Что лучше флемоксин солютаб или амоксиклав для детей

Чем отличается Амоксиклав от Флемоксина и можно ли заменить одно другим

При инфекционных заболеваниях, вызванных бактериями, врачи назначают пациентам разнообразные антибиотики. Препараты Амоксиклав и Флемоксин относятся к одной группе препаратов, но имеют отличия по составу, дозировкам и способу применения. Определить, какой антибиотик лучше для назначения взрослым или для детей, обычный посетитель аптеки может далеко не всегда. В этой статье будет рассмотрены основные особенности препаратов, их сходства и отличия, которые помогут при необходимости сделать правильный выбор.

Состав и формы выпуска препаратов

Основной критерий, по которому делают выбор лекарств специалисты, — состав и форма выпуска. Фармацевтическая промышленность дает возможность подобрать более доступный и безопасный по составу аналог практически любому лекарству, и антибиотики Амоксиклав и Флемоксин не исключение. При изучении официальных инструкций по применению можно понять, что эти средства относятся к группе пенициллиновых антибиотиков, то есть имеют множество схожих характеристик. В то же время они выпускаются в разных лекарственных формах и имеют различный состав.

Амоксиклав

Препарат относится к комбинированным антибиотикам пенициллинового ряда. В составе Амоксиклава присутствует антибактериальный полусинтетический компонент амоксициллин и клавулановая кислота, относящаяся к ингибиторам специфических ферментов.

Важно! Благодаря включению дополнительного соединения антибиотик может действовать даже на устойчивые к пенициллинам бактерии.

Выпускается Амоксиклав в нескольких формах:

Дозировка каждой лекарственной формы у Амоксиклава различная. Так, в таблетках может содержаться от 250 до 750 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты независимо от количества противомикробного компонента, а в порошке для инъекций содержится 1000 мг противомикробного компонента и 200 мг клавуланата.

Флемоксин

Флемоксин (полное название Флемоксин Солютаб) — однокомпонентный антибиотик пенициллинового ряда, в состав которого входит только амоксициллин. Выпускается средство только в форме диспергируемых, то есть растворимых в воде таблеток. Помимо активного соединения и формообразующих веществ в составе таблеток Флемоксин присутствуют улучшители вкуса (ароматизаторы и подсластители), благодаря которым раствор приобретает приятный вкус.

Сравнение двух антибиотиков

Если надо выбрать Амоксиклав или Флемоксин Солютаб, то лучше посоветоваться с врачом. Только он может с уверенностью сказать, какой из них окажется более эффективным. На первый взгляд оба препарата идентичны, однако это не так. При сравнении инструкций по применению выявляется ряд особенностей, влияющих на сферу применения и эффективность антибиотиков.

В чем разница

Несмотря на то, что в составе антибиотиков присутствует один и тот же противомикробный компонент, есть существенная разница между Амоксиклавом и Флемоксином. Благодаря присутствию клавулановой кислоты Амоксиклав можно использовать при более широком спектре заболеваний:

Важно! Использовать Амоксиклав можно при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллинам бактериями, так как клавулановая кислота подавляет синтез фермента, нейтрализующего антибиотики, в их клеточных оболочках.

Применение Флемоксина ограничено инфекциями слизистых оболочек рта, горла, дыхательных путей, желудка и кишечника, мягких тканей (кожи, мышц). При других инфекционно-воспалительных заболеваниях препарат малоэффективен. От Амоксиклава Флемоксин отличается тем, что не справляется со штаммами бактерий, проявляющих устойчивость к амоксициллину.

При сравнении лекарственных форм также видно, чем отличаются Флемоксин и Амоксиклав. Первый имеет всего одну форму — для приема внутрь, в то время как при лечении Амоксиклавом можно выбрать более удобный и эффективный вариант приема: перорально, внутримышечно или внутривенно.

В чем сходство

Сравнивая оба антибиотика по составу, можно понять, что фактически это одно и тоже, так как действующим компонентов Амоксиклава и Флемоксина выступает амоксициллин. Но это не единственное сходство, которыми обладают лекарства. Схожесть есть по другим параметрам:

Назначая Флемоксин или Амоксиклав, врачи рассчитывают дозу по количеству амоксициллина. Формулы для определения дозировок обоих антибиотиков совпадают.

Что дешевле

При выборе между Амоксиклавом и Флемоксином потребители помимо свойств препаратов рассматривают и их стоимость. Средняя цена упаковки Амоксиклава составляет 150-200 рублей. По сравнению с ним Флемоксин Солютаб стоит заметно дороже — от 250 рублей за упаковку.

