Что можно есть после операции при остром панкреатите
Правила питания после острого панкреатита
Обычно больных с диагнозом острый панкреатит госпитализируют, а при выписке врачи рекомендуют соблюдать мягкую диету в течение двух недель или до тех пор, пока симптомы не улучшатся. Она основана на прозрачных жидкостях, таких как куриный бульон.
Правила питания после острого панкреатита
После завершения жидкой диеты можно начинать постепенно употреблять твердую пищу. Но необходимо знать, какие продукты вредны, а какие полезны, чтобы не допустить рецидива.
Важно соблюдать следующие рекомендации:
Рекомендуемые продукты в диете при панкреатите
Хлеб и крупы из цельного зерна, например, коричневый рис, поскольку он содержит большое количество селена и магния. Рекомендуется употреблять 1/2 стакана коричневого риса или макарон в день и 1 стакан готовых к употреблению круп.
Овощи необходимо ежедневно включать в рацион, так как они содержат большое количество антиоксидантов. Подойдут кабачки цуккини, лук, морковь, тыква, брюссельская и цветная капуста, спаржа, свекла, мангольд, брокколи и шпинат. Они богаты витаминами, фолиевой кислотой и калием. Желательно есть не менее трех видов разных овощей в день.
Фрукты можно есть в перетертом виде, в компоте или в сырыми. Но приготовленные в духовке легче перевариваются. Обычно врачи рекомендуют вишню, яблоки, киви, персики, папайю, дыню, сливы и бананы. Достаточно в день съедать по две небольших порции.
Белки, так как они содержат железо и цинк. Подойдет нежирное мясо, такое как курица и индейка без кожицы. Также допустимы любые виды обезжиренного мяса и белая рыба.
Нут — бобовая культура, которая содержит большое количество железа и цинка. (Любые бобовые употреблять в небольших количествах).
Нежирные сыры, такие как рикотта, моцарелла.
Блюда должны быть приготовлены с небольшим количеством специй.
Меню при остром панкреатите
После обострения панкреатита необходимо обеспечить более легкое пищеварение.
Варианты диетических блюд при заболевании поджелудочной железы.
Завтрак:
Диета при панкреатите важна для успешного лечения, ее цель состоит в том, чтобы предотвратить нарушение всасывания питательных веществ, уменьшить расстройство желудка и снизить факторы риска для предотвращения повторного обострения поджелудочной железы.
Острый панкреатит: особенности течения болезни, диета и лечение
В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.
Симптомы острого панкреатита
Основные симптомы острого панкреатита 1 :
Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.
При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.
Причины острого панкреатита
Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.
Распространенные причины острого панкреатита 1 :
Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.
Диагностика острого панкреатита
Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.
Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры 1 :
Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.
Лечение острого панкреатита
При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.
Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:
В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.
Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.
Диета при остром панкреатите
Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист.
Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.
Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт 2 :
При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.
Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.
Препарат Креон ® при остром панкреатите
Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа может быть воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.
Лечебное питание при панкреатите
Переход от нутриционной поддержки больного с острым панкреатитом к традиционному лечебному питанию должен происходить постепенно после купирования явлений интоксикации и полиорганной недостаточности, подавления эндогенной инфекции, нейтрализации агрессивных панкреатических ферментов, устранения препятствий оттоку панкреатического сока и других сопутствующих патологических процессов.
Общие принципы диетотерапии при панкреатите
При расширении диеты (с 6-го по 10-й день после операции) строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо четко соблюдать постепенный переход от энтерального питания к лечебному пищевому рациону. Энтеральные смеси, замещающие один прием пищи (методом сипинга), могут длительно сохраняться в пищевом рационе, обеспечивая постепенное увеличение нагрузки на поджелудочную железу.
Обычно через 2–3 недели больной уже может быть переведен на механически щадящий вариант специализированной диеты при панкреатите, которую он должен соблюдать в течение всего периода перехода заболевания к фазе стойкой клинической ремиссии (примерно от 3 до 8 недель).
