Что лучше эниксум или клексан при беременности

Антикоагулянты, действующие на процесс тромбообразования

Ч. 1 Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен — самые распространенные причины смертности и инвалидности при сердечно–сосудистых заболеваниях.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Единственным доказательным по эффективности методом профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений является применение антикоагулянтов, изменяющих вязкость крови, способствующих разжижению и повышению текучести крови. Стандартная схема лечения рекомендует начинать использовать антикоагулянты сразу после диагностирования таких заболеваний. Применение антикоагулянтов с момента появления симптомов позволяет предотвратить формирование сгустка крови, его увеличение и закупоривание сосудов. Большинство антикоагулянтов оказывают влияние не на сам кровяной сгусток, а на активность свертывающей системы крови.

Низкомолекулярные гепарины для парентерального введения (селективные ингибиторы фактора Ха)

Низкомолекулярные гепарины состоят из фрагментов гепарина с молекулярной массой от 2000 до 10 000 (в среднем 4000–5000 Да), получают путем фракционирования, гидролиза или деполимеризации обычного нефракционированного гепарина. В отечественной практике используют следующие препараты низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов:

Эти препараты неоднородны по своему составу, т.к. содержат разные фракции гепарина и отличаются друг от друга антикоагулянтной активностью, физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, но обладают антикоагулянтным и антитромботическим действием. Антикоагулянтный эффект продолжительный и зависит от действующего вещества (от 6 до 18 час.). При выборе антикоагулянта не учитывается возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, уровень тромбоза и степень нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Низкомолекулярные гепарины блокируют процесс свертывания крови, угнетая в большей степени преимущественно активность фактора Ха, некоторые из них незначительно оказывают влияние на снижение образования протромбиназы (активатора протромбина) и активность фактора IIа. Протромбиназа (prothrombinase complex) — сложный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха и Vа и др. факторов, который формируется на поверхности мембран тромбоцитов в присутствии ионов кальция. В процессе свертывания крови образуется как тканевая, так и кровяная протромбиназа. При применении антикоагулянтов количество образовавшейся протромбиназы очень мало, оно недостаточно для перевода протромбина в тромбин.

Прямые антикоагулянты катализируют образование комплекса с антитромбином III, тромбином и др. активированными факторами. Образуется тройной комплекс с антитромбином III, они необратимо изменяют его конфигурацию и сокращают период его полужизни до 3–6 часов. Связывание с антитромбином III усиливает угнетающее действие на активность фактора Ха, тем самым снижается переход протромбина в тромбин. В результате нейтрализации происходит ингибирование тромбина и формирование тромбов. В отличие от гепарина низкомолекулярные гепарины не связываются с фактором фон Виллебранда, легко инактивируются на поверхности тромбоцитов, что снижает риск геморрагических осложнений, реже развивается тромбоцитопения и остеопороз.

Низкомолекулярные гепарины, так же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания через антитромбин III, но отличаются от гепарина следующими свойствами:

Низкомолекулярные гепарины способны блокировать каскад коагуляции на более ранних его этапах, обладают быстрым, выраженным, стабильным и более предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Они имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов и поэтому реже, чем стандартный гепарин, вызывают побочные эффекты. Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый, обладает выраженной антигепариновой активностью, устраняет эффект гепарина, его влияние на образование протромбиназы и на увеличение проницаемости сосудов. Антигепариновой активностью обладают также разрушенные и интактные тромбоциты, что связано со способностью тромбоцитов адсорбировать гепарин и его фрагменты и выделять фактор 4 тромбоцитов в плазму крови.

Применяют низкомолекулярные гепарины в основном для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (после хирургического вмешательства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. Низкомолекулярные гепарины показаны при нестабильной стенокардии, остром ишемическом инсульте и инфаркте миокарда, для профилактики и терапии тромбозов в акушерско–гинекологической практике, колоректальной и ортопедической хирургии. Их используют для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации.

Важно! При применении низкомолекулярных гепаринов могут возникать кровотечения. В первые дни лечения возможна умеренная тромбоцитопения. Низкомолекулярные гепарины в ряде случаев повышают активность печеночных ферментов, могут вызвать аллергические реакции и при длительном применении возникает опасность развития остеопороза. При передозировке протамин сульфат полностью не устраняет эффекты низкомолекулярных гепаринов (≤ 60%). Противопоказанием к их применению является повышенная чувствительность к тому или иному препарату, тяжелая почечная дисфункция, внутричерепное кровоизлияние, беременность, кормление грудью и др.

