Что лучше симвастатин или аторвастатин или
Лечение атеросклероза лекарствами
Используйте навигацию по текущей странице
Причины и развитие атеросклероза
Причины и развитие атеросклерозаПри обильном накоплении липидов и кальция происходит нарушение кровообращения в бляшках, омертвение которых обусловливает появление атером-полостей, заполненных распадающимися массами. Стенка артерии в области такой бляшки имеет каменную твердость, легко крошится. Крошкообразные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в нижележащие кровеносные сосуды, кусочки раскрошившейся атеросклеротической бляшки могут стать причиной закупорки (эмболии) и привести к тромбозу артерий конечности с развитием гангрены (омертвения). Кроме этого, крупная бляшка приводит к значительному нарушению тока крови, что снижает доставку кислорода в ткани. При физической нагрузке мышцы, не получающие достаточного питания отказываются работать, возникает боль, которая исчезает только после отдыха. Крупная бляшка способствует развитию тромба в месте сужения сосуда, что может привести к острой ишемии и гангрене.
Медикаментозная терапия может быть направлена на причины болезни (этиотропное лечение), механизмы его развития (патогенетическое лечение), симптомы заболеваний (симптоматическая терапия) и профилактику осложнений. В лечении сосудистых пациентов должна применяться схема, затрагивающая все аспекты заболевания.
Этиотропное и патогенетическое лечение.
Диабетическая макроангиопатия. Помимо терапии статинами, для улучшения состояния сосудистой стенки применяется препарат Vessel Due F, органический глиполисахарид, который способствует восстановлению эндотелия и снижает риск сосудистых тромбозов. Для лечения нейропатии у больных с диабетом используются витамины группы В (мильгамма), тиоктацид.
Препараты улучшающие кровоток и влияющие на коллатеральное кровообращение.
Пентоксифиллин (трентал, вазонит) до сих пор широко используются в отечественной клинической практике, хотя множество исследований показали их небольшую эффективность.
Симптоматическая терапия.
Подразумевает уменьшение симптомов сосудистых заболеваний. Эффективное патогенетическое лечение способствует устранению симптоматики хронической артериальной недостаточности. При критической ишемии важным аспектом лечения является обезболивание. Для этих целей используются ненаркотические анальгетики (кеторол, баралгин, диклофенак). При невралгических болях назначается финлепсин и другие седативные средства. В сложных случаях возможно назначение наркотических анальгетиков (трамадол, промедол, морфин) или эпидуральной продленной анестезии.
Профилактика осложнений.
Основное осложнение, связанное с облитерирующими заболеваниями, это тромбоз артерии с развитием острой ишемии конечности. В настоящее время возможности современной терапии позволяют многократно снизить риск тромбоза. Наиболее эффективны препараты клопидогреля (плавикс, зилт, тромбостоп). Могут использоваться препараты аспирина (тромбоасс, кардиомагнил) в дозе не менее 100 мг в сутки, но они слабее. У пациентов с склонностью к венозным тромбозам и с мерцательной аритмией, для профилактики тромбоэмболии могут использоваться непрямые антикоагулянты (варфарин), прямые ингибиторы тромбина (продакса), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан)
Высокий уровень холестерина в крови приводит к опасности развития атеросклеротических бляшек. Из-за закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками развивается инфаркт миокарда, ишемический инсульт или гангрена конечностей.
Чем опасен высокий уровень холестерина?
Повышенный уровень холестерина приводит к риску развития ИБС и инфаркта миокарда, ишемического инсульта и гангрены конечностей!
Необходимо снижать концентрацию общего холестерина в крови: снижение концентрации общего холестерина в крови на 10% приводит к уменьшению смертности от заболеваний сердца на 20%. Малая физическая активность (гиподинамия), избыточное питание и курение оказывают плохое воздействие на уровень холестерина.
Физические упражнения и похудание уменьшают концентрацию холестерина и триглицеридов, тем самым позволяя предотвратить развитие атеросклероза.
Препараты для снижения уровня холестерина
Статины – это группа препаратов предназначенных для снижения снижение уровня холестерина в крови. Действие статинов основано на блокировании образования холестерина в печени, что снижает его уровень в крови, так как весь холестерин в организме вырабатывается именно там, а не поступает с пищей. Тот холестерин, что мы съедаем является только материалом для синтеза собственного.