Тактика диетотерапии при панкреатите
В случае если пациенту не требуется проведение парентерального и энтерального питания, при отсутствии необходимости в хирургическом лечении сохраняется тактика ведения больных по принципу «голод, холод и покой». На 1–3 дня (в зависимости от тяжести болезни) назначают голодание или резкое ограничение питания для обеспечения полного покоя пораженного органа. Рекомендуется только жидкость в количестве 1–1,5 литра в сутки: по 200 мл 6 раз в день. Можно назначать теплую щелочную минеральную воду типа боржоми (без газа) и 200–400 мл отвара шиповника или некрепкий чай. С 3-го дня заболевания назначают на 5–7 дней разработанный в ФГБУ «НИИ питания» РАМН вариант специализированной щадящей диеты для больных острым панкреатитом — 5п (первый вариант). Затем переходят на специализированную высокобелковую диету — 5п (второй вариант), сначала протертую, затем не протертую, которую следует соблюдать в течение 6–12 месяцев.
Щадящая диета при остром панкреатите
Первый вариант диеты
Специализированная диета 5п-1 разрабатывается на основании норм лечебного питания при соблюдении диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета), утвержденных Приказом Минздрава России от 21.07.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Перечень пищевых продуктов и блюд, разрешенных и запрещенных для включения в специализированную диету № 5п-1, представлен в табл. 1.
Таблица 1. Перечень пищевых продуктов и блюд, разрешенных и запрещенных для включения в специализированную диету № 5п-1
Категорически запрещаются: закуски, консервы, копчености, газированные напитки, квас, черный кофе, виноградный сок, морс, алкоголь.
Показания: первые дни (с 3-го по 10-й день) заболевания острым панкреатитом или при обострении хронического (при отсутствии показаний для проведения искусственного питания).
Характеристика: диета, содержащая физиологическую норму белка (⅓ которой животного происхождения), с низкой энергетической ценностью, за счет резкого ограничения жира и углеводов; механически и химически щадящая. Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков.
Кулинарная обработка: всю пищу готовят на пару или в вареном виде, жидкой или полужидкой консистенции. Мясо, птица, рыба подается в виде пюре, суфле, кнелей, паровых котлет; овощи в виде пюре и пудингов; каши вязкие или жидкие протертые, а также запеканки или пудинги из круп.
Режим питания: 5–6 раз в день.
Температура пищи: пищу дают теплой. Исключены горячие и холодные блюда.
Химический состав и энергетическая ценность (ккал): белков — 80 г (60–70 % животного происхождения); жиров — 40–60 г (25–30 г животного происхождения); углеводов — 200 г (15 г сахара), энергетическая ценность — 1500–1600 ккал. Включение смесей белковых композитных сухих 27 г (из расчета 40 г белка в 100 г смеси).
Второй вариант диеты
Специализированная диета 5п-2 разрабатывается на основании норм лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета), утвержденных Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» с сохранением принципа механического и химического щажения. Перечень пищевых продуктов и блюд, разрешенных и запрещенных для включения в специализированную диету № 5п-2, представлен в табл. 2.
Таблица 2. Перечень пищевых продуктов и блюд, разрешенных и запрещенных для включения в специализированную диету № 5п-2
Показания: хронический панкреатит в фазе выздоровления после обострения и в период ремиссии. Острый панкреатит в фазе выздоровления.
Цель назначения: организовать полноценное питание больного, способствовать уменьшению воспалительно-дегенеративных явлений в поджелудочной железе и восстановлению ее функциональной способности. Уменьшить возбудимость желчного пузыря, предупредить жировую инфильтрацию печени и поджелудочной железы, обеспечить механическое и химическое щажение желудка и кишечника.
Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, что приводит к уменьшению белкового дефицита. Жиры на уровне нижней границы нормы, умеренное ограничение содержания углеводов за счет простых сахаров. Резко ограничены экстрактивные вещества, пурины, продукты расщепления жира, получающиеся при жарении. Исключаются продукты, способствующие брожению и вздутию кишечника, продукты, богатые эфирными маслами, раздражающие слизистую проксимального отдела пищеварительного тракта. Увеличено количество витаминов и липотропных веществ. Ограничение в рационе поваренной соли.
Кулинарная обработка: большинство блюд готовят протертыми или в измельченном виде, сваренными в воде или на пару, реже запеченными в духовке. Жарение исключается.
Режим питания: дробный (5–6 раз в день). Есть медленно, хорошо прожевывая пищу.
Температура горячих блюд не выше 57–62 °С, холодных — не ниже 15–17 °С, исключают горячие и очень холодные блюда.
