Что может посоветовать эндокринолог при ожирении
Эндокринолог и похудение
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/06/endokrinolog-i-pohudenie.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/06/endokrinolog-i-pohudenie.jpg?fit=808%2C537&ssl=1″ />
Лишний вес способен значительно ухудшить качество жизни современного человека. Излишняя масса тела не только портит внешний вид, но и зачастую указывает на проблемы со здоровьем, так как полнота — следствие нарушения обмена веществ и баланса гормонов в организме.
эндокринолог и похудение
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/06/endokrinolog-i-pohudenie.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/06/endokrinolog-i-pohudenie.jpg?fit=808%2C537&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/06/endokrinolog-i-pohudenie.jpg?resize=808%2C537″ alt=»ендокринолог и похудение» width=»808″ height=»537″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/06/endokrinolog-i-pohudenie.jpg?w=808&ssl=1 808w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/06/endokrinolog-i-pohudenie.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/06/endokrinolog-i-pohudenie.jpg?resize=768%2C510&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 808px) 100vw, 808px» data-recalc-dims=»1″ />
Если лишний вес возник в результате эндокринного заболевания, любые диеты и занятия спортом будут неэффективны — похудение будет возможным только в результате лечения. Поэтому, если вес стоит на месте, несмотря на приложенные усилия, необходимо обратиться за консультацией к врачу-эндокринологу.
Поможет ли эндокринолог похудеть?
Так как сфера деятельности эндокринолога – исследование и лечение нарушений гормонального фона, что является одной из причин набора веса, пациентам с избыточной массой тела необходима консультация этого специалиста.
Обращение к квалифицированному эндокринологу – уже половина успеха. Грамотный врач направит внимание не на сам лишний вес, а на причины, которые привели к его набору.
При устранении причины избавление от избыточного веса пройдет эффективно и безопасно для пациента. Кроме того, устранив причину появления лишнего веса, можно быть уверенным, что он не вернется в скором времени после похудения.
Когда нужно обратиться к врачу
Обращение к эндокринологу по поводу лишнего веса имеет смысл, если произошел резкий набор веса без видимых причин. При этом, если у человека прибавилось 1-2 кг, скорее всего, гормональный дисбаланс здесь ни при чем. Такая прибавка возможна в зимнее время, когда человек больше времени проводит в помещении, меньше двигается.
Записаться к эндокринологу необходимо, если:
Исследования для оценки гормонального фона
Для определения, какие именно нарушения в работе эндокринных желез спровоцировали резкий набор веса, врач назначает пациенту ряд исследований:
Гормональные патологии, способствующие образованию лишнего веса
Как лечат ожирение: эндокринолог, похудение и самодисциплина
Выявив причины ожирения, доктор подбирает гормональные препараты, нормализующие гормональный фон и ускоряющие обмен веществ. В итоге лишний вес будет уходить.
Кроме этого придется соблюдать специальную диету, режим и выполнять физические упражнения. Если этого не делать, жир вернется, но уже по другим причинам.
Выводы
Если вес стоит на месте или продолжает расти, несмотря на все усилия по его снижению, необходимо как можно скорее обратиться к эндокринологу. Врач поможет не только выявить причину набора веса, но и подберет эффективные методы терапии для нормализации гормонального фона, что в результате приведет к снижению веса.
Как избавиться от лишнего веса: советы эндокринолога
— Владимир Игоревич, насколько сегодня распространено ожирение среди женщин и мужчин и чем грозит человеку избыточная масса тела?
— По данным института питания Российской академии медицинских наук, в России примерно 60% женщин и 50% мужчин имеют избыточный вес либо ожирение. Мировая статистика и статистика по Кировской области примерно такая же.
— Как определить наличие лишнего веса, на какие показатели ориентироваться?
— Какие основные причины возникновения избыточного веса?
Не только много еды, но и отсутствие режима питания (редкий прием пищи) провоцирует ожирение. Если у человека отсутствует завтрак, а перерыв между едой в течения дня превышает 3-4 часа (когда нет перекусов), то это уже приводит к замедлению обмена веществ и человек, сам того не понимая, «заставляет» свой организм набирать вес. Законы обмена веществ срабатывают автоматически. Ситуация усугубляется еще и тем, что у современного человека не хватает физической нагрузки, и он употребляет такие продукты, как сахар, сладости, продукты из муки высшего сорта, кондитерские изделия, маргарин и колбасы.
— Как эффективно и безопасно снизить вес?
Изменить наши гены мы не можем, поэтому крайне важно для снижения веса знать законы обмена веществ нашего организма и соблюдать их. Давайте еще раз обобщим принципы правильного питания.
По возможности нужно исключить из рациона те продукты, которые максимально способствуют набору веса (сахар, сладости, продукты из муки высшего сорта, кондитерские изделия, маргарин и колбасы).
Необходимо поддерживать определенный уровень физической нагрузки.
И самое интересное заключается в том, что все это знают, но реально мало кто делает, поэтому большинство людей и не достигает снижения веса.
— А какова должна быть физическая нагрузка, и как вписать ее в свой жизненный график?
— Признаками адекватной физической нагрузки являются: ежедневная физ.нагрузка не менее 30 минут в сутки; ощущение «разогрева» мышц, (то есть появления ощущения, что мышцы действительно поработали), и увеличение пульса примерно на половину от пульса в покое (то есть если в покое пульс 70/мин, половина от этого 35, сумма 70+35=105/мин). Все это признаки нагрузки средней интенсивности, что и должно быть.
— А как вписать нагрузку в наш жизненный график?
