Что лучше оки или фурасол
Лечение детей с острым фарингитом местными противовоспалительными препаратами
Каковы симптомы острого фарингита? Что включают в себе лечебные мероприятия? Каковы особенности лечения грудных детей? Острый фарингит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки глотки — частое проявление острых респираторных заболев
Каковы симптомы острого фарингита?
Что включают в себе лечебные мероприятия?
Каковы особенности лечения грудных детей?
Острый фарингит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки глотки — частое проявление острых респираторных заболеваний. Обычно вирусное по происхождению, оно может быть также связано с β-гемолитическим стрептококком группы А, Mycoplasma pneumoniae или другими возбудителями.
Как правило, при фарингите дети жалуются на боль, неприятные ощущения в горле (жжение, першение, зуд), покашливание, иногда зуд и боли в ушах. Дети грудного возраста пожаловаться на недомогание не могут, но внимательные родители обращают внимание на беспокойное поведение, нарушение сна, ухудшение аппетита. Фарингиты могут сочетаться с другими проявлениями острых респираторных инфекций, такими как насморк, кашель, повышение температуры, конъюнктивит.
Диагноз фарингита ставится на основании осмотра глотки: отмечается гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки задней стенки глотки, небно-глоточных дужек, иногда и мягкого неба. При боковом фарингите определяется гиперемия и отек боковых валиков глотки. Отличить вирусный фарингит от бактериального, опираясь только на данные физикального исследования, трудно. В обоих случаях при фарингоскопии слизистая оболочка глотки может быть слабо гиперемирована или сильно воспалена и покрыта пленкой или гнойным экссудатом. Лихорадка, шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз отмечаются и при вирусном, и при бактериальном фарингите, но, возможно при последнем они более выражены.
Лечебные мероприятия при фарингите включают следующие манипуляции.
Грудные дети и дети раннего возраста не могут полоскать горло или рассасывать таблетки, поэтому им назначается только обильное питье и орошение глотки антисептиком. Следует отметить, что детям до двухлетнего возраста все аэрозоли необходимо применять с осторожностью из-за возможности развития спазма голосовой щели.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности комплекса местных консервативных мероприятий, проводимых детям при остром фарингите.
Исследование охватывало период с октября по декабрь 2002 года. Под нашим наблюдением находились 32 ребенка (15 мальчиков и 17 девочек) в возрасте от 5 до 15 лет (средний возраст — 9 лет) с диагнозом: острый фарингит. В большинстве случаев фарингит являлся проявлением острой респираторной вирусной инфекции. Дети с ОРВИ, осложненной другой патологией ЛОР-органов или верхних дыхательных путей (синусит, острый катаральный средний отит, трахеобронхит), а также больные ангиной не включались в исследование.
 |
| Таблица 1. Распространенность жалоб при остром фарингите у детей |
Основные жалобы, предъявляемые детьми, отражены в табл. 1.
Как видно из таблицы, основными жалобами, предъявляемыми детьми, были боли, першение и/или зуд в горле. Примерно у половины детей отмечались другие признаки острой респираторной инфекции (насморк, покашливание). У 10 детей (31,3%) наблюдался подъем температуры тела (максимально до 37,8°С), у 8 (25%) — общее недомогание. Нарушение сна и ухудшение аппетита отмечались в единичных случаях.
При фарингоскопии у всех детей выявлялась более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки передних небных дужек и задней стенки глотки. Отек и гиперемия боковых валиков глотки наблюдались у 7 (21,9%) пациентов. У 5 (15,6%) больных отмечались ярко выраженные воспалительные явления.
Всем детям был проведен следующий курс консервативного лечения местными противовоспалительными препаратами.
Продолжительность курса лечения составила 7 дней.
Оценка эффективности лечения проводилась на 4-е и 7-е сутки после начала терапии. Критериями эффективности лечения послужили следующие показатели:
Результаты проведенного лечения представлены в табл. 2.
 |
| Таблица 2. Результаты лечения |
Из представленных данных видно, что на 4-е сутки после начала курса лечения жалобы прекратились более чем у половины пациентов (56,3%), фарингоскопическая картина нормализовалась у 12 больных (37,5%). К концу лечения (на 7-е сутки) никто из детей жалоб не предъявлял; у всех детей воспалительные проявления в глотке купировались. Побочных реакций при лечении данными препаратами не отмечалось ни у одного из исследуемых лиц.
Таким образом, проведение комплекса консервативных мероприятий с использованием местных противовоспалительных препаратов является эффективным при лечении неосложненного острого фарингита у детей и позволяет избежать применения системных антибактериальных средств.
Р. Х. Нурмухаметов, кандидат медицинских наук, Москва
Что лучше оки или фурасол
Кафедра оториноларингологии им. акад. И.Б. Солдатова Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
Кафедра оториноларингологии им. акад. И.Б. Солдатова Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
ООО «Поликлиника «Медицина», Самара, Россия, 443124
Возможности применения антибактериальных средств при хроническом тонзиллите
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(2): 55-59
Владимирова Т. Ю., Барышевская Л. А., Лямин Ст., Кондратенко О. В., Великанов А. К. Возможности применения антибактериальных средств при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии. 2017;82(2):55-59.