Химический состав и энергоценность диеты: белков 110–120 г (50–65 % животных); жиров — 70–80 г (15–20 % растительных); углеводов — 300–350 г (сахара на весь день 30 г); энергетическая ценность — 2270–2570 ккал. Поваренной соли — 6 г, свободной жидкости — 1,5 литра. Включение смеси белковой композитной сухой 36 г (из расчета 40 г белка в 100 г смеси).
Лечебное питание при остром и хроническом панкреатите является одним из компонентов воздействия на основные патогенетические звенья развития заболевания. Диету при хроническом панкреатите рекомендуется соблюдать систематически в течение длительного времени.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Диета при панкреатите: что можно и нельзя есть. Советы врача
За последние десятилетия заболеваемость панкреатитом в мире выросла почти в два раза. Болезнь может как напоминать о себе эпизодично, так и приводить к серьезным осложнениями, вплоть до онкологии. Базовым в лечении панкреатита считается питание с ограничениями. Разбираемся с экспертами в особенностях таких диет и почему одни продукты можно есть, а другие нельзя.
Что такое панкреатит
Панкреатит — это заболевание, которое развивается из-за воспаления поджелудочной железы. По различным причинам пищеварительные ферменты не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку и активизируются в железе. В итоге происходит повреждение внутренних тканей органа, или, проще говоря, самопереваривание.
Различают два типа панкреатита — острый и хронический. В первом случае воспаление возникает внезапно или в течение нескольких дней. Для острого панкреатита характерны:
К наиболее частыми причинами острого панкреатита в медицине относят желчнокаменную болезнь и злоупотребление алкоголем.
Поджелудочная железа отвечает за производство пищеварительных ферментов и гормонов, в том числе, инсулина
Хронический панкреатит развивается в течение многих лет из-за регулярного воспаления. В этом случае повреждения органа, как правило, уже необратимы. На хроническое воспаление поджелудочной указывают такие симптомы:
К хроническому панкреатиту чаще всего приводят не только длительное злоупотребление алкоголем или курение, но и аутоиммунные и генетические факторы (например, муковисцидоз).
При легких формах заболевания лечение может ограничиться специальной диетой и ферментной поддержкой. В тяжелых случаях медики прибегают к стероидной терапии или оперативному вмешательству, вплоть до полного удаления поджелудочной.
Что нельзя есть при панкреатите: советы врача и диетолога
Пациентам с панкреатитом медики рекомендуют соблюдать диету с высоким содержанием белка и питательных веществ. При этом следует воздерживаться от алкоголя, жирной и жареной пищи.
Оценка необходимого питания производится индивидуально и только лечащим врачом. Но существует ряд общих рекомендаций гастроэнтерологов больным панкреатитом.
Комментирует гастроэнтеролог клиники GMS кандидат медицинских наук Андрей Фарбер
Что можно есть при панкреатите
Комментирует гастроэнтеролог клиники GMS кандидат медицинских наук Андрей Фарбер
Продолжение статьи Вы можете прочитать по ссылке на РБК Стиль.
Лечение и профилактика острого послеоперационного панкреатита
В.А. Липатов ( http://drli.h1.ru )
Курский государственный медицинский университет. Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, заведующий кафедрой академик РАЕН и МАИ, д.м.н., профессор А.Д. Мясников
Среди методов профилактики и лечения острого послеоперационного панкреатита большое значение отводится медикаментозным средствам. Широкое распространение получили ингибиторы протеаз, эффективность которых, по мнению многих авторов противоречива и зависит от пути и частоты введения, а также от концентрации в области поджелудочной железы (А.А. Шалимов, 1970; В.С. Савельев и соавт., 1984; В.И. Филин и соавт., 1990; В.Г. Владимиров и соавт., 1986). Создать значительную концентрацию препарата можно путем внутривенного или внутриартериального введения больших доз препарата, что технически сложно и экономически невыгодно (В.Г. Владимиров и соавт.,1986).
Применение хирургами однократного обкалывания железы раствором новокаина с ингибиторами ферментов, малоэффективно, так как не создает в ткани железы длительной терапевтической концентрации препарата (Г.Н. Акджигитов, 1979). Представляют интерес исследования А.А. Мирингофа (1999) по применению буферных растворов с целью инактивации панкреатических ферментов для лечения острого панкреатита.
Поиск способов введения препаратов в область поджелудочной железы длительно поддерживающих терапевтическую концентрацию в органе является важной хирургической проблемой.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвящённые вопросам хирургии поджелудочной железы указывают на большой интерес к данной проблеме и свидетельствуют о том, что разработка щадящих оперативных вмешательств на этом органе далека до полного завершения.