Формы выпуска низкомолекулярных гепаринов – специальные шприцы-дозаторы разового использования (в блистере по 2 шприца одноразового применения, упак. — 10 шт.).

Доза действующего вещества выражается в международных единицах (МЕ) с активностью подавления фактора Ха в плазме крови и выпускается в виде раствора для инъекций в мл.

Выпускается в растворе для п/к и в/в введения 2,5 м/0,5 мл. 0,5 мл помещают в специальный шприц с иглой вместимостью 1 мл, снабженный автоматической системой безопасности. После подкожной инокуляции Фондапаринукс полностью всасывается из места инъекции, выводится почками в течение 3 суток.

Важно! Применяют с осторожностью при повышенном риске развития кровотечений и гиперчувствительности к препарату. Препарат не рекомендуется смешивать с другими медикаментами.

ПРЯМЫЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

К пероральным антикоагулянтам, прямым ингибиторам фактора свертывания крови Ха (активированного фактора Стюарта–Прауэра) относят Апиксабан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто).

Апиксабан (Эликвис, тб., покр. обол., 2,5 мг и 5 мг) является мощным прямым ингибитором фактора свертывания крови Xa. Он избирательно и обратимо блокирует активный центр фермента, угнетает активность протромбиназы. Для реализации его антитромботического действия не требуется наличия антитромбина III. В результате ингибирования фактора свертывания крови Xa изменяются значения показателей системы свертывания крови: удлиняется активированное тромбопластиновое время и протромбиновое время. Препарат опосредованно влияет на агрегацию тромбоцитов, оказывая антиагрегантный эффект. Апиксабан быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. Абсолютная биодоступность при приеме 10 мг достигает 50%, максимальная концентрация достигается в течение 3 час. после приема внутрь. Период полувыведения (Т½) составляет около 12 час. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетические показатели. С белками плазмы крови связывается на 87%. Основным путем выведения является кишечник.

Важно! При временном перерыве в терапии Апиксабаном (преднамеренном или случайном) возрастает риск тромбоза. Пациентов следует проинструктировать о необходимости избегать таких перерывов. При временной остановке антикоагуляционного лечения по любым причинам оно должно быть возобновлено как можно скорее.

Не рекомендуется применять у пациентов с заболеванием печени и с повышенным риском кровотечений, во время беременности и в период грудного вскармливания.

Ривароксабан (Ксарелто, тб., покр. обол., 2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг) — высокоселективный дозозависимый прямой ингибитор фактора Ха. Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Высокая биодоступность (80–100%) наблюдается при приеме в дозе 10 мг, которая не зависит от приема пищи. При приеме натощак 20 мг препарата биодоступность составляла всего F=66%. Максимальная концентрация достигается через 2–4 час. после приема. Большая часть Ривароксабана (92–95%) связывается с белками плазмы крови.

Ривароксабан, 2,5 мг, применяют с целью профилактики смертности вследствие сердечно–сосудистых осложнений, инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома; 10 мг — в профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов, которым проводят обширные ортопедические хирургические вмешательства на нижних конечностях, 15 и 20 мг – для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также с целью профилактики их рецидивов и для профилактики системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.

Важно! Не рекомендуется применять препарат во время беременности, в период грудного вскармливания, детям и подросткам до 18 лет, при наличии болезней почек, при наличии злокачественных новообразований и гиперчувствительности у пациентов.

Источник

Что лучше: Клексан или Эниксум

Клексан

Эниксум

Исходя из данных исследований, Эниксум лучше, чем Клексан. Поэтому мы советуем выбрать его.

Активные вещества одинаковые. Поэтому выбирайте исходя из цены

Сравнение эффективности Клексана и Эниксума

Эффективность у Клексана достотаточно схожа с Эниксумом – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.

Например, если терапевтический эффект у Клексана более выраженный, то при применении Эниксума даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.

Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Клексана и Эниксума примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.

Сравнение безопасности Клексана и Эниксума

Безопасность препарата включает множество факторов.

При этом у Клексана она достаточно схожа с Эниксумом. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Клексана, также как и у Эниксума мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.

Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Клексана нет никаих рисков при применении, также как и у Эниксума.

Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Клексана и Эниксума.

Сравнение противопоказаний Клексана и Эниксума

Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Клексана достаточно схоже с Эниксумом и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Клексана и Эниксума может быть нежелательным или недопустимым.