Можно ли заменить Амоксиклав на Флемоксин и наоборот

Теоретически Амоксиклав и Флемоксин можно считать взаимно заменяемыми антибиотиками, но это справедливо не во всех случаях. Например, не стоит заменять более эффективный Амоксиклав Флемоксином при лечении бактериальных воспалений желчного пузыря, костей и соединительных тканей. Если же речь идет об ангине, неосложненном синусите или бронхите у детей, вполне можно заменить Амоксиклав на Флемоксин.

В ряде случаев Флемоксин может оказаться неэффективным. В этом случае врачи могут посоветовать после Флемоксина пить Амоксиклав, в состав которого входит вспомогательное вещество, усиливающее действие антибиотика. Однако при этом стоит учитывать общую продолжительность приема препаратов с содержанием амоксициллина — курс терапии Флемоксином, а затем Амоксиклавом не должен продолжаться дольше 10-14 дней.

Резюмируем что лучше: Флемоксин или Амоксиклав

У препаратов отличие не только в составе, но и в дозировке активного вещества, поэтому сравнить, что однозначно лучше, не так просто. У каждого из описываемых антибиотиков есть преимущества и недостатки. Например, из-за включения в состав Амоксиклава дополнительного действующего вещества, средство более выраженно влияет на работу почек и печени. В то же время клавулановая кислота делает его более эффективным, чем Флемоксин Солютаб.

Важно! Не стоит выбирать антибиотики самостоятельно. Перед началом лечения необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

При оценивании аналогичных антибиотиков, имеющих разные формы выпуска и перечень дополнительных компонентов, врачи склонны ориентироваться на возраст пациента. Если одно средство будет лучше для детей, то другое окажется более эффективным для взрослых.

Взрослым

Специалисты склонны назначать для взрослых препараты с большей концентрацией активных компонентов, поэтому лучшим для этой категории пациентов считается Амоксиклав. Кроме достаточных для лечения инфекций дозировок, препарат имеет удобные для применения формы выпуска: таблетки, которые взрослым удобнее использовать, и инъекции, справляющиеся с осложненными формами болезни. Флемоксин же можно использовать только при легких формах инфекции.

Детям

Детям в равной степени подходит Флемоксин Солютаб или Амоксиклав в форме суспензии. Оба препарата обладают приятным вкусом и не вызывают затруднений при приеме. При неосложненной инфекции врачи советуют выбирать Флемоксин, а при риске осложнений лучше ребенку давать более эффективный Амоксиклав.

Источник

Амоксиклав или Флемоксин Солютаб что лучше?

При инфекционных заболеваниях, вызванных бактериальными инфекциями, не обойтись без антибиотиков. Чаще назначают препараты, которые эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Рассмотрим особенности каждого препарата, преимущества и недостатки.

Чем отличается состав, какие есть формы выпуска

Это антибиотики из группы пенициллинов. Хотя у них одинаковое действующее вещество – амоксициллин, сказать, что Флемоксин и Амоксиклав – это одно и тоже, нельзя. Есть отличие, действующий состав последнего представлен не только амоксициллином, но также клавулановой кислотой. Благодаря этому компоненту повышается эффективность антибиотика, препарат воздействует даже на устойчивые к пенициллинам бактерии.

Отличия приведены в таблице.

Оба производителя позаботились об улучшении вкуса растворимых таблеток, хотя раствор Флемоксина приятнее. Следует отметить отсутствие разнообразия форм выпуска последнего, из-за чего в ряде случаев его применение оказывается невозможным.

При внутривенном введении повышается биодоступность антибиотика, что улучшает результат лечения. В тяжелых случаях при наличии осложнений бактериальной инфекции показаны инъекции, а не таблетки. Флемоксин в этом случае уступает Амоксиклаву.

Отличия в показаниях и противопоказаниях

Антибиотики назначаются детям и взрослым. Так вот разница между Амоксиклавом и Флемоксин Солютабом в том, что первый применяется для новорожденных, а вот последний можно давать с возраста 1 год. Для грудничков подходит только суспензия.

Из-за клавулановой кислоты в составе есть отличия в показаниях к применению. В чем разница препаратов?

Клавулановая кислота обеспечивает высокую бактерицидную активность в отношении стафилококков, кишечной и гемофильной палочки, моракселлы, протея и бактероидов, тем самым расширяя спектр действия антибиотика. Например, Флемоксин Солютаб не активен к кишечной палочке и протею, из-за чего уменьшается список инфекционно-воспалительных заболеваний, которые лечатся этим медикаментом.