Патогенез развития острого послеоперационного панкреатита.
Благодаря усовершенствованию оперативной техники, появлению эффективных препаратов для заместительной терапии значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе. Вместе с тем возросло число послеоперационных панкреатитов, которые развиваются у 1,9-20,1% оперированных пациентов (Н.Н. Кузнецов, 1980; А.И. Киселёв, 1980; А.Н. Зенонос, 1983; С.А. Шалимов и соавт. 1990; Ю.Г Бойко и соавт. 1992;). Основной причиной послеоперационных осложнений многие авторы (М.В. Данилов и соавт., 1982; В.С. Савельев, В.А. Кубышкин, 1988; В.Е. Волков и Е.С. Катанов, 1990; С.А. Шалимов и соавт., 1990;) видят в травматизации органа во время хирургических манипуляций. Вследствие этого возникает ишемия ткани, стаз и гипертензия протоковой системы, истечение и действие панкреатического сока на раневую поверхность (В.В. Виноградов и соавт., 1978; Б.С. Брискин и соавт., 1986; С.А. Шалимов и соавт., 1990; В.И. Филин и соавт.,1990). Еще исследования Л.В. Соболева (1900) и И.П. Павлова (1901) показали, что секрет поджелудочной железы становится активным при травме, воспалении, расстройстве местного кровообращения и способен переваривать не только ткань самой железы, но и окружающие ткани. Некротизированные ткани обладают ферментативной активностью, вовлекают в процесс здоровые участки тканей (Г.С. Решетов, 1971).
В соответствии с общепризнанной в настоящее время ферментативной теорией, любое повреждающее действие этиологического фактора на поджелудочную железу вызывает образование гипотетического фермента цитокиназы (Г.Н. Акжигитов, 1974). Данный фермент активирует трипсин, который вызывает аутокаталитическую реакцию. Решающее значение в процессе аутоактивации ферментов придают нарушению равновесия в системе трипсин-ингибитор трипсина, сопровождающемуся дефицитом последнего [Frey E. et al., 1953]. Патологическое действие трипсина заключается не только в непосредственном аутодигестивном эффекте, сколько в воздействии на кровеносные сосуды. Трипсин повышает проницаемость сосудов, переваривая их стенки, вследствие чего развивается отёк, кровоизлияния и тромбы (Г.Н. Маждраков, 1961). Кроме того, из разрушенных панкреатоцитов выделяется липаза, которая посредством фосфолипазы-А проникает в клетку и гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот (В.С. Савельев; В.М. Буянов; Ю.В. Огнев, 1983). Следовательно, истечение панкреатического секрета из повреждённых ацинарных клеток и протоков в паренхиму железы и брюшной полости является одной из причин послеоперационных осложнений.
Методы лечения острого панкреатита.
Общепризнанно, что методом выбора при лечении отёчной формы панкреатита является консервативная терапия (В.С. Савельев, В.В. Виноградов, Н.Е. Лебедев, А.А. Шалимов). Вместе с тем при прогрессировании процесса и невозможности купировать консервативными методами, а также при развитии таких грозных осложнений, как перитонит, панкреонекроз, кровотечение из аррозированных сосудов, панкреатические свищи объектом хирургических манипуляций становится сама поджелудочная железа. Одной из радикальных операцией при поражении органа является её резекция. Первую резекцию произвёл в 1894 году Korte, удалив часть некротизированной железы, больная умерла через некоторое время от перитонита. В дальнейшем радикальные операции на поджелудочной железе производили в исключительных случаях.
В 1960 году В.И. Серга разработал экспериментально субтотальную резекцию и выполнил её у трёх больных, двое из которых выздоровели. В 60-е годы, когда казалось, что антиферментные препараты разрешили проблему лечения острого панкреатита, интерес к радикальным операциям на поджелудочной железе резко упал. В настоящее время стало ясно, что антиферментные препараты не являются панацеей и могут применяться только в составе комплексной терапии. Поэтому разработка радикальных вмешательств на органе несомненно является актуальной проблемой современной панкреатологии.
1. Трудности определения распространённости некроза.
2. Большую частоту тотального некроза (у 77,5% больных), при которых требуется тотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция, которая практически неосуществима ввиду тяжести общего состояния пациента.