Сравнение привыкания у Клексана и Эниксума

Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.

Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Клексана достаточно схоже со аналогичными значения у Эниксума. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Клексана значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Эниксума.

Сравнение побочек Клексана и Эниксума

Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.

У Клексана состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Эниксума. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Клексана схоже с Эниксумом: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.

Сравнение удобства применения Клексана и Эниксума

Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.

Удобство применения у Клексана примерно одинаковое с Эниксумом. При этом они не являются достаточно удобными для применения.

Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.

Дата последнего обновления: 2020-12-13 10:32:41

Источник

Клексан : инструкция по применению

Инструкция

Состав

В 1 мл раствора для инъекций содержится 100 мг (10 000 анти-Ха ME) эноксапарина.

Прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Антитромботические средства. Производные гепарина. Код ATX: В01АВ05.

В очищенной in vitro системе эноксапарин натрия обладает высокой анти-Ха активностью (приблизительно 100 МЕ/мг) и низкой анти-IIа или антитромбиновой активностью (приблизительно 28 МЕ/мг) с соотношением 3,6. Эти антикоагулянтные свойства обуславливаются взаимодействием с антитромбином III (АТIII), что и проявляется в форме антитромботической активности у человека.

Вслед за анти-Ха/IIа активностью в исследованиях, проведенных на здоровых людях и пациентах, а также в доклинических моделях, у эноксапарина были обнаружены и иные антитромботические и противовоспалительные свойства. Они включают АТIII-зависимое ингибирование других факторов коагуляции, таких как фактор Vila, индукцию эндогенного ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), а также снижение высвобождения фактора Виллебранда (vWF) из эндотелия сосудов в кровоток. Все вышеперечисленные механизмы действия эноксапарина приводят к проявлению его антитромботических свойств.

При использовании эноксапарина в профилактических дозах он незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При применении в лечебных дозах АЧТВ может удлиняться в 1,5-2,2 раза относительно контрольного времени при пиковой активности.

Клиническая эффективность и безопасность

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с хирургическим вмешательством

Продленная профилактика ВТЭ после ортопедического вмешательства

В двойном слепом исследовании продленной профилактики у пациентов, которым проводилось эндопротезирование тазобедренного сустава, 179 пациентов без венозных тромбоэмболических осложнений, которые первоначально получали лечение во время госпитализации с применением эноксапарина натрия 4000 ME (40 мг) п/к, были рандомизированы на режим после выписки в виде эноксапарина натрия 4000 ME (40 мг) (n = 90) один раз в сутки п/к или плацебо (n = 89) на протяжении 3 недель. Частота ТГВ во время продленной профилактики была значительно ниже при применении эноксапарина натрия, в сравнении с плацебо. Не было случаев ТЭЛА и больших кровотечений.

Данные по эффективности представлены в таблице ниже.

Во втором двойном-слепом исследовании 262 пациента без ВТЭ, которым проводилось эндопротезирование тазобедренного сустава, которые первоначально получали лечение во время госпитализации с применением эноксапарина натрия 4000 ME (40 мг) п/к, были рандомизированы на режим после выписки в виде эноксапарина натрия 4000 ME (40 мг) (n = 131) один раз в сутки п/к или плацебо (n = 131) на протяжении 3 недель. Подобно первому исследованию частота ВТЭ во время продленной профилактики была значительно ниже для эноксапарина натрия, в сравнении с плацебо, как для общего числа ВТЭ (эноксапарин натрия: 21 [16 %] в сопоставлении с плацебо: 45 [34,4 %]; р = 0,001) и проксимального ТГВ (эноксапарин натрия: 8 [6,1 %] в сопоставлении с плацебо: 28 [21,4 %]; р = 75 лет см. главу «Пациенты пожилого возраста».

Для пациентов, которым проводилось лечение с применением ЧКВ, если последняя доза эноксапарина натрия п/к был введена менее чем за 8 часов до ангиопластики, никакие дополнительные дозы не требуются. Если последнее п/к введение было осуществлено более, чем за 8 часов до ангиопластики, следует провести в/в болюсное введение 30 МЕ/кг (0,3 мг/кг) эноксапарина натрия.

Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия при лечении детей не были установлены.

Пациенты пожилого возраста

Для всех показаний, кроме OKCcпST, нет необходимости в снижении дозы у пожилых пациентов, если нет нарушения функции почек (см. ниже «Почечная недостаточность» и раздел Меры предосторожности).

