Что лучше дюфастон или праджисан
Навигация
Обследование
Врачи
Посмотреть
Информация
Записаться к доктору
Задать вопрос
Ответ будет направлен Вам на указанный e-mail в течение дня!
г. Одинцово, ул. Триумфальная 4
«Дюфастон» или «Утрожестан»?
«Дюфастон» или «Утрожестан»?
«Дюфастон» или «Утрожестан»?
Акушерство и гинекология
На одном из интернет-форумов, где женщины обсуждают ситуации и проблемы, связанные с зачатием и беременностью, одна из посетительниц задала вопрос, который и стал отправной точкой для написания этой статьи. Звучал вопрос так: «Правда ли, что утрожестан лучше, чем дюфастон? Слышала такую точку зрения много раз, но никак не могу понять, чем именно он лучше… Подскажите, кто знает?»
Мы не ответим на вопрос, какой препарат лучше, а какой хуже – просто потому, что на него не возьмется ответить ни один врач. Сравнивать препараты между собой в категориях «лучше – хуже» некорректно и неправильно в принципе. У каждого препарата свое предназначение, список показаний, побочных действий и противопоказаний
Прежде всего, отметим, что и «Дюфастон», и «Утрожестан» – это препараты прогестерона.
И прямым показанием для их применения служит дефицит прогестерона в организме.
Факты о прогестероне
Прогестерон – женский половой гормон, относящийся к классу стероидных гормонов. Он вырабатывается надпочечниками, желтым телом яичников и плацентой плода. Прогестерон часто называют «гормоном беременности», потому что в период беременности он активно производится плацентой, при этом его уровень постоянно и постепенно увеличивается, а незадолго до родов резко снижается.
Прогестерон является основным гормоном жёлтого тела яичников, которое образуется после овуляции. Этот гормон необходим для того, чтобы слизистая оболочка матки (эндометрий) подготовилась к «приему» оплодотворенной яйцеклетки, поэтому он активно синтезируется в лютеиновую фазу менструального цикла (время между овуляцией и началом менструального кровотечения, то есть примерно вторая половина цикла).
Если яйцеклетка не оплодотворилась, то желтое тело постепенно уменьшается в размерах и производит все меньше и меньше прогестерона. А если оплодотворение произошло, то желтое тело продолжает функционировать далее и активно вырабатывает прогестерон в течение примерно 2,5-3 месяцев. Высокий уровень прогестерона обеспечивает сохранение и нормальное протекание беременности в первом триместре, потому что он стимулирует рост эндометрия и останавливает выход новых яйцеклеток. Желтое тело как бы «оберегает» эмбрион до той поры, когда плацента будет окончательно сформирована и начнет самостоятельно вырабатывать прогестерон и эстроген.
Теперь вам, возможно, стало более понятно, почему при проведении анализа крови на прогестерон (и другие половые гормоны) очень важно знать день менструального цикла или неделю беременности.
Анализ на прогестерон надо сдавать во вторую фазу цикла, поскольку этот гормон является показателем функции желтого тела, т.е. полноценности овуляции.
Утрожестан или Дюфастон
«Утрожестан» имеет ту же химическую формулу, что и прогестерон. Формула «Дюфастона» отличается от нее расположением одной метильной группы, т.е. химическим строением. Считается, что «Дюфастон» является синтетическим прогестероном, а «Утрожестан» содержит микронизированный натуральный прогестерон, полученный из растительного сырья, точнее, из листьев растений семейства Dioscorea. Кстати, именно этот факт порождает массу непрофессиональных обсуждений. Срабатывает стереотип: синтетический – плохой, натуральный – хороший. Однако, это далеко не так.
Так что мнение о «синтетическом» и «натуральном» весьма относительно. Все препараты синтезируются из чего-либо – это основа химической промышленности.
Преимуществом «Дюфастона» является меньшее количество побочных эффектов, которые характерны как для «Утрожестана», так и для натурального прогестерона. Это знакомая многим сонливость, слабость и вялость, быстрая утомляемость, склонность впадать в хандру и расстраиваться по каждому малейшему поводу. «Дюфастон» также выпускается значительно дольше, поэтому опыта его применения, соответственно, больше. Доказано, что это препарат при использовании его во время беременности не оказывает неблагоприятного воздействия на физическое и половое развитие девочек в детстве и пубертате.
Преимуществом «Утрожестана»является то, что он выпускается виде капсул (100 и 200 мг), которые можно принимать не только перорально (т.е. принимать, запивая водой), но и интравагинально (вводить во влагалище)– при токсикозе это может оказаться очень важным фактором.
«Дюфастон» выпускается в таблетках по 10 мг.
