Что лучше индометацин или мелоксикам таблетки
Нестероидные противовоспалительные препараты при остеохондрозе
Нестероидные противовоспалительные препараты – группа лекарств, предназначенных для снятия боли, воспаления, жара в организме. При лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата используются в составе комплексной терапии как средства, устраняющие боли
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или средства (НПВС) – это группа лекарственных веществ, которые обладают обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. Термин «нестероидные» в названии медикаментов указывает на их отличие от глюкокортикоидов, которые параллельно с вышеуказанными качествами несут в себе массу нежелательных побочных эффектов, присущих стероидам.
Первое противовоспалительное вещество было получено из коры ивы в 1829 году, это была салициловая кислота. На тот момент главными обезболивающими препаратами считались опиаты, которые вызывали быстрое привыкание, угнетали психику и дыхательные функции, обладали седативными качествами.
С тех пор нестероидные средства прочно заняли свои позиции в медицинской практике при лечении заболеваний, проявляющихся мышечными болями, лихорадкой, воспалением и подобными состояниями. Современная медицина значительно расширила список нестероидных противовоспалительных препаратов, которые сочетают в себе высокую эффективность, улучшенную переносимость и минимум побочных эффектов. Кроме того, большую часть подобных лекарств можно приобрести в аптечных сетях по достаточно доступным ценам без рецепта доктора.
При болях в спине, остеохондрозе, радикулите, люмбалгии, невралгиях и прочих заболеваниях опорно-двигательного аппарата НПВП используются для устранения болевых ощущений, снятия спазмированности и воспаления мягких тканей, что позволяет частично восстановить двигательные возможности пациента. При этом следует помнить, что противовоспалительные средства только купируют боль, но не являются лекарством от основного заболевания.
Механизм воздействия
Основным и главным элементом воздействия НПВС является ингибирование (подавление) синтеза (выработки) простагландинов из арахидоновой кислоты. Простагландины – медиаторы воспалительных реакций, которые провоцируют локальное расширение сосудистого русла в очаге патологии, отек, спазм, экссудацию, миграцию лейкоцитов и прочие явления.
Другие биологически активные качества препаратов:
Менее выраженные механизмы воздействия:
Классификация НПВС
Нестероидные противовоспалительные препараты подразделяются по активности основного воздействия и химическому составу:
При этом по нарастанию противовоспалительного воздействия на организм человека, лекарственные препараты можно расставить в следующем порядке: аспирин, амидопирин, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, пироксикам, диклофенак, флурбипрофен, индометацин.
По нарастанию анальгезирующих качеств: аспирин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, амидопирин, флурбипрофен, индометацин, диклофенак натрия, кетопрофен, кеторолак.
Показания к применению
Нестероидные противовоспалительные средства рекомендуется использовать для лечения хронических и острых заболеваний, связанных с возникновением воспаления, болевого синдрома, повышения температуры.
Наиболее часто НПВС назначаются при:
Противопоказания
Несмотря на все положительные качества противовоспалительных препаратов, не стоит забывать, что и они имеют определенные побочные эффекты. Наиболее часто они связаны с пищеварительным трактом и почками (так как большинство НПВС являются кислотами), а именно:
Кроме того, препараты аспириновой группы противопоказаны детям до 12 лет, аспирин и индометацин вызывают приступы бронхиальной астмы. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно нарушение свертываемости крови, цитопения, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз периферических сосудов и прочие нарушения.
Гораздо реже при лечении противовоспалительными лекарствами наблюдаются:
Список основных препаратов, используемых при остеохондрозе
Индометацин. Рекомендуется для системного применения при лечении остеохондроза, остеоартрита, спондилита, подагры, ревматизма, болей в позвоночнике и прочих заболеваний. Принимается в виде таблеток, капсул во время или после еды, ректальных свечей в дозировке 25-50 мг 2-3 раза в сутки, но не более 200 мг. Может оказывать побочное воздействие на желудочно-кишечный тракт и нервную систему (головокружение, депрессия, шум в ушах, нарушение зрительных функций).