Назначается пациентам с высоким риском развития инсульта и инфаркта. Прием Розувастатина зависит от уровня липидов в крови и составляет в стандартной дозировке от 5 до 10 мг в день.
Мифы о статинах
«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»
«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»
«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»
Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.
В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!
В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.
В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.
Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!
Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.
Попробуем разобраться с самыми частыми:
На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.
Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.
Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!
Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.
На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.
Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска
Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.
Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания
На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.
На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.
Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.
На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)
На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.
В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!
Что лучше – Аторвастатин или Розувастатин
Повышенная концентрация плохого холестерина в крови представляет опасность для жизни и здоровья человека. Она может явиться причиной заболеваний, приводящих к летальному исходу. Наиболее эффективным медикаментозным способом снижения уровня холестерина в крови является прием статинов. В связи с этим интерес представляет вопрос относительно того, что лучше – Розувастатин или Аторвастатин.
Что общего у препаратов
Чтобы понять, в чем разница и какой препарат лучше – Розувастатин или Аторвастатин, необходимо провести сравнительный анализ. Оба рассматриваемых препарата являются представителями статинов нового поколения. Необходимо подобрать такой из них, чтобы наряду с ощутимым лечебным действием он оказывал минимальные побочные эффекты.
Механизм их действия примерно одинаков, но имеются небольшие отличия. Если понимать разницу между ними, то можно скорректировать лечение конкретного пациента, что значительно улучшит прогноз на его выздоровление. Общим между Розувастатином и Аторвастатином является то, что оба препараты имеют двойное действие – снижают уровень плохого и повышают содержание хорошего холестерина.
Также общим для этих двух препаратов является то, что они:
Оба препарата имеют общие показания к применению. Поскольку они относятся к статинам последнего поколения, их можно назначать не только для лечения заболеваний, но и для их профилактики, что было затруднительно со статинами первого и второго поколения ввиду множества побочных эффектов от них.
Поэтому рассматриваемые лекарственные средства рекомендуется применять пациентам, у которых повышенный риск развития ишемической болезни сердца. К факторам, повышающим этот риск, относятся:
Аторвастатин и Розувастатин не назначаются для лечения детей и подростков, в период кормления грудью и беременности, при острой стадии заболевания печени. Их применяют с осторожностью, если пациент страдает алкоголизмом, предрасположен к миопатии или в анамнезе имеется почечная недостаточность.
Максимальный лечебный эффект от приема статинов нового поколения достигается через 4 недели от начала приема. Если лекарство принимает женщина, сохранившая репродуктивные возможности, то ей и рекомендуется наряду со статинами позаботиться о надежных средствах контрацепции.
Оба препарата оказывают минимальное количество побочных эффектов, поэтому имеют хорошую переносимость пациентами. Их можно принимать независимо от поглощения пищи и без привязки к определенному времени суток.
В чем разница
Сравнение препаратов Аторвастатин и Розувастатин выявило, что несмотря на некоторую их схожесть они принадлежат к статинам разного поколения. Розувастатин – это новейшая разработка, а Аторвастатин предшествует ему. Преимуществом последнего поколения является то, что можно снизить дозировку препарата, поскольку он обладает высокой эффективностью.
В отличие от Аторвастатина 90% Розувастатина выводится из организма через органы пищеварения, а 5% – через мочу. Кроме того, если сравнить между собой лекарственные средства по показателю снижения холестерина низкой плотности, то Аторвастатин немного уступает Розувастатину.
Первый снижает максимум на 54%, а второй – на 63%. Они отличаются также периодом полувыведения. Если для Аторвастатина этот промежуток времени занимает от 15 до 30 часов, то для Розувастатина – 19 часов.
Препарат новейшего поколения отличается более высоким показателем биодоступности. Это означает, что он лучше усваивается организмом. Но разница между ними не столь существенная: Аторвастатин – 12% а Розувастатин – 20%.
Чем отличаются эти препараты еще, так это характером растворимости. Так, Розувастатин является гидрофильным препаратом, а Аторвастатин – липофильным. Это означает, что Аторвастатин растворяется в жирах, а Розувастатин – в воде. Если предстоит сделать выбор между Аторисом и Розувастатином, то необходимо иметь в виду, что Аторис является разновидностью Аторвастатина, поэтому сходства и отличия будут примерно те же.
