Что лучше лидаза или лонгидаза при пневмонии

От лидазы к лонгидазе

Российские ученые нашли эффективный и безопасный способ лечить многие, мучающие человечество, болезни.

Речь идет о лечении болезней, связанных с гиперплазией соединительной ткани (увеличением объема ткани в результате новообразования клеток). Гиперплазия опасна тем, что вызывает осложнения при заболеваниях бронхов и легких, почек и мочевыводящих путей, простаты, женских половых органов, желудочно-кишечного тракта и рубцовой деформации кожи.
Обычно гиперплазию лечат ферментными препаратами, наиболее распространенный из которых – Лидаза (действующее вещество гиалуронидаза). Гиалуронидаза, воздействуя на гиалуроновую кислоту – субстрат соединительной ткани – увеличивает проницаемость тканевых барьеров, облегчает движение жидкости в межклеточном пространстве, в результате чего уменьшается отечность тканей, рассасывается воспалительный экссудат, повышается эластичность ткани.
Однако эти ферментные препараты обладают низкой эффективностью из-за своей неустойчивости после попадания в организм, требуют ежедневного введения, часто вызывают аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.
Исследователи из Института иммунологии РАМН и российской компании Петровакс Фарм разработали оригинальный новый препарат, лишенный этих недостатков. Оригинальность разработки заключается в том, что исходными компонентами нового препарата Лонгидазы являются все тот же фермент гиалуронидаза и синтетический биополимер полиоксидоний, также ранее разработанный в Институте иммунологии. Полиоксидоний является эффективным иммуномодулятором и выполняет роль матрицы (с химической точки зрения) или носителя для других биомолекул – физиологически-активных веществ.
Именно на основе полиоксидония была разработана российская вакцина от гриппа Гриппол. Теперь же его химически соединили с ферментом гиалуронидазой, так что получился принципиально новый препарат – физиологически активный комплекс, эффективность лечения которым врачи-клиницисты оценивают как прорыв в борьбе с заболеваниями, связанными с гиперплазией соединительной ткани.
Новый препарат является рецептурным и его применение возможно только под строгим врачебным контролем.

Автор: Татьяна Зимина

Источник: «Наука и Жизнь»

Выбор читателей

Почему женщины стареют хуже мужчин

Гены, сохраняющие здоровье пожилым мужчинам, вредят пожилым женщинам.

7 чудеса света: семь и другие

Когда кто-то, увидев нечто его поразившее, привычно произносит: «Это же восьмое чудо света!», — окружающие прекрасно понимают: в смысле, что замечательно и потрясающе.

«Однако» в запятых или без

«Но, однако, меня ужасно мучит шведская спичка» (А. П. Чехов).

Источник

Гиалуронидаза и Лонгидаза ® : в чём отличия?

Гиалуронидаза — общее название для группы ферментов, расщепляющих кислые мукополисахариды.

Гиалуронидазой называют целую группу ферментов, поэтому у нее нет единого химического состава. К этой группе относят все вещества, способные расщеплять кислые мукополисахариды, и тем самым увеличивающие проницаемость соединительных тканей.

Лонгидаза ® — оригинальный препарат, основное действующее вещество которого — фермент гиалуронидаза, связанный с высокомолекулярным носителем. Поэтому лекарство действует эффективнее чистого фермента с меньшим количеством нежелательных реакций и при этом долго сохраняет свою активность.

Историческая справка о гиалуронидазе

Впервые о свойстве некоторых ферментов расщеплять мукополисахариды заговорили в 1928 году. Тогда Ф. Дюран-Рейналь выяснил, что экстракт из семенников быка может увеличивать проницаемость тканей. Впоследствии это открытие вызвало интерес, и тема ферментов продолжила активно развиваться:

В 1931 году

фактор распространения — первичное название группы ферментов — был выделен из сперматозоидов;

В 1936–37 годах

Карл Мейер с сотрудниками доказали способность ферментов разрушать полисахаридные кислоты, и показали, что их действие аналогично воздействию автолитического фермента бактерий рода Стрептококки;

В 1949 году

Карл Мейер ввел термин гиалуронидаза для обозначения группы ферментов, способных расщеплять кислые мукополисахариды.