3. Возможности компенсации функции железы и выздоровления. Исходя из выше описанного важной проблемой при резекции поджелудочной железы был и остаётся выбор уровня резекции, способы обработки культи и ушивания панкреатического протока.
Анатомо-экспериментальные исследования (И.И. Болдак, 1969; В.Ф. Парфентьевой и соавт., 1972; В.А. Григорьев, 1977) показали, что объём удаляемой части поджелудочной железы обусловлен в первую очередь характером патологического процесса и его распространенностью, тем не менее, следует учитывать архитектонику внутриорганного кровеносного русла. Авторы утверждают, что резекция железы должна проводится только с учётом межрегиональных границ кровоснабжения. В противном случае возникают краевые некрозы, развиваются дистрофические и атрофические изменения в секреторных отделах железы.
В литературе большое внимание уделяется способам обработки культи поджелудочной железы. Одним из первых был предложен лигатурный метод. Достоинства метода: быстрота и простота обработки, нет необходимости в перевязке панкреатического протока (Кравченко, 1962; В.И. Серга, 1960; А.А. Шалимов, 1956; Королёв, 1972). Основными недостатками метода являются сдавление мелких кровеносных сосудов в зоне перевязки, абсцессы, панкреонекрозы, несостоятельность культи (Мамедов, 1968; Дубинкин, 1972; Скобелкин, 1981).
Ю.А. Мамедов предложил метод двойной лигатуры, при котором сначала культя перевязывается лигатурой, затем концы культи проводятся через сальник и культя повторно перевязывается над ним. По данным А.А. Шалимова (1956) герметичность после перевязки одной лигатурой сохраняется 5 дней, далее обычно появляется панкреатический свищ. Многие авторы (Дубинкин, 1971; Нестеров, 1972; Мамедов, 1968;) отмечают наличие тромбозов сосудов, кровоизлияния и очаги некрозов в области культи поджелудочной железы, обработанной лигатурным методом.
В.Е. Волков и Е.С. Катанов предложили метод обработки культи несколькими последовательно наложенными лигатурами. Суть метода состоит в том, что после гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина по междольковым промежуткам, рассекают капсулу железы и отделяют ткани тупым путём по намеченному промежутку. При этом, по свидетельству авторов, удаётся углубиться в толщу органа на 5-10 мм без рассечения ткани. Затем москитом проделывают сквозные каналы, через которые проводятся лигатуры, и ткань последовательно перевязывается и пересекается. Лигированные участки ткани с целью дезактивации панкреатических ферментов обрабатывают 96% спиртом и церигелем, укрывают сальником. Метод позволяет лигировать почти все протоки, при этом явления панкреонекроза выражены в значительно меньшей степени, чем при применении одной лигатуры. Кроме того, дополнительное укрытие культи плёнкой каучука и сальником способствуют более надёжной герметизации и отграничению её от свободной брюшной полости за счёт образования спаек.
С целью надёжной герметизации культи поджелудочной железы, а также для обеспечения надёжного гемостаза в литературе предложены различные виды ручного шва. Р.В. Кравченко (1956), Е.И. Захаров (1957) предлагали ушивать культю непрерывным швом. Применялись различные виды узловых швов (А.В. Беличенко,1955; Н.М. Амосов, 1958; В.В. Виноградов, 1959; И. Литтман, 1970).
С.С. Нестеров (1967) применял при обработке культи поджелудочной железы механический шов. Как показали его исследования, воспалительная реакция вокруг танталовых скобок минимальная. Однако само по себе применение механического сшивающего аппарата является чрезвычайно травматичной манипуляцией.
Определённое внимание привлекает к себе исследование И.Ф. Крутиковой (1969,1971) в котором предлагается техника межсегментарной резекции хвоста и тела поджелудочной железы. Метод заключается в расширении межсегментарных промежутков гидравлической препаровкой и отделению по ним уходящей части органа с изолированной перевязкой и рассечением межсегментарных арок и главного протока. По мнению автора, разработанная методика является наименее травматичной.
Особое место принадлежит разработанному А.И. Бежиным (1984) методу анатомической междольковой резекции поджелудочной железы, с помощью операционного микроскопа и микрохирургической техники. Суть метода состоит в том, что после предварительной гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина, на уровне выбранной междольковой бороздки по одноимённым промежуткам остро и тупо отделяли дольки до их ножек, которые перевязывали нитью толщиной 6/0. При этом целостность соединительнотканной капсулы долек полностью сохранялась. Проток, артерии и вены перевязывались изолированно, не нарушая при этом кровоснабжения долек железы.