По степени безопасности оба рассматриваемых препарата примерно одинаковы. Но, например, при диабете 2 типа предпочтение следует отдать Розувастатину, поскольку он меньше оказывает влияние на углеводный обмен.
Если сравнивать эти препараты по стоимости, то в общем цена Аторвастатина значительно ниже, чем стоимость Розувастатина. В этом смысле значение имеет дозировка препарата и количество таблеток в упаковке. Например, 90 таблеток по 20 мг Аторвастатина будет стоить около 800 руб., в то время как за такую же упаковку Розувастатина придется заплатить больше 1000 руб.
Особенности Аторвастатина
Препарат Аторвастатин относится к категории статинов третьего поколения. Лекарственное средство выпускается в различных дозировках – по 10, 20, 40 и 80 мг. В аптечной сети представлены 2 вида этого препарата – российского (Аторвастатин) и израильского производства (Аторвастатин-Тева). Активным действующим веществом Аторвастатина является аторвастатин кальций тригидрат.
Препарат снижает концентрацию липопротеинов низкой плотности и одновременно увеличивает содержание липопротеинов высокой плотности. Также эффективен при семейных и гомозиготных гиперхолестеринемиях. Эффективность лекарства проявляется через 2 недели регулярного приема. Уже через 30 дней достигается максимальный эффект антихолестеринового средства, который сохраняется в течение всего времени лечения.
Прием Аторвастатина необходимо сочетать с соблюдением диеты. Согласно диете, пациент должен исключить из рациона продукты, богатые животными жирами, а также блюда, приготовленные посредством жарки. Пить таблетки можно независимо от времени приема пищи. Дозировка подбирается индивидуально лечащим врачом по результатам липидограммы.
Начальная дозировка –10 мг, в последующем по необходимости ее можно увеличивать до 80 мг в сутки. Пациенты, страдающие почечной или печеночной недостаточностью, принимают Аторвастатин все время в этой начальной дозировке. Показаниями к назначению Аторвастатина является комплексное лечение высокого уровня общего холестерина и ЛПНП и повышение уровня триглицеридов.
На фоне приема Аторвастатина могут развиться следующие побочные реакции:
Аторвастатин не назначают к применению при повышенной активности печеночных ферментов, почечной недостаточности, в период беременности и кормления грудью, при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, тяжелых патологиях печени. Лекарственное средство также противопоказано пациентам, не достигшим 18 лет.
Особенности Розувастатина
Розувастатин является гиполипидемическим средством и назначается для нормализации уровня триглицеридов и фосфолипидов и липопротеинов в крови. Основным активным действующим веществом является розувастатин. Его назначают для лечения и профилактики гиперхолестеринемии, атеросклероза и его осложнений, тромбоза вен.
Розувастатин снижает высокую концентрацию холестерина низкой плотности, общего холестерина, триглицеридов, аполипротеина. При этом способствует повышению уровня липопротеинов высокой плотности. На фоне приема этого препарата снижается индекс атерогенности. Такой эффект указывает на нормализацию липидного профиля.
Показания для назначения этого препарата следующие:
Поскольку Розувастатин не метаболизируется в печени, его влияние на этот орган минимально. После 90% препарата выводится через кишечник с калом, остальная часть через почки с мочой. Препарат не назначают лицам младше 18 лет, пациентам с непереносимостью лактозы, женщинам в период беременности и грудного вскармливания.
Он противопоказан пациентам на острой стадии заболеваний печени, больным с миопатией, при индивидуальной непереносимости компонентов препарата. Комбинация Розувастатина с Циклоспорином недопустима. Во время лечения этим статином врачи рекомендуют соблюдать антихолестериновую диету. При назначении препарата в дозировке больше 40 мг лечащий врач учитывает абсолютные и относительные показания к этому.
Оба препарата – и Аторвастатин и Розувастатин – имеют хорошие отзывы пациентов. Поскольку данные медикаменты имеют схожее действие, они являются взаимозаменяемыми. Но выбор конкретного из них должен определяться врачом в соответствии с диагнозом и индивидуальными особенностями.