В дальнейшем действие фермента активно изучали многие специалисты. Появились препараты, которые увеличивают биодоступность лекарственных средств за счет улучшения проницаемости тканей.

Препараты с гиалуронидазой

Положительные свойства группы ферментов послужили отправной точкой для создания целого ряда препаратов. Самый распространенный из них — чистый фермент с международным наименованием hyaluronidase.

Некоторые из них используют в косметологии, некоторые — в медицине. Большая часть препаратов предыдущего поколения предназначена для ликвидации посттравматических рубцов, послеоперационных швов, уменьшения воспаления и увеличения биодоступности других лекарств в виде инъекций или капельниц.

Применение гиалуронидазы

В косметологии

Основное применение гиалуронидазы в косметологии — устранение дефектов, вызванных инъекциями гиалуроновой кислоты. Ее используют для коррекции овала лица — например, увеличивают губы или корректируют носогубный треугольник. Гиалуроновая кислота также стимулирует естественные процессы омоложения и замедляет старение. Раньше, до выявления целебных свойств фермента, недовольные результатами «уколов красоты» ждали 6–12 месяцев: в течение этого времени наполнитель рассасывается сам. Теперь ждать не надо — в место, откуда нужно вывести гиалуроновую кислоту, делают инъекции фермента гиалуронидазы. Она стимулирует активный распад и выведение вещества. Если не вдаваться в описание сложных химических процессов, фермент приводит к разрушению молекулярных связей гиалуроновой кислоты — ее длинные отрезки распадаются на более короткие и безболезненно выходят из организма. Весь процесс занимает около 48 часов — через двое суток можно оценить видимый эффект.

В медицине

Применение фермента в медицине более разнообразно. Его используют для лечения различных заболеваний, сопровождающихся активным ростом соединительной ткани и воспалением. Например, с помощью фермента гиалуронидазы лечат спайки в маточных трубах, воздействуют на очаг воспаления при воспалительных заболеваниях органов малого таза у мужчин и женщин, эндометриозе, вторичном бесплодии, усиливают действие антибиотиков при многих заболеваниях и др. В числе показаний к применению — контрактуры суставов, склеродермия, гематомы и другие заболевания и патологии. Гиалуронидаза улучшает трофику тканей и их проницаемость, повышает эластичность рубцовоизмененных участков, увеличивает подвижность суставов и облегчает движение жидкости в межтканевом пространстве, поэтому способствует снижению отеков.

Показания к применению гиалуронидазы

Противопоказания к применению гиалуронидазы

Возможные побочные эффекты от приема гиалуронидазы

Медицинская практика показывает, что ферменты гиалуронидазы могут вызывать побочные эффекты. Часто пациенты сталкиваются с разнообразными аллергическими реакциями, включая анафилактоидные. В большей части случаев возникает местная аллергическая реакция от инъекций — например, покраснение или выраженные очаговые эритематозные пятна.

Историческая справка о препарате Лонгидаза ®

Лонгидаза ® — инновационный ферментный препарат, не имеющий аналогов в мире. Его выпускает фармацевтическая компания НПО «Петровакс Фарм». Сейчас у компании есть 20 мировых патентов на молекулы, технологию производства и изобретения.

Что такое Лонгидаза ® и в чем его отличие от «чистого» фермента

Препарат нового поколения также отличается высокой биодоступностью — она достигает 90% при ректальном введении. Активное вещество достигает максимальной концентрации в крови через 20–25 минут после внутримышечного введения, а позднее выводится преимущественно с помощью почек. При этом препарат проникает абсолютно во все ткани, в том числе через гематоофтальмический барьер и ГЭБ.