В зависимости от клинической ситуации и диагноза суточная доза «Дюфастона» составляет от 10 до 30 мг в сутки. «Утрожестана» – от 200 до 600 мг в сутки.
Некоторые факты, о которых надо знать!
Сравнительные характеристики препаратов
Теперь сравним характеристики «Дюфастона» и «Утрожестана». Сделаем это при помощи таблиц.
Что лучше дюфастон или праджисан
Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова
Центр лечения бесплодия «ЭКО», Москва
ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Эффективность гестагенов в зависимости от их состава и способа введения
Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(2): 20-25
Назаренко Т. А., Зыряева Н. А., Магамадова М. У. Эффективность гестагенов в зависимости от их состава и способа введения. Проблемы репродукции. 2013;(2):20-25.
Nazarenko T A, Zyriaeva N A, Magamadova M U. Gestagens efficacy according to their composition and the route of administration. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(2):20-25.
Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова
Представлен сравнительный анализ данных литературы об эффективности и переносимости различных препаратов прогестеронподобного действия в зависимости от их состава, способа введения и фармакокинетики. Продемонстрированы преимущества введения микронизированного прогестерона в виде вагинального геля за счет формирования ряда положительных биологических эффектов: адекватной трансформации эндометрия и длительной биологической защиты слизистой влагалища от проникновения инфекционных агентов, что обеспечивается свойствами биоадгезивного полимера поликарбофила.
Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова
Центр лечения бесплодия «ЭКО», Москва
ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Гестагены (gestagena; лат. gesto — носить, быть беременной + греч. genes — порождающий, производящий; синонимы: прогестины, прогестагены) — группа природных гормонов и их синтетических аналогов, обладающих биологической активностью прогестерона. Относятся к С21-стероидам, в основе которых лежит скелет прегнана. Важнейший природный гестаген — 4-прегнен-3,20-дион, или прогестерон [1].
Физиологическая функция прогестерона у женщин заключается в основном в обеспечении возможности наступления и затем в поддержании беременности (гестации) — откуда и название как самого гормона — прогестерона, так и всего класса лекарственных препаратов — прогестины, или гестагены.
Прогестерон и его синтетические аналоги — прогестины способствуют образованию нормального секреторного эндометрия у женщин, вызывают переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу, а после оплодотворения способствуют ее переходу в состояние, необходимое для имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки.
A. Csapo и соавт. [2] показали важную роль прогестерона в течение первых недель беременности. В первом исследовании удаление желтого тела до 7 нед гестации приводило к прерыванию беременности. Далее было обнаружено, что даже после удаления желтого тела беременность можно сохранить путем введения прогестерона извне.
Недостаточная секреция прогестерона в лютеиновую фазу цикла может приводить к снижению восприимчивости эндометрия и считается одной из главных причин нарушения имплантации в спонтанных и стимулированных циклах. Прогестерон также уменьшает возбудимость и сократимость гладкой мускулатуры матки и маточных труб, неадекватная сократительная активность которых может привести к эктопической беременности, самопроизвольному выкидышу.
Недавно полученные результаты [3, 4] показывают, что защитный эффект прогестерона на ранних сроках беременности может быть связан с изменением иммунной реакции матери. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, увеличивается. В присутствии прогестерона эти лимфоциты продуцируют защитный белок — прогестерониндуцируемый блокирующий фактор (ПИБФ). Физиологическое течение беременности характеризуется высоким уровнем экспрессии гена ПИБФ в децидуальной ткани. При привычном невынашивании, угрозе выкидыша синтез ПИБФ нарушен, что обусловливает необходимость дополнительного введения прогестерона [3, 4].
Таким образом, основные свойства прогестерона — защита эндометрия, обеспечение полноценной имплантации и сохранение беременности позволяют широко применять препараты прогестеронподобного действия в акушерско-гинекологической практике. Спектр использования этих препаратов достаточно велик — это проведение прогестероновой пробы, гормональный гемостаз, лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоза, эндокринных форм бесплодия, а также устранение угрозы прерывания беременности и, кроме того, использование в качестве заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин с физиологической или патологической аменореей.
В настоящий момент на фармацевтическом рынке существует множество лекарственных препаратов с прогестеронподобным действием, внедренных в клиническую практику в разное время и обладающих определенными недостатками и преимуществами.
Используемые ранее синтетические производные прогестерона (ацетоксипрогестерон, прегнин) имели ряд побочных эффектов, в связи с чем их применение в клинической практике прекращено или ограничено. Первыми препаратами были производные норстероидов — норэтистерон (норколут, примолют-нор), аллилэстренол (туринал), которые обладали, кроме прогестеронподобной, еще незначительной эстрогенной, минералокортикоидной и андрогенной активностью.