Сравнительный анализ клинической эффективности современных статинов
Основным биохимическим маркером высокого риска развития коронарного атеросклероза является повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Именно этот показатель коррелирует с заболеваемостью ИБС и с частотой развития таких тяжелых
Основным биохимическим маркером высокого риска развития коронарного атеросклероза является повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Именно этот показатель коррелирует с заболеваемостью ИБС и с частотой развития таких тяжелых проявлений коронарной недостаточности, как инфаркт миокарда и внезапная «коронарная смерть»
Cреди фармакологических препаратов, обеспечивающих нормализацию липидного состава крови, сегодня уверенно лидируют так называемые статины. Являясь селективными ингибиторами фермента — HMG-CoA-редуктазы, статины оказывают выраженное антигиперлипидемическое действие: существенно снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, в разной степени повышают уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (обладающих антиатерогенными свойствами) и достоверно уменьшают концентрацию триглицеридов. Воздействие на уровень липидов, как правило, зависит от дозы. Статины относительно малотоксичны, превосходно переносятся и хорошо сочетаются с другими антигиперлипидемическими препаратами (секвестрантами желчных кислот, никотиновой кислотой и фибратами). Все это позволяет считать статины наиболее универсальными и перспективными лекарственными средствами лечения атеросклероза.
На сегодня группа статинов представлена несколькими препаратами — продуктами ведущих фармацевтических компаний мирового уровня. Можно с уверенностью сказать, что все современные статины являются высококачественными препаратами, полностью отвечающими всем клинико-фармакологическим требованиям. При этом различия между ними в основном касаются их фармакологических характеристик и способов производства (полностью синтетические или имеющие отчасти биологическую природу). Кроме того, статины отличаются друг от друга сроком их пребывания на фармацевтическом рынке и, следовательно, мы имеем различный объем информации об их качествах при широком клиническом использовании. Производители статиновых препаратов постоянно находятся в состоянии ожесточенной конкурентной борьбы, стремясь к максимальному продвижению своих продуктов на мировой фармацевтический рынок. Эта борьба не ограничивается сферой производства и маркетинга. Конкуренция между препаратами неизбежно влияет на отношение медицинской общественности к группе статинов в целом и к отдельным ее представителям. Основными аргументами в пользу той или иной точки зрения являются результаты все новых и новых многоцентровых рандомизированных исследований, осуществляемых при поддержке заинтересованных фармацевтических компаний.
Любое сравнение клинической эффективности различных статинов — это не что иное, как сравнительный мета-анализ результатов больших рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Можно ли пытаться сравнивать препараты, опираясь на показатели их клинической эффективности, полученные в разных исследованиях? Напрямую, безусловно, нет. Ведь исследования отличаются друг от друга и по форме протокола (дозовый режим и продолжительность приема препаратов; сопутствующее лечение, включая диетотерапию) и, что самое главное, по основным критериям включения больных, а именно по их клиническому статусу и исходному уровню липидов крови. Чем тяжелее контингент больных, тем меньше вероятность хорошего клинического эффекта от проводимого лечения. Нельзя, например, рассчитывать на то, что при тяжелых клинико-лабораторных проявлениях мультифокального атеросклероза препарат будет так же эффективен, как и при появлении первых симптомов умеренно выраженной коронарной недостаточности. Эффективность статинов зависит также и от липидного состава плазмы: чем выше, например, уровень атерогенного холестерина ЛПНП, тем слабее результат применения стандартных доз препаратов.
Другими словами, нельзя не учитывать основные клинические характеристики больных, получающих статины: одно дело 30%-ное снижение летальности в группе больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих тяжелой гиперхолестеринемией (общий холестерин > 7 ммоль/л), другое дело — то же 30%-ное снижение летальности в группе больных, не перенесших инфаркт миокарда и не страдающих столь выраженной гиперхолестеринемией (общий холестерин В статье использованы материалы оригинальных сообщений, представленных на 71-м конгрессе Европейского общества борьбы с атеросклерозом, проходившем в Афинах с 25 по 29 мая 1999 года.
См. Atherosclerosis, 1999, v. 144 (Suppl. 1): 1-221.
Использование аторвастатина и симвастатина в клинической практике у пациентов высокого риска
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. Москва, Россия
Atorvastatin and simvastatin in clinical management of high-risk patients
State Research Centre for Preventive Medicine. Moscow, Russia
Цель. Оценить использование среднетерапевтических доз аторвастатина и симвастатина (Торвакарда и Симвакарда) у пациентов высокого риска в условиях обычной медицинской практики.