Vladimirova T Yu, Barishevskaya L A, Lyamin A V, Kondratenko O V, Velikanov A K. Applicability of antibacterial agents in chronic tonsillitis treatment. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(2):55-59.
https://doi.org/10.17116/otorino201782255-59
Кафедра оториноларингологии им. акад. И.Б. Солдатова Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
Цель работы — оценка эффективности применения препаратов группы нитрофуранов в лечении хронического тонзиллита. В исследовании приняли участие 92 человека. В 1-ю группу вошли 43 пациента с декомпенсированной формой хронического тонзиллита и наличием патогенной микрофлоры в лакунах небных миндалин, во 2-ю группу — 13 человек с компенсированной формой хронического тонзиллита с наличием патогенной микрофлоры, 3-ю группу составили 36 пациентов, близких к 1-й группе по составу, клинике, микробному пейзажу. В 1-й и 2-й группах в качестве монотерапии использовали промывание лакун миндалин раствором фурасола. В 3-й группе на тех же условиях использовали фурацилин. Результаты исследований говорят о значительном преимуществе применения фурасола в консервативной терапии хронического тонзиллита.
Кафедра оториноларингологии им. акад. И.Б. Солдатова Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
Кафедра оториноларингологии им. акад. И.Б. Солдатова Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, Самарского ГМУ, Самара, Россия, 443099
ООО «Поликлиника «Медицина», Самара, Россия, 443124
Проблема хронической тонзиллярной патологии сохраняет свою актуальность в течение многих десятилетий. В последние годы отмечен рост как местной, так и системной тонзиллогенной патологии [1, 2]. Несмотря на отсутствие современного определения хронического тонзиллита, разницу во взглядах на терминологию, классификацию заболевания, его диагностику, признается принципиально важной роль микрофлоры лакун небных миндалин в формировании и развитии данной патологии [3—8].
Основным методом консервативной терапии хронического тонзиллита принято считать удаление патологического содержимого из лакун небных миндалин — с помощью электроаспиратора или промывания лакун по Белоголовову. В большинстве лечебных учреждений для таких процедур длительное время используется водный раствор фурацилина без учета особенностей микробного пейзажа лакун миндалин.
Если в этиологии острого тонзиллита преобладающей группой микроорганизмов являются β-гемолитические стрептококки группы, А (Streptococcuspyogenes) (ряд авторов считают его единственно возможным бактериальным возбудителем указанной патологии [9—12]), то микрофлора при хроническом тонзиллите более разнообразна и включает микроорганизмы, характерные как для острого процесса, так и условно-патогенных обитателей слизистых оболочек ЛОР-органов, которые могут активно влиять на воспаление, а в некоторых случаях и изменять воздействие антимикробных препаратов на S. pyogenes[7, 8, 13—15].
Цель исследования — оценка эффективности использования препаратов группы нитрофуранов (фурасол и фурацилин) в лечении хронического тонзиллита.
Пациенты и методы
Обследованы 92 пациента с признаками хронического тонзиллита, которые были объединены в три группы, близкие по возрасту и полу. Основным принципом деления на группы стало наличие признаков декомпенсации хронического тонзиллита или их отсутствие.
В 1-ю группу были включены 43 пациента в возрасте от 18 до 40 лет с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Декомпенсация выражалась в рецидивах ангин у 16 (37,2%) человек, халитозе — у 12 (27,9%), у 15 (34,9%) были частые простудные заболевания с затяжным течением. Кроме того, многие из обследованных (27 (62,8%) человек) жаловались на частый, «беспричинный» дискомфорт в горле, еще 9 (20,9%) — на ощущение инородного тела в горле, а 7 (16,3%) описывали свои жалобы как «ком в горле». При осмотре у всех пациентов были выявлены более двух основных местных признаков хронического тонзиллита. Во всех случаях присутствовали гиперемия небных дужек, изменение консистенции миндалин и патологическое содержимое в лакунах небных миндалин (жидкий гной, казеозные массы, казеозные пробки) (см. таблицу и рис. 1). Валикообразное утолщение небных дужек выявлено у 32 (74,4%) человек.
Выраженность признаков хронического тонзиллита в группах
Рис. 1. Объективные признаки хронического тонзиллита до и после промывания лакун небных миндалин.
2-ю группу составили 13 пациентов в возрасте от 20 до 24 лет, у которых был выявлен хронический тонзиллит, компенсированная форма. В этой группе никто не предъявлял активных жалоб, все считали себя здоровыми людьми. В анамнезе у 10 человек отмечались единичные ангины в прошлом (до 2014 г.), острые респираторные заболевания (ОРЗ) не более 3 раз в год со стандартным течением и длительностью. При осмотре у всех выявлены также два и более признаков хронического тонзиллита. Гиперемия дужек имелась во всех случаях, а их утолщение — у 3 (23%) человек. Обращало на себя внимание то, что патологическое содержимое в лакунах небных миндалин было обнаружено у 4 (30,8%) человек, у 12 (92,3%) миндалины были плотной консистенции, зачелюстной лимфаденит выявлен у 4 (30,8%) (см. таблицу и рис. 1).
3-я группа пациентов, страдающих декомпенсированной формой хронического тонзиллита, по своему составу и результатам обследования была близка к первой. В нее вошли 36 человек в возрасте от 18 до 40 лет. 14 (38,9%) человек страдали рецидивами ангин, 9 (25%) — жаловались на неприятный запах изо рта, 13 (36,1%) — на частые ОРЗ длительностью более 10 дней. Частый дискомфорт в горле беспокоил 21 (58,3%) человека, ощущение инородного тела — 7 (19,4%), ком в горле — 8 (22,3%). При мезофарингоскопии были обнаружены местные признаки хронического тонзиллита. Гиперемия дужек, как и в других группах, присутствовала у всех больных, их утолщение — у 27 (75%). Спайки между дужками и миндалинами имелись у 6 (16,7%). Патологическое содержимое отмечалось у всех 36 человек, зачелюстной лимфаденит — у 7 (19,5%) (см. таблицу и рис. 1).
