Что можно есть при ожоге пищевода

Что можно есть при ожоге пищевода

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

Существует и более детальные классификации:

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Источник

Ожог пищевода

Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.

Общие сведения

Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов).

Причины ожога пищевода

Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.

Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.

По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.

Симптомы ожога пищевода

При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.

Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.

Диагностика ожога пищевода

Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.

После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.

Лечение ожога пищевода

Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.

После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.

Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.

На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.

Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).

Прогноз и профилактика ожога пищевода

Источник

Питание при ожоговой болезни

При обширных ожогах возникает заболевание всего организма.

1) способствовать нормализации резко нарушенного обмена веществ, прежде всего белкового, водно-солевого, витаминного;

2) уменьшить явления интоксикации организма;

3) повысить сопротивляемость организма к инфекции;

4) способствовать восстановлению поврежденных тканей.

При ожоговой болезни потребность в пищевых веществах повышена из-за усиленного их расхода в связи с изменением обменных процессов и потерь через раневую поверхность. Организм обедневает белками, минеральными солями, жидкостью, витаминами. Может возникнуть метаболический ацидоз. Усвоение пищевых веществ ухудшается. Угнетаются функции органов пищеварения, снижается аппетит.

При тяжелой ожоговой болезни больные теряют ежедневно 0,8 — 1 кг массы тела и 100—150 г белка. Энерготраты организма больных с ожогами III—IV степени в остром периоде болезни умеренно увеличены. Расход энергии возрастает при высокой температуре, перевязках, мышечном напряжении при вынужденном положении, поэтому энергоценность рациона должна составлять 2500—2800 ккал при высоком содержании белка (110—130 г), железа и витаминов (в 1,5—2 раза выше физиологических норм). При более высокой энергоценности рациона пища потребляется не полностью и часть содержащегося в рационе белка не используется.

В первые дни болезни при тяжелом состоянии показано питание с максимальным механическим щажением по типу нулевых диет. Целесообразно полное или дополнительное зондовое питание (см. «Зондовые диеты»). Большое значение имеет включение в рацион высокопитательных специальных диетических продуктов — белкового и противоанемического энпитов, инпитана, оволакта, унипитов и др. (см. «Консервы и концентраты»). В связи с угнетением аппетита целесообразно применение веществ, улучшающих вкус и запах пищи.

После выхода из тяжелого состояния показаны диеты с умеренным механическим щажением. В основу построения рациона лучше всего положить диету № 11. В рационах, комплектующихся из обычных пищевых продуктов, уменьшают количество хлеба, крупы, макаронных изделий и увеличивают молочные продукты (творог, сыр), яйца, мясо, рыбу. Энергоценность рациона может достигать 3200—3400 ккал, а содержание белка — 130— 135 г. Такое высокое количестве белка особенно важно при лечении ожоговых больных кортикостероидными и анаболическими гормонами (см. «Особенности лечебного питания при лекарственной терапии»). В дальнейшем больных переводят на питание с обычной кулинарной обработкой продуктов, но в диете сохраняют повышенное количество белков, витаминов, железа и умеренное увеличение жиров

Источник

Алкогольный гастрит

Клиника «Алко Центр» продолжает цикл публикаций на тему алкоголизма, его лечения и борьбы с зависимостью.
Все случаи уникальны, рекомендуем позвонить по телефону +7(495)773-03-43 и получить консультацию врача.

Систематическое употребление спиртных напитков наносит урон на организм и его функционирование. Страдают системы, в том числе желудочно-кишечный тракт, он первым, кто контактирует с этиловым спиртом, начиная с ротовой полости. При влиянии этанола на ткани желудка и кишечника развиваются патологические изменения.

Алкогольный гастрит – заболевание, с повреждением слизистой оболочки желудка, связанное с разрушительным действием больших дозировок алкоголя.
Чаще этой болезнью страдают мужчины, с возрастом частота встречаемости гастрита растёт в связи с ослаблением сопротивляемости организма внешними вредными факторами. Смертельные исходы наступают при запущенной стадии, которая подкрепляется тяжёлыми осложнениями.