Материал и методы. В исследовании принимали участие 347 врачей из 30 городов России; включены 1163 пациента высокого риска, которые были рандомизированы в 2 группы: Торвакарда в дозе 20 мг/сут. (n=672) и Симвакарда в дозе 20 мг/сут. (n=491). Все пациенты опрошены по стандартной анкете, регистрировались показатели антропометрии, артериальное давление, частота сердечных сокращений, определялись уровни общего холестерина (ОХС), активность печеночных трансфераз и креатинфосфокиназы как показателей безопасности. Определяли уровни ХС липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛВП, ХС ЛНП) и триглицеридов (ТГ). Продолжительность исследования — 3 месяца. Критерием эффективности липид-снижающей терапии считали достижение целевых уровней ХС ЛНП (≤2,5 ммоль/л).
Результаты. Содержание ОХС иХС ЛНП снизилось на 31,2 % и 38,8 %, соответственно, в группе Торвакарда, и на 21,4 % и 21,5 % в группе Симвакарда (p Заключение. Использование уже в начале лечения более высокой дозы Торвакарда (20 мг) было существенно более эффективным для достижения целевых уровней липидов у пациентов высокого риска и не увеличило число нежелательных событий. Практическому врачу необходимо помнить о прямой зависимости между частотой нежелательных событий и дозировкой статинов, следовательно, мониторировать клинические симптомы и лабораторные показатели безопасности.
Ключевые слова: пациенты высокого риска, статины, эффективность лечения, достижение целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности.
Aim. To assess the use of average therapeutic doses of atorvastatin and simvastatin (Torvacard and Simvacard) in real-world clinical management of high-risk patients.
Material and methods. The study included 347 doctors from 30 Russian cities and 1163 high-risk patients randomised into two groups: Torvacard, 20 mg/day (n=672) and Simvacard, 20 mg/day (n=491). All patients completed a standard questionnaire, underwent anthropometry and measurement of blood pressure, heart rate, total cholesterol (TCH), low and high-density lipoprotein CH (LDL-CH, HDL-CH), triglycerides (TG), as well as liver enzymes and creatine phosphokinase activity as safety markers. The study lasted for 3 months. Lipid-lowering therapy was regarded as effective if target LDL-CH levels (≤2,5 mmol/l) were achieved.
Results. TCH and LDL-CH levels reduced by 31,2% and 38,8%, respectively, in Torvacard group, and by 21,4% and 21,5% in Simvacard group (p Conclusion. Early administration of a higher Torvacard dose (20 mg) was much more effective in achieving target lipid levels in high-risk patients, without increasing adverse event risk. Clinicians should remember about the positive correlation between statin dose and adverse effect risk, monitoring clinical and laboratory safety parameters.
Key words: High-risk patients, statins, therapy effectiveness, achieving target levels of low-density lipoprotein cholesterol.
Во второй половине XX столетия первое место по распространенности и вкладу в смертность заняли хронические неинфекционные заболевания, в особенности, сердечно-сосудистые (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, которые становятся важнейшей причиной смертности и инвалидизации [1]. Роль холестерина (ХС) в патогенезе остается неизменной на протяжении многих десятилетий. Важность определения общего ХС (ОХС) доказана во многих эпидемиологических исследованиях [2—5]. Дальнейшее усовершенствование аналитических технологий\, позволило получить данные о взаимосвязи ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и ишемической болезни сердца (ИБС) [6]. В крупных, клинических исследованиях было доказано, что снижение повышенного уровня ОХС, в частности ХС ЛНП, уменьшает риск развития ИБС [7—10]. Среди препаратов, снижающих содержание ОХС и ХС ЛНП, лидирующее место без сомнения принадлежит ингибиторам 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы или статинам, которые имеют в настоящее время самую значительную доказательную базу в плане снижения риска ССЗ и их осложнений [11]. Снижение уровней ОХС и ХС ЛНП приводит к сокращению сердечно-сосудистой и общей смертности. В настоящее время в распоряжении врачей имеются убедительные доказательства необходимости назначения статинов не только при ИБС, но больным сахарным диабетом (СД) и другим пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) 12.
Вместе с тем, несмотря на убедительные результаты клинических исследований, энтузиазм в использовании больных липид-снижающей терапии не очень велик. Это, по-видимому, связано с недостаточным пониманием необходимости применения гиполипидемических препаратов, включая лечение ИБС. Следует отметить, что статины если и назначают, то зачастую в низких, недостаточно эффективных дозах. По-прежнему существует боязнь нежелательных эффектов, несмотря на то, что хорошая переносимость статинов показана во всех клинических исследованиях.