— В процессе нашей жизни мы естественно движемся; мы ходим на работу, в магазин, по различным делам, выполняем работу по дому и на даче, и все это может быть физической нагрузкой, главное, чтобы она была адекватной, то есть выполнились три условия, описанные выше. Кроме того, если у человека есть какая-нибудь спортивная секция, домашний тренажер, эспандеры, гантели и так далее, то это прекрасно; лишней нагрузки не бывает. Но если при физической нагрузке возникают какие-нибудь неприятные ощущения, нагрузку следует прекратить, значит пока еще организм к ней не готов, нужно начать с малого. И нужно понимать, что сама по себе физическая нагрузка без правильного питания не даст эффективного снижения веса.
Основной причиной ожирения является энергетический дисбаланс между избытком поступления энергии в организм в виде пищевых продуктов и ее уменьшенной затратой при невысокой двигательной активности. Имеют значение генетические и психосоциальные факторы, условия труда и жизни. Ожирение сопровождается нарушением всех видов обмена, снижением функции большинства эндокринных желез.
Избыточный массе сопутствуют тяжелые заболевания: атеросклероз (в 2 раза чаще), гипертоническая болезнь (в 3 раза чаще), ишемическая болезнь сердца (в 1,5 раза чаще), сахарный диабет (в 4 раза чаще), холелитиаз (в 6 раз чаще), варикозное расширение вен (в 2-3 раза чаще), полиостеоартроз (в 4 раза чаще), подагра (в 3 раза чаще).
Ожирение может быть первичным и вторичным (проявление другого заболевания)
Первичное ожирение развивается на фоне генетической склонности.
При увеличенном аппетите (привычка, психогенные факторы, нарушение гипоталамических структур, нарушение углеводного обмена)
Сниженных энергозатратах (малоподвижность, лежачий больной)
Нарушении жирового обмена ( снижении синтеза белков и увеличение синтеза жира, нарушение утилизации жира, повышенное накопления жира в тканях).
Обследование у эндокринолога
Обследование у эндокринолога:
Определение роста и массы тела, индекса массы тела,
Пропорции тела, половое развитие, общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, липидный спектр крови, уровень кальция, фосфора, инсулина, лептина
УЗД щитовидной железы
Консультации невролога, офтальмолога, терапевта для диагностики основной причины ожирения.
Лечение ожирения у эндокринолога
Кроме диетотерапии применяют лечебную физкультуру, дренажный массаж, регулярная ходьба, плавание, езда на велосипеде, подвижные виды спорта.
Медикаменты показаны при тяжелых формах ожирения,, абдоминальном типе ожирения, гиперинсулинизме, нарушении толерантности к глюкозе.
Методы лечения голодом и оперативного вмешательства применяются в условиях стационара, но они не безвредны.
В медицинском центре «Инсайт Медикал» опытный эндокринолог оценит состояние и функционирование эндокринной системы Вашего организма. Ответит на все волнующие Вас вопросы, предложит оптимальные пути решения сложившихся проблем и если нужно назначит дополнительные методы исследования, квалифицированную схему снижения веса и лечения. В нашем медицинском центре также оказывают помощь опытный невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, терапевт, УЗИ-диагност.
Ожирение – заболевание или распущенность?
Принято считать, что полный человек является жертвой своего неуемного аппетита и малоподвижного образа жизни, а значит и лечение — это его личное дело. Как правило, окружающие относятся к тучным людям с пренебрежением и иронией, что может нанести им психологическую травму, особенно от этого страдают дети и подростки. Ироничные высказывания сверстников и взрослых негативно влияют на самооценку человека, приводят к формированию комплексов, еще больше усугубляя проблему.
На самом деле, ожирение – это хроническое многофакторное разнородное заболевание, причина которого кроется в сложных метаболических нарушениях в организме, которые приводят к накоплению и отложению избыточного количества жира.
Об ожирении мы говорим, когда процент избыточной жировой ткани по отношению к массе тела составляет более 20% у мужчин и более 25% у женщин, а индекс массы тела (ИМТ) – больше 25-30.
Индекс массы тела — это показатель соответствия роста человека его весу. Рассчитать его можно по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / [рост (м)]2
Например, если ваш рост — 170 см, а вес 70 кг, то ваш ИМТ = 70 / 1,7 * 1,7 = 24,2. Для данного роста вес является нормальным.
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)
(вес в кг / рост в м)
Однако, при определении ИМТ не учитывается характер распределения жировой ткани. Для этого используются антропометрические измерения: в качестве критерия выступает показатель соотношения объема талии к объему бедер. По характеру распределения жировой ткани выделяют следующие типы ожирения:
Негативные последствия ожирения
Есть мнение, что ожирение – это проблема сугубо эстетическая. На самом деле, это далеко не так.
По данным статистики, ожирение увеличивает риск развития сахарного диабета до 10 раз. Среди пациентов с ожирением на 50% больше больных артериальной гипертензией (повышением артериального давления). При этом снижение массы тела на 10% от исходной приводит к снижению риска смерти на те же 10%.
Существует достаточно длинный список заболеваний, причинно связанных с избыточным весом (то есть в основе этих болезней лежит ожирение). Сюда относятся:
И это далеко не полный перечень.
Как избавиться от ожирения
Ожирение редко является самостоятельным заболеванием. При лечении необходимо включать в программу обследования выявление нарушений липидного профиля, углеводного обмена, патологии печени, маркеров сердечно-сосудистой, эндокринной патологии и т. д. Соответственно, при лечении заболевания необходимо действовать в нескольких направлениях: обратиться к врачу-эндокринологу и проверить состояние своего организма – весьма вероятно, что без медицинской помощи с проблемой лишнего веса вам не справиться. И второе направление: образ жизни. То есть надо наладить правильное питание и обеспечить достаточную физическую нагрузку.