Лекарство выпускают в удобной форме: в виде инъекций и суппозиториев. Последние применяют вагинально или ректально, в зависимости от назначения лечащего врача. Благодаря своему пролонгированному действию, в отличие от обычного фермента, Лонгидаза применяется 1 раз в 2–3 дня.

Препарат Лонгидаза ® : фармакологическое действие

Препарат обладает ферментативной активностью пролонгированного действия. Вещество также обладает антиоксидантным, хелатирующим, противовоспалительным и имунномодулирующим действием. Фермент деполимеризует матрикс соединительной ткани в фиброзно-гранулематозных образованиях, поэтому способствует их быстрому устранению. Кроме того, он подавляет обратную регуляторную реакцию, которая направлена на синтез компонентов соединительной ткани. Поэтому Лонгидаза ® не только изменяет структуру сформированных соединительно-тканных образований (рубцов, спаек, фиброзной ткани), но и способствует снижению интенсивности их формирования.

Множество исследований доказывают, что препарат не повреждает нормальную соединительную ткань, а воздействует только на измененную по составу и структуре ткань в области фиброза. Препарат не оказывает мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического, канцерогенного действия. Его можно применять после операций или в при текущем инфекционном процессе, потому, что лекарственное средство не нарушает процесса заживления послеоперационных ран или течения воспаления.

Показания к применению препарата Лонгидаза ®

Противопоказания к применению препарата Лонгидаза ®

С осторожностью

С осторожностью препарат назначают детям младше 12 лет, потому что клинические исследования по применению препарата Лонгидаза ® у детей не проводились.

По этой же причине — отсутствие клинических испытаний — в число противопоказаний внесли беременность и период грудного вскармливания.

Не чаще одного раза в неделю препарат нужно применять пациентам с легочными кровотечениями в анамнезе и хронической почечной недостаточностью, потому что почки участвуют в выведении лекарства.

Побочные эффекты от применения препарата Лонгидаза ®

Большинство пациентов не отмечают никаких побочных эффектов после приема препарата. Очень редко — менее, чем в 0.001% случаев — возникают местные аллергические реакции в виде покраснения, зуда, отека, вагинального зуда в зависимости от формы выпуска препарата.

При передозировке пациенты могут испытывать озноб, головокружение, повышение температуры тела. Поэтому применять препарат нужно строго по рекомендованной специалистом схеме. Самолечение недопустимо.

Преимущества препарата Лонгидаза ®

Оригинальность молекулы

В 2015 году ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения — присвоила препарату международное непатентованное наименование: бовгиалуронидаза азоксимер.

Совместимость с другими лекарствами

Гиалуронидазу азоксимер можно сочетать с антибиотиками, противовирусными, противогрибковыми и многими другими препаратами. Лонгидаза ® усиливает действие и повышает биодоступность введенных препаратов.

Комплексное воздействие

Основное назначение препарата — противофиброзное, воздействие на структурные компоненты соединительной ткани, профилактика и лечение рубцов, спаек, синехий, фиброза. Препарат также обеспечивает увеличение проницаемости тканей для повышения биодоступности антибиотиков и других лекарств, применяемых в комплексной терапии. Лонгидаза ® также уменьшает отеки за счет воздействия на мукополисахариды и оказывает противовоспалительное действие благодаря конъюгации с биологически активным носителем.

Доказанная эффективность

Многолетний опыт применения препарата и обширное количество научных работ, клинических исследований (которые проводятся до сих пор в разных направлениях) доказали, что терапия препаратом Лонгидаза проходит эффективно и без каких-либо серьезных побочных эффектов. Включение препарата Лонгидаза в комплексную терапию различных заболеваний (наиболее часто в урологии и гинекологии) позволяет значительно повысить эффективность проводимой терапии, ускорить выздоровление и продлить ремиссию.