В связи с успехами фармакологии в настоящее время в клинической практике отдают предпочтение препаратам натурального прогестерона и его аналогам. Они не оказывают андрогенное, анаболическое и эстрогенное действие. Первыми производными прегнана (натурального прогестерона) были 17-оксипрогестерона капронат и масляный раствор прогестерона, предназначенные для внутримышечного введения. Затем появились препараты для перорального (дюфастон, утрожестан) и вагинального введения (утрожестан, эндометрин, утрогест, крайнон).
В 1961 г. впервые на фармацевтическом рынке появился препарат дидрогестеронa для перорального введения. Дюфастон — аналог натурального прогестерона и сегодня широко используется в гинекологической практике. Признавая несомненные положительные эффекты препарата, следует отметить наличие лишь единичных работ, указывающих на сравнительную эффективность дидрогестерона при лечении гинекологических заболеваний, в частности, гиперпластических процессов и эндометриоза, а также переносимость препарата при длительном использовании. Кроме этого, вводимый дидрогестерон не тестируется в плазме периферической крови.
Для перорального приема, до конца 80-х годов XX века, также использовали натуральный микронизированный прогестерон (утрожестан). Важным свойством утрожестана для сохранения беременности является его способность ингибировать действие окситоцин на миометрий за счет активности основных метаболитов. В то же время с активностью метаболитов связано и некоторое седативное влияние на ЦНС после перорального применения утрожестана. При этом пациентки часто предъявляют жалобы на слабость, сонливость, головокружение.
В связи с вышесказанным большинство специалистов отдают предпочтение вагинальному пути введения микронизированного прогестерона, так как при этом не отмечено побочного влияния на ЦНС.
Трансвагинальный путь введения имеет следующие преимущества: отсутствие локальной болезненности как при внутримышечном пути введения, отсутствие системных побочных эффектов [6] и отсутствие эффекта первичного метаболизма в печени, как при пероральном приеме, а также быстрая абсорбция, высокая биодоступность и локальный эффект действия на эндометрий [7].
Первые препараты для вагинального применения были не коммерческими, а составленными фармацевтами. Первым коммерческим препаратом вагинального прогестерона в США был вагинальный гель с доказанной высокой эффективностью. В некоторых европейских странах натуральный микронизированный прогестерон для вагинального введения (утрожестан) был одобрен даже раньше, чем гель. Другим новейшим препаратом натурального прогестерона в США является эндометрин, одобренный FDA (Контроль продуктов и лекарств), в виде таблеток для вагинального применения [5].
Исследования показывают, что с помощью вводимого вагинально прогестерона (суппозитории) можно достичь уровня прогестерона в сыворотке крови, аналогичного таковому в овуляторную и лютеиновую фазы цикла [7].
Как установлено Т. Levy и соавт. [6], благодаря «эффекту первичного прохождения через матку», вводимый вагинально прогестерон приводит к высоким концентрациям прогестерона в матке.
При исследовании фармакокинетики вводимого вагинально прогестерона (в виде таблеток 100 мг) при постоянном применении не выявлено влияния на гормональный, липидный профиль и функцию печени, а также случаев гиперплазии эндометрия, отмечена хорошая переносимость и безопасность [6].
Несмотря на все очевидные преимущества вагинального пути введения микронизированного прогестерона, в клинической практике известны случаи возникновения зуда, жжения во влагалище, отека наружных половых органов. Нередки жалобы пациенток на дискомфорт, связанный с ощущением «вытекания» препарата.
В настоящее время для преодоления ограничений обычных дозированных форм, вводимых вагинально, разработаны новые подходы, такие как применение мукоадгезивных или биоадгезивных полимеров, чувствительных к рН и температуре, липосом, наноэмульсий, наночастиц, множественных эмульсий и гидрогелей, позволяющих контролировать и пролонгировать высвобождение лекарств [8].
В экспериментальном исследовании [9] выявлено, что для адгезии к эпителию слизистой оболочки важны физико-химические свойства нерастворимых в воде полимеров (в эксперименте сравнивали способность к биоадгезии различных полимеров к слизистой желудка кролика). Биоадгезивность повышается по мере увеличения плотности зарядов и тем выше, чем проще структура полимера. В этом процессе кислотность и количество воды на поверхности контролируют протекание адгезии. Кислотность среды — рН является контролирующим фактором. Роль физического взаимодействия между цепями полимера наиболее выражена у поликарбофила. Благодаря этим свойствам поликарбофил и был выбран в качестве носителя для геля.
