес рентгенологически определяется образование костных балочек в области лунок удаленных зубов (рис. 21). Рисунок 21. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 3.3. Хронический периодонтит в стадии обострения (а); через 30 сут после удаления зуба (б).

Клинический пример 3.

Пациентка Ф., 1954 г. рождения. Получает терапию БФ (зомета, золерикс) в составе комплексной терапии рака молочной железы с 2009 г. по настоящее время.

25.10.2010 проведено удаление зубов 4.5, 4.7 под местной анестезией раствором анестетика артикаинового ряда с пониженным содержанием адреналина. Удаление проводилось максимально атравматично, травма костной ткани была минимальна. После удаления проводили тщательный кюретаж, костные стенки лунок удаленных зубов сканировали эрбиевым лазером, расфокусированным лучом, в режиме: энергия 320 мДж, частота 10 Гц, vsp-импульсы. На устья лунок накладывали направляющие швы Викрил 4-0 (рис. 22). Рисунок 22. На лунку удаленного зуба наложен направляющий шов. В послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия: амоксиклав 625 мг 3 раза в день (5 дней), кларитин (лоратадин) 10 мг 1 раз в день (5 дней). Швы снимали на 10-е сутки (рис. 23, 24). Рисунок 23. Фибринозный налет на устье лунки на 3-и сутки. Швы фиксированы хорошо. Рисунок 24. Образование грануляции в лунке на 16-е сутки.

В результате лечения произошло заживление лунок удаленных зубов без воспалительных явлений. Через 1 мес признаков остеонекроза не выявлено (рис. 25). Рисунок 25. Полная эпителизация лунки на 30-е сутки.

Результаты

Предлагаемый нами протокол лечения у пациентов БОНЧ позволяет повысить качество жизни, а именно: купировать воспаление и болевой синдром, в разной степени стабилизировать развитие остеонекроза.

У пациентов 2-й группы, которым проводили хирургическое лечение с помощью эрбиевого лазера, удалось добиться приостановления дальнейшего развития остеонекроза после полного удаления некротизированной кости. В послеоперационном периоде пациенты не предъявляли жалоб на боль, ухудшение самочувствия, нарушение функции открывания рта, глотания, жевания. Местно: послеоперационная рана, ушитая «Резопреном», была без признаков воспаления, коллатеральный отек не определялся, пальпация была безболезненной, открывание рта в полном объеме. Через 7-10 дней послеоперационная рана полностью эпителизировалась. При этом отмечали улучшение состояния слизистой оболочки. Из рыхлой, отечной, истонченной она превращалась в эластичную, нормальной толщины, с хорошим кровоснабжением ткань, способную закрыть и предохранить кость от травмы.

При консервативном протоколе лечения в полости рта слизистая оболочка оставалась истонченной, бледной, рыхлой либо гиперемированной и отечной при обострении воспаления. По-прежнему определялись участки обнаженной некротизированной кости.

Необходимо отметить волнообразное течение остеонекроза, наличие периодов обострения в осенне-весенний период, а также ухудшение течения процесса при прогрессировании основного заболевания, проведении повторных курсов химиотерапии. Так, среди пациентов с 1-2-й стадией некроза, лечение которых было хирургическим, у 2 пациенток произошел рецидив остеонекроза челюсти на фоне повторных курсов химиотерапии, приведший к переходу процесса в 3-ю стадию.

Также мы отметили более агрессивное, быстрое течение остеонекроза у 5 из 10 больных раком молочной железы, которые находились под нашим наблюдением. У этих 5 пациентов процесс остеонекроза челюсти в течение года развился до 3-й стадии.

Заключение

В настоящее время все более актуальной становится проблема диагностики и лечения остеонекроза челюсти на фоне терапии БФ ввиду распространенности заболевания. Это диктует необходимость поиска и совершенствования методов для объективной оценки распространенности некроза, определения оптимальной тактики лечения с использованием высокотехнологичных методов. Большое значение имеет профилактика развития остеонекроза, которая заключается в санации полости рта до начала терапии БФ и обработке костных альвеол сразу после удаления зубов излучением эрбиевого лазера.

Наилучшие результаты достигнуты в лечении пациентов с начальными стадиями остеонекроза при ремиссии или стабильном состоянии основного заболевания, при условии отмены терапии БФ. Для пациентов с 1-2-й стадией остеонекроза целесообразно применять хирургическое лечение с помощью эрбиевого лазера, которое дает обнадеживающие результаты. Однако эти пациенты нуждаются в пожизненном динамическом наблюдении, так как сохраняется риск рецидивов на фоне ухудшения общего состояния пациента или при продлении терапии БФ онкологом.

Для лечения пациентов с 3-й стадией остеонекроза показано консервативное лечение, направленное на контроль воспаления и профилактику осложнений.

Таким образом, до настоящего времени продолжаются исследования по изучению патогенеза, разработке оптимального этиотропного и патогенетического лечения остеонекроза челюсти на фоне терапии БФ.

Источник