Критериями исключения при лечении больных во всех группах были пациенты с тяжелыми и комбинированными формами декомпенсации (например, паратонзиллярный абсцесс в анамнезе, хронический тиреоидит и т. п.); беременные и кормящие женщины; больные, страдающие аллергическими заболеваниями; дети; пациенты, имеющие хронические вирусные инфекции (VEB, CMV); эпизод ангины или ОРЗ в течение последнего месяца; использование системных антибиотиков и местных антисептиков/антибиотиков в течение последнего месяца; наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, туберкулеза, онкологических, психических заболеваний; обнаружение в патологическом содержимом грибковой флоры; пациенты с выявленным S. pyogenes, у которых антистрептолизин-О превышал референсные значения.
Всем пациентам выполнялось микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин. Материал собирали в соответствии с требованиями МУ 4.2.2039−05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории». Содержимое лакун миндалин собирали натощак или через 3—4 ч после приема пищи. Перед взятием пробы пациент тщательно прополоскивал рот теплой кипяченой водой. Для получения пробы использовали стерильный шпатель и ложку Фолькмана. При отсутствии патологического содержимого осторожно брался соскоб из глубины лакуны миндалины. Полученный материал помещался в пробирку с транспортной средой Эймса.
Собранный материал доставлялся в лабораторию в течение 2 ч в изотермических условиях. Посевы осуществлялись на кровяной, шоколадный агар, универсальную хромогенную среду. Посевы на кровяном и шоколадном агаре культивировались в СО2-инкубаторе при температуре 37 °C в течение 24—48 ч. Дальнейшую идентификацию выросших микроорганизмов проводили с использованием MALDI-TOF спектрометрии; для дифференциации зеленящих стрептококков дополнительно использовали коммерческие диски с желчью и оптохином.
Результаты и обсуждение
При исследовании микрофлоры лакун миндалин у всех пациентов 1-й группы была выявлена патогенная флора. У 16 (37,2%) человек обнаружен Staphylococcusaureus в сочетании с нормальной орофарингеальной флорой Streptococcusoralis, Streptococcussalivarius. У 19 (44,2%) человек был высеян S. pyogenes. Из них у 3 выявлена монофлора, у 15 отмечались сочетания с другими патогенами, такими как Streptococcuspneumonia, Pseudomonasaeruginosa, Corynebacterumpropinguum, а в одном случае — S. pyogenesсочетался с S. aureusи P. aeruginosa. У 8 (18,6%) человек S. pneumoniaобнаружен вместе с Enterobactercloacae (1 случай) и нормальной микрофлорой S. oralis, S. salivarius, Neisseria flavescens. Представители как патогенной, так и нормальной микрофлоры определялись в 10 4 —10 6 КОЕ/мл.
Во 2-й группе у 8 человек выявлен S. aureus, только в одном случае это была монофлора, и еще в одном — сочетание с представителем нормальной флоры S. salivarius; у 6 человек S. aureus сочетался со S. pyogenes в степенях от 3-й до 6-й, но во всех этих случаях присутствовали нормальные обитатели глотки: S. oralis, S. salivarius, N. flavescens. У одного человека обнаружен S. pyogenes в 3-й степени вместе со S. salivarius, у 4 — S. oralis, S. salivarius. Титр соответствовал 10 3 —10 4 КОЕ/мл.
В 3-й группе пациентов, как и в 1-й, у всех была выявлена патогенная микрофлора. У 11 (30,5%) человек — S. aureus в сочетании с нормальной микрофлорой, у 17 (47,2%) — S. pyogenes, из них у 12 — сочетание с другой патогенной флорой, у 3 — монофлора, у 2 — в сочетании с нормальной микрофлорой. S. pneumonia выявлен у остальных 8 (22,3%) в сочетании с нормальной флорой. Концентрация микробов соответствовала 10 4 —10 6 КОЕ/мл (рис. 2).
Рис. 2. Патогенная микрофлора в лакунах миндалин до и после промывания фурасолом (1 и 2-я группы) и фурацилином (3-я группа).
Участникам всех трех групп выполнялось промывание лакун небных миндалин под отрицательным или положительным давлением. Выбор способа промывания зависел от строения миндалин, выраженности глоточного рефлекса, индивидуальных особенностей. Курс лечения составил стандартных 10 процедур. В 1 и 2-й группах промывание осуществлялось раствором препарата фурасол. Фуразидин калия относится к группе нитрофуранов и обладает широким спектром действия. Его активность проявляется в отношении Streptococcusspp., Staphylococcusspp., а также грамотрицательных микроорганизмов. Фуразидин калия подавляет активность дыхательной цепи, цикл трикарбоновых кислот, передачу эписомного фактора и другие биохимические процессы микробной клетки. Как и другие нитрофураны, способен задерживать рост микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Кроме того, нитрофураны подавляют продукцию микроорганизмами токсинов, что способствует быстрому устранению явлений интоксикации. В терапевтических дозах фуразидин калия стимулирует лейкопоэз, увеличивает фагоцитарный индекс лейкоцитов и титр комплемента [16—19].
На фоне одновременного многостороннего действия фурасола на различные функции микробной клетки резистентность к нему развивается крайне медленно. Препарат разрешен к применению с 4-летнего возраста, у спортсменов [20]. Не назначается беременным, кормящим женщинам, пациентам с атопическим дерматитом. При промывании лакун небных миндалин под отрицательным давлением использовали 500 мл раствора, под положительным давлением — 50 мл. Участникам 3-й группы миндалины промывали раствором фурацилина в разведении 1:5000.