Мы ежедневно получаем энергию из еды и тратим ее на поддержание жизнедеятельности организма и физическую активность. Если энергии потребляется больше, чем расходуется – она откладывается в виде жировых запасов. Если наоборот – энергия черпается из имеющихся жировых запасов, то есть человек сбрасывает вес. Чем больше дисбаланс между потреблением и расходом энергии, тем интенсивнее идет процесс накопления или избавления от жира.
Основы здорового питания
Для начала заведите пищевой дневник – в который вы будете записывать всё, что съедаете за день. Кстати, существует множество программ, которые можно установить на телефон или на компьютер, — с их помощью очень удобно записывать все, что вы съели и выпили и считать калорийность вашего рациона, а также отслеживать баланс жиров, белков и углеводов. С помощью пищевого дневника проанализируйте свой рацион, ваша цель – чтобы количество потребляемых калорий было меньше, чем количество расходуемых. Не менее важен и качественный состав вашей пищи.
Большая часть потребляемых нами продуктов должна быть растительного происхождения (злаковые, фрукты и овощи), так как только в этом случае вы можете быть уверенными, что ваш организм получает достаточное количество балластных веществ, витаминов, минералов и вторичных растительных веществ. В отличие от многих фруктов овощи содержат меньше калорий. Поэтому при правильном питании, прежде всего, в небольших количествах, нужно употреблять фрукты. Картофель богат крахмалом и балластными веществами и надолго обеспечивает чувство сытости. При употреблении злаковых отдавайте предпочтение продуктам с отрубями, так как в муке высшего сорта уже не содержатся, например, балластные вещества. Попробуйте отрубной хлеб или макароны из муки грубого помола. Эти продукты подверглись меньшей обработке и поэтому содержат много важных питательных элементов, таких как минеральные вещества и витамины.
Молоко и молочные продукты важны для костей и зубов, так как они снабжают наш организм кальцием. Важно, что сыр и молоко содержат много насыщенных жиров, которые помимо того, что калорийны, так еще неблагоприятно действуют на уровень холестерина. Выбирайте молоко и творог с низким содержанием жира.
Для сбалансированного рациона важны и продукты животного происхождения, такие как мясо и рыба. Мясо снабжает наш организм полноценными белками, железом и витаминами, рыба поставляет йод, кальций, фосфор. Необходимо 1–2 раза в неделю есть морскую рыбу и морепродукты.
Жиры должны составлять очень небольшую долю в нашей пище. Растительные масла, такие, как рапсовое или оливковое, снабжают организм важными жирными кислотами, такими как омега-3-кислоты, которые необходимы для работы мозга. Кроме этого, жиры делают возможным прием жирорастворимых витаминов (поэтому овощи всегда нужно есть с небольшим количеством масла).
Питание должно быть дробным, в день рекомендуется не менее 5-6 приемов пищи: так вы разгоните метаболизм и процесс похудения будет более успешным.
При этом важно много пить. Вода необходима, чтобы балластные вещества размягчались в кишечнике и могли в полной мере проявлять свое полезное воздействие. Если организму не хватает жидкости, это может привести к запорам. В качестве утолителя жажды подходит, прежде всего, вода, несладкий чай и сок с минеральной водой.
Физическая нагрузка
Помимо правильного питания для избавления от лишнего веса и получения красивой фигуры необходимы физические нагрузки. Образ жизни современного человека таков, что мы очень мало двигаемся. Гиподинамия – это болезнь XXI века. На работу мы едем на машине или на автобусе, на работе, в основном, сидим, по вечерам лежим перед телевизором или сидим за компьютером, а в выходные предпочитаем отдыхать на диване, а не совершая кросс. В результате – энергии расходуется значительно меньше, чем потребляется, да и для организма такой образ жизни не полезен и приводит к проблемам с сердечно-сосудистой системой, заболеваниям опорно-двигательного аппарата, остеохондрозу, головным болям и пр. Движение регулирует кровяное давление, усиливает обмен веществ, помогает сбросить лишний вес, уменьшает нежелательные жировые отложения в области живота и влияет на действие инсулина. Также нельзя недооценивать влияние движения на иммунную систему и психологическое самочувствие. Физическая активность сокращает риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Если вы будете больше двигаться, вы будете лучше себя чувствовать.
Начинать заниматься физическими упражнениями следует постепенно, с умеренных нагрузок. Если вы начинаете заниматься с «нуля», то безопасно начинать с 5–10 минут, например, ходьбы в комфортном темпе. Если во время выполнения упражнений вам трудно разговаривать или задерживать дыхание, необходимо снизить темп. Занятия не должны провоцировать одышку, обильное потоотделение, общую слабость, боли в сердце. При выполнении любых упражнений дышите глубоко и старайтесь делать упражнения так, чтобы в них участвовало все тело. Например, при ходьбе двигайте верхней частью тела и руками. Хороший пример такой активности — «скандинавская ходьба» или занятия на эллиптическом тренажере. Удивительно, что самым эффективным, а самое главное, простым и доступным способом «сжечь» лишние калории является ходьба в тренирующем режиме (100-120 шагов минуту). Сейчас очень популярны «шагомеры» — их можно связывать с аккаунтом в смартфоне и отслеживать ваши ежедневные успехи. Оптимальной ежедневной нагрузкой считается пройти 10 000 шагов.
Важна также регулярность физических нагрузок. Длительные перерывы снижают эффективность занятий и сводят к нулю предыдущие успехи.