Для лечения острого OKCcпST инициирующую в/в болюсную инъекцию использовать нельзя у пожилых пациентов в возрасте 75 лет и старше. Начальная доза должна составлять 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) п/к каждые 12 часов (максимум 7500 ME (75 мг) только для каждой из первых двух п/к инъекций препарата с последующим назначением п/к введения 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) для оставшихся доз). По дозированию у пожилых пациентов с нарушением функции почек, см. ниже «Почечная недостаточность» и раздел Меры предосторожности.

Нарушение функции печени

Данные о применении препарата у пациентов с нарушением функции печени ограничены (см. разделы Фармакодинамика и Фармакокинетика), и при применении у таких пациентов (см. раздел Меры предосторожности) следует проявлять осторожность.

Почечная недостаточность (см. разделы Меры предосторожности и Фармакокинетика)

Тяжелая почечная недостаточность

Эноксапарин натрия не рекомендован для применения у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина

Побочное действие

Резюме профиля безопасности

Режим применения эноксапарина натрия во время этих клинических исследований варьирует в зависимости от показаний. Доза эноксапарина натрия составляла 4000 ME (40 мг) п/к один раз в сутки для профилактики тромбоза глубоких вен после операций или у терапевтических пациентов с острыми заболеваниями и со значительно ограниченной подвижностью. При лечении ТГВ с ТЭЛА или без нее пациенты получали эноксопарин натрия в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 часов, либо в дозе 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) п/к один раз в сутки. В клинических исследованиях по лечению нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q дозы составляли 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 часов, и в клиническом исследовании для лечения острого OKCcпST доза эноксапарина натрия составляла 3000 ME (30 мг) в/в болюсно, с последующим введением 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 часов.

В клинических исследованиях кровотечения, тромбоцитопения и тромбоцитоз были наиболее часто описываемыми реакциями (см. раздел Меры предосторожности и «Описание отдельных нежелательных реакций» ниже).

Сводная таблица с перечнем нежелательных реакций

Другие нежелательные реакции, наблюдаемые в клинических исследованиях и о которых сообщалось в ходе пост-маркетингового опыта применения (* обозначены реакции из постмаркетингового опыта применения) подробно описаны ниже.

Частота определяется следующим образом: очень частые (≥ 1/10); частые (от ≥ 1/100 до 3 раз выше верхней границы нормы)

Нечастые: Печеночно-клеточное (гепатоцеллюлярное) повреждение печени*

Редкие: Холестатическое повреждение печени*

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки

Частые: Крапивница, кожный зуд, эритема

Нечастые: Буллезный дерматит

Редкие: Кожный васкулит*, некроз кожи*, обычно развивающийся в месте инъекции (этим феноменам обычно предшествовало появление пурпуры или эритематозных папул, инфильтрированных и болезненных). В этих случаях терапию препаратом Клексан следует прекратить. Узелки в месте введения* (воспалительные узелки, которые не представляли собой кистозные полости, содержащие эноксапарин). Они исчезают через несколько дней, и не являются основанием для отмены лечения.

Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Редкие: Остеопороз* после длительной терапии (более 3 месяцев)

Системные нарушения и осложнения в месте введения

Частые: Гематома в месте введения, боль в месте введения, другие реакции в месте введения (такие как отек, кровотечение, гиперчувствительность, воспаление, объемное образование, боль или реакция)

Нечастые: Местное раздражение, некроз кожи в месте введения

Отклонения от нормы в лабораторных анализах

Редкие: Гиперкалиемия* (см. разделы Меры предосторожности и Взаимодействие с другими лекарственными средствами).

Описание отдельных нежелательных реакций

К данным реакциям относятся обильные кровотечения, встречающиеся с максимальной частотой 4,2% у пациентов (хирургические пациенты). Некоторые из этих случаев были летальными. У хирургических пациентов кровотечение считается большим, если: (1) если кровотечение вызвало значимое клиническое явление или (2) если оно сопровождалось снижением гемоглобина ≥ 2 г/дл или потребовалось переливание 2 или более единиц препаратов крови. Забрюшинное и внутричерепное кровотечения всегда считались большими.

Как при применении других антикоагулянтов, при применении эноксапарина кровотечение может развиться при наличии сопутствующих факторов риска, таких как: органические поражения, склонные к кровотечению, инвазивные процедуры или одновременное применение лекарственных препаратов, оказывающих влияние на гемостаз (см. разделы Меры предосторожности и Взаимодействие с другими лекарственными средствами).