Изменение в самочувствии пациенты 1-й группы отмечали уже после 1—2 сеансов — у 2 человек исчезло ощущение инородного тела, у остальных 7 — после 4—6-го сеансов. Ощущение дискомфорта и кома в горле перестали беспокоить пациентов после 5—7 процедур. После 2—3 сеансов лечения у 9 человек из 12 исчез неприятный запах изо рта, у 3 он значительно уменьшился, а после 6-го сеанса перестал беспокоить. При осмотре после 5-го сеанса: разрыхленные миндалины стали более эластичными, их поверхность ровнее у всех 19 человек, патологическое содержимое независимо от его вида не определялось у 39 человек, зачелюстные лимфатические узлы уменьшились в размерах. После 8-го сеанса содержимое отсутствовало у всех пациентов. В этот же период обращало на себя внимание уменьшение валикообразного утолщения небных дужек, зачелюстные лимфатические узлы у 5 человек не пальпировались, у 10 они исчезли после 10-го сеанса, у одного значительно уменьшились после курса лечения, а при осмотре через неделю не определялись.
Все участники 2-й группы, несмотря на то что перед началом лечения не предъявляли никаких жалоб, после 3—4-го сеансов стали отмечать изменение состояния, которое описывали как «легкость в горле», после 5—6-го сеансов появился «комфорт в горле». При осмотре после 5 сеансов: выраженность валикообразного утолщения дужек уменьшилась у всех пациентов, консистенция миндалин не изменилась, патологическое содержимое отсутствовало у 3, регионарные лимфатические узлы уменьшились у 4 пациентов. После 8-го сеанса содержимое не определялось у всех наблюдаемых, лимфатические узлы не пальпировались у 2, еще у 2 они исчезли после 10-го сеанса.
3 человека из 3-й группы фиксировали исчезновение ощущения инородного тела после 1—2 сеансов, остальные — после 5—6 сеансов, неприятный запах перестал беспокоить 2 больных после 4—5 сеансов, у остальных 7 запах исчез после 7—8 сеансов. Дискомфорт и ком в горле исчезли после 7—8-й процедуры. При осмотре после 5 сеансов: разрыхленность миндалин уменьшилась у 9 человек, патологическое содержимое не определялось у 22 человек, зачелюстной лимфаденит сохранялся у всех пациентов. Осмотр после 8 сеансов: сохранялось валикообразное утолщение небных дужек у всех 27 человек, патологическое содержимое определялось у 4 пациентов (у них перед началом лечения обнаруживался жидкий гной), зачелюстные лимфатические узлы стали уменьшаться у 3 человек. Осмотр после курса лечения: валикообразное утолщение дужек несколько уменьшилось у 14 человек, патологическое содержимое не определялось ни у кого. Зачелюстные лимфатические узлы не пальпировались у 3 человек, еще у 3 — уменьшились в объеме, у одного пациента находились в прежнем состоянии, через неделю у 2 человек они исчезли, у 2 — по-прежнему пальпировались. При осмотре через месяц фарингоскопическая картина и лимфатические узлы были без отрицательной динамики, лимфатические узлы у 2 человек из 3-й группы сохранялись.
Через месяц после окончания лечения при повторном микробиологическом исследовании были получены следующие результаты (рис. 2). В 1-й группе S. aureusобнаруживался у 5 человек (11,6% от состава группы), S. pyogenes— у 2 (4,7%), S. pneumoniaбез сочетания с указанной выше флорой — в 3 (7%) случаях. Не отмечалось сочетания патологической микрофлоры, как это было до лечения. Вся микрофлора выявлялась в титрах до 10 3 КОЕ/мл. Во 2-й группе S. aureusопределялся у 2 (15,3%) человек, концентрация составила 10 2 КОЕ/мл. S. pyogenesи S. pneumoniaне были выявлены ни в одном случае. У остальных определялись представители нормальной микрофлоры. В 3-й группе S. aureusповторно высеян у 7 (19,5%), его концентрация составила 10 3 —10 4 КОЕ/мл. S. pyogenesу — у 11 (30,5%), S. pneumonia — также у 7 в пограничных титрах. Сочетаний с другой патогенной флорой не отмечалось. В 2 случаях отмечалось отсутствие роста. В процессе повторного исследования ни в одном случае не была выделена грибковая флора.
Вывод
1. Отсутствие патологического содержимого в лакунах не является показателем отсутствия патогенной микрофлоры в небных миндалинах. При обнаружении патологической микрофлоры в лакунах миндалин показано их промывание даже при отсутствии содержимого.
2. Микробиологический пейзаж содержимого лакун при различных формах хронического тонзиллита, как правило, включает несколько микроорганизмов из различных групп, что требует более тщательного выбора средства для санации миндалин в отношении микрофлоры с высоким патогенным потенциалом.
3. Применение фурасола является эффективной альтернативой другим препаратам, применяемым для местного лечения хронического тонзиллита, так как субъективное улучшение после лечения отмечалось на более ранних этапах, а конечный результат по состоянию миндалин и зачелюстных лимфатических узлов более выражен. Микробный пейзаж лакун миндалин после терапии фурасолом в основном был представлен нормальной микрофлорой и условно-патогенной — в допустимых концентрациях по сравнению с группой, в которой использовался раствор фурацилина.
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которой необходимо сообщить.
Что лучше оки или фурасол
Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва
Кафедра оториноларингологии Иркутского государственного медицинского университета
Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия, 664003
Острый тонзиллофарингит: эффективность топической терапии
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(5): 71-76
Носуля Е. В., Ким И. А., Черных Н. М., Карноухова О. А. Острый тонзиллофарингит: эффективность топической терапии. Вестник оториноларингологии. 2015;80(5):71-76.