Целью настоящего исследования является сравнительная оценка использования среднетерапевтических доз аторвастатина и симвастатина у пациентов высокого риска в условиях обычной медицинской практики.
Материал и методы
В исследовании принимали участие 347 врачей из 30 городов России; были включены 1163 пациента высокого риска ССО. Критерями включения в исследование служили — наличие у пациента ИБС или ее эквивалентов: СД и/или атеросклероза другой локализации, а также наличие суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE (Systematic coronary risk evaluation) > 5.
В исследование не включали больных, имевших в анамнезе острый инфаркт миокарда или инсульт, перенесенные менее чем за 6 месяцев (мес.) до начала исследования, тяжелые сопутствующие заболевания, включая тяжелую сердечную недостаточность (СН), повышение активности печеночных ферментов — аланинтрансферазы и аспартаттрансферазы (АЛТ, АСТ) более чем в 2 раза по сравнению с нормальными значениями и повышение креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 5 раз.
Таким образом, критерии включения и исключения соответствовали общепринятым при назначении статинов.
Дизайн исследования: открытое, рандомизированное. Всем пациентам исходно проводили опрос по стандартной анкете, регистрировали показатели антропометрии, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС). Перед началом и в конце исследования определялись уровни ОХС, ХС ЛНП, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), триглицеридов (ТГ), а также активность АСТ, АЛТ, КФК как показателей безопасности. Продолжительность исследования составила 3 месяца (мес.).
Пациенты после рандомизации были разделены на две группы: принимающие аторвастатин (Торвакард) в дозе 20 мг/сут. и использующие симвастатин (Симвакард) в дозе 20 мг/сут., на фоне сопутствующей терапии. Оба препарата производятся компанией ЗЕНТИВА, Чешская Республика.
Таблица 1
Характеристика пациентов после рандомизации (M±m)
Примечание: САД — систолическое АД; ДАД — диастолическое АД; ИМТ — индекс массы тела.
Таблица 2
Частота показателей сердечно-сосудистого риска у пациентов в зависимости от назначенной терапии (%)
Критерием эффективности липид-снижающей терапии служило достижение целевых уровней ХС ЛНП в соответствии с современными Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена 2007г.
Результаты и обсуждение
В группу Торвакарда (аторвастатина) были рандомизированы 672 пациента, в группу Симвакарда (симвастатина) — 491 пациент. Мужчины и женщины составили в группе Торвакарда, 58,1%и41,9% соответственно, в группе Симвакарда — 57,5 % и 42,5 %, соответственно. Средний возраст пациентов был практически идентичен и составил 60,2 лет в группе Торвакарда и 60,3 лет — в группе Симвакарда.
Обе группы пациентов по всем показателям, учитываемым в исследовании, между собой статистически не различались, что свидетельствует о хорошей сбалансированности групп, говоря иными словами — грамотно проведенной рандомизации (таблица 1). Важно подчеркнуть, что исследование проводилось силами практических врачей. Не секрет, что в реальной клинической практике бывает достаточно сложно получить удовлетворительную рандомизацию, и поэтому в других работах сравниваемые группы зачастую не сбалансированы, что умаляет полученные результаты.
По факторам риска (ФР) и наличию ССЗ сравниваемые группы пациентов также были сопоставимы (таблица 2). Диагноз ИБС был поставлен у 75 % больных в каждой группе, каждый пятый участник исследования имел СД и почти каждый четвертый — атеросклероз другой локализации.
Несмотря на наличие серьезных ССЗ, каждый пятый пациент высокого риска курит. Следует отметить, что артериальная гипертония (АГ) имела место у > 80 % пациентов высокого риска. К сожалению, это еще раз демонстрирует, что АГ является одним из самых распространенных ФР в российской популяции [16] и самым распространенным заболеванием в реальной практике [17].
Отмечается, что 27,9 % пациентов получали те или иные статины до включения в исследование, из них контролировали уровни ХС ЛНП только 12,8 %. Эти пациенты были исключены из последующего анализа.
При анализе динамики параметров липидного обмена через 3 мес. лечения статинами наблюдалось достоверное снижение уровней ОХС, ХС ЛНП, ТГ и некоторое повышение ХС ЛВП по сравнению с исходными, в обеих сравниваемых группах (рисунок 1: А, Б, В).
