Что лучше сумамед или азитромицин при пневмонии
Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире.
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [4, 6, 8].
Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика
При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.
Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).
Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30–70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)
С. В. Лукьянов, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва
Сумамед (азитромицин) в терапии инфекций нижних дыхательных путей
А. С. Соколов
ГУ НИИ Пульмонологии Минздрава России, Москва
РЕФЕРАТ
Лечение внебольничной пневмонии и обострений хронического бронхита является актуальной медицинской проблемой в связи с чрезвычайно высокой распространенностью этих заболеваний. Одним из наиболее перспективных препаратов для лечения инфекций нижних дыхательных путей может считаться макролидный антибиотик Сумамед (азитромицин). К его достоинствам относится широкий спектр действия, включающий практически все основные возбудители инфекций нижних дыхательных путей внеклеточные и внутриклеточные, типичные и атипичные. Он проявляет сходную с другими макролидами активность в отношении пневмококков, стрептококков, легионелл, микоплазм и хламидий, но превосходит их по активности в отношении других возбудителей инфекций дыхательных путей, в частности гемофильной палочки и моракселлы. Особенности химической структуры азитромицина обусловливают его преимущества перед другими макролидами с точки зрения фармакокинетики, в частности пролонгированный период полувыведения, благодаря которому препарат может применяться однократно в сутки короткими курсами по 3-5 дней. Высокая эффективность и хорошая переносимость азитромицина при лечении внебольничной пневмонии и обострений хронического бронхита продемонстрированы в многочисленных клинических исследованиях в сравнении с другими макролидами и антибиотиками иных групп. Подчеркивается высокая степень приверженности больных терапии азитромицином.
Назначение некоторых антибиотиков ограничивает их достаточно высокая цена, которая, однако, как показано в многочисленных фармакоэкономических исследованиях, занимает относительно скромное место в общей стоимости лечения.
Основные требования, предъявляемые к «идеальному» антибиотику для лечения инфекций нижних дыхательных путей, включают:
С учетом этих критериев одними из наиболее перспективных препаратов для лечения инфекций нижних дыхательных путей являются макролиды, эффективность которых при ВП и обострениях ХБ доказана в многочисленных клинических исследованиях.
Роль макролидов в терапии инфекций нижних дыхательных путей
Наряду с макролидами активность в отношении внутриклеточных возбудителей ВП проявляют тстрациклины и современные фторхинолоны. Однако макролиды обладают рядом преимуществ перед двумя другими группами антибиотиков: лучшим профилем безопасности и возможностью применять их не только у взрослых, но и у детей в возрасте до 8 лет. Кроме того, в России наблюдается высокий уровень резистентности к тетрациклинам других распространенных возбудителей инфекций нижних дыхательных пугей, прежде всего S. pneumoniae, достигающий в отдельных регионах 65 % [6].
Современные (респираторные) фторхинолоны, так же как и тетрациклины, противопоказаны детям. Применение моксифлоксацина и левофлоксацина также ограничено проблемой безопасности и высокой стоимостью оригинальных препаратов. Спарфлоксацин не включают в зарубежные рекомендации в связи с высоким риском развития фототоксических и кардиотоксических эффектов. Кроме того, Центры по контролю и профилактике заболеваний США не рекомендуют назначать фторхинолоны в качестве препаратов первого ряда из-за опасности быстрого развития к ним резистентности у пневмококков [7]. Таким образом, по целому ряду показателей макролиды имеют преимущества как перед тетрациклинами, так и перед респираторными фторхинолонами.
Макролиды также являются средствами выбора в терапии бронхолегочной инфекции у больных с аллергией к B-лактамным антибиотикам. В последнее десятилетие они стали привлекать еще большее внимание в связи с распространяющейся в разных регионах мира «эпидемией» устойчивости пневмококков к пенициллинам. Правда, в некоторых регионах уровень резистентности основных возбудителей инфекций дыхательных путей к макролидам также достиг высокого уровня, но, по мнению некоторых авторов, он не столь «драматичен», как для пенициллинов [8].