Nosulia E V, Kim I A, Chernykh N M, Karnoukhova O A. Acute tonsillopharyngitis: the effectiveness of topical therapy. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2015;80(5):71-76.
https://doi.org/10.17116/otorino201580571-76
Цель работы — исследование клинической эффективности полоскания горла раствором фурасола при остром тонзиллофарингите. 40 пациентов с острым тонзиллофарингитом путем независимой последовательной рандомизации были объединены в две группы по 20 человек. Перед началом лечения у всех больных определяли видовой состав с помощью анализатора AutoScan4 System («Siemens», США) и резистентность к антибактериальным препаратам (диско-диффузионным методом) микрофлоры глотки. Всем пациентам назначалась антибактериальная терапия. В 1-й (основной) группе антибактериальное лечение ОТФ дополнялось полосканием горла фурасолом, во 2-й (контрольной) местные ирригационные процедуры не применялись. Количественную оценку выраженности симптомов заболевания осуществляли по 5-балльной визуально-аналоговой шкале. На фоне системной антибактериальной терапии происходило закономерное снижение высеваемости патогенной и потенциально патогенной микрофлоры в обеих группах больных. Полоскание фурасолом не сопровождалось появлением несвойственных для ротоглотки бактерий и снижением колонизационной резистентности ее слизистой оболочки. Полученные данные свидетельствуют об отчетливом регрессе субъективных признаков тонзиллофарингита и воспалительных изменений слизистой оболочки глотки у пациентов, применявших в качестве дополнительной лечебной процедуры полоскание горла фурасолом, что свидетельствует о целесообразности его применения в комплексном лечении острого тонзиллофарингита.
Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва
Кафедра оториноларингологии Иркутского государственного медицинского университета
Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия, 664003
Одним из самых частых проявлений острой инфекции верхних дыхательных путей и наиболее распространенной причиной визита пациента к врачу является фарингит (тонзиллофарингит). В соответствии с МКБ-10 дифференцируют острый фарингит (J02), стрептококковый фарингит (J02.0), острый фарингит, вызванный другим уточненным возбудителем (J02.8) — при этом исключены острый фарингит при инфекционном мононуклеозе, гриппе и некоторые другие; острый фарингит неуточненный (J02.9). В классификации тонзиллита выделяют острый тонзиллит (J03), стрептококковый тонзиллит (J03.0), острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (J03.8); острый тонзиллит неуточненный (J03.9). Естественно, это вносит известную терминологическую неопределенность при формулировке диагностического заключения.
Учитывая, что при остром фарингите воспаление слизистой оболочки редко ограничивается, например задней стенкой глотки, и практически всегда распространяется на небные дужки и поверхность небных миндалин, для обозначения этого состояния часто используется термин «тонзиллофарингит», хотя в современной литературе такие состояния нередко расцениваются как «фарингит» (streptococcal pharyngitis). Однако термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ), по всей вероятности, более точно отражает распространенность воспалительных изменений в глотке.
Считается, что большинство эпизодов ОТФ имеют вирусную этиологию, а бактерии вызывают только 20—30% этого заболевания у детей и 5—15% — у взрослых. Обращает на себя внимание чрезвычайная схожесть клинической симптоматики острого фарингита бактериальной и вирусной этиологии, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний в условиях повседневной практики. Это обстоятельство нередко является источником ошибочного применения антибактериальных препаратов, до 75% которых, по данным экспертов ВОЗ, используются нерационально [1]. Достаточно яркой иллюстрацией необоснованного применения антибиотиков является их назначение 95% пациентов с симптомами ОТФ [2]. По данным многоцентрового исследования, проведенного в России, боль в горле послужила основанием для назначения антибиотиков у 95% пациентов [3].
Вместе с тем известно, что абсолютным показанием к антибиотикотерапии является ОТФ, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы, А (БГСА). К наиболее характерным клиническим проявлениям стрептококкового ОТФ относятся местные признаки воспаления небных миндалин (гиперемия, наличие на поверхности налета, экссудата), шейный лимфаденит, лихорадка, отсутствие так называемых респираторных симптомов. На этом основаны правила клинического предсказания стрептококковой инфекции R. Centor [4]. Считается, что при наличии у пациента 3 или 4 таких признаков вероятность того, что заболевание действительно вызвано β-гемолитическим стрептококком группы, А составляет 40—60%, а при отрицательных результатах тестирования вероятность нестрептококковой этиологии ОТФ достигает 80%.
Для решения вопроса о показаниях к антибактериальной терапии при ОТФ рекомендуется также использовать шкалу Mclsaac, в которой, помимо критериев, предложенных R. Centor, учитывается возраст пациента [5]. Целесообразность такого подхода обусловлена тем, что, как уже отмечалось, в возрастной группе до 15 лет вероятность стрептококкового тонзиллофарингита выше, чем у лиц старше 45 лет. Следует подчеркнуть, что дифференциально-диагностическое значение перечисленных критериев в известной степени относительно, однако в условиях повседневной практики с их помощью можно с определенной долей вероятности предполагать наличие/отсутствие у пациента стрептококкового тонзиллофарингита, определяя характер и объем лечебных мероприятий.