К концу исследования в группе Торвакарда уровень ОХС снизился на 31,2 % (2,2 ммоль/л) от исходного, в группе Симвакарда — на21,4%(1,5 ммоль/л) (р=0,001).
Отмечено снижение среднего уровня ХС ЛНП на 38,8 % (1,4 ммоль/л) в группе Торвакарда и на 21,5 % (1,1 ммоль/л) в группе Симвакарда (р=0,001).
Показатели ОХС, ХС ЛНП, ТГ статистически значимо отличаются от исходных (р=0,001), и различия между группами Торвакарда и Симвакарда достоверны (р 
Рис. 1 Динамика уровней ОХС (А), ХС ЛНП (Б) и ТГ (b) до и после терапии.
Таблица 3
Динамика показателей АЛТ, АСТ, КФК
Терапия Торвакардом привела к увеличению ХС ЛВП на 17,3 % (0,09 ммоль/л), а Симвакардом — на 11,7 % (0,07 ммоль/л). Оба показателя статистически значимо отличаются от исходных (p Эффективность терапии статинами оценивалась и по такому показателю как процент достижения целевого уровня ХС ЛНП. В качестве критериев эффективности в этом исследовании были выбраны значения для ХС ЛНП Оказалось, что в группе Торвакарда в дозе 20 мг/ сут., через 3 мес. терапии целевых уровней ХС ЛНП достигли 67,9 %, тогда как среди пациентов, принимавших Симвакард в аналогичной дозе, таких оказалось 19,6 % (рисунок 3); иными словами, Торвакард оказался существенно эффективнее. Безусловно, подобный результат, в известной степени, ожидали. При сравнении эффективности различных статинов было показано, что аторвастатин более существенно снижает содержание ОХС и ХС ЛВП, чем симвастатин в аналогичных дозах [18]. Аналогичные результаты были получены в краткосрочном исследовании, проведенном в отделе профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ [19].
Динамика показателей АЛТ, АСТ и КФК, являющихся биохимическими гарантами безопасности терапии статинами, представлена в таблице 3. Клинически незначимое повышение уровней печеночных ферментов, которое наблюдалось при приеме изучаемых препаратов, между группами статистически не различалось.
В то же время под влиянием Симвакарда КФК повышался более значительно, чем под влиянием Торвакарда (4,65 Е/л vs 2,98 Е/л).
На фоне приема Торвакарда у 4 пациентов появилась тошнота, 3 — жаловались на головную боль и головокружение, 2 — на боли в животе, 1 — на слабость. У 5 пациентов НПР связаны с приемом Торвакарда, у 3 — связь расценена, как маловероятная, и у 2 больных связь с препаратом не установлена. Большинству пациентов (6 из 10) не потребовалось дополнительного вмешательства, 4 лечились симптоматически.
Прием Симвакарда вызвал боли в животе у 5 пациентов, тошнота отмечена у 3. Все случаи были расценены, как связанные с приемом препарата. В то же время, 5 пациентов не нуждались в дополнительной терапии, 3 — принимали симптоматическое лечение. Отмеченные НПР как в группе Торвакарда, так и в группе Симвакарда не привели к отмене препарата.
Изменения гемодинамических параметров в ходе исследования отсутствовали. Необходимо подчеркнуть, что одной из важнейших задач исследования было показать, что назначение более высоких доз статина уже в начале терапии больным высокого риска не только оправдано, но и безопасно.
Клинические исследования, в которых жестко контролируется достижение целевых значений ХС ЛНП, демонстрируют убедительные результаты в снижении риска ССО у пациентов высокого риска. Но в реальной клинической практике только незначительная часть больных с ИБС получают статины достигают целевых значений липидного профиля еще меньший процент, что связано с недостаточной приверженностью лечению и назначением статинов в низких дозах.
Рис. 2 Изменение показателей липидного обмена под влиянием терапии в конце исследования (Δ%).
Рис. 3 Достижение целевого уровня ХС ЛНП под влиянием терапии.
Настоящее исследование относится к числу наиболее приближенных к реальной практике. Использование рандомизации и хорошая сбалансированность групп делает полученные результаты надежными и убедительными. Использование уже в начале лечения более высокой дозы Торвакарда (20 мг/сут.) было существенно более эффективным для достижения целевых уровней липидов у пациентов высокого риска и безопасным, что, собственно, и является целью липид-снижающей терапии.