Ибупрофен. Применяется при радикулитах, артрозах, деформирующем остеоартрозе, анкилозирующем спондилите, подагре, бурсите, инфекционно-воспалительных заболеваниях структур скелета. Выпускается в виде гелей, мазей, таблеток, капсул, ампул, суппозиториев. Назначается по 0,4-0,8 г 3-4 раза в сутки после еды для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Для устранения болевого синдрома, при травмах мягких тканей или растяжении связок – 1,2-2,4 г в сутки, разделенных на несколько приемов. Может вызывать изжогу, диарею, тошноту, головокружения, аллергические реакции и пр.
Диклофенак. Используется для посттравматического лечения суставов и мягких тканей, мышечных болевых синдромов, отечности и воспалений, ревматических и неревматических мышечных болей. Выпускается в виде таблеток различной дозировки, покрытых оболочкой и растворяющихся в желудке, растворов для инъекций, ректальных свечей, гелей и мазей различной концентрации. Суточная доза при приеме внутрь не должна превышать 150 мг, для 1% геля – 2-4 г, 5% геля – 2 г. Местной реакцией на применение лекарства может быть зуд, покраснение, экзема, фотосенсибилизация, шелушение, системной – отек Клинке, бронхоспазм, крапивница, гастрит, язва.
Кетонал. Средство предназначено для симптоматической терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний скелета, а также для снятия болевых синдромов различной этиологии. Таблеточная форма препарата назначается для приема внутрь после еды, запивая водой или молоком (не менее 100 мл), в дозировке 150-200 мг, разделенных на 2 приема. Можно чередовать употребление: утром – в виде таблеток, вечером – в виде ректальных суппозиториев. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, метеоризмы, головокружения, сонливость, быстрая утомляемость, нервозность, аллергические реакции.
Мовалис. Прописывается в острый начальный период для лечения или краткосрочными курсами для устранения симптомов артритов, остеохондроза, спондилита, ревматизма и прочих поражений опорно-двигательного аппарата. Выпускается в виде гелей, мазей, таблеток, покрытых оболочкой, ампул, суппозиториев. Препарат принимается во время еды, запивая достаточным количеством воды в дозировке 7,5-15 мг/сут, допускается комбинирование различных форм вещества (таблетки, свечи, уколы), но суточная доза не должна превышать 15 мг. Нежелательные последствия, иногда вызываемые лекарством: изменение состава крови, сонливость, дезориентация, колит, гастрит, язва, перфорация ЖКТ, нефрит, повышение артериального давления, одышка, аллергия.
Пироксикам. Рекомендуется для лечения воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника, болевого синдрома и отечности сухожилий, мышц, суставов, после перенапряжения, травм, хирургических операций, инфекционно-воспалительных поражений тканей организма. Принимается внутрь после еды, запивая достаточным количеством воды в дозе 20-40 мг, разделенных на 1-2 приема в сутки. В числе побочных эффектов могут возникать: слабость, бессонница, депрессия, сухость во рту, стоматит, отрыжка, запоры, учащенное сердцебиение, скачки артериального давления и прочие проявления.
Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Институт ревматологии РАМН, Москва
П рименение народных средств, обладающих жаропонижающим и обезболивающим эффектом, насчитывает не одно тысячелетие. Примером тому может служить отвар коры ивы, о котором писал еще великий Гиппократ. Отвар, как было установлено много веков спустя, содержал салициловую кислоту. Сам по себе этот факт показывает устойчивую необходимость для человека находить такие средства лечения, которые позволяют достаточно быстро смягчить или полностью устранить симптомы, существенно ухудшающие, как теперь принято говорить, качество жизни.
Со времени синтеза ацетилсалициловой кислоты прошло более 100 лет, и если в первую половину этого периода ее использовали, как жаропонижающее и обезболивающее средство, применяемое в больших дозах, то во вторую – уже в низких дозах для профилактики сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда и инсульта) в связи с ее уникальной способностью ингибирования избыточного образования тромбоксана, определяющего склонность к развитию тромбозов.