Необходимо отметить и этиологическое значение при ОТФ гемолитических стрептококков, не относящихся к группе А, среди которых наиболее часто встречаются стрептококки групп В, С, G. Показано, что частота выделения β-гемолитического стрептококка не группы, А в этих случаях достигает 21% [6]. Эти микробы, в частности стрептококки групп С и G, также могут быть возбудителями ОТФ и гнойно-воспалительных процессов различной локализации, в связи с чем при выявлении таких патогенов, как и в случаях БГСА-ассоциированного ОТФ, показано антибактериальное лечение [7].
Наряду с такими осложнениями, как ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, при ОТФ всегда существует риск распространения патологического процесса на околоминдаликовую клетчатку и формирования гнойного воспаления — паратонзиллярного абсцесса (ПА). В качестве одного из наиболее вероятных возбудителей ПА рассматривается БГСА, который чаще других микробов идентифицируется в мазках из глотки и в аспирате из полости абсцесса [8]. По некоторым оценкам, частота обнаружения БГСА при ПА достигает 43,7—45% [9]. Кроме БГСА, активную роль в возникновении ПА играют стафилококки и другие микроорганизмы (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus), что позволяет говорить о полимикробном характере заболевания. Нередко у таких больных тестируются микробные ассоциации (15,6%), примерно у 14—23,5% пациентов — анаэробы [9,10].
Кроме этого, определенное значение в формировании ПА принадлежит вирусам, которые обнаруживаются в ткани небных миндалин у 69% больных ПА, при этом в 72% таких наблюдений идентифицируется вирус Эпштейна—Барр [11]. Персистенция вируса сопровождается ингибированием локальных механизмов гуморального иммунитета, в частности продукции иммуноглобулина G, низкое содержание которого в слюне рассматривается в качестве неблагоприятного прогностического признака и свидетельствует о высокой вероятности хронизации очаговой инфекции в небных миндалинах, возникновения рецидивов и/или более тяжелого течения П.А. Есть основание полагать, что именно эти обстоятельства способствуют возникновению ПА, например у больных инфекционным мононуклеозом, у которых частота встречаемости достигает 23,4% [12, 13].
Таким образом, правильная оценка клинических проявлений заболевания и своевременно назначенное лечение являются чрезвычайно важным условием выбора адекватной лечебной тактики, быстрого регресса интенсивности клинических проявлений заболевания, в частности болевого синдрома, предупреждения неблагоприятных тенденций в развитии ОТФ.
Согласно современным рекомендациям, препаратами выбора при лечении острого стрептококкового тонзиллофарингита являются пенициллины, в частности амоксициллин, отличающийся высокой биодоступностью. В первую очередь, это связано с отсутствием штаммов БГСА, устойчивых к пенициллинам, благодаря чему на протяжении достаточно длительного периода эти антибиотики демонстрируют высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Вместе с тем следует учитывать возрастающую частоту бактериологической неэффективности пенициллина в отношении БГСА, поэтому при рецидивирующем стрептококковом ОТФ, в случаях приема пациентом антибиотиков в течение предшествующего месяца, предпочтение следует отдавать ингибиторозащищенным пенициллинам, в частности амоксициллину/клавуланату. Целесообразность применения этого препарата связана с широким спектром антибактериального действия, активностью в отношении микроорганизмов, чувствительных к амоксициллину, и штаммов, продуцирующих β-лактамазы.
Важное место в терапии стрептококкового тонзиллофарингита занимают цефалоспорины. При наличии в анамнезе аллергических реакций на β-лактамы следует применять макролиды, которые обладают противострептококковой активностью, способностью создавать высокие тканевые концентрации в очаге инфекции, в частности в миндалинах, хорошей комплаентностью и переносимостью.
Одним из существенных компонентов лечения ОТФ различной этиологии является рациональное использование местного воздействия на слизистую оболочку глотки, в частности полоскания, когда после глубокого вдоха пациент набирает в рот лечебный раствор, и, запрокинув голову назад и медленно выдыхая, произносит непрерывно звук «а-а-а…». При этом происходит очищение слизистой оболочки от налета (экссудата), обеспечивается дезодорирующий эффект, а также обеспечивается непосредственный контакт компонентов раствора со слизистой оболочкой. Однако полоскание сопровождается сокращением мышц глотки и шеи, возникновением/усилением болевых ощущений, поэтому оно не показано больным ОТФ с выраженными воспалительными изменениями, интенсивным болевым синдромом.
Более щадящий характер имеют так называемые фарингеальные ванночки (как и при полоскании, после глубокого вдоха пациент набирает в рот небольшое количество лечебной жидкости, но, запрокинув голову назад, не произносит никаких звуков). При этой процедуре лекарственный раствор тесно контактирует со слизистой оболочкой, омывая ее и оказывая легкое, нераздражающее, увлажняющее и разжижающее экссудат действие. Однако в этом случае не происходит достаточной механической очистки слизистой оболочки глотки.
Еще один метод полоскания горла (глуглуризм) представляет собой промежуточный вариант между полосканием горла и фарингеальными ванночками. Для выполнения процедуры пациент набирает в рот лечебный раствор и, запрокинув голову назад, произносит слоги «глу-глу…». При этом обеспечивается хорошее орошение и омывание более глубоких отделов глотки, минимизируется раздражающее действие процедуры [14].
Показано, что полоскание горла растворами антисептиков (повидон-йод, хлорид бензалкония) оказывает бактерицидное действие в отношении возбудителя коклюша [15], а применение экстракта черного чая является эффективной профилактической мерой при гриппе [16]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании установлено, что полоскание кетамином (50 мг в 30 мл питьевой воды в течение 30 с за 5 мин до наркоза) снижает интенсивность боли в горле после интубации трахеи [17].