Есть еще много способов без особых усилий сделать физическую активность частью своей повседневной жизни. Попробуйте:
Привлекайте к совместному отдыху друзей и семью. Сыграйте в теннис, бадминтон, волейбол, футбол. Вместе отправьтесь на велосипедную или лыжную прогулку. Такие занятия не только помогут снизить вес, но и дадут возможность чаще общаться с друзьями, стать положительным примером для ваших детей.
Ожирение в практике эндокринолога
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
О жирение (избыточное отложение жира в организме) может быть либо самостоятельным полиэтиологическим заболеванием, либо синдромом, развивающимся при различных заболеваниях.
Отрицательное влияние избыточной массы тела на здоровье человека известно со времен Гиппократа, которому приписывают, в частности, афоризм “Внезапная смерь более характерна для тучных, чем для худых“. Тем не менее до последнего времени успехи в лечении ожирения более чем скромны, и эпидемия ожирения захлестывает развитые страны. По данным ВОЗ, избыточную массу тела имеют до 30% жителей планеты. Самое поразительное, что несмотря на распространенность заболевания, а также доказанное влияние на развитие таких социально значимых заболеваний, как сахарный диабет, атеросклероз, гипертония, до настоящего времени не разработана единая патогенетическая классификация ожирения, минимально количество сравнительно безопасных фармакологических средств для его лечения. Лечение ожирения до последнего времени рассматривалось в основном, как прерогатива врачей общей практики (в нашей стране это терапевты и диетологи).
Традиционное отношение “чистого” эндокринолога к лечению больных ожирением в лучшем случае было снисходительно-пренебрежительным. Наши встречи с больными всегда несли в себе элемент конфликта. Ведь они приходили к эндокринологу в надежде, что будет диагностировано “эндокринное “ожирение. Пусть оно будет гипотиреоидным, пусть гипоовариальным (т.н. климактерическим), пусть надпочечниковым (в соответствии с классификациями, принятыми в 60–70-е годы в нашей стране). Другими словами, больные приходили в надежде, что будет найдена причина ожирения, что врач легко (или даже сложно, путем операции) ее устранит, и он или она станут навсегда стройными и элегантными.
Но вся беда в том, что подавляющее большинство людей страдают формой ожирения, которую мы называем “алиментарно-конституциональной”. Эту болезнь эндокринологи без труда могут диагностировать уже на этапе осмотра, хотя бы потому, что первично-эндокринное ожирение никогда не бывает массивным. Индекс массы тела 25–30 (по классификации ВОЗ) считается пограничным для нормальной массы и ожирения. Собственно “эндокринное” ожирение, т.е. вызванное каким-либо первично-эндокринным заболеванием, обычно протекает с индексом массы тела 27–35, крайне редко – 40 и более.
Осмотрев больного, мы, в соответствии с нашими классификациями (и, что важнее, убеждениями), говорили больному об отсутствии у него собственно эндокринной патологии, рекомендовали соблюдать диету.
Пациент, как правило, настаивал на проведении тех или иных “гормональных” исследований в расчете на то, что выявятся аномалии, позволяющие найти причину ожирения. Эндокринолог либо пытался объяснить пациенту, что все обнаруженные изменения окажутся не причиной, а следствием ожирения, либо, все же назначая исследования “гормонального зеркала”, после определения уровня гормонов вновь объяснял вторичность этих изменений. Так или иначе прием завершался рекомендацией – “соблюдайте диету”. При этих словах больной уже перестает доверять врачу, заявляя, что сам это знает и практически ничего не ест.
Небольшое замечание: Многие отечественные руководства по эндокринологии, к сожалению, не имеют главы по ожирению, а крупнейший русскоязычный сайт по эндокринопатиям (www.diabet.ru) в аннотации сообщает, что он посвящен эндокринным болезням и ожирению (!).
Отношение самого пациента к избыточному весу, увы, нередко сводится лишь к эстетической стороне проблемы. Вместе с тем реальный вред, наносимый здоровью ожирением, больным порой неизвестен. Исследования последних лет показали, что избыточность веса сопровождается увеличением уровня общего холестерина и липопротеинов низкой и очень низкой плотности в плазме. Продукция холестерина у лиц с ожирением увеличена в среднем на 20 мг холестерина на каждый избыточный килограмм жира (Bierman E., 1992). Ожирение – самый мощный фактор риска развития сахарного диабета 2 типа, до 90% больных СД этого типа страдают ожирением. Избыточный вес способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии (Lipson L., 1984). Опасными, но неизбежными спутниками ожирения являются синдром апное во сне, артрозы, увеличение частоты случаев рака толстого кишечника и желчного пузыря. У женщин ожирение сопровождается высокой частотой ановуляций, нарушениями менструального цикла, бесплодием, ассоциированными с нарушениями продукции половых гормонов гиперплазией и полипозом эндометрия и с высоким риском развития рака эндометрия шейки матки, яичников, молочных желез.
Культивируемые в наше время идеалы красоты (соответствующие, с клинической точки зрения, крайним степеням кахексии), распространенность культа сытой жизни и быстрого питания, поток агрессивной рекламы богатых жирами продуктов с параллельно идущими призывами приобретать “патентованные средства для похудания“ породили парадоксальную ситуацию: большинство людей, реально нуждающихся в снижении массы тела, не достигают этой цели, в то время как люди, которым вовсе не нужно худеть (в основном девочки – школьницы и студентки), становятся основными потребителями аноректиков. Нет непроходимой пропасти между некоторыми формами ожирения и нервной анорексией – оба этих состояния относятся к нарушениям пищевого поведения.
Современные представления о роли поддержания нормальной массы тела, как одного из основных факторов, снижающих риск фатальных заболеваний, сформировались после 30-х годов XX века. Ранее так называемые “болезни цивилизации” не являлись собственно проблемой для медицины, которая с трудом боролась главным образом с инфекционными заболеваниями. При средней продолжительности жизни 40 лет отрицательное влияние избыточной массы тела, понятно, не могло стать объектом интенсивных научных исследований.