Биоадгезивный полимер поликарбофил, легкосетчатая полиакриловая кислота, может оставаться на ткани влагалища в течение 3—4 дней и таким способом служить платформой для высвобождения лекарств. Свойства полимера, такие как кислая рН и полиэлектролитная природа ионизированной формы полимера, могут изменять локальную рН и уровень гидратации ткани, что эффективно для лечения местной патологии и длительной биологической защиты слизистой влагалища от проникновения инфекционных агентов. Гидратация ткани влагалища происходит посредством увеличения кровотока влагалища. И наконец, наполнение полимерного геля натуральным прогестероном позволяет достигать полной секреторной трансформации эндометрия при низком уровне лекарства в сыворотке крови, что проявляется более низкой частотой побочных эффектов [10].
Формой прогестерона для вагинального введения, содержащей биоадгезивный полимер поликарбофил, является гель с продолжительным действием — крайнон 8%, (производство компании «Merck Serono», Швейцария).
Крайнон (гель прогестерона) представляет собой биоадгезивный вагинальный гель, содержащий микронизированный прогестерон в виде эмульсии. Носителем является эмульсия «масло в воде», содержащая набухающий в воде, но водонерастворимый полимер поликарбофил. Препарат поставляется в форме однокомпонентного полиэтиленового аппликатора для одноразового применения. Каждый аппликатор содержит 1,125 г геля Крайнона, в состав которого входят 90 мг (8% гель) прогестерона и вспомогательные вещества.
Крайнон обеспечивает контролируемое непрерывное высвобождение прогестерона, которое необходимо для реализации всех преимуществ непосредственного попадания в орган-мишень, так как диффузия прогестерона из шейки матки к ее дну занимает около 5 ч, после чего достигаются устойчивые тканевые концентрации. Непрерывное функционирование биоадгезивной системы доставки обеспечивает доступность прогестерона, как минимум, в течение 48 ч после однократной вагинальной аппликации, поэтому препарат эффективен при введении 1 раз в сутки. Без специальной системы контролируемого постоянного высвобождения, разработанной для Крайнона, поддержание устойчивой концентрации в эндометрии в течение такого интервала дозирования (24—48 ч) невозможно.
Основным побочным эффектом геля прогестерона является скопление его масс во влагалище, что иногда может вызывать местное раздражение [5].
При сравнении эффективности перорального и вагинального способа применения микронизированного прогестерона в нескольких исследованиях установлены преимущества вагинального пути введения.
Несмотря на то что при пероральном приеме прогестерон в микронизированной форме абсорбируется, его биодоступность мала из-за интенсивного метаболизма в печени [11]. Полная предецидуальная трансформация эндометрия не может быть достигнута при пероральном приеме. При внутримышечном и вагинальном пути введения изменения эндометрия сходны с таковыми при нормальном менструальном цикле, хотя уровень прогестерона в тканях выше при внутримышечном введении [11].
D. De Ziegler и R. Fanchin [11] установили, что вагинальное применение геля прогестерона (Крайнон 8% 1 раз в день) так же эффективно, как и внутримышечные инъекции у женщин с неактивными яичниками. Предполагают, что благодаря низкой частоте системных побочных эффектов вагинальный гель прогестерона может повысить приемлемость длительной ЗГТ у женщин с аменореей.
Исследование у женщин в постменопаузе показало, что биодоступность вагинального прогестерона в виде геля (Крайнон 8% 90 мг) выше, чем перорального прогестерона в виде капсул (Прометриум 100 мг) [12].
При сравнении эффективности внутримышечного и вагинального пути введения прогестерона в исследованиях отмечена сравнимая эффективность обоих способов, но приемлемость и удобство использования, несомненно, выше при вагинальном способе применения.
В исследовании [13] установлено, что вагинальный путь введения обеспечивает концентрации прогестерона в эндометрии, намного превосходящие те, которые предполагали получить при достигнутых концентрациях прогестерона в сыворотке крови. Авторы показали, что концентрация прогестерона в эндометрии была заметно выше у женщин, получавших прогестерон вагинально (1,38±0,6 и 0,38±0,19 нг/мг протеина в группе вагинального и внутримышечного введения соответственно; p
Румянцева, md
Предлагаю разобраться с двумя препаратами, которые назначаются в акушерской и гинекологической практике невероятно часто: Дюфастон и Утрожестан. Что это за препараты? Кто-то считает их неэффективными (и безобидными), другие боятся, как огня, а третьи считают их спасением практически от любой болезни в женском организме.
Итак, по сути, Дюфастон и Утрожестан – это препараты прогестерона:
Прогестерон – это гормон второй фазы цикла и гормон беременности. Он вырабатывается желтым телом в яичнике после овуляции (подготавливая организм женщины к принятию оплодотворенной яйцеклетки в случае беременности), а также плацентой далее во время беременности.