Эффективность при остром воспалении

«Чистый» фермент не назначают в острой фазе воспаления — она служит противопоказанием. Это связано с тем, что он распадается в условиях очага воспаления с образованием провоспалительных компонентов. Противовоспалительные свойства препарата Лонгидаза позволяют применять это средство совместно с антибактериальными средствами даже при воспалительном процессе. Препарат Лонгидаза ® не теряет своей ферментной активности в течение 20 суток. Совместно с противовоспалительными лекарствами он начинает воздействовать на очаг уже в первые сутки лечения.

Минимальные побочные эффекты

У препарата нового поколения максимально снижены токсические, раздражающие, аллергизирующие свойства. Частота появления аллергической реакции в виде побочного эффекта составляет всего 1 раз на 1 000 случаев применения лекарственного средства. При этом «чистый» фермент может вызывать фибрилляцию желудочков, инфильтраты и другие осложнения. Все они связаны с высокой чувствительностью к компонентам группы ферментов.

Высокая биодоступность

Высокая устойчивость к ингибиторам

Устойчивость препарата Лонгидаза ® к различным негативным факторам в 50 раз выше по сравнению с препаратами предыдущего поколения и гиалуронидазой. Он долго сохраняет свою эффективность при высокой температуре, наличии в организме большого количества протеазы и других негативных воздействиях.

Удобная форма выпуска

Лекарство пригодно для домашнего применения, потому что его выпускают в виде ректальных или вагинальных суппозиториев. Еще одна форма выпуска — инъекции: при необходимости внутримышечные инъекции также можно делать дома.

Проверенное действие

Лонгидаза ® — самый назначаемый в РФ врачами препарат для профилактики и лечения спаечных процессов. Лонгидаза находится в арсенале врачей уже более 10 лет.

Схема лечения препаратом Лонгидаза ®

Подробное описание схем назначения препарата и продолжительности лечения приводится в инструкции по медицинскому применению. Однако в каждом конкретном случае доктор подбирает оптимальную схему для конкретной клинической ситуации.

Источник

Новые подходы к лечению фиброзирующих интерстициальных заболеваний легких

Фиброзирующие варианты поражения легких, приводящие к развитию дыхательной недостаточности, относятся к числу наиболее тяжелых интерстициальных заболеваний легких. Помимо идиопатического легочного фиброза, они включают в себя хронический гиперсенситивный пневмонит, неспецифическую интерстициальную пневмонию, поражение легких в рамках системных заболеваний соединительной ткани, неблагоприятные варианты течения легочного саркоидоза и некоторые другие. Применяющаяся для лечения этих заболеваний иммуносупрессивная терапия у части пациентов оказывается неэффективной и сопряжена с высоким риском тяжелых нежелательных явлений. Изучение новых лекарственных препаратов с антифиброзным действием, в частности нинтеданиба, открывает новые возможности для лечения этой непростой группы больных.

С.В. Моисеев. Среди хронических интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) наиболее тяжелыми являются варианты поражения легких, протекающие с формированием выраженного фиброза и, следовательно, дыхательной недостаточности. Хотя механизмы образования соединительной ткани при этих заболеваниях были достаточно хорошо изучены, терапевтические подходы к торможению фиброгенеза до недавнего времени оставались мало эффективными, а широко назначавшаяся ранее при всех вариантах ИЗЛ иммуносупрессивная терапия оказалась неоправданной при многих заболеваниях. Действительно, при хроническом гиперсенситивном пневмоните, фибротическом варианте неспецифической интерстициальной пневмонии (в том числе в рамках системных заболеваний соединительной ткани), продвинутых стадиях легочного саркоидоза применение преднизолона и иммуносупрессивных препаратов не приводит к торможению фиброзного ремоделирования легочной ткани и значительно повышает риск респираторных инфекций и других нежелательных явлений [1].

М.Ю. Бровко. В начале XXI века для лечения идиопатического легочного фиброза, характеризующегося рентгенологической и гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии, были зарегистрированы два препарата с доказанным антифиброзным действием – нинтеданиб и пирфенидон [2,3]. Общность механизмов развития легочного фиброза при обычной интерстициальной пневмонии и других вариантах фиброзирующих ИЗЛ позволили предположить, что эти препараты могут найти применение и при других заболевания [4].