Нужна неотложная помощь – обращайтесь в «Алко-Центр»

Звоните по телефону горячей линии +7 (495) 773-03-43 и наши врачи проведут курс экстренной помощи при интоксикации организма продуктами распада алкоголя и наркотических веществ.

Вывод из запоя

Экстренная процедура детоксикации организма

Кодирование

Срочная блокировка тяги к алкогольным напиткам

Реабилитация

Комплексная реабилитация, дающая 100% результат

Причины

От названия заболевания ясно, что главнейший фактор риска это употребление спиртных напитков. Воздействие этанола провоцирует усиленное выделение соляной кислоты, что нарушает нормальное функционирование слизистой, и снижается её защитные способности, понижается скорость восстановление тканей. Алкоголь, особенно крепкий (водка, коньячные изделия) на оболочке желудка образует такие изменения, которые внешним видом напоминают ожоги.
Также в совокупности с алкоголизмом провоцируют возникновение воспаление слизистой такие факторы:

Элементы спиртосодержащих продуктов оказывают химическое раздражающее действие. Напрямую и косвенно влияет на органы пищеварения. К посредственному влиянию относится то, что этанол губительно действует на центральную нервную систему. Вследствие этого головной мозг теряет функцию регуляции защитных механизмов тканей кишечника.

Симптомы алкогольного гастрита

Может быть с острым или хроническим протеканием. Острое течение возникает при однократном приёме высокой дозы алкоголя. Хроническое течение развивается при длительном регулярном распивании спиртосодержащих жидкостей.

Болезнь проявляется с недомогания – снижение аппетита, чувство тяжести в животе, слабость, небольшое чувство тошноты, усиленное выделение слюны, неприятный вкус во рту, головная боль, головокружение. Далее при прогрессировании возникают усиливающиеся боли после еды в эпигастральной области. Рвота с остатками пищи, со слизью и примесями желчи. После выделения рвотных масс боль стихает, и состояние приходит в норму. Постоянная изжога со жжением в грудной области. Присоединяются расстройства стула – запоры или поносы. Отрыжка, при которой происходит забрасывание содержимого мышечного органа для переваривания пищи в рот из пищевода. Чувство тяжести после еды. Постоянная жажда, от потерянных количеств жидкости после выделение непереваренной пиши.

Парадоксальное явление – после приёма дозы алкоголя симптомы стихают, но при этом этиловый спирт провоцирует ускорения течения заболевания.
Кроме разделения на острую и хроническую форму ещё различают виды гастрита, но фоне алкоголизма. Поражение слизистой желудка характеризуется повышенной или пониженной кислотностью, это влияет на различие признаков болезни. При первой болезненность усиленная, сопровождается изжогой и запорами. При пониженной кислотности, боли слабее, но возникают после еды, неприятный привкус в ротовой полости, тошнота утром и урчание в животе с диареей.

Осложнения

Последствия запоздалого лечения, это осложнения, которые ведут к необратимым деформациям, бороться с которым сложнее, чем с начальными стадиями развития.

Человек пренебрегает посещением врача-гастроэнтеролога, а симптомы стихают, создаётся впечатление, что всё прошло само. Но на самом деле иначе, и это означает развитие эрозийных процессов на стенках. Это быстро приводит к кровотечению, проводящее к смертельному исходу. Также происходит образование язв на слизистых оболочках. Это частая причина разрушения кровеносных сосудов. Признаком кишечного кровотечения будут тёмные жидкие каловые массы, вкрапления крови в фекалиях, а при повреждениях верхней части кишечного тракта возникает кровавая, пенистая рвота, цвета кофейной гущи. Потеря крови ведёт к железодефицитной анемии и недостатку витамина B12.