Профилактика у хирургических пациентов:

Очень частые: Кровотечениеα

Редкие: Забрюшинное кровотечение

Профилактика у пациентов:

Лечение у пациентов с ТГВ с/без ТЭЛА:

Очень частые: Кровотечениеα

Нечастые: Внутричерепное кровоизлияние, Забрюшинное кровотечение

Лечение у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца—Q:

Редкие: Забрюшинное кровотечение

Нечастые: Внутричерепное кровоизлияние, Забрюшинное кровотечение

α: такие как гематома, кровоподтек, кроме таковых в месте введения, гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение.

Тромбоцитопения и тромбоцитоз

Профилактика у хирургических пациентов:

Очень частые: Тромбоцитозβ

Профилактика у пациентов:

Лечение у пациентов с ТГВ с/без ТЭЛА:

Очень частые: Тромбоцитозβ

Лечение у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ беззубца—Q:

Частые: Тромбоцитозβ, Тромбоцитопения

Очень редкие: Иммуно-аллергическая тромбоцитопения

β: Повышение числа тромбоцитов > 400 г/л

Безопасность и эффективность эноксапарина натрия у детей не была установлена (см. раздел Способ применения и дозировка).

Сообщение о предполагаемых нежелательных реакциях

Сообщение о предполагаемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата имеет важное значение. Это позволяет продолжать контроль соотношения польза/риск лекарственного препарата. Работников здравоохранения просят сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях через национальную систему отчетности.

Противопоказания

Эноксапарин натрия противопоказан у пациентов с:

Гиперчувствительностью к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, в том числе другим гепаринам с низкой молекулярной массой (НМГ), или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе состав;

Наличие в анамнезе иммунно-опосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) в рамках последних 100 дней или в присутствии циркулирующих антител (см. также раздел Меры предосторожности);

Активное клинически значимое кровотечение и другие состояния с высоким риском развития кровотечения, в том числе геморрагический инсульт недавно перенесенный, язва желудочно-кишечного тракта, наличие злокачественного новообразования с высоким риском кровотечения, недавнее хирургическое вмешательство на головном мозге, спинальная или офтальмологическая операция, известное или подозреваемое варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные мальформации, сосудистые аневризмы или серьезные внутриспинномозговые или внутричерепные сосудистые нарушения;

• Спинальная или эпидуральная анестезия, или региональная анестезия, когда эноксапарин натрия применяется для лечения в предшествовавшие 24 часа (см. раздел Меры предосторожности).

Передозировка

Признаки и симптомы

Случайная передозировка эноксапарина при внутривенном, экстракорпоральном или подкожном применении может привести к геморрагическим осложнениям. После перорального приема даже больших доз всасывание эноксапарина маловероятно.

Антикоагулянтные эффекты можно в основном нейтрализовать путем медленного внутривенного введения протамина сульфата, доза которого зависит от дозы введенного эноксапарина. Один 1 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтный эффект одного 1 мг (100 анти-Ха ME) эноксапарина (см. информацию о применении солей протамина), если эноксапарин вводился не более, чем за 8 часов до введения протамина. 0,5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг (100 анти-Ха ME) эноксапарина, если с момента введения последнего прошло более 8 часов или при необходимости введения второй дозы протамина. Если же после введения эноксапарина прошло 12 и более часов, введения протамина может не потребоваться.

Однако, даже при введении больших доз протамина сульфата, анти-Ха активность эноксапарина полностью не нейтрализуется (максимально на 60 %).

Беременность, фертильность и грудное вскармливание

Сведений о том, что эноксапарин проникает через плацентарный барьер во втором и третьем триместрах беременности нет. Нет никакой доступной информации относительно первого триместра.

В исследованиях на животных не выявлено никаких данных, свидетельствующих о фетотоксичности или тератогенности (см. раздел Доклинические данные по безопасности). По данным исследований на животных выявлено, что проникновение эноксапарина через плаценту является минимальным.

Поскольку нет достаточных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин, и поскольку исследования на животных не всегда могут спрогнозировать человеческую реакцию, эноксапарин натрия следует применять во время беременности, только в тех случаях, если врач установил в этом четкую необходимость.

За беременными женщинами, получающими эноксапарин натрия, следует проводить тщательное наблюдение на предмет появления признаков кровотечения или чрезмерной антикоагуляции, а также их следует предупредить о риске кровотечения. В целом, данные указывают на то, что нет данных, свидетельствующих о повышенном риске кровотечения, тромбоцитопении или остеопороза по сравнению с риском, наблюдаемым у небеременных женщин, кроме такового у беременных женщин с протезом клапана сердца (см. раздел Меры предосторожности).