Ацетилсалициловая кислота, синтезированная в 1899 году, была, в сущности, первым лекарственным средством, которое обладало не только жаропонижающим и обезболивающим, но и противовоспалительным действием. Однако настоящим прорывом в эффективной противовоспалительной терапии стала вторая половина ХХ века, когда были получены данные исключительной важности для понимания самих механизмов развития воспаления, включая иммуноопосредованное хроническое воспаление при многих ревматических заболеваниях, и открыты активные противовоспалительные препараты, в первую очередь, кортикостероиды и близкие по активности различные классы слабых кислот, названные нестероидными противовоспалительными (НПВП).
Вслед за фенилбутазоном и индометацином, введенными в клиническую практику 50–60-е годы, последовало лавинообразное открытие различных химических групп НПВП – производных арилпропионовой (ибупрофен, 1969), арилуксусной (диклофенак натрия, 1971) и эноликовой (пироксикам, 1980) кислот – не только обладавших столь же высокой эффективностью, но и лучшей переносимостью. Модификации в перечисленных классах кислот привели к синтезу и других, достаточно эффективных лекарств, в частности, напроксена, флурбипрофина, кетопрофена – в пропионовой группе, мелоксикама, лорноксикама – среди препаратов эноликовой кислоты.
Механизмы действия НПВП
До 70-х годов основные механизмы противовоспалительного действия НПВП связывались с такими известными к тому времени провоспалительными факторами, как снижение проницаемости сосудистой стенки, стабилизация лизосомных мембран клеток, участвующих в воспалении, подавление активности простагландинов, кининов, других биологически активных компонентов.
Лишь в начале 70-х J.Vane (1971) показал, что принципиальный механизм противовоспалительного действия ацетилсалициловой кислоты и индометацина обусловлен подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза простагландинов. В последующем доказано существование двух изоформ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, обладающих соответственно физиологическим цитопротективным действием и индуцируемым провоспалительным. Изофермент ЦОГ-1 постоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность тех или иных клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сосудистый гемостаз и функционирование почек. Тогда как изофермент ЦОГ-2 экспрессируется только в очаге воспаления, определяя избыточное образование простагландинов провоспалительной активности. Эти данные позволили создать концепцию: эффективность и безопасность НПВП связаны с избирательным подавлением ЦОГ-2 (табл. 1). Следовательно, НПВП, сильнее подавляющие активность ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота, например), чаще вызывают поражение ЖКТ, чем препараты, более подавляющие ЦОГ-2 или обладающие действием эквипотентным в отношении обоих ЦОГ (диклофенак натрия), либо время-зависимым эффектом в отношении ЦОГ-1 (ибупрофен).
Особенно важно, что изучение механизмов действия НПВП послужило мощным толчком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишенных побочных эффектов. Среди них пока наиболее изучены преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид), накапливаются данные и о специфических ингибиторах ЦОГ-2 (целекоксиб и рофекоксиб).
Клиническая значимость предложенной концепции позволила пересмотреть подход к выбору НПВП. Если еще в 80-е годы считалось, что наличие десяти НПВП препаратов дает врачу возможность индивидуально подобрать наиболее эффективный и хорошо переносимый препарат, то новые знания механизма действия помогают сегодня более обосновано оценивать все “за” и “против” в отношении того или иного противовоспалительного средства. Безусловно, этому будет способствовать получающая все большее распространение патогенетическая классификация НПВП (табл.2), основанная на селективности или специфичности действия в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2, либо, что характерно для большинства традиционных НПВП, на подавлении в той или иной степени обоих изоферментов ЦОГ.