Несомненно, что данный метод обладает рядом преимуществ перед вышеописанными так как отвечает анатомо-топографическим, физиологическим и патогенетическим требованиям хирургии данного органа, способствует развитию минимальных патоморфологических изменений в зоне операции, что предупреждает развитие осложнений. Однако нам представлется необходимым её совершенствование. Это касается также и поиска препаратов для гидропрепароки, методики профилактики возможного развития послеоперационного панкреатита.
По мнению В.И. Соколова и К.А. Цыбырнэ (1978), в первую очередь при лечении больных острым панкреатитом необходимо принять экстренные меры для ликвидации шока, если таковой развился. При борьбе с шоком необходимо прежде всего быстро устранить болевой синдром. Одновременно рекомендуется производить адекватную инфузионную терапию.
Целесообразно начинать лечение острого панкреатита с назначения капельного вливания жидкости внутривенно. Прямой контакт с венозным руслом позволяет по показаниям капельно ввести больному и спазмолитики, и анальгетики, и раствор новокаина, и гидрокортизон.
В.В. Виноградовым, Р.А. Маркояном, В.П. Бурлаченко (1966), рекомендуется метод желудочной гипотермии, который можно рассматривать как дополнительный в общем комплексе лечебных мероприятий при остром панкреатите.
Острый панкреатит характеризуется резким возрастанием гистамина и гистаминиподобных веществ, вызывающих нарушение кровообращения и усиливающих патологические изменения в поджелудочной железе. В связи с этим оправдано назначение димедрола, пипольфена или супрастина. Антигистаминные препараты обладают, помимо всего прочего, обезболивающим действием (В.И.Соколова и К.А.Цыбырнэ, 1978).
А.Н. Кудрин рекомендует введение литического «коктейля», который обладает обезболивающим, седативным, спазмолитическим действием и снижает возбудимость дыхательного центра. Пропись А.Н. Кукуджанова целесообразно применять в модификации Г.Н. Акжигикова (1974):
Трасилол способен ингибировать трипсин, химотрипсин, каллекриин, наиболее эффективное действие он оказывает при раннем применении, неэффективен при тяжелых формах острого панкреатита. Применение трасилола не должно ограничивать показания к хирургическому вмешательству (Стручков, Сидорина, 1963). А.А. Сыновец и соавт. (1970) изучали в эксперименте механизм действия трасилола и трипсина, меченных радиоактивным йодом (J131), и пришли к выводу, что трасилол (цалол, контрикал) способствует выведению трипсина из организма в ранних стадиях и не влияет на его выведение в поздних стадиях заболевания. Контрикал обладает более мощным антиферментным действием, чем трасилол (в 1 мл контрикала содержится 1000 антитрипсиновых единиц).
В последние годы большое число исследователей указывают на ограничение возможности применения антиферментных препаратов и считают, что они существенно не влияют на результаты лечения и развития патологического процесса в поджелудочной железе при геморрагических и некротических формах острого панкреатита. В связи с этим предлагается использовать антиферментные препараты в качестве вспомоготательных средств для снятия ферментной токсемии. В то же время имеются сообщения при лечении острого панкреатита ингибиторами протеаз (Гостищев В.К., 1971, 1975; Семенов А.С. и др., 1972; Шанин С.С. и др., 1980).
Многие исследователи считают, что недостаточная эффективность антиферментной терапии связана прежде всего с малыми концентрациями препаратов непосредственно в очаге воспаления при их внутривенном введении. Для преодоления этого недостатка они предлагают регионарное внутриартериальное введение ингибиторов протеаз [Grozinger H., 1966]. В.Г.Владимиров, В.И.Сергиенко (1986) изучали эффективность действия антиферментных препаратов в зависимости от способа введения. На основе собственных исследований авторы получили следующие результаты.
1) Внутривенные инфузии трасилола.
Вливание трасилола при остром панкреатите оказывало благоприятное влияние на состояние животных. Собаки хорошо выходили из наркоза. Почти сразу после капельного введения антифермента стабилизировались показатели гемодинамики. Однако достигнутый положительный эффект оказался относительно непродолжительным, несмотря на то что применяли значительные дозы препарата.