Если планируется эпидуральная анестезия, рекомендуется отменить лечение эноксапарином заранее (см. раздел Меры предосторожности).

У крыс во время лактации концентрация 35S-эноксапарина или его известных метаболитов в молоке была крайне низкой.

До настоящего времени остается неизвестным тот факт, выделяется ли неизмененный эноксапарин с грудным молоком. Абсорбция эноксапарина при приеме его внутрь маловероятна. Клексан можно применять во время грудного вскармливания.

Нет никаких клинических данных о влиянии эноксапарина на фертильность. Исследования на животных не показали никакого влияния на фертильность (см. раздел Доклинические данные по безопасности).

Влияние на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами

Эноксапарин натрия не оказывает никакого или оказывает незначительное влияние на способность управлять автомобилем или работать с механизмами.

Меры предосторожности

Эноксапарин нельзя смешивать с другими препаратами!

Нельзя чередовать применение эноксапарина и других низкомолекулярных гепаринов, так как они отличаются друг от друга способом производства, молекулярным весом, специфической анти-Ха и анти-Па активностью, единицами измерения и дозировкой, а также клинической эффективностью и безопасностью. И, как следствие этого, у препаратов различные фармакокинетика, биологическая активность (анти-Ха активность и тромбоцитарное взаимодействие). Следовательно, необходимо уделять особое внимание и соблюдать инструкции по применению, специфичные для каждого патентованного лекарственного препарата.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе (> 100 дней)

Применение эноксапарина натрия у пациентов с иммунно-опосредованной гепарин- индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе в рамках последних 100 дней или при наличии циркулирующих антител противопоказано (см. раздел Противопоказания). Циркулирующие антитела могут сохраняться в течение нескольких лет.

Эноксапарин натрия следует применять с чрезвычайной осторожностью у пациентов с наличием в анамнезе (>100 дней) гепарин-индуцированной тромбоцитопении без циркулирующих антител. Решение о применении эноксапарина натрия в подобном случае должно приниматься только после тщательной оценки пользы и риска, а также после рассмотрения возможности применения негепариновых альтернативных методов лечения (например, данапароид натрия или лепирудин).

Контроль количества тромбоцитов

Риск антитело-опосредованной ГИТ также существует при применении НМГ. Если развивается тромбоцитопения, это обычно происходит в промежутке с 5-го по 21-ый день после начала лечения эноксапарином натрия.

Риск ГИТ выше у послеоперационных пациентов и, в основном, после кардиологических хирургических вмешательств и у пациентов со злокачественным новообразованием.

Следовательно, рекомендуется измерить число тромбоцитов до начала терапии с применением эноксапарина натрия, а в последующем измерять регулярно во время лечения.

Если имеют место клинические симптомы, указывающие на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, любое болезненное поражение кожи в месте введения, любая аллергическая или анафилактоидная реакция на лечение), следует определять число тромбоцитов. Пациенты должны быть осведомлены о том, что эти симптомы могут появиться, и, если это имеет место, им следует проинформировать своего лечащего врача.

На практике, если наблюдается подтвержденное значимое снижение числа тромбоцитов (от 30 % до 50 % от начального значения), лечение эноксапарином натрия следует незамедлительно прекратить, а пациента следует перевести на другое негепариновое антикоагулянтное альтернативное лечение.

Как и при применении других антикоагулянтов, возможно возникновение кровотечения. При развитии кровотечения следует определить его причину и назначить соответствующее лечение.

Эноксапарин натрия, как и при применении любой другой антикоагулянтной терапии, следует применять с осторожностью при состояниях с повышенной вероятностью кровотечения, таких как:

пептическая язва в анамнезе,

недавно перенесенный ишемический инсульт,

тяжелая артериальная гипертензия,

недавняя диабетическая ретинопатия,

нейрохирургическая или офтальмологическая операция,

одновременное применение лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами).

В дозах, применяемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, эноксапарин натрия существенно не влияет на время кровотечения и показатели свертывания крови, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.

При более высоких дозах может повышаться активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время свертывания (АВС). Повышение значений АЧТВ и АВС не находится в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности эноксапарина натрия и, следовательно, не могут использоваться в качестве надежных показателей при контроле за активностью эноксапарина натрия.