Анализируя приведенную классификацию, необходимо подчеркнуть особо высокую селективность ацетилсалициловой кислоты в отношении ЦОГ-1, проявляющуюся стойким подавлением активности последней даже при приеме 50 мг препарата, на чем и основано его профилактическое дезагрегантное действие. Что касается второй группы, к которой относится большинство ныне применяемых НПВП, то следует отметить следующее. Во-первых, с этими лекарствами связаны многие годы клинического применения и объективных оценок эффективности и переносимости, позволяющих избирательно их назначать. Несмотря на высокую ЖКТ-токсичность, индометацин по-прежнему сохраняет свое значение при лечении анкилозирующего спондилоартрита и дегенеративных заболеваний позвоночника при условии тщательного исключения факторов риска развития этого осложнения (язвенный анамнез у больного или членов семьи, полипрогмазия, курение, злоупотребление алкоголем, кофе, несоблюдение диеты и др.). Напроксен обладает высокой анальгетической активностью в средних дозах и может быть препаратом выбора при ревматических заболеваниях, а также у девушек и молодых женщин с синдромом дисменорреи, для которой характерны высокая активность ЦОГ-2 в репродуктивных органах и системное проявление гиперпродукции простагландинов. Кетопрофен обладает очень высокой анальгетической активностью, сравниваемой с опиоидной, а потому, как и прежде, находит оправданное применение в хирургической практике при подготовке к операции, в послеоперационном периоде, а также в случаях острейших болей в опорно-двигательном аппарате. Что касается ибупрофена и диклофенака натрия, то следует подчеркнуть, что по последним данным (1996, 1998 гг.) они являются эталоном безопасности (табл. 3). При этом сравнительные данные авторов в разные годы показывают близкие показатели по отношению к ибупрофену и диклофенаку, как и к пироксикаму. Однако наибольшее внимание должны привлечь к себе статистические материалы по тяжелым жизнеугрожающим ЖКТ-осложнениям, таким как язвообразование, перфорация или кровотечения. Сравнительные материалы показывают преимущество мелоксикама по сравнению с диклофенаком.
По данным Mc Kenna (2000 г.), гастропатия особенно коварна, так как 50% язвенных поражений бессимптомны и нет корреляций между эндоскопическими находками (эрозиями, например) и диспепсическими явлениями. Поэтому не удивительно, что ослабленным и пожилым людям более всего угрожает развитие тяжелых ЖКТ-осложнений. Популяционные данные по Англии показывают, что 1-2% регулярно принимающих НПВП поступают ежегодно в стационары с ЖКТ-кровотечениями и перфорациями и 10% из них умирают (ежегодно регистрируется до 3 тыс. смертей). Мировой опыт свидетельствует, что развитие вызванных НПВП желудочных кровотечений представляет наибольшую угрозу для больных ревматоидными артритами (РА), так как они принимают большие дозы НПВП, нередко в сочетании с глюкокортикостероидами. Но главное по причине системного характера болей в суставах развившееся осложнение крайне сложно диагностировать.
С другой стороны, нередко в клинической практике неправильно переоценивается местное раздражающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (как слабых кислот). Больному рекомендуют изменить способ введения препарата – в виде свечи или инъекции, что, к сожалению, не снимает угрозы тяжелого ЖКТ-осложнения, поскольку все эти препараты оказывают системное подавление ЦОГ-1, а не местное – в слизистой оболочке желудка и других отделов.
Эффективность практически всех НПВП доказана на большом клиническом материале, при этом именно диклофенак натрия признан “золотым стандартом” эффективности, с которым сравниваются и новые лекарственные средства, такие как мелоксикам и целекоксиб.
Диклофенак натрия в дозе 100–150 мг в 2–3 приема, безусловно, обладает высокой анальгетической и противовоспалительной активностью при РА, спондилоартритах (анкилозирующем прондилоартрите и реактивных нарушениях), дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника, поражениях внесуставных мягких тканей, спортивных травмах и др. Безусловное преимущество диклофенака натрия – многообразие фармакологических форм быстрого действия и ретардных таблеток, инъекций, мазей, гелей. В последнее время все чаще при острых болях используется рапидная форма в виде калиевой соли диклофенака. Как и 30 лет назад, диклофенак остается одним из наиболее востребованных НПВП и не только в ревматологии.