Начиная с 50-х годов, ожирение постепенно становится приоритетной медицинской проблемой, но ее решение зачастую носит механистический характер, а врачебные мероприятия сводятся к жестким диетическим ограничениям. Конечная цель – достижение идеальной массы тела – практически невозможна: жизнь больных состоит из периодов голодания и набора массы тела и конфликтных ситуаций “выговоров и оправданий”. Врач возводится в ранг строгого судьи, приговаривающего больного к бессрочному аскетизму, а больной низводится до уровня непослушного ребенка, тайком нарушающего его запреты.
Изучение этиологии и патогенеза ожирения
Изучение этиологии и патогенеза ожирения базируется на очевидных постулатах. Так называемое “простое” ожирение – многофакторное заболевание, к его наиболее очевидным причинам относятся избыточная калорийность пищи с преобладанием жиров и углеводов, хаотичный режим питания, недостаточная по отношению к потребляемой пище физическая активность. Как показывают расчеты, в среднем потребление пищи во многих странах не увеличилось в сравнении с 60-ми годами, но резкое снижение физической активности сопровождается неуклонным ростом ожирения. Тем не менее значительную роль играет, особенно в развивающихся странах, так называемая “вестернизация” питания, отход от традиционных для данного народа режима питания. Нельзя не учитывать и социальную роль приема пищи, гедонистические компоненты еды, традиционное для многих популяций воспитание детей с награждением сладостями в качестве поощрения.
Ситуация изменилась в 95-м году, когда был открыт гормон лептин, продуцируемый белой жировой тканью. Открытие этого нового гормона заставило изменить взгляд на ожирение. Если адипоцит – это клетка, продуцирующая гормон, влияющий на гипоталамические центры голода и насыщения, центры регуляции гонадотропной функции, клетка, в которой андрогены ароматизируются в эстрогены, следовательно жировая ткань – зона интересов эндокринолога, это гормонально-активный орган. Эндокринолог должен относиться к лечению этих больных так же, как относится к лечению всех первично-эндокринных больных.
Когда лептин был открыт, то казалось, что проблема ожирения решена и назначение лептина позволит нормализовать вес большинства тучных больных, все похудеют. Но в целом на земле более 1 млрд людей страдают ожирением, при этом обнаружено лишь несколько детей с низким уровнем лептина. Абсолютный дефицит лептина – редчайшая патология, характеризующаяся тяжелым ожирением с раннего детства.
У подавляющего большинства тучных людей уровень лептина повышен. На сегодняшний день эту ситуацию понять нетрудно. Мы знаем, что у больных сахарным диабетом 2 типа уровень инсулина повышен (инсулинорезистентность), но при этом чувствительность к инсулину снижена. Аналогичная ситуация создается и по отношению к лептину – уже сформулировано понятие лептинорезистентности (резистентность к лептину нередко сочетается с инсулинорезистентностью).
Существует несколько гипотез относительно появления резистентности к лептину. Одна из них – у людей с резистентностью к лептину последний плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Поскольку лептин циркулирует в связанном с транспортным белком виде, резистентность к нему связывают с аномалиями в структуре связывающего белка. Возможной причиной является аномалия гипоталамических рецепторов. Во время голодания и при активной физической нагрузке уровень лептина снижается (Bougneres P., 1999).
Лептин – не единственный пептидный гормон, участвующий в регуляции деятельности центров голода и насыщения. В этом процессе участвуют также инсулин, холецистокинин, биогенные амины: норадреналин, серотонин, которые играют важную роль не только в регуляции собственно приема пищи, но и в выборе более предпочтительных для данного человека продуктов. В реализации механизма пищевого термогенеза участвуют тироидные гормоны. Жиромобилизующей активностью обладает ряд вырабатываемых в аденогипофизе пептидов, в первую очередь, дериватов ПОМК (проопиомеланокортинов) – АКТГ, b–липотропины, эндорфины, дефицит соматотропного гормона играет важную роль в генезе абдоминального ожирения. Вторичный гиперальдостеронизм – закономерное явление при ожирении (Goodfriend T. et al, 1998).
Изменение циркадных ритмов секреции ряда гормонов зафиксировано при нарушениях пищевого поведения, в частности, искажается ритм секреции мелатонина и кортизола (Ferrari et al., 1997). Допускается участие в развитии ожирения врожденных аномалий содержания транспортных белков для гормонов. К примеру, у тучных детей повышено содержание белка, связывающего гормон роста.
Ожирение сопровождается инсулинорезистентностью, снижает способность инсулина обеспечивать утилизацию глюкозы, подавлять продукцию глюкозы печенью. Гиперинсулинемия, характерная для ожирения, является одной из причин формирования артериальной гипертензии (за счет увеличения реабсорбции натрия) и гиперпродукции андрогенов поликистозными яичниками. Обсуждается роль дегидроэпиандростерона надпочечников в генезе ожирения.
Установлены не только гормональные, но и генетические поломки, приводящие к развитию ожирения. Был выделен ген рецептора к лептину, существует множество генов – кандидатов в гены ожирения (гены, кодирующие образование b3— и b2-адренорецепторов, липопротеинлипазы, fat–ген (ген карбоксипептидазы E), гены tub, aguti, beacon–ген, ген рецептора 4 типа меланоцитостимулирующего гормона и т.д ). Изучается роль так называемого PPAR (пероксисом – пролифератор активирующий рецептор-g), идентифицированного в жировой ткани рецептора, связанного с обменом глюкозы и жира. Но так же, как нет одного гормона, изменив уровень которого можно решить все проблемы ожирения, так нет и одного гена, кодирующего все типы нарушения жирового обмена.