Следует отметить, что в России устойчивость пневмококков к макролидам составляет менее 5 % [6|. Более того, чувствительность микроорганизмов к этим антибиотикам может восстанавливаться после снижения интенсивности их использования [9]. По данным российских исследователей, к макролидам чувствительны все наиболее часто выявляемые этиологические агенты ВП [3].
В силу вышеизложенных причин все чаще высказывается мнение, что макролидьг должны быть препаратами выбора в лечении ВП [3]. Пока им отводится роль преимущественно альтернативных средств. Так, в недавно разработанных Всероссийским научным обществом пульмонологов практических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых эмпирическое назначение макролидов рекомендуется лишь при подозрении на атипичную пневмонию [10]. Однако, как указывалось выше, доля таких случаев может достигать в структуре ВП до 40 % и более, поэтому в качестве препаратов выбора при эмпирической терапии макролиды начинают реально конкурировать с (B-лак тамами. Особую бдительность в отношении атипичной инфек ции следует проявлять осенью, когда наблюдаются ее эпидемические вспышки.
Наряду с фармакодинамической активностью антибиотика и его фармакокинетикой успех терапии в значительной степени определяет аккуратность соблюдения пациентом назначенного режима лечения, которая в свою очередь зависит от кратности введения препарата и продолжительности курса лечения. Известно, что в случае, когда препарат предназначен для однократного приема в сутки, режим лечения строго соблюдают свыше 80 % пациентов, в то время как при трехкратном и даже двукратном приеме приверженность лечению не превышает 50 % [11, 12]. Негативное влияние на приверженность пациентов лечению оказывает и большая длительность антибактериальной терапии [13], поэтому в последнее время уделяется внимание сокращению продолжительности лечения, особенно при широко распространенных инфекциях дыхательных путей [14].
Помимо улучшения выполнения предписаний врача, короткие курсы антибиотикотерапии (если это позволяют фармакоки нетические/фармакодинамические свойства препарата, например азитромицина) способствуют снижению затрат на лечение и, как правило, ассоциируются с меньшим количеством побочных эффектов, что имеет не только медицинское, но и экономическое значение. Кроме того, показано более благоприятное влияние коротких курсов по сравнению со стандартными на развитие бактериальной резистентности [15, 16].
Особенности химической структуры азитромицина обусловливают его преимущества перед другими макролидами с точки зрения фармакокинетики. Он отличается повышенной кислотоустойчивостью, превосходя по данному показателю эритромицин в 300 раз, лучшим всасыванием в желудочнокишечном тракте и более стабильной биодоступностью. К достоинствам азитромицина могут быть также отнесены длительный период полувыведения (до 79 часов) и способность создавать бактерицидные концентрации в тканях [18, 19]. В основе однократного приема в течение суток и коротких режимов дозирования лежат именно эти фармакокинетические особенности препарата, когда его назначение в течение 3 дней обеспечивает эффект, аналогичный таковому при 7—10-дневном курсе лечения. Благодаря высокой липофильности препарат адекватно распределяется в организме, достигая в различных органах и тканях концентраций, намного превышающих минимальные подавляющие (МПК) для основных возбудителей инфекций соответствующих локализаций. В миндачинах, аденоидах, экссудате среднего уха, слизистой оболочке бронхов и бронхиальном секрете, эпителии альвеол создаются так называемые терапевтические концентрации препарата. Концентрации азитромицина в мокроте, миндалинах и среднем ухе в 1,5-3 раза превышают таковые в плазме крови, а в верхнечелюстном синусе — в 6—7 раз. Более того, проникновение азитромицина в ткани повышается при наличии инфекционного воспаления. Он активно захватывается фагоцитами и доставляется в очаги воспаления, где его концентрации на 24-36 % выше, чем в здоровых тканях [19]. По способности проникать в фагоциты азитромицин в 10 раз превышает эритромицин [19].