Оба антибиотика применяются в лечении инфекционных заболеваний:

Амоксиклав также используют в лечении инфекционных поражений желчевыводящих путей, органов мочеполовой системы у мужчин и женщин, костной ткани и зубов. Расширенный список показаний и спектр действия – неоспоримое преимущество препарата. Флемоксин чаще используют в пульмонологии при болезнях дыхательных путей, в остальных случаях предпочтение отдается препарату с клавулановой кислотой. Вот в чем разница Флемоксина и Амоксиклава.

Противопоказания у медикаментов схожие – непереносимость пенициллинов, почечная или печеночная недостаточность, лимфолейкоз, инфекционный мононуклеоз. Флемоксин также запрещен при тяжелых заболеваниях желудка и кишечника.

Стоимость

Цена препарата влияет на выбор. Иногда этот фактор оказывается решающим. Стоимость в таблице.

Стоимость антибиотиков почти одинаковая, поэтому при выборе стоит ориентироваться эффективность и индивидуальную переносимость.

Повышенная чувствительность к клавулановой кислоте становится причиной побочных реакций во время приема Амоксиклава.

Выводы

Итак, подведем итог. По сути разницы нет, что выбрать – Амоксиклав или Флемоксин Солютаб. Препараты взаимозаменяемые, поскольку принадлежат к одной группе антибиотиков. Отличия в составе влияют на конечный терапевтический эффект.

Амоксиклав сильнее, поскольку он содержит клавулановую кислоту, поэтому заменять его Флемоксином, который чуточку дешевле, не стоит. Антибиотик может не помочь при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний костной ткани, желчного пузыря и других органов. Если речь идет о неосложненном бронхите, ангине или гайморите, то замена оправдана. Но без консультации врача принимать решение нельзя.

Однако включение клавулановой кислоты в состав – это не только достоинство, но и недостаток, поскольку возрастает нагрузка на печень и почки. Пациентам из группы риска, у которых диагностированы болезни этих органов, важно прислушиваться к рекомендациям врача.

Второе преимущество Амоксиклава – разнообразие форм выпуска, что расширяет использование препарата. Антибиотик применяют при осложненных формах болезни, когда таблетки не помогают. Однако, несмотря на отсутствие разнообразия форм выпуска, Флемоксин представлен всеми возможными дозировками, пациент подбирает подходящую лечебную дозу. Второе весомое преимущество – срок годности, который составляет 5 лет.

Что лучше выбрать, Амоксиклав или Флемоксин, решать пациенту. У каждого препарата есть достоинства и недостатки. Однозначно сказать, какой из них лучше, невозможно. Важно оценивать не только действующие вещества, но и вспомогательный состав, вероятную реакцию организма на медикамент, показания к использованию и состояние пациента.

Источник

Ответы на вопросы

Стенограмма лекции

Общая продолжительность: 10:32

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Вот у нас сколько вопросов!

Владимир Кириллович Таточенко, доктор медицинских наук, профессор:

Очень рады. Спасибо!

Как вы относитесь к одновременному назначению антибиотиков и бактериофагов?

Я никогда бактериофаги не применял. Во время войны мальчишки нам давали бактериофаги, но мы все равно болели дизентерией. Никаких доказательств эффективности бактериофагов не опубликовано. Если вы даете антибиотики, не надо давать больше ничего.

Как вы считаете, с чем связано довольно длительное (несколько десятков лет) сохранение чувствительности к амоксициллину и амоксиклаву?

Оксана Драпкина: Несколько лет она сохраняется.

Владимир Таточенко: Никто не знает, почему стрептококк сохраняет чувствительность (к пенициллину тоже), но хорошие препараты. Очень хорошие препараты, которые действуют, видимо, не на один субстрат бактериальной клетки.

Имеет ли клиническое значение способность макролидов подавлять образование микробных биопленок (в том числе при инфекции выраженной синегнойной палочки)?

Вы знаете, что при муковисцидозе длительное применение макролидов (эритромицина, кларитромицина) рекомендуется как будто бы именно с точки зрения нарушения микробного биофильма синегнойной палочки. Я давно занимаюсь муковисцидозом. Настолько тяжелое заболевание, что даже если какой-то отдаленный шанс на то, что это помогает, надо применять.

Хотя я знаю, что некоторые это оспаривают. Но мы рекомендуем при стойкой синегнойной колонизации или инфекции применять длительно макролиды.