Спинальная/эпидуральная анестезия или люмбальная пункция

Спинальную/эпидуральную анестезию или люмбальную пункцию нельзя проводить в течение 24 часов после применения эноксапарина натрия в терапевтических дозах (см. также раздел Противопоказания).

Описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении эноксапарина натрия и одновременном проведении спинальной/эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции с развитием длительного или необратимого паралича. Эти явления встречаются редко при режимах дозирования эноксапарина натрия 4000 ME (40 мг) один раз в сутки или ниже. Риск этих явлений выше при использовании высоких доз эноксапарина натрия, при использовании послеоперационных постоянных эпидуральных катетеров, при одновременном применении дополнительных лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС), при проведении травматической или повторной эпидуральной или спинальной пункции или у пациентов с наличием в анамнезе спинального хирургического вмешательства или спинальной деформации.

Для того, чтобы снизить потенциальный риск кровотечения, ассоциированный с одновременным применением эноксапарина натрия и проведением эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или спинальной пункции, следует принимать во внимание фармакокинетический профиль эноксапарина натрия (см. раздел Фармакокинетика). Чтобы уменьшить потенциальный риск кровотечения, установку и удаление катетера лучше всего проводить, когда антикоагуляционный эффект после применения эноксапарина является низким, однако точное время для достижения достаточно низкого антикоагуляционного эффекта у разных пациентов не известно. У пациентов с клиренсом креатинина [15-30 мл/минута] следует соблюдать дополнительную осторожность в связи с тем, что выведение эноксапарина натрия является более длительным (см. раздел Способ применения и дозировка).

Если врач принимает решение проводить антикоагуляционную терапию во время выполнения эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или люмбальной пункции, частый мониторинг должен проводиться для того, чтобы обнаружить любые признаки и симптомы неврологических нарушений, таких как боль по средней линии спины, сенсорные или двигательные нарушения (онемение или слабость в нижних конечностях), дисфункция кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента следует предупредить о необходимости незамедлительно информировать врача, если появились признаки развития любого из вышеперечисленных неврологических симптомов. Если подозревается развитие признаков или симптомов спинальной гематомы, следует начать срочную диагностику и лечение, включая рассмотрение возможности проведения декомпрессии спинного мозга, даже если подобное лечение не сможет предотвратить или привести к обратному развитию неврологических осложнений.

Некроз кожи / кожный васкулит

Сообщалось о некрозе кожи и кожном васкулите при применении НМГ, в таких случаях необходимо незамедлительно прекратить применение эноксапарин.

Чрескожные процедуры реваскуляризации коронарных сосудов

Для того, чтобы минимизировать риск кровотечения после инструментальных вмешательств на сосудах во время лечения нестабильной стенокардии, OKCбпST и острого OKCcпST, следует точно соблюдать рекомендованные интервалы между дозами инъекций эноксапарина натрия. Очень важно достичь состояния адекватного гемостаза в месте артериального доступа после проведения ЧКВ. В случае применения закрывающего устройства интродьюсер может быть удален немедленно. При использовании метода остановки местного кровотечения с помощью давящей повязки интродьюсер должен быть извлечен через 6 часов с момента последней внутривенной или подкожной инъекции эноксапарина. Если лечение эноксапарином будет продолжаться, то следующая доза препарата должна быть введена не ранее, чем через 6-8 часов после удаления интродьюсера. За местом артериального доступа следует вести наблюдение, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Острый инфекционный эндокардит

Применение гепарина обычно не рекомендовано у пациентов с острым инфекционным эндокардитом в связи с риском церебрального кровотечения. Если подобное применение абсолютно необходимо, решение следует принимать только после тщательной оценки индивидуальной пользы/риска.

Механические клапаны сердца

Исследования, позволяющие достоверно оценить эффективность и безопасность эноксапарина в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими клапанами сердца, не проводились. Тем не менее, были зарегистрированы отдельные случаи тромбозов механических клапанов сердца у пациентов, принимавших эноксапарин для профилактики тромбоэмболии. Отягощающие факторы, включая фоновое заболевание и недостаток клинических данных, ограничивают оценку этих случаев. Некоторые из этих случаев были описаны у беременных женщин, у которых тромбоз привел к смерти матери и плода. Следовательно, беременные женщины с механическими клапанами сердца относятся к группе повышенного риска развития тромбоэмболии.