Показания к применению Дюфастона и Утрожестана
В показаниях (из инструкции) к приему этих препаратов указано, что приниматься они должны при недостаточной выработке собственного прогестерона (а это обязательно доказать во время обследования женщины!) у женщин в следующих ситуациях:
Подчеркну еще раз, что даже в инструкциях к Дюфастону и Утрожестану указано, что назначаться они могут/ должны при прогестероновой недостаточности в вышеперечисленных случаях, а не всем подряд женщинам с бесплодием/ нерегулярным циклом/ выкидышем.
Давайте попробуем разобраться, что же известно о применении препаратов прогестерона при различных заболеваниях/состояниях/вмешательствах.
Синдром предменструального напряжения (ПМС)
Применение препаратов прогестерона при ПМС (от которого страдают, кстати, 5% женщин, а не каждая первая дама) обсуждается, так как симптомы ПМС возникают перед менструацией, когда в организме женщины «главенствует» именно этот гормон.
Справедливости ради стоит отметить, что до конца не ясно, являются ли тяжелые проявления ПМС результатом высокого уровня прогестерона в организме или, наоборот, снижения уровня прогестерона, предшествующего наступлению менструации. Несмотря на множество спорных моментов как в определении самого ПМС, так и в понимании его механизмов, попытки применения препаратов прогестерона предпринимались неоднократно, а их результаты неплохо освещены в научной литературе.
Что же мы имеем на сегодняшний день? Только в одном исследовании был показан положительный эффект от применения препаратов прогестерона во вторую фазу цикла у женщин с ПМС, однако эффект оценивали исключительно по субъективным ощущениям участниц. Остальные исследования, посвященные этой теме, либо недостаточно хороши, чтобы учитывать их результаты, либо не показали никакого эффекта от применения препаратов прогестерона в разных формах (внутрь или вагинально) при ПМС.
Вывод: На сегодняшний день применение препаратов прогестерона при ПМС не может считаться научно обоснованным.
Маточные кровотечения
Маточные кровотечения – нередкая проблема для женщин репродуктивного возраста. Существуют разнообразные подходы к лечению данной проблемы, причиной которой могут быть разнообразные заболевания. Для остановки маточного кровотечения могут применяться схемы от таблеток до операции по удалению матки. Применение препаратов прогестерона в данном случае имеет логичное обоснование: прогестерон является гормоном второй фазы цикла, он отвечает за изменения, происходящие в это время в эндометрии (внутренней выстилке матки), и за «удерживание» эндометрия на своем месте (перед менструацией уровень прогестерона падает, запускается механизм кровотечения). Таким образом, попытка поддержани высоких уровней прогестерона у женщин с маточными кровотечениями выглядит вполне оправданной. Что же говорят исследования? Действительно, есть эффект от применения препаратов прогестерона в таблетках, однако другие методы лечения (в частности, спираль с левонргестрелом) обладают гораздо более выраженным эффектом и значительно в большей мере улучшают качество жизни данных пациенток. Как это ни печально, но наиболее эффективным методом лечения остается операция по удалению матки. И все же спирали, содержащие левоноргестрел, должны быть испробованы до принятия решения о хирургическом лечении.
Вывод: Препараты прогестерона в таблетках могут давать положительный эффект у пациенток с маточными кровотечениями, однако существуют гораздо более эффективные способы лечения, которым и должно отдаваться предпочтение.
Нарушения менструального цикла
Причин нарушений менструального цикла много, и крайне важно установить конкретный диагноз, прежде чем приступать к лечению. Каков потенциальный механизм действия препаратов прогестерона при нарушениях менструального цикла?
1. Если у женщины идеально работает первая фаза цикла
Если у женщины идеально работает первая фаза цикла (растет доминантный фолликул, утолщается эндометрий, и т.д.), далее происходит овуляция, а желтое тело работает недостаточно эффективно и не вырабатывает адекватного уровня прогестерона, вторая фаза оказывается неполноценной, а менструация наступает в разное время (так как важнейшим сигналом к наступлению менструации служит снижение уровня прогестерона после его пика во вторую фазу).
Самое подходящее решение проблемы в такой ситуации – назначение препаратов прогестерона на вторую фазу цикла (с 16го по 25ый день цикла). Перед назначением препаратов прогестерона следует оценить гормоны первой фазы, сделать УЗИ (чаще всего в динамике несколько раз), чтобы увидеть, что имеется доминантный фолликул, а затем желтое тело (признак прошедшей овуляции), а затем сдать кровь для определения уровня прогестерона.