Чем отличается флемоксин солютаб от флемоклава солютаба? Что лучше у детей?

И то и другое лучше. Флемоксин солютаб – это амоксициллин, а флемоклав солютаб – это амоксициллин клавуланат. Я говорил, они имеют свои показания. Они оба лучшие. Мы применяем и те и другие. Они имеют определенный привкус, который дети любят. Флемоклав, например, имеет вкус крем-брюле, насколько я понимаю. Так что если кто любит крем-брюле – особенно.

Насколько необходимо и правильно с первого дня приема антибиотика применять пробиотические препараты?

Не нужно их применять, потому что мы сейчас не пользуемся длительными курсами антибиотиков. Конечно, если человек или ребенок получает месяцами антибиотики, нужно посмотреть его кишечную флору. Во всех остальных случаях это совершенно лишнее назначение, которое ничего не прибавляет.

Когда начинать применять антибиотики при ОРВИ? Нужны ли они вообще и в какой ситуации?

Они не нужны при ОРВИ, если вы исключили отит, стрептококковый тонзиллит, поражение нижних дыхательных путей (пневмонию). Они не нужны ни сначала, ни в конце, ни в середине.

ЛОР-врачи очень часто назначают антибиотики после высевов из зева на аденоидит, тонзиллит. Насколько это оправдано при неострых процессах?

Мне очень трудно сказать, что они высевают. Дело в том, что если они высевают стрептококк и у ребенка есть какие-то признаки воспаления, это оправдано. Считается, что просто носительство стрептококка при нормальной глотке, миндалинах… Просто высев не подлежит лечению.

Но я должен сказать, что у некоторых групп детей (с Северного Кавказа) мы очень часто находим стрептококк. Гораздо чаще, чем у московских детей. При этом мы имеем очень высокий уровень антистрептолизина, что указывает на то, что недавно был какой-то процесс. Не грех избавиться от этого стрептококка.

Почему ЛОР-врачи назначают? Я не знаю, что они высевают. Если они высевают зеленящий стрептококк, то не нужно. Вообще в зеве, говорят, около 600 видов разных микроорганизмов. Всех их удалять не надо. Что-нибудь еще заведем.

Можно ли по содержанию микроорганизмов в выдыхаемом воздухе судить о возбудителях? Есть ли такие тесты?

Нет, таких тестов нет. Честно говоря, при пневмонии коррелирует флора высев пневмококка из зева, из плевральной полости или из крови. Но вообще, я говорю, такое количество флоры в нашем организме (особенно в дыхательных путях), что определять их не нужно ни в выдыхаемом воздухе, ни… Просто взять мазок можно.

Это все, кроме гемолитического стрептококка группы А. Сейчас есть прекрасные стрепто-тесты. Стоит, по-моему, 120 или 150 рублей. Позволяет… У нас практически стопроцентное совпадение с посевом. Мы им пользуемся. Через 10 минут ты уже знаешь, есть у ребенка стрептококк или нет. Есть стрептококк – ты его лечишь. Нет стрептококка – ты его не лечишь.

Вы были приверженцем коротких курсов антибиотиков при пневмонии и бронхите.

Я никогда не был приверженцем антибиотиков при бронхитах. Никогда не лечил и, видимо, правильно делал. Что касается коротких курсов. Вы знаете, оказывается, нельзя точно сказать, доказать строго, что короткие курсы помогают.

Но я вам могу сказать, что профессор Манеров из Новокузнецка в своей докторской диссертации апробировал двухдневный, пятидневный и одиннадцатидневный курс пенициллина при пневмококковой пневмонии. Результаты были абсолютно одинаковые.

Я считаю, что можно ограничиться назначением антибиотика в течение двух суток после падения температуры. Сколько это будет? Наверное, будет 3-4 дня при большинстве пневмоний. Сейчас появляются работы (надо сказать, что педиатры в этом лидировали) у взрослых о коротких курсах лечения пневмонии. Появились новые (на новом уровне) доказательные данные о применении 3-4-дневных курсов антибиотиков у детей при пневмонии.

Когда-то мою внучку моя сноха уколола один раз пенициллином при большой нижнедолевой пневмонии. Больше она мне не сказала… Больше она ее не колола. На этом вся пневмония кончилась. Но я не советую вам проводить такие эксперименты.

Какие антибактериальные препараты и как долго лучше применять при нетяжелой ЛОР-инфекции, чтобы достичь максимального эффекта и иметь минимальные нежелательные явления?