Нинтеданиб является низкомолекулярным ингибитором тирозинкиназ, блокирующим важнейшие сигнальные пути фиброгенеза в легочной ткани, в которых участвуют фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста фибробластов (FGF) [5]. Первоначально этот препарат изучали при онкологических заболеваниях и применяли для лечения немелкоклеточного рака легкого, однако в 2014 году были завершены 52-недельные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования INPULSIS-1 и INPULSIS-2, которые доказали способность препарата замедлять прогрессирование идиопатического легочного фиброза [2]. В целом в эти исследования были включены 1066 пациентов с идиопатическим легочным фиброзом, которых рандомизировали на группы нинтеданиба в дозе 150 мг два раза в день или плацебо. Первичной конечной точкой была ежегодная скорость снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). В обоих исследованиях в группе нинтеданиба она была примерно в два раза ниже, чем в группе плацебо (в исследовании INPULSIS-1 разница ежегодной скорости снижения ФЖЕЛ между группами составила 125,3 мл; p Рис. 1. Изменение ФЖЕЛ при лечении нинтеданибом или плацебо у больных идиопатическим легочным фиброзом в исследованиях INPULSIS.

В 2018 г. после завершения двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования SENCSIS была подтверждена эффективность назначения нинтеданиба при прогрессирующем поражении легких в рамках системной склеродермии (ССД) [6]. В исследование были включены 576 больных, которых рандомизировали на группы нинтеданиба в дозе 150 мг два раза в день внутрь или плацебо. Первичная конечная точка была такой же, как в исследованиях INPULSIS. Лечение нинтеданибом достоверно задерживало развитие фиброза у больных ССД, а разница ежегодной скорости снижения ФЖЕЛ между двумя группами составила 41,0 мл в пользу нинтеданиба (р=0,04; рис. 2).

Рис. 2. Изменение ФЖЕЛ при лечении нинтеданибом или плацебо у больных ССД с поражением легких в исследовании SENCSIS.

П.И. Новиков. ССД – это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежат генерализованная микроангиопатия и активация процессов фиброгенеза. На ранних стадиях заболевание проявляется кожными изменениями в виде плотного отека пальцев и синдромом Рейно, которые могут не сопровождаться ухудшением общего состояния или признаками поражения внутренних органов (в том числе одышкой), поэтому пациенты зачастую не сразу обращаются за медицинской помощью. В связи с этим ССД нередко диагностируют поздно, когда патологические изменения в органах необратимы, а лечение менее эффективно. По данным канадского регистра, у 408 пациентов диагноз ССД был установлен в среднем через 6,0 лет после развития феномена Рейно и через 2,7 года после появления первых «внекожных» проявлений [7]. В России ССД диагностировали через 2,0–2,7 года после появления феномена Рейно при диффузной форме заболевания [8]. При этом результаты крупного исследования (n=5860) показали, что смертность пациентов с ССД достигает 68 на 1000 человек в год [9]. Таким образом, своевременная диагностика ССД представляет собой сложную, но очень важную задачу для врача. Примерно у 75% больных уже в первые годы заболевания выяв ляют интерстициальное поражение легких, характеризующееся медленным прогрессирующим течением с исходом в фиброз разной степени тяжести [10]. Л.В. Теплова и соавт. с помощью компьютерной томографии высокого разрешения выявили признаки поражения интерстиция легких у 82% из 138 пациентов с ССД [11].

Лечение ИЗЛ в рамках ССД обычно начинают с иммуносупрессивных препаратов, в частности циклофосфамида [12]. В многоцентровом, проспективном, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании лечение цифлофосфамидом внутривенно в течение 6 мес с последующей заменой на азатиоприн привело к увеличению ФЖЕЛ на 4,2% по сравнению с контролем [13], что указывало на способность препарата замедлять прогрессирование поражения легких при этом заболевании. Тем не менее, через 2 года после начала 12-месячной иммуносупрессивной терапии было выявлено ухудшение ФЖЕЛ и рентгенологической картины [14].