Многоцентровые международные исследования эффективности мелоксикама (15 и 22,5 мг/ в день ) в сравнении с пироксикамом (20 мг/день) у больных анкилозирующим спондилоартритом выявили более высокую эффективность мелоксикама. И хотя лечение прекратили 19 и 18% больных, соответственно, тяжелые ЖКТ-осложнения развивались редко – у 4 больных в группе пироксикама и у 1 – мелоксикама. Таким образом, многоцентровое годичное сравнительное исследование при анкилозирующем спондилоартрите показало, что мелоксикам в дозе 15 мг – эффективное терапевтическое средство при этой болезни.
Получены достаточно обнадеживающие результаты эффективности и переносимости целекоксиба. Так, длительное (6–12 мес) двойное слепое плацебо-контролируемое и сравнительно с другими НПВП исследование более чем у 11 тыс. больных с ОА и РА показало, что целекоксиб в дозе 400 мг был сходен по эффективности с напроксеном (500 мг 2 раза в сутки) и диклофенаком (75 мг 2 раза в сутки). Что касается побочных эффектов ЖКТ, то они встречались с такой же частотой, как в группах плацебо. Обращает на себя внимание то, что сравнительное исследование целекоксиба с плацебо и неселективными НПВП у больных старше 65 лет выявило лучшую переносимость целекоксиба – боли в животе отмечены у 4% больных, против 9,2% принимавших НПВП. Чрезвычайно важно подчеркнуть, что лечение целекоксибом не приводило к обострению аспириновой бронхиальной астмы и скрытой сердечной недостаточности. Однако при наличии факторов риска сосудистых нарушений целесообразно назначать больным дополнительно небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты.
Особенности применения у пожилых
Клиническое обсуждение особенностей лечения НПВП невозможно без пристального внимания к назначению этих лекарственных средств при ОА у лиц пожилого и старческого возраста. Это связано с достаточно большой прослойкой в популяции людей старших возрастных групп, сложностью лечения этой категории больных из-за наличия у них и других хронических заболеваний, требующих приема различных препаратов. К сожалению, до сих пор не решен вопрос, с чего нужно начинать лечение ОА – с простых анальгетиков или сразу с НПВП? Выше уже указывалось, что в пользу раннего назначения НПВП при манифестном ОА свидетельствует нередкое развитие синовита и/или воспалительного процесса в самом хряще, а также возможность выбора эффективного, хорошо переносимого и совместимого с другими лекарствами НПВП, включая современные селективные и специфические ингибиторы ЦОГ-2 (табл. 4). Но главный аргумент, пожалуй, состоит в том, что прием НПВП позволяет отодвинуть на многие годы операцию эндопротезирования.
В заключение необходимо подчеркнуть, что к концу ХХ века медицинская наука и клиническая практика добились ошеломляющих результатов в познании механизмов развития воспаления и подавления его активности, в понимании фармакологически обоснованных побочных эффектов со стороны ЖКТ и необходимости постоянного мониторинга (в том числе проведения повторных эндоскопий) для своевременного распознавания жизнеугрожающих осложнений. В то же время клинический опыт показал необходимость сотрудничества с больным, повышения ответственности больного во время лечения и устранения тех факторов риска, которые способствуют более частому развитию побочных эффектов. С этой точки зрения особенно важно обоюдное осознание ответственности врача и больного при приеме высокоэффективных, но небезопасных лекарств, каковыми являются НПВП.
В заключение необходимо подчеркнуть, что к концу ХХ века медицинская наука и клиническая практика добились ошеломляющих результатов в познании механизмов развития воспаления и подавления его активности, в понимании фармакологически обоснованных побочных эффектов со стороны ЖКТ и необходимости постоянного мониторинга (в том числе проведения повторных эндоскопий) для своевременного распознавания жизнеугрожающих осложнений. В то же время клинический опыт показал необходимость сотрудничества с больным, повышения ответственности больного во время лечения и устранения тех факторов риска, которые способствуют более частому развитию побочных эффектов. С этой точки зрения особенно важно обоюдное осознание ответственности врача и больного при приеме высокоэффективных, но небезопасных лекарств, каковыми являются НПВП.