В целом полоскание горла рассматривается в качестве эффективной, с медицинской и экономической точек зрения, превентивной меры при инфекциях верхних дыхательных путей [18]. Следует подчеркнуть, что при ирригационных процедурах возникает значительная площадь контакта раствора со слизистой оболочкой, создаются благоприятные условия для лучшего его воздействия на измененные ткани в очаге воспаления [19].
В этом отношении внимание клиницистов традиционно привлекают антибактериальные растворы и перспективы их применения для полоскания при воспалительных заболеваниях глотки. Одним из таких препаратов является фурасол, производное нитрофурана (действующее вещество фуразидин калия, вспомогательное вещество — натрия хлорид), действие которого связано с инактивацией белков бактериальных рибосом, нарушением аэробного дыхания, подавлением активности дыхательной цепи и цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса), а также ингибированием других биохимических процессов, что приводит к разрушению оболочки бактерий или цитоплазматической мембраны. Такое многообразие действия обусловливает слабую приобретенную устойчивость микроорганизмов к нитрофуранам. Фурасол эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), являющихся, в частности, возбудителями ОТФ.
Препарат отличают хорошая растворимость, высокая биодоступность, безопасность по сравнению с аналогами и быстрое достижение лечебного эффекта. Фурасол противопоказан в период беременности и лактации и детям в возрасте до 4-х лет.
Фурасол выпускается в виде порошка для приготовления раствора для наружного и местного применения в пакетиках по 1 г, содержащих 100 мг действующего вещества — фуразидина калия. Раствор готовят непосредственно перед применением. Содержимое пакетика растворяют в 200 мл горячей кипяченой воды, и теплый раствор используют для полоскания полости рта и ротоглотки 2—3 раза в день.
Отмечается, что в случаях острого и обострения хронического фарингита применение фурасола способствует сокращению длительности заболеваний на 1—2 дня [20].
В другом клиническом исследовании было установлено, что полоскание фурасолом после тонзиллэктомии способствовало более быстрому купированию реактивных явлений в глотке, в связи с чем подчеркивается значение использования препарата в послеоперационном периоде [21].
Цель работы — исследование клинической эффективности полоскания горла раствором препарата Фурасол при остром тонзиллофарингите.
Пациенты и методы
Идентификация и определение резистентности к антибактериальным препаратам (АБП) проводились на полуавтоматическом анализаторе AutoScan4 System («Siemens», USA) методом серийных разведений, в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам CLSI/NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts). Для грамположительных бактерий использовалась сухая панель № 29; для грамотрицательных — № 31 и панель быстрой идентификации дрожжевых грибов. С помощью вышеуказанных панелей определяли резистентность стафилококков к 29 АБП, энтерококков — к 13, кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий — к 30 АБП.
Чувствительность БГСА к антибиотикам (оксациллин, эритромицин, тетрациклин, гентамицин, ванкомицин, рифампицин) и грибов рода Candida к антимикотикам (флуконазол, нистатин, кетоконазол, клотримазол, амфотерицин В, интраконазол) проводилась диско-диффузионным методом (ДДМ) в соответствии с МУК 4.2.1890−04. При интерпретации результатов учитывали величину зоны задержки роста вокруг дисков, которую измеряли с помощью линейки или каллипера. Степень микробной обсемененности ротоглотки выражали в lg КОЕ/мл.
Путем независимой последовательной рандомизации больные были объединены в две группы по 20 человек. Всем пациентам назначалась антибактериальная терапия: амоксициллина клавуланат по 625 мг 3 раза в день в течение 7 дней (35 человек), цефтриаксон по 2 мл внутримышечно в течение 7 дней (3 человека), азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней (2 человека). Выбор конкретного препарата зависел от предшествующего приема пациентом антибиотиков, наличия аллергии к пенициллинам и тяжести клинической картины. В 1-й (основной) группе антибактериальное лечение ОТФ дополнялось полосканием горла фурасолом (2—3 раза в день в течение 5 дней), во 2-й (контрольной) — местные ирригационные процедуры не применялись.
В процессе выполнения работы учитывались такие клинические критерии эффективности лечения, как регресс патологических ощущений (боль, першение) в горле и фарингоскопических изменений (гиперемия и отечность небных дужек и миндалин, гиперемия задней стенки глотки); регистрация нежелательных явлений, возникших при применении препарата.
Количественную оценку выраженности симптомов заболевания осуществляли по 5-балльной визуально-аналоговой шкале, в соответствии с которой дифференцировали отсутствие признака (0 баллов), незначительные, периодически возникающие симптомы (1 балл), постоянные легкие проявления симптома (2 балла), умеренно проявляющаяся симптоматика (3 балла), выраженные проявления симптома (4 балла), интенсивная симптоматика (5 баллов).
Математическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программ Statistica 5.5. В сравниваемых группах рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) и ошибку (m) каждого признака. Парное межгрупповое сравнение показателей проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни для независимых выборок.
Результаты и обсуждение
При культуральном исследовании мазка с поверхности небных миндалин до начала лечения различные микроорганизмы были выделены у 30 (75,0%) из 40 обследованных. При этом у 10 (33,0±8,6%) из них наблюдался рост S. pyogenes, у 8 (26,7±8,1%) — S. aureus, у 4 (13,3±6,2%) — S. haemolyticus, у 4 (13,3±6,2%) — S. pneumoniae. В единичных мазках определялись S. epidermidis (3,3%), грамотрицательная микрофлора — Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев регистрировалась клинически значимая (10 4 КОЕ/мл и выше) микробная контаминация ротоглотки. В частности, обсемененность S. pyogenes колебалась в интервале 10 5 —10 7 КОЕ/мл; S. aureus — 10 5 —10 6 КОЕ/мл; S. pneumoniae, S. haemolyticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis — 10 5 КОЕ/мл, и лишь для аурикулярного стафилококка этот показатель не превышал 10 4 КОЕ/мл.