Гастрит может спровоцировать воспаление поджелудочной железы, и развивается опасный, болезненный процесс – панкреатит.
Также могут воспаляться желчный пузырь – холецистит, двенадцатиперстная кишка – дуоденит;

При постоянном отсутствии аппетита, развивается анорексия, стремительное снижение веса, истощение.

Так же без своевременного обращения за медицинской помощью, риск развития онкологических патологий, особенно при отягощённой наследственной предрасположенности.

Диагностика

Перед лечением болезни, необходимо тщательное обследование. Врачу нужно быть уверенным в том, что это гастрит возник именно на фоне употребления алкогольных напитков, так как существуют другие виды этого заболевания. И отличать его нужно, для назначения точной терапии.

Обследование начинают с опроса пациента, выслушивают его жалобы, расспрашивают о наследственности, частоте приёма спиртных напитков. Далее производится визуальный осмотр внешнего вида — при гастрите кожные покровы дряблые, при пальпации болезненность в области живота.

В клиническую лабораторию сдают кровь, для общего анализа крови, где при процессе воспалении повышается число лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов. Повышение СОЭ означает загустевание крови при обезвоживании, причине которого частые рвоты и понос. В каловых массах, в крови или дыхательном тесте обнаруживают возбудителя недуга Helicobacter pylori. При ФГСД с помощью зонда с камерой оценивают состояние слизистых тканей желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки и собирают материал для гистологического исследования. Дополнительно назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенограмму.

Лечение

Основная цель — остановка острого состояния и предупреждение осложнений. Обязательное лечение алкогольной зависимости, назначение щадящего питания и медикаментозная терапия. Лекарства представляют собой симптоматическую терапию, направленны на купирование проявлений заболевания:

В качестве стимулирующей терапии в совокупности с медикаментами целесообразно применение народных средств. Свежий морковный сок, капустный сок и настои шалфея способствует заживлению оболочек желудочно-кишечного тракта.

Диета

Продукты и режим питания влияют на здоровье пищеварительной системы. При острой форме первые 2-3 дня есть не рекомендуется. Только обильное питьё теплой минеральной водой без содержания газа. Далее переходят на кефир, жидкие, полужидкие каши, овощные супы, кисели, не жирные молочные изделия. Исключение специй, газированных напитков. Со временем переходят на режим питания с меньшей строгостью.

В период ремиссии назначается стол номер 2. Это рациональное лечебное питания для пациентов с патологиями кишечника. Главная цель это защита слизистой, обогащение рациона белком, железом и витаминами. Ограничения продуктов с грубой клетчаткой в составе – цельнозерновые крупы, отруби, мука, мучные изделия, орехи и бобовые продукты. Запрещено употребление чистого коровьего молока. Исключение острого, солёного, копченного, жаренного.

Продукты перед поеданием готовятся путём варки, на пару, тушение и запеканием. Изделия приводят к измельчённому виду для снижения травматизма пищеварительного тракта. Дробное питание до 5 раз и минимум 1,5 литра воды в сутки.

Профилактика и прогнозы

Во время начатое лечение, особенно у молодых людей, протекает не трудно и быстро. Прогноз благоприятный при отсутствии тяжёлых осложнений, таких как переход в онкологию.

К профилактике до возникновения заболевания относится здоровый образ жизни – отказ от вредных привычек, курения, отказ алкоголю. Рациональное, регулярное, полноценное питание с содержанием необходимых для здоровья микроэлементов и витаминов, снижение до минимума потребности употребления лекарственных средств.

К вторичной профилактике, то есть после выздоровления, относят полный отказ от спиртосодержащих напитков, соблюдение назначенной диеты, прохождение осмотров врачом-гастроэнтерологом не реже 1 раза в течение двух лет.

Таким образом, алкогольный гастрит, заболевание которого легко избежать. В жизненном пути не встречаются такие моменты, где ни в коем случае невозможно заменить алкоголь безалкогольными напитками. Но даже если это правило нарушилось, вовремя обратится в больницу и обеспечить себе дальнейшую здоровую жизнь после выздоровления не трудность.

Источник