ЛОР-инфекции бывают разные. Если говорить об отите (серьезном гнойном отите)… Я не буду сейчас говорить о так называемом катаральном отите. Идут споры, можно или нельзя их оставлять без антибиотиков. Голландцы оставляют без антибиотиков, шведы лечат всех. У голландцев вдвое больше мастоидитов: у них 4 на 100 тысяч, а у шведов 2 на 100 тысяч.

Недавно мы видели ребенка, которого в Испании не лечили от ангины. Он пришел к нам с хорошим носоглоточным абсцессом, который прорвался через наружный слуховой проход. Лечить все-таки нужно. При отитах курс лечения должен быть 7-10… У маленьких детей – 10 дней, у детей постарше можно ограничиться 7-ю днями.

Если говорить о тонзиллите стрептококковом, то ревматологи настаивают. Они правильно настаивают. Есть доказательства того, что пенициллино-терапия должна продолжаться (пенициллин в основном) 10 дней. Не меньше! Иначе значительный процесс бактериологических рецидивов.

Сейчас есть работы, которые показывают, что применение азитромицина, вильпрофена солютаба можно ограничить пятью днями. За 5 дней получается точно такой же результат в смысле бактериологического рецидива через месяц, как и 10-тидневные курсы пенициллина.

Если это острые аденоидиты, там есть высев какой-то – наверное, надо лечить антибиотиками. Но, в общем, мы не склонны лечить аденоидит антибиотиками. Лечатся антибиотиками острые отиты и острые тонзиллиты из ЛОР.

Я не говорю о синусите. Если говорить о синусите, то первые 10-15 дней его лечить не надо. Это вирусная история. Если продолжается температура, боли, затемнения, отделяемое, то его лечат так же, как отит (теми же препаратами). В литературе очень разные сроки лечения: от одной недели до трех недель. Канадцы рекомендуют (их Ассоциация) лечить три недели, а французы говорят, что лечи – не лечи, он сам проходит. Здесь надежных данных нет, но если это острый процесс, мы его лечим.

Оксана Драпкина: Спасибо огромное, Владимир Кириллович.

Владимир Таточенко: Пожалуйста.

Оксана Драпкина: Спасибо! Видите, большое количество вопросов. Все это побуждает нас просить вас снова прийти к нам. Это уже будет в декабре, но мы свяжемся тогда? Если сможете.

Владимир Таточенко: Я здесь.

Оксана Драпкина: Хорошо! Спасибо огромное!

Владимир Таточенко: Пожалуйста.

Источник

Антибиотики в арсенале участкового педиатра для лечения болезней органов дыхания

Хотя диагностика и лечение респираторной патологии у детей занимают ведущее место в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8% больным этой категории — в основном с отитом, синуситом, стрептококковой ангиной, л

Хотя диагностика и лечение респираторной патологии у детей занимают ведущее место в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8% больным этой категории — в основном с отитом, синуситом, стрептококковой ангиной, лимфаденитом, пневмонией, а также при бронхитах, вызванных только микоплазмой и хламидиями. К сожалению, и у нас, и за рубежом далеко не изжито избыточное применение этих препаратов — их применяют подчас у 30–80% детей с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Не принося пользы, такая практика повышает риск развития устойчивости флоры и побочных явлений, дезориентируя к тому же врача: не получив эффекта от антибиотика при вирусной инфекции, врач переходит на резервные препараты, которые также не дают эффекта. Поэтому основной вопрос — показаны ли антибиотики данному больному? — решать положительно следует при только доказанной (или вероятной тяжелой) бактериальной инфекции. И хотя доказать бактериальную природу острых респираторных заболеваний (ОРЗ) удается редко, накопленные данные позволяют врачу с высокой вероятностью не только выявить таких детей, но и очертить круг вероятных возбудителей и их чувствительность к антибиотикам. В табл. 1 представлены формы респираторной патологии, при которых показано и не показано назначение антибиотика, а также симптомокомплекс, позволяющий заподозрить пневмонию в отсутствие четких физикальных данных, и значения маркеров воспаления, при которых введение антибиотика оправдано.

В табл. 2 представлены основные возбудители бактериальных ОРЗ; очевидно, что спектр возбудителей ОРЗ у детей невелик, что облегчает выбор препарата, который действует на вероятных возбудителей конкретного заболевания. Эти данные для антибиотиков, которые следует применять в амбулаторных условиях, приведены в табл. 3.