После окончания лечения у пациентов основной группы (стандартная антибиотикотерапия дополнялась полосканием глотки раствором фурасола) наблюдалось уменьшение частоты высеваемости S. pyogenes: до лечения у 6 (40,0±12,6%), после лечения — у 1 (6,7±6,4%) обследованного; у 1 (5,0%) пациента сохранился рост Moraxella catarrhalis в концентрации 10 2 КОЕ/мл (до лечения этот показатель составлял 10 5 КОЕ/мл).
В контрольной группе (стандартная антибиотикотерапия без ирригационных процедур) присутствие S. pyogenes было выявлено у 2 (12,5±8,3%) больных (до лечения — у 25±10%), частота обнаружения S. рneumoniae у 4 (25±10%) не изменилась, однако уровень обсемененности этим микробом после лечения у 2 обследованных снизился до 10 3 КОЕ/мл, а у 2 — остался без изменений (10 5 КОЕ/мл). Остальные микроорганизмы после окончания курса лечения в посевах из ротоглотки не определялись.
Как известно, для ОТФ, независимо от этиологии, характерны такие неспецифические симптомы, как патологические ощущения в горле (от першения до боли, усиливающейся при глотании), признаки интоксикации, в частности гипертермия; фарингоскопические изменения (гиперемия, отек слизистой оболочки, наличие экссудата на небных миндалинах). Оценка динамики перечисленных симптомов играет важную роль в определении клинической эффективности проводимого лечения, своевременного распознавания осложнений.
Среди обследованных, включенных в исследование, наличие першения, саднения, ощущения «комка» в горле отметили 34 пациента (18 — в основной и 20 — в контрольной группах). Выраженность этого симптома (в баллах) в основной группе достигала 3,6±0,5, в контрольной — 3,1±0,4. После окончания лечения легкое ощущение першения сохранялось у 8 пациентов основной группы и у 13 контрольной. При этом средние показатели интенсивности этого симптома после лечения составили 0,3±0,1 и 0,9±0,2 балла соответственно. Таким образом, несмотря на вполне ожидаемое уменьшение выраженности патологических ощущений в горле после лечения в обеих группах, интенсивность их проявлений в основной группе оказалась статистически меньшей, чем в контрольной (р 0,05). После лечения минимальные проявления признака регистрировались у 3 человек основной группы и у 5 — контрольной (0,1±0,1 и 0,2±0,2 балла соответственно; р>0,05).
Экссудат на поверхности миндалин, патологические включения в лакунах до начала лечения отмечались у 13 обследованных основной группы и у 12 — контрольной. После лечения у всех пациентов, включенных в исследование, эти изменения отсутствовали.
Каких-либо нежелательных явлений, обусловленных применением фурасола, зарегистрировано не было.
Таким образом, на фоне системной антибактериальной терапии происходило закономерное снижение высеваемости патогенной и потенциально патогенной микрофлоры в обеих группах больных ОТФ. При этом местное применение фурасола в виде полоскания не сопровождалось появлением несвойственных для ротоглотки бактерий и снижением колонизационной резистентности ее слизистой оболочки.
Обращает на себя внимание отчетливый регресс субъективных признаков ОТФ, в частности патологических ощущений (першение, боль в горле) у пациентов, применявших в качестве дополнительной лечебной процедуры полоскание горла фурасолом. Как известно, возникновение боли в горле при ОТФ связано с раздражением (сенситизацией) ноцицептивных нервных окончаний провоспалительными медиаторами. При этом происходит активация процессов вазодилатации и транссудации белков плазмы, каскадная экспрессия высокоактивных веществ — серотонина, гистамина, брадикинина, субстанции Р, а также эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и других биологически активных веществ), играющих ключевую роль в развитии воспалительного процесса. Важная роль в стимуляции ноцицептивных нервных волокон принадлежит нейромодуляторам — пептиду CGRP и субстанции Р, другим нейропептидам, действие которых сопровождается вазодилатацией и усилением проницаемости сосудистой стенки, активированием иммунокомпетентных клеток, экспрессией медиаторов воспаления. На фоне этих процессов, а также снижения рН в очаге воспаления, происходит увеличение тепловой чувствительности TRPV1, когда даже нормальная температура тела является причиной раздражения рецептора и возникновения патологических ощущений. Полагают, что именно этот механизм лежит в основе возникновения длительного раздражения ноцицепторов и болевых ощущений при воспалительных процессах в глотке [22—25].
Как известно, под действием фурасола (фуразидина калия) происходит снижение экспрессии микроорганизмами токсинов, повышается титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы. Считается, что на этом фоне клинические эффекты могут регистрироваться раньше, чем снижение высеваемости патогенов. По-видимому, с этими обстоятельствами связано более быстрое купирование местных симптомов ОТФ — уменьшение боли, гиперемии, отечности слизистой оболочки задней стенки глотки у пациентов, применявших в комплексном лечении ОТФ полоскание фурасолом по сравнению с больными, не использовавшими ирригационные процедуры.
Следовательно, полученные данные свидетельствуют об отчетливом регрессе субъективных признаков ОТФ и воспалительных изменений слизистой оболочки глотки у пациентов, применявших в качестве дополнительной лечебной процедуры полоскание горла фурасолом, что свидетельствует о целесообразности его использования в комплексном лечении ОТФ.