Очень важно, что при применении азитромицина терапевтические тканевые концентрации благодаря длительному периоду полувыведения препарата из тканей (3—5 суток) поддерживаются на протяжении продолжительного времени [20, 21]. В клинических исследованиях у больных с инфекцией различной локализации бактерицидные концентрации в тканях, включая бронхи и легкие, сохранялись не менее 5 суток после окончания приема препарата [18, 19].
В двойном слепом, многоцентровом исследовании, включавшем 235 пациентов с обострением ХБ, 5-дневный курс азитромицина прояатял равную клиническую и бактериологическую эффективность с 7-дневным курсом левофлоксацина [22]. В двух клинических исследованиях у больных с обострением ХБ продемонстрирована сходная эффективность 3-дневных курсов азитромицина с 10-дневными курсами пивампициллина и кларитромицина [23, 24].
У пациентов с ВП не обнаружено существенных различий в фармакокинетике препарата (накопление в макрофагах, концентрации в тканях и клетках) при применении 3- и 5-дневных курсов [25]. Эффективность азитромицина при ВП была продемонстрирована в мета-анализе, включавшем 18 клинических исследований с учетом 13, в которых применяли 3-днсвный курс терапии [26].
В открытом, многоцентровом исследовании, включавшем 85 детей (80 % с пневмонией и 20 % с бронхитом) 3-дневный курс азитромицина (10 мг/кг в сутки) проявлял аналогичную эффективность с 10-дневным курсом эритромицина [27].
В открытом многоцентровом исследовании с участием взрослых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей 3-дневный курс азитромицина (500 мг/сут) обеспечивал благоприятные исходы (излечение или улучшение состояния) у 91,9 % пациентов (91/99) по сравнению с 87,2 % (82/94) больных, получавших рокситромицин (150 мг 2 раза в сутки) в течение 10 дней [28]. Азитромицин вызывал эрадикацию возбудителя (Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Streptococcus species, H. influenzae и М.. catarrhalis) у 92,0 % больных по сравнению с 81,1 % пациентов в группе рокситромицина, реже ассоциируясь с побочными явлениями. Азитромицин не был отменен ни у одного пациента, в то время как 2 пациентам, получавшим рокситромицин, лечение пришлось прервать из-за рвоты и/или диспепсии.
В нескольких исследованиях была продемонстрирована равная эффективность 3-дневного курса азитромицина и 10-дневного курса амоксициллина/клавуланата у взрослых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей 29.
Короткие курсы азитромицина были высокоэффективны и при других инфекциях дыхательных путей как у взрослых, так и у детей. На основании результатов этих исследований 3-дневные курсы азитромицина разрешены FDA для лечения обострений ХБ, острого синусита и острого среднего отита, причем в последнем случае допускалось применение препарата в виде однократной дозы.
Хотя макролиды в целом имеют благоприятный профиль безопасности, азитромицин обладает рядом преимуществ перед другими препаратами этой группы и по показателю переносимости. Наиболее распространенными побочными эффектами макролидов являются гастроинтестинальные нарушения. Эти препараты способны стимулировать мотилиновые рецепторы желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению перистальтики и развитию диареи. Азитромицин в отличие от других макролидов практически не влияет на функцию органов пищеварения [33].
По результатам анализа переносимости, включавшего данные 3229 пациентов с внсбольничными инфекциями дыхательных путей в возрасте старше 12 лет, 1616 из которых получали азитромицин (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней), а 1613 —стандартные курсы амоксициллина, амоксициллина/клавуланата, цефаклора, кларитромицина и рокситромицина, частота побочных реакций в группах сравнения в целом не отличалась (10,3 и 11,5 % соответственно), но отмена препарата вследствие непереносимости в группе азитромицина была достоверно ниже (0,4 против 2,1 %, р = 0,0001) [34].
По данным мета-анализа клинических исследований, частота отмены азитромицина из-за побочных реакций у больных с инфекциями нижних дыхательных путей составила 0,7 % [26].