Известно достаточно много моногенных синдромов, закономерно включающих, наряду с типичными признаками, ожирение. При этом, в зависимости от типа наследования, родственники могут нести в себе ген соответствующего типа ожирения. Так, у детей с синдромом Барде-Бидля 25% отцов имеют ген ВВS (Барде-Бидля синдрома ген), проявляющийся у гетерозигот только ожирением.
Несмотря на все успехи генетики, очевидно, что у подавляющего большинства людей нет моногенного наследования ожирения, и причины избыточной массы тела лежат в особенностях стиля жизни и пищевого поведения (в основном в избыточной калорийности пищи с преобладанием в диете жиров при извращенном суточном ритме приема пищи), а также в недостаточной, по отношению к потребляемой пище, физической активности. Простой математический подсчет показывает, что достаточно одного “неприкрытого” энерготратами бутерброда с сыром и стакана молока в день, чтобы масса тела увеличилась на 10 кг за 10 лет.
Подсчитано, например, что женщина, удерживаясь в среднем в пределах нормативных параметров, прибавляет примерно 11 кг массы тела в период с 18 до 60 лет, съедая при этом 20 000 кг пищи. Следовательно, у многих людей достаточно эффективно работает механизм, обеспечивающий баланс между потреблением и расходом энергии, включающий быстрое окисление жира в ответ на его повышенное потребление, а не его депонирование.
Теоретические вопросы этиологии и патогенеза ожирения успешно разрабатываются. Однако хотелось бы обратить внимание на практические вопросы обследования больных.
Как и при любом другом заболевании, обследование начинается с опроса и сбора жалоб. При этом анамнез может иметь те или иные отступления от реальной картины, а спектр жалоб полиморфен и расплывчат. Достаточно часто ожирение вообще не выносится в диагноз и практически игнорируется и больными, и врачами. Типична ситуация, когда тучная женщина с многочисленными жалобами на нездоровье обращается к эндокринологу: при ультразвуковом обследовании щитовидной железы у нее выявили диагностически незначимые отклонения от идеальной нормы. Эти отклонения ее чрезвычайно тревожат, и именно они, по мнению больной, являются причиной резкого снижения качества жизни. Но реальная ее проблема – индекс массы тела (ИМТ) больше 30–35 кг/м2. Закономерно ассоциированные с ним зачастую фатальные проблемы полностью игнорируются.
Спектр жалоб бесконечен – от ожирения, как эстетической проблемы, до синдромальных, связанных с формированием ишемической болезни сердца, атеросклероза, недостаточности кровообращения, гинекологических и андрологических проблем, сахарного диабета и его осложнений, артралгий и артропатий, мочекислого диатеза, синдрома апное во сне и синдрома Пикквика, а также огромного числа неспецифических состояний (апатия, утомляемость, головокружение, головная боль, запоры).
Хотя жалобы на повышение аппетита практически никогда эндокринологу не предъявляются, необходимо попытаться уточнить характер питания больного. Устный рассказ о съедаемой пище и времени ее приема может быть дополнен записями о съедаемой за последние 3–5 дней пище. Это более долгий, зато более эффективный путь.
Для некоторых людей характерна так называемая гиперфагическая реакция на стресс (потребление значительного количества пищи в стрессовых ситуациях) – по выражению одной моей пациентки, переживавшей личную трагедию, “она плачет по ночам перед открытым холодильником”. Иногда происходят так называемые пищевые кутежи (binge-eating) с употреблением за один прием 5–8 тыс. кал. Как гиперфагические реакции на стресс, так и пищевые кутежи – прерогатива женщин.
Больные с ожирением недооценивают калорийность съеденной пищи, но переоценивают свою физическую активность. По причине, которая не вполне ясна, у лиц с инсулинорезистентностью и их ближайших родственников снижена толерантность к физическим нагрузкам, что способствует развитию ожирения. Степень энерготрат, например, в игровых видах спорта, во многом зависит от активности участника, и тучные люди, даже принимая участие в игре, остаются сравнительно малоподвижными.
В анамнезе жизни у многих больных с ожирением выявляется парадоксальный, на первый взгляд, факт. Многие больные родились недоношенными или с малой массой тела при рождении, однако в дальнейшем быстро набирали массу и к подростковому периоду имели избыток веса. Этот феномен объясняют внутриутробным недостатком лептина, мешающим формированию нормальных функциональных взаимосвязей между жировой тканью и гипоталамусом. Надо сказать, однако, что обследование лиц, родившихся в блокадном Ленинграде или вскоре после блокады, не выявило достоверного преобладания тучных.
Первым этапом осмотра является оценка характера ожирения (абдоминальное или “верхнего типа”, андроидное) или ожирение ягодично-бедренного типа (“нижнего” типа, гиноидное измеряется отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). Абдоминальное ожирение диагностируется у мужчин при ОТ/ОБ больше 0,9, у женщин – больше 0,8. Важна и окружность талии – если она превышает 88 см у женщин и 102 см у мужчин, можно говорить о патологическом отложении абдоминального жира – наиболее неблагоприятной форме ожирения.
Осмотр больного с ожирением направлен прежде всего на поиск клинических симптомов, указывающих на синдромальный генез ожирения. Но ожирение само по себе ведет к ухудшению деятельности половых желез, гипоталамуса, гипофиза, а также, по чисто механическим причинам (веностаз, лимфостаз, опрелости), к трофическим расстройствам. Поэтому многие обнаруживаемые симптомы могут быть приписаны как первично–эндокринным изменениям, так и вторичным, связанным непосредственно с ожирением. Например, так называемый симптом Бэра – симптом “грязных локтей” в равной степени типичен как для первичного гипотиреоза, так и для собственно ожирения.