И если с гормонами первой фазы все хорошо, по УЗИ отклонений не выявлено, а прогестерон после овуляции низкий, тогда имеет смысл назначать препараты прогестерона. Все логично и правильно, но надо учитывать один фактор: именно такая проблема встречается казуистически редко.
2. Если проблемы в цикле связаны с нарушением в первую фазу
Если проблемы в цикле связаны с нарушением в первую фазу и требуется стимуляция овуляции, препараты прогестерона тоже могут пригодиться (сначала принимаются препараты для стимуляции овуляции, потом по УЗИ отслеживается наступление овуляции, и только потом могут назначаться препараты прогестерона).
В такой ситуации при грамотной и эффективной стимуляции овуляции уровень прогестерона может быть и нормальным, т.е. препараты прогестерона могут не потребоваться. Однако чаще всего они назначаются профилактически, чтобы не перепроверять уровень прогестерона в каждом цикле после стимуляции овуляции и не «упускать» ни одного цикла для попыток зачатия в процессе стимуляции. 
А что происходит, если назначать прогестерон, не установив причину нарушения цикла?
Чаще всего к низкому уровню прогестерона приводит именно отсутствие овуляции и проблемы в первой фазе цикла (причин для которых множество), а не изолированные нарушения второй фазы. Что же будет происходить у таких пациенток, если препараты прогестерона им назначать неправильно?
Классическая ситуация: имеем пациентку с нарушением цикла, сдаем анализ на прогестерон во вторую фазу, видим низкий прогестерон, назначаем прогестерон извне, чтобы его повысить! Логично? Нет. У такой пациентки чаще всего нет овуляции, нет желтого тела, не сформирован эндометрий! Что же мы делаем, назначая прогестерон? «Обманываем» организм, показывая ему, что все в порядке, желтое тело есть, прогестерон вырабатывается. Организм даже не пытается бросить все свои ресурсы на то, чтобы добиться овуляции: есть прогестерон – овуляция уже прошла, можно расслабиться. То есть назначая прогестерон по стандартной схеме (с 16го по 25ый день цикла) женщине с нерегулярным циклом, мы с определенной вероятностью мешаем наступлению у нее овуляции (без прогестерона организм «борется за овуляцию» до последнего; овуляция могла бы произойти и на 20-ый, и на 30-ый день цикла, если бы мы не вмешались прогестероном).
Что же происходит с циклом? Женщина принимает прогестерон до 25го дня цикла, далее препарат отменяется, организм улавливает сигнал о снижении уровня прогестерона в крови и запускает механизм начала менструации. Из женщины с нерегулярным циклом мы получаем женщину с регулярным циклом. Если цель лечения – предсказуемость жизни женщины и регулярный цикл, такой подход может применяться. Если цель лечения – нормализация работы яичников и зачатие ребенка, препараты прогестерона могут назначаться только после подтверждения наличия овуляции в каждом цикле.
Чтобы не совершать таких ошибок, необходимо внимательно отследить, что происходит с циклом у женщины с нерегулярными менструациями (гормоны первой фазы, УЗИ в динамике, прогестерон во вторую фазу, если есть овуляция), и только после постановки диагноза принимать решение о назначении/неназначении любых гормональных препаратов.
Вывод: Препараты прогестерона нужны либо женщинам с полностью сохранной первой фазой цикла и овуляцией, но низким уровнем прогестерона после овуляции (что наблюдается крайне редко), либо женщинам с нарушениями первой фазы после стимуляции овуляции (под строгим контролем овуляции по УЗИ).
Поддержка второй фазы цикла при ЭКО
Как уже неоднократно упоминалось, прогестерон – гормон второй фазы цикла. После овуляции в яичнике формируется желтое тело, которое и вырабатывает прогестерон, который, в свою очередь, готовит эндометрий (внутреннюю выстилку матки) к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Женщинам, идущим на ЭКО, требуется медикаментозная поддержка второй фазы цикла либо из-за исходно имеющихся проблем с циклом, либо из-за неадекватной выработки собственного прогестерона после стимуляции первой фазы цикла. В этой ситуации препараты прогестерона нужны и важны, но есть принципиальные моменты в их назначении:
Назначение препаратов прогестерона для поддержания второй фазы цикла в рамках программы ЭКО действительно увеличивает вероятность наступления и прогрессирования беременности и рождения здорового малыша, однако даже в этой ситуации есть нерешенные моменты, и исследования, посвященные другим способам поддержки второй фазы цикла, продолжаются.
Вывод: Препараты прогестерона в таблетках могут применяться для поддержания второй фазы цикла в рамках программ ЭКО, но только после установления факта овуляции.