2) Внутриартериальные инфузии трасилола.
Применение регионарных внутриатериальных инфузий трасилола через 3 ч от начала заболевания снизило летальность до 47,1%. В первые 2 сут собаки находились в тяжелом состоянии. Затем состояние их улучшилось и только через 3 недели наступало обострение панкреатита.
3) Внутривенные инфузии гордокса.
Использование внутривенных вливаний гордокса при 3- и 6-часовом панкреатите также было малоэффективным. Из 20 собак выжило 8. При 3-часовом панкреатите летальность составила 44,5%, а при 6-часовом – 72,8%.
4) Внутривенные инфузии модифицированного ингибитора протеаз.
Перспективным направлением в терапии острого панкреатита является применение ингибиторов протеолитических ферментов пролонгированного действия, получаемых путем химической модификации белковых препаратов. Из многих способов химической модификации лекарственных веществ, известных в настоящее время, наиболее целесообразным оказалось ковалентное связывание лекарственных белковых препаратов, предназначенных для парентерального введения, с растворимыми полисахаридными носителями.
Для лечения острого экспериментального панкреатита применялся препарат, полученный на основе гордокса и карбоксиметилдекстрана (молекулярная масса 60 000) с pHi, равной 4,6. Модифицированный ингибитор протеаз был синтезирован сотрудниками кафедры химической энзимологии МГУ Н. Ф. Казанской, Н. И. Ларионовой и Ю. И. Сахаровым. Было изучено также распределение нового ингибитора по органам и пути его выведения из организма.
Исследование фармакокинетики антиферментных препаратов показали, что период полувыведения модифицированного ингибитора протеаз из сыворотки крови, по данным определения общей антипротеолитической активности, почти в 10 раз больше по сравнению с этим показателем нативного панкреатического антиферментного препарата. Относительное более медленное удаление модифицированного ингибитора протеаз из кровотока можно связать с его значительно большей молекулярной массой и замедлением диффузии в межклеточную жидкость, что определяет скорость удаления этих препаратов из крови. При введении модифицированного ингибитора заметно снижается его накопление в почках (более чем в 2 раза), а в моче определяется антипротеолитическая активность. В противоположность этому при инфузии гордокса основная часть введенного антифермента находится в почках. Исходя из того, что накопление антиферментного препарата в почках с фиксацией положительного заряженного гордокса (pHi 10,5) на отрицительно заряженной почечной мембране с последующим захватом его клетками и протеолитическим разрушением, модификация панкреатического ингибитора путем введения 4-5 кислых груп в молекулу белка приводит к снижению pHi до 7,0, увеличению времени циркуляции его в кровеносном русле и к выделению определяемых количеств производных ингибитора с мочой. Результаты наших исследований подтверждают гипотезу об уменьшении фиксации ингибитора протеаз почками при снижении величины его pHi. Однако эффект увеличения времени выведения указанных производных модифицированного ингибитора из кровотока относительно невелик, по-видимому, вследствие практически неизмененной молекулярной массы белка и связанной с этим большой скоростью гломерулярной фильтрации. Можно предположить, что модифицированный препарат способен сорбироваться на стенках сосудов. Таким образом, быстрый выход из кровотока свидетельствует только о перераспределении ингибитора между кровью и тканями.
Фармакокинетика гордокса, связанного с карбоксиметилцеллюлезой, отличалась тем, что резко снизилось содержание исследуемого вещества в почках, максимальный уровень (до 25%) наблюдался лишь через 2,5 ч, т. е. происходило замедление накопления ингибитора в почках и соответственно уменьшение его выделения с мочой. Распределение иммобилизированного антифермента по органам носило характер, аналогичный для немодифицированного гордокса.
Инфузия модифицированных антиферментных препаратов при экспериментальном остром панкреатите увеличивает выживаемость животных или по крайней мере удлиняет продолжительность их жизни (исследования проводились на экспериментальной модели панкреатита с использованием в качестве лабораторных животных беспородных собак).
Методы профилактики острого панкреатита.
Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, возникающим вследствие повреждения ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреции панкреатического сока и затруднения оттока его с развитием острой гипертензии в протоках поджелудочной железы (панкреатических протоках), что может привести к активации ферментов в самой железе и развитию острого панкреатита.