В рандомизированном, двойном слепом 24-месячном исследовании микофенолат мофетил в дозе 3000 мг/сут у больных ССД с поражением легких не отличался от циклофосфамида в дозе 2 мг/кг/сут внутрь по эффективности, но имел преимущества по переносимости [15]. Результаты небольших неконтролируемых исследований свидетельствуют о том, что ритуксимаб может улучшить течение ИЗЛ у больных ССД [16]. Недавно эффективность и безопасность ритуксимаба были изучены у 254 больных ССД (у 58% из них имелось ИЗЛ), получавших лечение в центрах, которые входят в программу EUSTAR (в Российской Федерации – НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой и клиника им. Е.М. Тареева). Контрольную группу составили 9575 подобранных пациентов с ССД, которым проводилось лечение другими препаратами. Хотя ритуксимаб вызывал улучшение фиброза кожи, он не оказывал существенного влияния на динамику ФЖЕЛ или диффузионной способности по оксиду углерода (DL_CO).

В целом приведенные данные свидетельствуют о том, что иммуносупрессивные препараты, в том числе циклофосфамид, микофенолат мофетил и ритуксимаб, позволяют стабилизировать течение ИЗЛ у части, но далеко не у всех больных ССД, что определяет необходимость применения других подходов к лечению, прежде всего с использованием препаратов, обладающих антифиброзной активностью.

С.В. Моисеев. Особенно трудным является ведение пациентов с поражением легких в рамках ССД, у которых легочный фиброз прогрессирует несмотря на адекватную иммуносупрессивную терапию. Приводим клиническое наблюдение:

Л.А. Акулкина. Пациентка А., 50 лет. С 35 лет отмечает онемение и посинение пальцев рук на холоде. Диагностирован синдром Рейно. В 2010 г. в возрасте 40 лет появились малопродуктивный кашель и одышка при физической нагрузке. По месту жительства респираторная симптоматика трактовалась как проявление инфекционного процесса, в связи с чем периодически проводились антибактериальная терапия, инфузии эуфиллина без существенного эффекта. В 2014 г. при мультиспиральной компьютерной томография органов грудной клетки (МСКТ) выявлены признаки интерстициальной пневмонии, однако какая-либо терапия назначена не была, а дыхательная недостаточность постепенно нарастала. При контрольной МСКТ через полтора года в обоих легких, преимущественно в нижних долях, определялись участки фиброза и «сотового легкого» на фоне значительных интерстициальных изменений по типу «матового стекла» с утолщением и уплотнением легочного интерстиция и междольковых перегородок (более выражено в периферических отделах), а также внутригрудная лимфаденопатия верхней паравазальной, ретрокавальной, трахеобронхиальных и бифуркационной групп до 13 мм. Обратилась к фтизиатру, который исключил туберкулез органов дыхания. В 2016 г. в возрасте 46 лет впервые госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева. При осмотре обращали на себя внимание изменения кожи с формированием «кисетного рта», плотный отек пальцев рук, синдром Рейно с дигитальными язвами. При обследовании выявлены антинуклеарный фактор (АНФ) в титре 1:1280, положительные антитела к цитоплазматическому антигену SS-A (Ro), резкоположительные антитела к топоизомеразе I Scl-70. ФЖЕЛ была снижена до 74%, а DL_СО – до 58%. При эхокардиографии выявлены умеренные признаки легочной гипертензии с повышением систолического давления в легочной артерии до 45 мм рт. ст. Сочетание характерных кожных изменений, синдрома Рейно, изменений в легких по типу прогрессирующего фиброзирующего заболевания легких (утолщение, деформация внутридолькового и междолькового легочного интерстиция, участки кистозной трансформации легочной ткани, уменьшение нижних долей легких в размерах, наличие тракционных бронхоэктазов, уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» в субплевральных и базальных отделах обоих легких) и серологических маркеров позволило диагностировать ССД с поражением легких. Начата комбинированная иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в дозе 800 мг внутривенно ежемесячно в течение 5 месяцев, пероральный прием преднизолона 10 мг/сут и гидроксихлорохина 200 мг/сут. В результате терапии отмечены уменьшение одышки и кашля, повышение толерантности к физическим нагрузкам, однако каждая инфузия циклофосфамида сопровождалась инфекционными осложнениями. Тем не менее, при МСКТ через 6 мес наблюдалась умеренная отрицательная динамика в виде нарастания интерстициальных фиброзных изменений в легких. Циклофосфамид был заменен на микофенолат мофетил, а терапия преднизолоном продолжена в прежней дозе. Увеличить дозу микофенолата мофетила до целевой не удалось в связи с развитием стойкой диареи, поэтому препарат был отменен. В декабре 2016 г. начаты инфузии ритуксимаба. В результате лечения наблюдался некоторый положительный клинический эффект в виде уменьшения одышки и выраженности синдрома Рейно, повышения толерантности к физическим нагрузкам. В мае 2017 г. лабораторные признаки активности заболевания отсутствовали, а при МСКТ выявлено уменьшение выраженности изменений по типу «матового стекла» в обоих легких, однако площадь фиброзных изменений несколько увеличилась. С учетом полной деплеции CD19+ B-лимфоцитов в периферической крови повторное введение ритуксимаба было решено отложить. В апреле 2018 г. рентгенологическая картина и функциональные легочные показатели без динамики. Отмечено нарастание числа CD19+ В-лимфоцитов до 0,8%, в связи с чем проведена очередная инфузия ритуксимаба 1 г. В мае 2019 года функция легких оставалась относительной стабильной (ФЖЕЛ 67%, DL_CO 46%), однако при МСКТ отмечено нарастание уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». Выполнено очередное введение ритуксимаба 1 г. При обследовании в декабре того же года клиническое состояние пациентки стабильно, признаков активности ССД нет, однако выявлено нарастание фиброзных изменений легочной ткани при отсутствии существенной динамики ФЖЕЛ и DL_CO. В настоящее время обсуждается возможность назначения нинтеданиба.