Заместительная гормональная терапия
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) проводится в тех случаях, когда у женщины не вырабатываются достаточные уровни собственных гормонов (в менопаузе (менопаузальная гормональная терапия) или после хирургического вмешательства). В таких ситуациях логично «воссоздание» собственного цикла путем введения соответствующих гормонов в первую и вторую фазу цикла.
Препараты прогестерона (в комбинации с препаратами эстрогенов, имитирующих первую фазу цикла) могут рассматриваться для этих целей, однако в современном мире есть множество комбинированных препаратов для ЗГТ (содержащих и эстрогеновый, и прогестиновый компонент), которым и отдается предпочтение в подобных ситуациях.
Вывод: Дюфастон/ Утрожестан могут применяться в сочетании с эстрогенами для заместительной гормональной терапии, однако они не являются препаратами выбора.
Эндометриоз
С эндометриозом все просто и сложно одновременно. Сложность в том, что причины и механизмы его возникновения изучены недостаточно, есть много теорий и дискуссий на этот счет. Простота в том, что мы рассматриваем это заболевание в контексте применения двух препаратов (Дюфастон и Утрожестан), эффективность которых в лечении данного заболевания не доказана.
Гормональная терапия может применяться для лечения эндометриоза, однако должны рассматриваться другие препараты, подробнее об этом можно прочитать здесь.
Вывод: Препараты прогестерона не должны применяться для лечения эндометриоза.
Профилактика выкидыша
Опять же, учитывая, что прогестерон – гормон беременности, совершенно логично попытаться сохранить беременность у женщины, по той или иной причине отнесенной в группу риска (в России в группу риска (чаще всего незаслуженно) попадают женщины с предыдущей потерей беременности, тянущими болями внизу живота на ранних сроках, «тонусом» по УЗИ в первом триместре, и т.д.).
А теперь сюрприз для многих: препараты прогестерона не способствуют профилактике самопроизвольного прерывания беременности в первом и втором триместре!
Другими словами, если беременность сохранилась на фоне Дюфастона, она сохранилась бы и без него, и наоборот (если беременность прервалась без Дюфастона, она прервалась бы и с этим препаратом)! Причем нет разницы, в каком виде принимается прогестерон: внутрь в виде таблеток, вагинально в свечах или внутримышечно.
Хочу сразу оговориться: в некоторых случаях при привычном невынашивании беременности препараты прогестерона снижают вероятность выкидыша, но это относится только к тем женщинам, которые ранее перенесли 3 и более потерь беременности подряд.
Вывод: Препараты прогестерона в таблетках, свечах и уколах не должны назначаться с целью профилактики выкидыша на ранних сроках беременности.
Лечение угрожающего выкидыша
Угрозой выкидыша считается наличие кровянистых выделений при закрытой шейке матки в сроке беременности до 20 недель. При начавшемся раскрытии шейки матки в этом сроке сохранение беременности любыми препаратами крайне маловероятно. Подчеркну, что тянущие боли внизу живота, а также «тонус» матки по УЗИ не являются признаками угрожающего выкидыша.
Лечение угрозы прерывания беременности возможно только после проведения УЗИ, которое подтвердит, что плод:
Лечение должно проводиться в стационаре под наблюдением врача.
В этой ситуации препараты прогестерона оказываются эффективными и помогают снизить частоту самопроизвольного прерывания беременности, однако большинство исследований в этой области оценивали эффективность прогестерона, вводимого внутримышечно, а не в виде таблеток или свечей (так как женщина находится в стационаре).
Вывод: Препараты прогестерона снижают вероятность выкидыша при наличии угрозы выкидыша (кровянистые выделения – основной признак. ), однако данных об эффективности этих препаратов в виде таблеток или свечей недостаточно.
Лечение преждевременных родов
Преждевременные роды – это роды, произошедшие до 37 недель беременности. Преждевременные роды могу приводить к тяжелейшим последствиям, в частности, смерти ребенка или тяжелым отдаленным последствиям для здоровья малыша. Именно поэтому вопросу изучения способов лечения (или остановки начавшихся) преждевременных родов посвящено огромное количество исследований.
Прогестерон – ключевой «гормон беременности», а потому логичными выглядят попытки его применения у женщины, роды которой начались слишком рано.
Стандартным вариантом лечения преждевременных родов считается применение токолитиков (препаратов, расслабляющих мускулатуру матки и останавливающих/ослабляющих начавшиеся схватки). В ряде исследований были осуществлены попытки применения препаратов прогестерона для лечения преждевременных родов совместно с токолитиками или без них. Несмотря на то, что в отдельных исследованиях был обнаружен эффект от применения прогестерона у женщин с начавшимися преждевременными родами (ослабление схваток, замедление процесса укорочения шейки матки), для включения этой группы препаратов в стандартные протоколы ведения женщин с преждевременными родами, данных все еще недостаточно. И тем более нельзя говорить о том, что препараты данной группы могут заменить стандартную токолитическую терапию при преждевременных родах.