К счастью, резистентность к пенициллину циркулирующих среди населения России пневмококков (менее 10% штаммов) во много раз ниже, чем, например, в странах Юго-Запада Европы (40–50%). Но следует учитывать, что среди детей в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и особенно в интернатах 50–60% выделенных штаммов пневмококков устойчивы к пенициллину. Пневмококки сохраняют 100-процентную чувствительность к амоксициллину (а также к цефтриаксону), но устойчивы к ко-тримоксазолу, тетрациклину, гентамицину и другим аминогликозидам. Устойчивость пневмококков к пенициллинам не связана с выработкой лактамазы (она обусловлена потерей пенициллин-связывающих белков), поэтому применение ингибитор-защищенных пенициллинов не повышает эффективности лечения. Устойчивость пневмококков к макролидам растет быстрее (до 15–20% штаммов в некоторых регионах), в меньшей степени она растет к 16-членным макролидам: джозамицину, мидекамицину, спирамицину.

Haеmophilus influenzae (как бескапсульные, так и типа b) в России чувствительны к амоксициллину, доксициклину, цефалоспоринам 2 и 3 поколений, всем аминогликозидам. Но эти возбудители не чувствительны к пенициллину, цефалексину, цефазолину, большинству макролидов — кроме азитромицина (его применение при отитах и синуситах ограничено низкой его концентрацией в соответствующих полостях).

Под влиянием лечения H. influenzae вырабатывает лактамазы, инактивирующие лактамные препараты (в т. ч. пенициллин и амоксициллин), поэтому у детей, леченных ранее (а также у детей из ДДУ), применяются с начала лечения амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил.

Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) чувствителен ко всем антибиотикам, кроме аминогликозидов, однако в ряде регионов частота устойчивых к макролидам штаммов может достигать 15%. Moraxella catarrhalis, способная продуцировать лактамазу, выделяемая обычно у леченых ранее детей, чувствительна к макролидам, цефалоспоринам, аминогликозидам, но резистентна к амоксициллину.

Золотистый стафилококк редко вызывает «амбулаторные» формы поражения дыхательных путей (гнойный синусит, шейный лимфаденит); он, как правило, не чувствителен к пенициллинам, есть и штаммы, резистентные к цефалексину и амоксициллину/клавуланату, а его чувствительность к макролидам быстро снижается, если лечение длится более 5–7 дней. Препаратами выбора является цефалексин внутрь, а при более тяжелых формах — оксациллин (парентерально), а в случае устойчивости к нему — ванкомицин.

В амбулаторной практике назначают препараты первого выбора, если нет оснований предполагать наличие лекарственной устойчивости (табл. 4). При подавляющем большинстве форм эффективны оральные формы пенициллинов, цефалоспоринов первого-второго поколений и макролидов, их надежнее всего вводить в детской лекарственной форме — гранулах, диспергируемых таблетках Солютаб или сиропе, позволяющей точное дозирование.

Наиболее используемый препарат первого выбора — амоксициллин (Флемоксин Солютаб и др.), на него приходится (по весу) 1/3 всех выпускаемых в мире антибиотиков. Его биодоступность выше, чем у ампициллина внутрь, что вытеснило последний из арсенала педиатра. Другие препараты первого выбора: феноксиметилпенициллин (сироп Оспен) и цефалексин используют только для лечения стрептококкового тонзиллита, а макролиды — «атипичных» инфекций (микоплазмоз и хламидиоз), а также для лечения кокковых инфекций у больных с аллергией на пенициллины.

С препаратов второго выбора начинают лечение только в случае предшествующей (за последние 2–3 месяца) терапии антибиотиками, а также при внутрибольничной инфекции (у ребенка, заболевшего через 1–3 суток после выписки из стационара). Наиболее используемый препарат — амоксициллин/клавуланат — Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), эффективный как против пневмо- и стрептококков, так и гемофильной палочки и моракселл. Цефалоспорины второго поколения (цефуроксим аксетил — Зиннат, который намного активнее цефаклора в отношении пневмо- и стрептококков) также эффективны как препараты второго выбора. Используются возрастные дозировки, однако для амоксициллина/клавуланата и Зинната в ряде инструкций указаны заниженные (20–30 мг/кг/сут) дозы, которые могут оказаться недостаточными (см. наблюдение) — они не должны быть ниже 45–50 мг/кг/сут.

Средства третьего выбора (резервные, обычно парентеральные) применяют только в случаях полирезистентности, обычно в условиях стационара.

Не используют при респираторной патологии ко-тримоксазол и тетрациклин ввиду роста устойчивости к ним пневмотропной флоры, а также оральные цефалоспорины третьего поколения — цефтибутен (Цедекс) и цефиксим (Супракс), которые могут быть недостаточно активными в отношении кокковой флоры, в частности, пневмококков.