Азитромицин в меньшей степени, чем большинство других макролидов, влияет на систему цитохрома Р450. По степени угнетения активности изоферментов цитохрома Р450 макролиды располагаются в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин [35]. Исходя из минимального риска клинически значимых взаимодействий, азитромицину следует отдавать предпочтение у больных с инфекциями дыхательных путей, получающих сопутствующую терапию препаратами, метаболизируюшимися с участием системы цитохрома Р450, например статинами, антикоагуалянтами из группы производных кумарина, дигоксином, дизопирамидом, цизапридом, пимозидом, циклоспорином и др. [36].
Теоретически азитромицин отвечает практически всем требованиям, предъявляемым к «идеальным» препаратам для лечения инфекций нижних дыхательных путей:
Клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина при ВП и обострении ХБ была доказана в контролируемых клинических исследованиях. В частности, она была подтверждена в большом, открытом, многоцентровом, проспективном исследовании Canadian Effectiveness Trial of Azithromycin, целью которого была оценка эффективности и безопасности азитромицина у амбулаторных больных с инфекциями нижних дыхательных путей легкой и средней тяжести в условиях, приближенных к реальной медицинской практике [37]. В нем участвовали 258 врачей из различных районов Канады и 1687 пациентов, у 12,6 % из которых диагностировалась ВП, а у остальных — обострение ХБ. Пациенты получали азитромицин: в первый день в дозе 500 мг в 2 приема, затем — по 250мг 1 раз в сутки в течение 4 дней. Азитромицин был оценен как высокоэффективный и безопасный препарат. Лечение оказалось успешным у 94,3 % пациентов, назначенный режим лечения соблюдали 97,1 % больных, побочные эффекты наблюдались в 13,8 % случаев, отмена лечения вследствие побочных эффектов потребовалась лишь у 1,9 % пациентов.
В российском исследовании была продемонстрирована и более высокая затратная эффективность Сумамеда (азитромицина) по сравнению с большинством других антибиотиками у амбулаторных больных с ВП [8]. Благодаря высокой эффективности азитромицина, которая составила в данном исследовании 100 %, затраты на лечение при его применении оказались меньше, чем при использовании эритромицина, мидекамицина, спирамицина, амоксициллина/клавуланта и ряда других антибактериальных средств или их комбинаций.
Сумамед: инструкция, противопоказания, FAQ, аналоги
Сумамед — это антибиотик, который выпускается двумя производителями: хорватской компанией Pliva Hrvatska и израильской фирмой Teva. Сумамед относится к сильнодействующим препаратам, поэтому назначается только по рецепту и может выписываться в форме таблеток, капсул или суспензии. Сумамед подходит для лечения пневмонии, бронхита, болезни Лайма, тонзиллита, фарингита, отита и прочих заболеваний, связанных с дыхательными путями и ЛОР-органами. Также его эффективно использовать при заболеваниях кожи, мочеполовой системы и комбинированных затяжных инфекциях, сопровождающихся гнойными выделениями. Лечение может назначаться детям и взрослым.
Мы поговорим о том, как пользоваться лекарством Сумамед: сначала разберем инструкцию, после ответим на часто задаваемые вопросы и расскажем об аналогах. Вы получите общее представление о том, что это за препарат и как им пользоваться.
Если останутся вопросы — уточняйте их у своего лечащего врача.
Инфографика о антибиотиках
Инструкция
Посетите лечащего доктора
Чувствуете недомогание — обращайтесь к врачу. Самостоятельно приобретать Сумамед запрещается: если у организма будет несовместимость с препаратом, то его произвольное применение может навредить здоровью. Поэтому без рецепта врача пользоваться данной инструкцией можно только в ознакомительных целях.
Приобретите препарат
Здесь обратите внимание на форму и количество препарата, которое вам понадобится для лечения. Когда получите товар, обратите внимание на срок годности, целостность упаковки и наличие защитных наклеек на торцах упаковки. Если упаковка будет выглядеть непрезентабельно — запросите сертификат качества и убедитесь, что перед вами не подделка.