Вывод: Препараты прогестерона могут добавлять положительный эффект у женщин с начавшимися преждевременными родами, однако они не могут заменять стандартного лечения, а также не должны применяться в виде таблеток или свечей (то есть тех форм, которые обсуждаются в данной статье).
Профилактика преждевременных родов при одноплодной беременности у женщин групп риска
Могут ли препараты прогестерона предотвратить наступление преждевременных родов у женщин, относящихся к группе риска (т.е. у женщин, уже перенесших преждевременные роды ранее или у женщин с укорочением шейки матки по УЗИ).
Опять же, прогестерон, будучи гормоном беременности, должен помогать пролонгированию беременности и препятствовать началу схваток.
Результаты многих исследований подтверждают эту гипотезу и демонстрируют, что профилактическое назначение прогестерона на поздних сроках беременности женщинам группы риска действительно снижает вероятность преждевременных родов, мертворождений и других негативных последствий для плода. Справедливости ради стоит отметить, что все эти данные получены для инъекций прогестерона или пессариев, содержащих прогестерон (устройство, вводимое во влагалище женщины, и выделяющее нужный препарат). Таблетки и свечи в этом разрезе изучены недостаточно.
Вывод: Препараты прогестерона действительно помогают снизить вероятность преждевременных родов у женщин группы риска, но доказанной эффективностью обладают инъекции и пессарии. Таблетки и свечи изучены недостаточно.
Профилактика преждевременных родов при многоплодной беременности
Примерно половина женщин, вынашивающих двойню, родит своих малышей раньше срока (т.е. ранее 37 недель беременности). При тройнях и большем количестве плодов этот риск еще выше. Преждевременные роды несут в себе опасность для жизни и здоровья ребенка, а потому вопросам их профилактики, в том числе, при многоплодных беременностях, посвящены многие исследования.
Учитывая, что прогестерон – основной гормон беременности, логично предположить, что его применение позволит продлить беременность и улучшить исходы для ребенка. Однако имеющиеся исследования, посвященные применению прогестерона в виде уколов или свечей (таблетки в этом аспекте изучены плохо), не выявили каких-либо плюсов для мамы и ребенка. Другими словами, на сегодняшний день нет оснований назначать профилактически препараты прогестерона женщинам с многоплодной беременностью.
Вывод: Препараты прогестерона в свечах и уколах не помогают в профилактике преждевременных родов у женщин с многоплодной беременностью. Таблетки в этом аспекте изучены плохо.
Преэклампсия
Преэклампсия – это серьезное осложнение беременности, характеризующееся высоким уровнем артериального давления, протеинурией (белок в моче) и отеками. Преэклампсия встречается у 2 — 8% беременных женщин. При этом состоянии поражаются кровеносные сосуды в различных органах, в том числе, в плаценте, что, в свою очередь, может приводить к задержке роста плода и преждевременным родам. У самой женщины страдают чаще всего почки, печень, головной мозг, а также система свертывания крови.
Как и в случае со многими другими осложнениями беременности, точного понимания механизмов и причин возникновения преэклампсии нет, поэтому недостаток прогестерона рассматривается как одна из (впрочем, не самая вероятная) причина развития перечисленных нарушений.
Исследований, посвященных применению препаратов прогестерона для профилактики и лечения преэклампсии, немного (суммарно они включают около 1500 женщин), но ни в одном из них не продемонстрировано убедительных данных в пользу применения прогестерона. В международные рекомендации по профилактике и лечению преэклампсии эти препараты также не входят.
Вывод: На сегодняшний день применение препаратов прогестерона для лечения и профилактики преэклампсии не может считаться оправданным.
Подводим итоги
Когда же могут назначаться препараты прогестерона, которые обсуждаются в этой статье (Дюфастон, Утрожестан)?
Препараты прогестерона могут применяться для профилактики и лечения преждевременных родов, а также для лечения угрозы выкидыша, но не в форме свечей и таблеток.
И еще пара замечаний.
Препараты прогестерона нельзя назвать безвредными и безобидными. У них довольно много побочных эффектов, к наиболее частым из которых относятся:
И последний крайне важный аспект!
Ни в коем случае нельзя назначать и отменять препараты прогестерона самостоятельно.
Это может привести к серьезным последствиям для организма, в частности, во время беременности. Если после прочтения этой статьи у вас возникли сомнения, насколько оправдано применение указанных препаратов в вашей ситуации, обязательно обсудите ваши сомнения с лечащим врачом и отменяйте препараты только под контролем врача.