Повреждение ацинозных клеток может происходить при закрытой травме живота, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, остро возникающих расстройствах кровообращения в поджелудочной железе (перевязка, тромбоз, эмболия, сдавление сосудов и др.), экзогенных интоксикациях (щелочами, кислотами и др.), тяжелых аллергических реакциях, значительных алиментарных нарушениях и др.
Еще Лансеро (E. Lancereaux, 1899) высказал гипотезу о развитии острого панкреатита вследствие заброса желчи в проток поджелудочной железы. По мнению Е.В. Смирнова с сотр. (1966), К.Д. Тоскина (1966) и др., помимо билиарно-панкреатического рефлюкса, причиной возникновения острого панкреатита может оказаться и дуоденопанкреатический рефлюкс. Если в первом случае панкреатические ферменты активируются желчью, то во втором их активатором является энтеропептидаза.
Экспериментальные исследования Н.К. Пермякова с сотр. (1973) показали, что как избыточное употребление пищи, особенно жиров и углеводов, так и ее недостаток, особенно белков, приводит к повреждению ультраструктур ацинозных клеток.
В.В. Чаплинский и А.И. Гнатышак (1972) воспроизвели острый панкреатит у собак путем сенсибилизации организма чужеродным белком и введения на этом фоне разрешающего экзогенного (пищевого) и эндогенного (метаболического) аллергенов. Однако многочисленные модели аллергического панкреатита далеко не идентичны аналогичному заболеванию у человека.
По данным В.И. Филина с сотр. (1973), Г.Н. Акжигитова (1974), у больных, поступающих в хирургические стационары, наиболее часто развитию острого панкреатита нетравматического происхождения способствуют заболевания желчных протоков и других органов пищеварения, заболевания сердечно-сосудистой системы, алиментарные нарушения, злоупотреблением алкоголем и т.д.
Анализируя изложенные литературные данные и результаты собственных исследований, следует выделить некоторые направления изучения профилактики и лечения острого послеоперационного панкреатита.
1) Следует применять наиболее щадящую технику оперативных вмешательств на поджелудочной железе, с целью предотвращения излишней травматизации ацинозных клеток, протоков и сосудов.
2) Необходимо разрабатывать методики введения лекарственных препаратов в ткань железы и парапанкреатическую клетчатку для создания длительного поддержания терапевтической концентрации.
3) Перспективными в этом отношении могут быть антиферментные и противовоспалительные препараты на основе, пролонгирующей их действие.
1. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. – М.: Медицина, 1974. 168 с.
3. Астрожников Ю.В., Еремина Г.В., Гуреева Х.Ф. Некоторые перспективы использования микрохирургической техники в абдоминальной хирургии (обзор литературы) //Вестн. хирургии им. Грекова.-1982.- N3.- С.144-147.
4. Бежин А.И. Микрохирургия при резекциях поджелудочной железы /Экспериментальное исследование/ Дисс…к.м.н., Курск, 1983.
5. Бежин А.И. Патогенетическое обоснование операций на поджелудочной железе при её травмах и панкреатитах, профилактика и лечение ослеоперационных осложнений. Дисс…д.м.н., Курск, 1995.
6. Бойко Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита. –Минск, Беларусь, 1970. 151 с.
17. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы./ М. Медицина, 1995. 510с.
28. Литвин Г.Д. Принципы применения лазеров, лазерных аппаратов и инструментов в хирургии паренхиматозных органов //Актуальные вопросы лазерной хирургии.- М., 1982.- С.91-95.
29. Лобачёв С.В. Острые панкреатиты.-М.: Медгиз,1953. 139 с.
49. Петровский Б.В., Крылов В.С. Микрохирургия.- М.:Медицина, 1976.-185с.
51. Применение лазера в хирургии поджелудочной железы /В.М.Буянов, А.А. Чумаков, В.И. Полсачев и др. //Хирургия.-1983.-N7.- С.33-36.
52. Применение СО2-лазера и микрохирургической техники при операциях на поджелудочной железе в условиях острого панкреатита. /А.Д.Мясников, А.И.Бежин, Ю.А.Гридасов/ Тезисы докладов 5 Республиканской научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Ялта 1995.
53. Применение микрохирургической техники при формировании панкреатоеюноанастомозов / М.А. Трунин, Б.В. Поздняков, А.И. Киселев и др. // Сб.: Эндокринные заболевания и их хирургическое лечение. Сб. ст. ред. Ю.Б.Кириллова.-Рязань.-1989.-С.142-146.