У больных с андроидным ожирением и далеко зашедшим гиноидным нередко повышена функция потовых и сальных желез, кожа влажная, сальная, с гнойничками, экземами. Типичны паховые и пупочные грыжи. Так называемые “гипоталамические стигмы” ожирения – цианотичные стрии, пигментации в местах трения, акантоз тучных, нечистота кожи, с точки зрения врачей 50–70-х годов (эта точка зрения была особенно популярна у нас в стране), указывают на наличие первично гипоталамических поражений. В таких случаях в нашей практике до последнего времени принято диагностировать так называемую нейро-эндокринную форму гипоталамического синдрома. В то же время во многих странах под гипоталамическим синдромом понимают органические нарушения в гипоталамусе, а функциональные нарушения, сопровождающие ожирение, рассматривают, как следствие собственно ожирения. “Гипоталамические стигмы” коррелируют с длительностью и степенью ожирения. Гипертрихоз типичен для ожирения и может быть объяснен вторичным поликистозом. В отличие от выраженного гирсутизма при вторичном, симптоматическом ожирении, развивающемся на фоне HAIR–AN синдрома (гиперандрогения, инсулинорезистентность, акантоз), избыточный рост волос при простом ожирении и поликистозе, как его следствии не превышает 11–20 баллов по шкале Ферримена-Голлвея.
Оценка соматического статуса по общетерапевтическим канонам является непременным атрибутом обследования больного ожирением. Осмотр должен быть направлен на выявление признаков таких закономерных “спутников“ ожирения, как ИБС, АГ, атеросклероз, сахарный диабет 2 типа и его осложнения, недостаточность кровообращения, легочное сердце, остеоартроз, мочекислый диатез. Венозная недостаточность и трофические язвы – своего рода закономерность для тучных.
Одним из осложнений ожирения является формирование правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью днем и синдромом апноэ во сне, вторичной полицитемией и артериальной гипертензией. Это состояние получило название синдрома Пикквика, в честь толстяка–слуги, “постоянно спавшего на запятках кареты во время работы”, из романа Ч. Диккенса “Записки Пикквикского клуба”.
Ожирение является составной частью так называемого “метаболического синдрома”. Синдром этот также называют “смертельным квартетом” (ожирение, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет) с тенденцией к расширению числа участников “маленького оркестра” (гиперурикемия, инсулинорезистентность, дислипидемия, поликистоз яичников, гиперандрогения), неумолимо играющего, однако, печальную мелодию значительного укорочения жизни пациента.
Можно выявить гастроптоз, увеличение печени (жировая инфильтрация, ЖКБ), типично развитие болевой формы панкреатита (без внешнесекреторной недостаточности, появление которой привело бы к снижению массы тела).
Избыточная ароматазация андрогенов в жировой ткани тучных женщин в эстрогены – причина более частого формирования рака молочных желез и матки (работы В.М. Дильмана 70-х годов о канкрофилии тучных); у молодых женщин развиваются поликистоз, невынашивание беременности, бесплодие.
Гипогонадизм тучных мужчин обусловлен, с одной стороны, повышенной ароматазацией андрогенов в эстрогены в жировой ткани, с другой – связан с избытком эстрогенов и блокадой ЛГ, и, соответственно, вторичным гипогонадизмом. Кроме того, избыток жировой ткани создает неблагоприятные местные условия для тестикулов (эффект термостата).
При инструментальных исследованиях – признаки гипертрофии левого желудочка, снижение функции внешнего дыхания, признаки внутричерепной гипертензии. Ранее особое внимание уделяли гиперостозу, выявленному при краниограммах, считая его наследственным, ассоциированным признаком, сцепленным с ожирением (синдром Морганьи – Мореля – Стюарта). В настоящее время нет оснований считать, что это нечто большее, чем простое сочетание распространенных явлений. Поскольку этот гиперостоз ничего не меняет в лечении, выделение его отдельно лишено практического смысла.
Таким образом, хотя ожирение и эндокринологическая проблема, исследование тех или иных гормонов для доказательства первичного ожирения бессмысленно, и лабораторно-инструментальный поиск сводится к обнаружению появившихся осложнений. В редких случаях требуется исключение синдромального ожирения, но справедливо правило: лучше у 10 тучных больных зря провести малую дексаметазоновую пробу (или ночной тест с 1 мг дексаметазона), чем пропустить одного больного с синдромом Кушинга. Следует предостеречь от использования изучения метаболитов глюкокортикоидов для поиска гиперкортицизма, так как в условиях ожирения повышение экскреции метаболитов – естественный процесс.
Для исключения органических церебральных процессов следует считать типичными следующие биохимические находки: повышение уровня ТГ ЛНП, мочевой кислоты. Коагулограмма указывает на склонность к гиперкоагуляции; сахарный диабет, гипергликемия натощак или нарушение толерантности к глюкозе – закономерные находки.
Исключение церебральных органических поражений (краниография) обязательно. Особую настороженность следует проявить при сопутствующих признаках поражения гипоталамуса и нейрогипофиза (несахарный диабет), а также в том случае, если у подростка с клиникой диспитуитаризма нет закономерной для этого синдрома высокорослости. Полезна консультация окулиста (поля зрения, глазное дно). Магнитно-резонансная томография не всегда выполнима из-за крайне избыточной массы тела, несовместимой с емкостью томографа.