М.Ю. Бровко. История заболевания пациентки де монстрирует недостаточную эффективность применявшихся иммуносупрессивных лекарственных препаратов – несмотря на лечение в течение 3 лет отмечено снижение показателей легочной вентиляции, в том числе ФЖЕЛ на 10% и DL_CO на 12%. В этом случае оправдано применение антифибротической терапии, так как в исследовании SENCSIS лечение нинтеданибом у таких больных позволило замедлить нарастание респираторного дефицита у пациентов с ССД практически вдвое [6].

В.И. Шоломова. Опубликованные в 2019 г. результаты 52-недельного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования INBUILD подтвердили эффективность терапии нинтеданибом при практически полном спектре фиброзирующих ИЗЛ, не относящихся к ИЛФ. В исследовании приняли участие 663 пациента из 15 стран, включая Российскую Федерацию. Критериями включения были признаки интерстициального фиброза с вовлечением более 10% легочной паренхимы по данным МСКТ органов грудной клетки в сочетании с признаками прогрессирования заболевания за предыдущие 24 мес (нарастание рентгенологических изменений, снижение ФЖЕЛ, усугубление респираторной симптоматики) несмотря на иммуносупрессивную терапию. Лечение нинтеданибом 150 мг два раза в сутки и плацебо получали пациенты с гиперсенситивным пневмонитом, идиопатической неспецифической интерстициальной пневмонией, неклассифицируемой интерстициальной пневмонией, поражениями легких, ассоциированными с различными системными заболеваниями соединительной ткани (в том числе ССД, ревматоидным артритом), профессиональными заболеваниями и саркоидозом. У большей части пациентов (62,1%) имелись рентгенологические изменения, соответствующие паттерну обычной интерстициальной пнев монии.

