Что лучше маркумар или варфарин

В помощь пациенту, принимающему варфарин

Зачем это нужно?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

Чего нужно избегать

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Запишитесь на прием

Сосудистый центр им. Т.Топпера оказывает квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сосудов.

Для того, чтобы попасть на прием к сосудистому хирургу или пройти обследование просто позвоните по телефону +7 (812) 962-92-91 и согласуйте удобное для вас время.

Как подготовиться к операции

Вам предстоит оперативное лечение в нашем Центре. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в выполнении комплекса предоперационного обследования. По указанным ниже ссылкам Вы можете ознакомиться с перечнем необходимых исследований.

Источник

На что надо обращать внимание при приеме лекарственного препарата «Маркумар» («Мarcumar»)?

Длч чего необходимо принимать «Маркумар»?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечящий врач назначит Вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день в Германии и во все Европе является «МАРКУМАР» («MARCUMAR»).

В России из группы Антикоагулянтов более известен и чаще применяется «ВАРФАРИН»

Цель назначения этого лекарства

Предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением Вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное Вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача.

В отсутствие возможности определения INR допустим контроль по протромбиновому времени (Quick), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы «МАРКУМАР» другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

«МАРКУМАР»выпускается в таблетках. Приём «МАРКУМАР» осуществляется исключительно под контролем врача и при регулярном (обычно каждые 2-3 недели) анализе свертываемости крови. Контрольными показателями являются в Германии INR и протромбиновый индекс (Quick).

Если в нескольких анализах подряд INR остается в интервале 2.0 – 3,0, это означает, что доза подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой «МАРКУМАР»

Что может повлиять на лечение

— Любые сопутствующие заболевания ( в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)

— Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови.

Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм «МАРКУМАР»

Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие «МАРКУМАР». В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ INR в начале и в конце терапии.

Изменения питания

«МАРКУМАР» действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

О чем надо немедленно сообщить врачу

— Черный (дегтеобразный) цвет стула

— Розовый или красный цвет мочи

— Кровотечения из носа или десен (в т.ч. при чистке зубов)

— Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации

— Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины

— Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье

— Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

— Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.

— Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку (Marcumar-Ausweis) желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

«МАРКУМАР«и беременность

В период беременности прием «МАРКУМАР» противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование «МАРКУМАР» в период кормления грудью. «МАРКУМАР» выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Где можно сдать анализ на INR

Лечение непрямыми антикоагулянтами призвано защитить Ваши здоровье и жизнь. Помните, что оно будет необременительно и безопасно только при тесном сотрудничестве с лечащим врачом.

Источник

Для чего нужны оральные антикоагулянты?

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

Источник

Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и аценокумаролом у больных мерцательной аритмией

Тромбоэмболические осложнения — ишемический инсульт (ИИ) и системные эмболии (СЭ) — являются наиболее грозными осложнениями у больных мерцательной аритмией (МА) без поражения клапанов сердца [1]. Источником тромбоэмболий у данной категории больных

Тромбоэмболические осложнения — ишемический инсульт (ИИ) и системные эмболии (СЭ) — являются наиболее грозными осложнениями у больных мерцательной аритмией (МА) без поражения клапанов сердца [1]. Источником тромбоэмболий у данной категории больных в большинстве случаев является тромбоз ушка левого предсердия (УЛП), визуализация которого возможна только с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) [2]. Препаратами первичной и вторичной профилактики тромбоэмболий (ТЭ) у больных МА являются непрямые антикоагулянты (НАКГ). В настоящее время в широкой клинической практике преимущественно используют непрямые антикоагулянты кумаринового ряда из-за лучших фармакологических свойств. Однако не все кумариновые производные одинаковы, и различия в фармакодинамике различных производных могут иметь клиническое значение. Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности длительной терапии двух доступных на отечественном рынке НАКГ кумаринового ряда — варфарина и аценокумарола у больных МА без поражения клапанов сердца.

Материалы и методы

В Институте кардиологии на протяжении последних 3 лет осуществляется мониторное наблюдение за больными МА без поражения клапанов сердца, получающими терапию НАКГ. В проспективное наблюдение включено 135 пациентов (95 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 61,6±0,89 года), 100 из которых получали аценокумарол, 35 — варфарин. С целью сравнения эффективности и безопасности лечения обоими антикоагулянтами из 100 больных, получающих терапию аценокумаролом, были отобраны 35 чел., соответствующих по своим клинико-демографическим характеристикам больным, находящимся на терапии варфарином. Группы не отличались по полу, возрасту, длительности анамнеза и форме МА, клиническим характеристикам и распространенности факторов риска ТЭ.