Беременные женщины с механическими клапанами сердца

Использование эноксапарина для профилактики образования тромбов у беременных женщин с механическими клапанами сердца не изучено в достаточной мере. В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическими клапанами сердца, получавших эноксапарин в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) два раза в сутки для снижения риска тромбоэмболических осложнений, у 2 из 8 женщин развился тромбоз, ставший причиной обструкции клапана, приведшей к гибели матери и плода. В ходе постмаркетингового наблюдения за применением препарата были зарегистрированы, отдельные случаи тромбоза у беременных женщин с механическими клапанами сердца, получавших эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Следовательно, беременные женщины с механическими клапанами сердца относятся к группе повышенного риска развития тромбоэмболии.

При применении препарата в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста повышенного риска развития кровотечений не наблюдается. Пожилые пациенты (особенно пациенты в возрасте восьмидесяти лет и старше) могут иметь повышенный риск кровотечений при применении препарата в лечебной дозе. Рекомендовано тщательное клиническое наблюдение, а также можно рассмотреть возможность снижения дозы у пациентов в возрасте старше 75 лет, которые получают лечение по поводу OKCcпST (см. разделы Способ применения и дозировка и Фармакокинетика).

У пациентов с почечной недостаточностью в результате увеличения экспозиции к эноксапарину натрия, повышается риск развития кровотечения. За такими пациентами рекомендовано проведение тщательного клинического наблюдения, а также следует рассмотреть возможность проведения биологического мониторинга посредством определения анти-Ха активности (см. разделы Способ применения и дозировка и Фармакокинетика).

Эноксапарин натрия не рекомендован для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина 30 кг/м2) не была полностью определена и нет соглашения в вопросе коррекции дозы. Необходим более тщательный мониторинг за возникновением признаков и симптомов тромбоэмболии у таких пациентов.

Гепарины могут подавлять секрецию надпочечниками альдостерона, приводя к гиперкалиемии (см. раздел Побочное действие), в частности, у таких пациентов, как лица с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, существовавшим ранее метаболическим ацидозом, а также у лиц, принимающих лекарственные препараты, повышающие уровень калия (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами). Уровни калия в плазме следует отслеживать регулярно, особенно у пациентов группы риска.

НМГ представляют собой биологические лекарственные препараты. Для того чтобы улучшить прослеживаемость НМГ, рекомендовано, чтобы медицинские работники регистрировали торговое наименование и номер серии применяемого препарата в файле пациента.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Одновременное применение не рекомендовано

• Лекарственные препараты, влияющие на гемостаз (см. раздел Меры предосторожности)

Рекомендовано, чтобы применение некоторых препаратов, которые оказывают влияние на гемостаз, было прекращено до терапии эноксапарином натрия, кроме случаев, когда это строго показано. Если показано применение комбинации, эноксапарин натрия в случае необходимости следует применять при тщательном клиническом и лабораторном мониторинге.

К средствам, оказывающим влияние на гемостаз, относятся такие лекарственные препараты, как:

Системные салицилаты, ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах и НПВС, включая кеторолак,

Другие тромболитики (например, алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа) и антикоагулянты (см. раздел Способ применения и дозировка).

Одновременное применение с осторожностью

Следующие лекарственные препараты могут применяться с осторожностью одновременно с эноксапарином натрия:

Другие лекарственные препараты, оказывающие влияние на гемостаз, такие как:

Ингибиторы агрегации тромбоцитов, в том числе ацетилсалициловая кислота, применяемая в антиагрегантной дозе (кардиозащита), клопидогрел, тиклопидин и антагонисты гликопротеина Ilb/IIIa, показанные при остром коронарном синдроме по причине риска кровотечения,

Лекарственные препараты, повышающие уровни калия:

Лекарственные препараты, которые повышают уровни калия в сыворотке, могут применяться одновременно с эноксапарином натрия при тщательном клиническом и лабораторном мониторинге (см. разделы Меры предосторожности и Побочное действие).

Для дозировок 2000 анти-Ха МЕ/0,2мл; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл: по 0,2 мл, и 0,6 мл препарата, соответственно, в стеклянный шприц с защитной системой Превентис. По 2 шприца в блистере. По 1 или 5 блистеров вместе с инструкцией по применению упаковано в картонную пачку.

Для дозировок 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл: по 0,4 мл и 0,8 мл препарата, соответственно, в стеклянный шприц с защитной системой Превентис. По 2 шприца в блистере. По 5 блистеров вместе с инструкцией по применению упаковано в картонную пачку.

Источник