А.Ш. Янакаева. Больная К., 65 лет. В 2014 г. в возрасте 60 лет появился постоянный сухой кашель, однако к врачу не обращалась. В январе 2016 г. при диспансеризации впервые выявлены патологические признаки на рентгенограммах легких. При МСКТ обнаружены изменения по типу «матового стекла» в базальных отделах обоих легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов до 14 мм. Признаков дыхательной недостаточности не выявлено. ФЖЕЛ составила 110%, однако исследование диффузионной способности не проводилось. При эхокардиографии без существенных отклонений. Диагностирована идиопатическая интерстициальная пневмония. Проводилась терапия преднизолоном 25 мг/сут и ацетилцистеином 600 мг/сут. При контрольной МСКТ через 6 мес положительной динамики не наблюдалось, сохранялся сухой кашель. Рекомендовано продолжить прием преднизолона в дозе 15 мг/сут.

В апреле 2017 г. госпитализирована в Клинику им. Е.М. Тареева с жалобами на мучительный сухой кашель, слабость, умеренную одышку. В базальных отделах обоих легких выслушивалась крепитация. ФЖЕЛ – 91%, DL_СО – 67%. Рентгенологически определялась картина неспецифической интерстициальной пневмонии. По сравнению с предыдущим исследованием отмечено нарастание фиброзных изменений, в то время как выраженность зон «матового стекла» существенно не изменилась (рис. 4). При иммунологическом исследовании обнаружено повышение титра АНФ до 1:320, слабоположительный титр SS-A. Неоднократно осматривалась ревматологом, данных за какое-либо системное заболевание соединительной ткани не было. Диагностирована интерстициальная пневмония с аутоиммунными признаками [18]. Продолжена терапия преднизолоном в дозе 20 мг/сут, к которому был добавлен микофенолат мофетил в дозе 2000 мг/сут. В ноябре 2017 г. отмечено уменьшение площади интерстициальных изменений по типу «матового стекла» при усилении выраженности тракционных бронхоэктазов. Несмотря на проводимую иммуносупресивную терапию вентиляционная функция продолжала снижаться, в том числе ФЖЕЛ до 82% и DL_СО до 61%. С учетом неэффективности иммуносупрессивной терапии и соответствия пациенки критериям отбора в исследование INBUILD в декабре 2017 г. начато лечение нинтеданибом в дозе 150 мг два раза в сутки в сочетании с преднизолоном в дозе 10 мг/сут. На фоне 2-летней терапии нинтеданибом впервые отмечена стабилизация показателей функции внешнего дыхания: в сентябре 2019 г. ФЖЕЛ составила 81%, а DL_СО – 59%. При МСКТ выраженность фиброзных изменений не изменилась, в связи с чем терапию антифиброзным препаратом решено продолжить.

Рис. 4. МСКТ органов грудной клетки пациентки К.

С.В. Моисеев. Представленные истории болезни демонстрируют варианты неблагоприятного фиброзирующего течения ИЗЛ, отличных от идиопатического легочного фиброза. Обеим пациенткам показана длительная терапия антифиброзным лекарственным препаратом – нинтеданибом в дозе 150 мг два раза в сутки. Результаты плацебо-контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что лечение этим препаратом оказывает благоприятное влияние на различные фиброзирующие заболевания легких. Очевидно, что лучших результаты терапии можно ожидать у второй пациентки, учитывая отсутствие системного заболевания. Однако и первой больной назначение нинтеданиба также показано, так как неблагоприятный прогноз в первую очередь определяется поражением легких и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Необходимость лечения нинтеданибом должна быть подтверждена в лечебном учреждении, занимающемся изучением ИЗЛ и имеющем опыт ведения таких пациентов. Нинтеданиб переносится удовлетворительно и обычно не вызывает тяжелые нежелательные реакции, поэтому препарат может применяться под наблюдением врача поликлиники. Био химические показатели целесообразно контролировать ежемесячно в течение первых трех месяцев после начала лечения, а затем ежеквартально.

Источник