Всем больным перед включением в исследование и через 1 год терапии НАКГ проводилась ЧПЭхоКГ для определения наличия тромбоза и степени спонтанного эхоконтрастирования (0–IV степень, по Fatkin) в УЛП. Терапия НАКГ назначалась под контролем международного нормализованного отношения (МНО) крови, целевой уровень которого был 2,0–3,0.

Результаты исследований

Исходно ЧПЭхоКГ была проведена 65 больным, при этом группы больных, получавших варфарин и аценокумарол не различались по частоте обнаружения тромбоза УЛП и степени спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) (табл. 1).

Исходная частота тромбоза УЛП и СЭК у больных МА

Через 1 год терапии НАКГ у 62 больных была проведена повторная ЧПЭхоКГ, по результатам которой в обеих подгруппах отмечено почти 2-кратное снижение частоты тромбоза УЛП — с 74,2 до 40,6 % в группе аценокумарола и с 63,4 до 33,3% в группе варфарина. Различия не достигли статистической значимости, что, по-видимому, связано с малым объемом выборки. Достоверных различий при оценке динамики тромбоза между группами выявлено не было.

На протяжении 1 года терапии средний уровень антикоагуляции находился в терапевтическом диапазоне и не различался в подгруппах: МНО в группе аценокумарола составило 2,46±0,06, а в группе варфарина — 2,31 ±0,04. Различий в уровне антикоагуляции у пациентов с исходным наличием тромбоза в УЛП и отсутствием его не было. В группе аценокумарола у 85,7% больных средние значения МНО были в пределах целевого диапазона от 2,0 до 3,0. При этом у 8,6% среднее МНО было менее 2,0, а у 5,7% — более 3,0. В группе варфарина среднее МНО в пределах терапевтического диапазона 2,0–3,0 было зарегистрировано у 91,4% больных и у 8,6% среднее МНО было менее 2,0, а больных со средним МНО > 3,0 не было.

При оценке показателей, характеризующих антикоагуляцию, в подгруппах было выявлено следующее (табл. 2). Средняя суточная доза у варфарина была выше, чем у аценокумарола: 6,25±1,0 мг и 2,5±0,6 мг соответственно (р = 0,001). Средний период времени, потребовавшийся для достижения адекватной антикоагуляции при использовании аценокумарола, был короче, чем при использовании варфарина, соответственно 4,6±0,33 дней, и в группе варфарина — 8,1±0,81 дней (р = 0,002).

Однако больные, получавшие варфарин, отличались более стабильным уровнем антикоагуляции на протяжении всего периода наблюдения. При сравнении показателя d, представляющего собой среднее квадратичное отклонение МНО больных и отражающего разброс значений МНО от измерения к измерению, было обнаружено его достоверное снижение в группе варфарина, по сравнению с больными, получавшими аценокумарол: соответственно 0,5±0,04 и 0,84±0,07 (р = 0,01). Кроме того, в группе больных, получавших варфарин, по сравнению с группой аценокумарола достоверно реже регистрировались эпизоды повышения МНО выше 4,0 — соответственно 11,4 и 48,6 % (р = 0,013).

Частота тромбоэмболических осложнений на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами в нашем исследовании не отличалась от результатов крупных рандомизированных исследований. Всего за год у больных, включенных в исследование, произошло два ишемических инсульта, что составило частоту 2,85% в каждой группе (табл. 3). В группе аценокумарола ИИ был фатальным и развился на фоне терапевтических значений антикоагуляции. В группе варфарина ИИ был нефатальным и случился при МНО = 1,6.

За время наблюдения смертельных геморрагических осложнений и внутричерепных кровоизлияний зарегистрировано не было. Частота всех геморрагических осложнений составила 25,7 % в группе аценокумарола и 20% в группе варфарина (табл. 3).

Частота больших кровотечений была одинакова — 2,85% в год, и в обоих случаях была представлена макрогематурией. При этом кровотечение в группе аценокумарола случилось на фоне МНО — 2,3, в то время как в группе варфарина гематурия произошла у больного на фоне повышения уровня МНО до 5,0.

Частота малых геморрагий значимо не отличалась в двух группах, при этом отмена непрямых антикоагулянтов потребовалась лишь в небольшом проценте случаев в обеих подгруппах. Встречавшиеся варианты локализации малых геморрагий не отличались в обеих подгруппах и представлены в таблице 3.