Оральные антибиотики не используют при тяжелых острых процессах. К ним относится гнойный синусит (протекает с отеком щеки или окологлазной клетчатки), он часто требует оперативного вмешательства, лимфаденит с признаками гнойного воспаления (спаянность с гиперемированной кожей, флюктуация). У детей с крупом важно исключить эпиглоттит — бактериальное воспаление надгортанника, также вызывающее инспираторный стридор как при вирусном крупе, но с фебрильной температурой, интоксикацией, болями при глотании при отсутствии лающего кашля, дисфонии. Для эпиглоттита характерно усиление диспноэ в положении на спине, нейтрофильный лейкоцитоз, он требует ранней интубации для профилактики асфиксии. Эти заболевания, как и осложненная плевритом и деструкцией пневмония, требуют госпитализации, перед которой следует ввести парентерально препарат широкого спектра — цефтриаксон (80 мг/кг), который должен быть в укладке скорой и неотложной помощи и у каждого участкового врача.

В остальных случаях используются оральные препараты (табл. 4). При подозрении на острый средний отит (или его диагностике при отоскопии) адекватно назначение амоксициллина в дозе 50 мг/кг/сут, или амоксициллина/клавуланата в той же дозе (преодоление устойчивости некапсульного гемофилюса и моракселл), или, у леченного недавно ребенка, в дозе 80–100 мг/кг/сут амоксициллина для преодоления возможной сниженной чувствительности пневмококков в полости среднего уха. В последнем случае желательно использовать Аугментина или Флемоклава Солютаб с соотношением амоксициллина и клавулановой кислоты 7:1. Срок лечения — 10 дней у детей до двух лет и 7 дней — у старших.

Та же лечебная тактика эффективна при негнойном бактериальном синусите, который диагностируют на второй-третьей неделе ОРЗ при сохранении заложенности носа, часто также лихорадки, болей в проекциях пазух.

Большие сложности возникают при лечении острого тонзиллита, который лишь в 30% случаев вызывается БГСА, а в остальных — аденовирусом или вирусом Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз). Для них одинаково характерны острое начало, лихорадка с ознобом или без, боль в горле при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и мягкого неба, гнойный детрит в лакунах, налеты, увеличение лимфоузлов (без нагноения). Стрептококковый тонзиллит отличается от вирусного отсутствием кашля и катара, конъюнктивита, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24–48 ч после назначения антибиотика. Аденовирусный тонзиллит отличают конъюнктивит и назофарингит, мононуклеоз — назофарингит, увеличение печени и селезенки, появление в крови широкоплазменных лимфоцитов. Положительный высев делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным, как и повышение антистрептолизина-О (АСЛ-О), поэтому во всех случаях острого тонзиллита показаны такие исследования.

При доказанном стрептококковом тонзиллите, как и при неясности этиологического диагноза (особенно у детей старше 6 лет и в весеннее время), назначают один из пенициллинов, цефалексин или макролид, которые приводят к падению температуры через 14–36 часов, подтверждая диагноз стрептококкового тонзиллита; в этих случаях лечение следует продолжить до 10 дней (для азитромицина — в дозе 12 мг/кг/сут — 5 дней). При отсутствии эффекта антибиотик можно отменить, оставив лишь симптоматическое лечение.

При поражении нижних дыхательных путей (его признаки — тахипноэ или диспноэ, наличие хрипов, укорочение перкуторного звука) важно дифференцировать вирусный бронхит от пневмонии, в подавляющем большинстве случаев — бактериальной.

Вирусный бронхит — самую частую форму поражения нижних дыхательных путей (75–300 на 1000 детей) — важно дифференцировать с бактериальной пневмонией, частота которой существенно ниже (4–15 на 1000 детей). Это тем более важно, что осложнение вирусного бронхита, в т. ч. бронхиолита у грудных детей, бактериальной пневмонией наблюдается крайне редко. Против пневмонии говорит субфебрильная температура (исключение — хламидийные формы в первые месяцы жизни, при которых ведущий симптом — тахипное) или если фебрильная поначалу температура в течение 1–3 дней снижается до субфебрильной. Типичное для бронхита обилие хрипов или признаки обструкции наблюдаются лишь при «атипичной» микоплазменной пневмонии — при этом они асимметричны и нередко сопровождаются укорочением перкуторного звука. Асимметрия хрипов наблюдается и при вызванном микоплазмой бронхите, что является показанием для рентгенографии. Для типичной (пневмококковой, гемофилюсной) пневмонии хрипы если и есть, то локальные, часто на фоне жесткого или ослабленного дыхания над участком легкого, нередко с укорочением перкуторного звука (наблюдение). К сожалению, эти локальные признаки определяются далеко не у всех больных пневмонией.