Памятка: как проверить подлинность любого лекарственного препарата.
Изучите противопоказания
Купили препарат — выполните распаковку, откройте инструкцию и найдите раздел «Противопоказания». Посмотрите, кому применять сумамед не рекомендовано, а кому противопоказано. Важно всегда смотреть ту инструкцию, которая идет в паре в продаваемым препаратом — лекарственные формулы периодически обновляются, поэтому информация из интернета и с других упаковок может быть неактуальной.
Если вы входите в группу риска — обратитесь к лечащему врачу за дополнительной консультацией. Пока не получите ответ — не принимайте препарат. Если доктор не учел противопоказания на осмотре, то ваша информация поможет скорректировать курс лечения. Если все в порядке — переходите к приему лекарства.
Примите препарат
Прочтите назначенный рецепт и инструкцию от производителя. Если будут вопросы по схеме приема и дозировке — обращайтесь к лечащему врачу за дополнительной консультацией. Если все понятно — переходите к приему препарата.
Оцените результат
Если назначенное лечение помогло — препарат выполнил свою функцию и больше ничего делать не нужно. Если Сумамед использован не полностью — пересмотрите инструкцию и найдите пункт, описывающий условия хранения лекарства. В будущем сохраненный препарат можно использовать только при следующих условиях: вы получите новый рецепт от врача, будут соблюдены условия хранения и не пройдет срок годности. В остальных случаях неиспользованный Сумамед утилизируется.
Если Сумамед не помог или ваше состояние ухудшилось — нужно повторно записываться к лечащему врачу на осмотр. Самостоятельно продлевать лечение и принимать сумамед категорически запрещается — причина недомогания может быть связана со множеством факторов и без квалифицированной помощи не разобраться.
Принимать или не принимать Сумамед?
Если вас беспокоит какой-то вопрос, то задавайте его врачу и не ищите ответы в интернете — ваше лечение назначается исходя из индивидуальных особенностей организма, поэтому советы посторонних людей могут навредить. В этом разделе мы собрали ответы на популярные вопросы, касающиеся лекарства Сумамед. Эта информация публикуется в ознакомительных целях и должна уточняться у лечащего доктора.
Если лечащий врач отказывается вас консультировать или проявляет халатность в работе, то вы можете пожаловаться на него главврачу, в местный департамент здравоохранения, в полицию, в прокуратуру или в суд. Если вас попросят составить жалобу, то готовится она в произвольной форме с указанием всех контактных данных, обстоятельств дела и подтверждающих документов.
К какой группе антибиотиков относится Сумамед?
Сумамед относится к макролидам, входит в подгруппу азалидов и создан на основе азитромицина — это современный антибиотик, который устойчив к желудочному соку и легко проникает внутрь клеток организма. Высокая пропускная способность дополняется специальной молекулярной формулой, позволяющей препарату проникать через клеточные мембраны, быстро находить очаги воспаления и оставлять в крови небольшую концентрацию вещества. На месте воспаления азитромицин замедляет развитие вирусных бактерий и при должной концентрации оказывает бактерицидный эффект — подавляет появление новых микроорганизмов.
Сумамед — это препарат, который умеет обезвреживать и останавливать вирусные бактерии
Как принимать Сумамед: до еды или после?
Сумамед можно принимать в любой последовательности: до или после еды. Если это делать до еды, то схема будет такой: прием препарата → перерыв в 1 час или больше → прием пищи. Если это делать после еды, то схема будет другой: прием пищи → перерыв в 2 часа или больше → прием препарата.
Сколько раз в день принимать Сумамед?
Рекомендованная доза для взрослого человека без специальных указаний врача — 1 раз в день. В случае пропуска схема действия будет такой: нужно как можно раньше принять новую дозу и для всех последующих приемов выдерживать паузу в 24 часа.