В основе современного подхода лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения. Можно похудеть на 18 кг за 40 дней, как гласят рекламные плакаты, но этот подход обречен на провал (снижение уровня лептина из-за резкого похудания приведет к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке веса). Говорить в данном случае о непослушании и недисциплинированности больного все равно, что возмущаться сердцебиениями при диффузном токсическом зобе или изменением черт лица при акромегалии.
Первым этапом должна стать коррекция пищевого поведения и физической активности. Будучи формально легкой, эта рекомендация крайне затруднительна. Школы или клубы лиц с ожирением (примером такой школы является разработанная С.А. Бутровой, действующая в Эндокринологическом центре РАМН) вносят важный вклад в решение проблемы.
Даже если больной примет программу снижения веса, вряд ли за один день он перейдет от гамбургера, бекона, пива и колы по 3 раза в день, к морской рыбе и вегетарианской пище, или же, оторвавшись от ТВ-сериала, пробежит кросс на 2 км. Рекомендации тучному больному – не суровый приговор, а совместная выработка разумной коррекции пищевого поведения: ешьте больше, чем Вы ели, но обратите внимание на свою еду, наслаждайтесь едой, но не перекусывайте на газетке, а ешьте за сервированным столом, маленькими приборами порциями. Сведите к минимуму потребление жира (переход на 0,5% молоко, нежирные сыры, замена сахара аспартамом или цикламатом). Программа обсуждается с учетом вкусовых привычек. Рекомендуется включение большого количества пищевых волокон. Они не только уменьшают абсорбцию жиров, но и снижают чувство голода. Больше всего пищевых волокон в свежих овощах, фруктах, хлебе грубого помола.
Физическая нагрузка, при несомненной пользе, иногда разочаровывает больных отсутствием значительного снижения массы тела, что объясняется перераспределением содержания жировой массы (уменьшается) и увеличением мышечной (возрастает). Несмотря на небольшое суммарное снижение массы, уменьшение висцерального жира и инсулинорезистентности чрезвычайно желательны для улучшения качества жизни и ее продолжительности. Кратковременные нагрузки обеспечивают расход гликогена печени, а длительные – запасов жира.
Медикаментозная терапия показана при ИМТ более 30 кг/м2, при недостаточной эффективности изменения образа жизни на протяжении минимум 12 недель, а при наличии факторов риска (диабет, гипертензия, дислипидемия, в том числе в семейном анамнезе), при отсутствии положительного влияния изменения стиля жизни – в течение 6 месяцев при ИМТ более 27 кг/м2.
Использование мочегонных, тиреоидных гормонов, “вытяжек” из гипофиза ушло в далекое прошлое. Основное требование к медикаментам, используемым для лечения ожирения – препарат должен быть ранее изучен в эксперименте, должен иметь “открытую” формулу, состав его также должен быть известен.
“Волшебный” набор трав не может рассматриваться, как реальная альтернатива, так как в подобных наборах могут содержаться вещества с наркотическими или с неизученными свойствами. Растительное происхождение вещества не делает его лишенным химических формул, свойств связывания с рецепторами и так далее. Мы должны знать как позитивные, так и негативные свойства препаратов, которые мы используем у больного, и источник информации – не рекламные проспекты, а многоцентровые, рандомизированные исследования.
Возможны следующие варианты медикаментозной терапии – воздействие на центры голода и насыщения, блокирование всасывания пищевого жира, как источника наибольшего количества калорий, усиление липолиза.
Для рецептурного отпуска в нашей стране зарегистрирован дексфенфлурамин. Продолжительность лечения не более 3-х месяцев. До назначения препарата должна быть исключена тяжелая кардиальная патология, легочная гипертензия, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Препарат регулирует пищевое поведение благодаря влиянию на серотонинэргическое структуры головного мозга. Непродолжительность использования является недостатком в лечении хронического заболевания.
Орлистат (Ксеникал) блокирует всасывание жира в кишечнике, конкурируя с кишечными липазами. Отсутствие системного эффекта сводит к минимуму количество противопоказаний, общая продолжительность его непрерывного применения регламентируется врачом. В Европе больные принимают его уже около 2-х лет. Использование препарата обязательно требует ограничения жира в диете – нарушение этого условия ведет к стеаторее, при продолжительной стеаторее возможна потеря жирорастворимых витаминов. Следует серьезно отнестись к правилам приема препарата, так как только их соблюдение гарантирует безопасность и эффективность лечения.
Недавно зарегистрированый препарат сибутрамин (Меридиа), действие которого основано как на активации центральных норадренаргических и серотонинэргических структур, отвечающих за формирование ощущения насыщения, так и на активации периферических b3–адренорецепторов, усиливающих липолиз, существенно расширяет терапевтические возможности в лечении ожирения.
Липосакция (локальное удаление жира) пропагандируется косметологами и приветствуется больными, как одномоментное решение косметических проблем, но в контролируемом исследовании показано, что вес, потерянный в результате липосакции, восстанавливается при отсутствии изменения стиля жизни. Поэтому эта процедура не имеет стратегического значения при значительном ожирении. Поскольку при тяжелом ожирении (ИМТ>40) риск внезапной смерти увеличивается в 15–30 раз, приходится для этого контингента рассматривать и такие варианты лечения, как редуцированная диета (800 ккал) гастропластика или обходное шунтирование желудка.
Успешно осуществляемая программа снижения массы тела явно снижает АД, улучшает контроль гликемии, липидный спектр. Тем не менее воздействие на продолжительность жизни долгосрочной программы снижения массы тела менее ясно. Очевидно, что люди с нормальной массой живут лучше и дольше, но следует признать, что оптимальной стратегией выживания больных с ожирением является стабилизация массы и медленная коррекция, резкие перепады массы тела увеличивают риск летальных исходов.