Таким образом, на основании физикальных данных обычно нетрудно исключить типичную пневмонию и назначить симптоматическую терапию вирусного бронхита. При подозрении на пневмонию (при отсутствии угрожающих симптомов) стартовый препарат — амоксициллин 50 мг/кг/сут, а у недавно леченых детей амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сут или цефуроксим аксетил — 40–60 мг/кг/сут, которые, как правило, дают быстрый эффект. Отсутствие эффекта обычно указывает на «атипичную» этиологию пневмонии и требует смены препарата на макролид.

Инфекцию микоплазмой, обусловливающей у детей старше 5 лет около половины всех пневмоний (между пневмонией и бронхитом при неплотном легочном инфильтрате трудно провести грань), следует заподозрить при стойкой (5–10 дней) высокой температуре, обычно с нерезким токсикозом (не вызывающим сильной тревоги родителей), с необильными катаральными симптомами и конъюнктивитом, с обильными, мелкопузырчатыми (как у грудных детей с бронхиолитом) хрипами, но выслушиваемыми асимметрично. Характерный признак — отсутствие эффекта от назначения амоксициллина и других лактамных препаратов; назначение любого макролида в возрастной дозе приводит в течение 1–3 дней к апирексии и уменьшению явлений бронхита.

Участковые педиатры часто неверно интерпретируют симптомы этих двух видов пневмоний, назначая при более «шумных» (сопровождающихся обилием хрипов) атипичных пневмониях «более сильные» цефалоспорины, не дающие эффекта, а при типичных пневмониях с минимумом хрипов — «более слабые» макролиды. В ряде случаев типичной пневмонии макролиды дают быстрый эффект, однако вследствие роста устойчивости пневмококка они могут не давать эффекта. Поэтому следует стремиться делать стартовые назначения соответственно более вероятной форме пневмонии. Полагаться при этом на выявление, например, антител к микоплазме не надежно, т. к. на первой неделе IgM-антител может еще не быть, а ПЦР может выявлять антиген у носителей.

Для подтверждения или исключения бактериальной инфекции обычно используются так называемые маркеры бактериального воспаления — уровни лейкоцитоза, С-реактивного белка, в последнее время — также прокальцитонина. Нередко приходится видеть ребенка с ОРВИ без видимых бактериальных очагов, который получает антибиотики только потому, что у него выявлен лейкоцитоз порядка 10–15×10 9 /л. У большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Доказано, что только лейкоцитоз > 15×10 9 /л, абсолютное число нейтрофилов > 10×10 9 /л и/или палочкоядерных > 1,5×10 9 /л (а также С-реактивный белок (СРБ) > 30 мг/л и прокальцитонин > 2 нг/мл) более или менее надежно указывают на возможность бактериальной инфекции, тогда как более низкие цифры встречаются при вирусных инфекциях достаточно часто. Так, у детей с ОРВИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10–15×10 9 /л встречается у 1/3, СРБ 15–30 мг/л — у 1/4 больных. При тонзиллитах, вызванных аденовирусами и вирусом Эпштейна–Барр, у 1/3 детей лейкоцитоз лежит в пределах 10–15×10 9 /л, а 1/3 — выше 15×10 9 /л, уровни СРБ 30–60 мг/л выявляются у 1/4 детей, а у 1/3 — выше 60 мг/л.

Следует учитывать и то, что при бактериальных инфекциях лейкоцитоз наблюдается далеко не всегда: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15´109/л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии — у 90%.

Литература

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор

НЦЗД РАМН, Москва

Наблюдение

Настя К. 4,5 лет поступила на 4-й день болезни, сопровождавшейся температурой 39 °C, кашлем. Две дозы Флемоклава Солютаба по 15 мг/кг эффекта не дали.

При поступлении: навязчивый кашель, покраснение правой щеки, укорочение над правым легким сверху, хрипов нет. Кровь: Л — 31,6 ´ 109/л, п/я — 29%, с/я 57%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 нг/мл.

Доза Флемоклава Солютаба 45 мг/кг привела к падению Т° к концу дня, быстрому улучшению состояния и нормализации картины в легких через 2 недели. Курс лечения — 5 дней.

Диагноз: крупозная пневмония

Источник