Обсуждение

Препаратами выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА без поражения клапанов сердца являются НАКГ. Большинство крупных исследований, касающихся эффективности НАКГ в первичной и вторичной профилактике ТЭ, проводились с использованием варфарина [3–6]. На отечественном фармацевтическом рынке варфарин появился лишь осенью 2003 г. В Институте клинической кардиологии с 1998 г. ведется наблюдение за больными мерцательной аритмией, получающими другой антикоагулянт кумаринового ряда — аценокумарол. Целью настоящей работы было сравнение эффективности и безопасности 12-месячной терапии варфарином и аценокумаролом.

При сравнении эффективности двух препаратов не было выявлено различий по их влиянию на частоту тромбоза УЛП и тромбоэмболические осложнения. Частота тромбоза УЛП через 1 год терапии снизилась почти в два раза, что совпадает с нашими данными, полученными на большой выборке больных [7]. Однако в настоящей работе статистической значимости выявлено не было, что, вероятно, связано с малой выборкой пациентов.

Одинаковая эффективность препаратов, по-видимому, обусловлена достижением адекватного уровня антикоагуляции у большинства больных обеих групп. Так, в терапевтическом режиме антикоагуляции (МНО 2,0–3,0) находилось 85,7% больных в группе аценокумарола и 91,4 % в группе варфарина. Данные показатели оказались выше отмеченных в крупных исследованиях [3–6], что, вероятно, было обусловлено регулярностью врачебного и лабораторного контроля за больными. Кратность измерения МНО при постоянной дозе НАКГ составила 1 раз в мес, в случае изменения суточной дозы контроль за уровнем МНО осуществлялся через 1 нед.

Однако при одинаковой эффективности варфарин и аценокумарол имеют свои клинически значимые особенности фармакодинамики.

Известно, что НАКГ различаются по наступлению пика действия: у варфарина он приходится на 3–6-е сут, а у аценокумарола — на конец 1–2-х сут [8]. Это было подтверждено в нашем исследовании. Среднее время, потребовавшееся для достижения адекватного уровня антикоагуляции на фоне терапии аценокумаролом, составило 4,6 дня, что было существенно короче аналогичного показателя в группе варфарина, составившего 8,1 дней.

Группа варфарина отличалась более стабильным уровнем антикоагуляции, проявившимся достоверно меньшим значением δ- — среднего квадратичного отклонения показателей МНО больных, отражающим разброс значений МНО от измерения к измерению. В группе больных, получавших варфарин, также достоверно реже регистрировались эпизоды повышения МНО выше 4,0.

По данным ряда работ [9–10], в том числе и выполненных в нашей клинике, установлено, что бессимптомное повышение уровня МНО выше 4,0 и среднее значение δ для показателя МНО > 1,0 являются предикторами развития геморрагических осложнений на терапии НАКГ. Таким образом, по нашим данным, терапия варфарином характеризуется более стабильным уровнем антикоагуляции, что обеспечивает ее большую безопасность.

Вероятнее всего, причиной более стабильного уровня антикоагуляции на фоне терапии варфарином являются различия в фармакодинамике двух сравниваемых препаратов. Производные кумарина прочно, но обратимо связываются с плазменным альбумином, а выведение НАКГ из организма тем быстрее, чем слабее эта связь. Варфарин обладает большей тропностью к альбумину плазмы и медленнее метаболизируется в печени [8, 11]. Кроме того, варфарин обладает способностью к энтеропеченочной рециркуляции. Это и определяет период полужизни для каждого из них, у варфарина он дольше и составляет 40–50 ч против 9 ч у аценокумарола. Все это, по-видимому, обеспечивает более стабильный уровень антикоагуляции на терапии варфарином.

Основная опасность назначения НАКГ проявляется развитием кровотечений, частота которых, по данным крупных проспективных исследований, составляет от 9,0 до 26,5%, а частота больших геморрагий — 0,3–4,2% в год [3–6, 9, 12]. В нашем исследовании ежегодная частота всех кровотечений составила 25% в группе аценокумарола и 20% в группе варфарина, при этом частота больших геморрагий была одинаковой в обеих группах и составила 2,85% в год.

Таким образом, наши результаты демонстрируют сопоставимую эффективность аценокумарола и варфарина. Оба препарата могут быть рекомендованы для длительной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца. Однако терапия варфарином отличается более стабильным уровнем антикоагуляции, что обеспечивает большую безопасность при длительном лечении.

Выводы

Литература

Е. С. Кропачева, кандидат медицинских наук
Е. П. Панченко, доктор медицинских наук, профессор
Д. М. Атауллаханова, кандидат медицинских наук
Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗСР РФ, Москва

Источник