Что можно есть при сибр

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, патофизиология и вопросы терапии

Рассмотрены клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и терапия СИБР, направленная на коррекцию факторов риска развития заболевания и проведение адекватной антибиотикотерапии.

Clinical manifestations of small intestine bacterial overgrowth (SIBO) are viewed. Therapy is targeted at correction of the risk factors that predispose to SIBO and providing appropriate antibiotic therapy.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является местом обитания огромного количества бактерий, общая масса которых превышает 1 кг. Это сообщество можно рассматривать как самостоятельный орган — микробиом, выполняющий множество жизненно важных функций для человека [1]. Состав микрофлоры каждого биотопа пищеварительного тракта является постоянным, что связано со способностью микроорганизмов фиксироваться к строго определенным рецепторам эпителиальных клеток слизистой оболочки (СО). В СО тонкой кишки имеются рецепторы для адгезии только аэробных бактерий, в то время как в толстой кишке преобладают рецепторы для фиксации анаэробных штаммов [2]. Количественные и качественные колебания состава микробиоты определяются возрастом человека, характером его питания, образом жизни, эпидемиологическими особенностями региона проживания, временем года и даже временем суток [3, 4].

В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10 2 –10 4 колониеобразующих единиц на 1 г содержимого (КОЕ/г), которые локализуются преимущественно пристеночно. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 10 5 –10 9 КОЕ/г, появляются ан­аэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальных кишечных бактерий, содержание которых составляет 10 11 –10 12 КОЕ/г, что приблизительно равно 1/3 сухой массы фекалий. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды, бифидобактерии, энтерококки и клостридии, лактобациллы, кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, кандиды и ряд других бактерий. В последнее время с использованием молекулярно-генетических методов было показано, что микробиота кишечника включает около 400 различающихся между собой типов бактерий, большинство из которых относятся к родам Firmicutes и Bacteroides, объединенных в три различных энтеротипа, и требуются дальнейшие исследования для уточнения их структуры и функции [5].

Нормальные кишечные бактерии не проникают во внутреннюю среду организма благодаря существованию барьерной функции слизистых оболочек ЖКТ. Кишечная цитопротекция включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный защитный слизистый барьер. Основными компонентами преэпителиального защитного барьера являются слизь, связанные с гликопротеинами слизи иммуноглобулины А₁ и А₂; гликокаликс, ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, обеспечивающих резистентность эпителия в отношении условно-патогенных и частично патогенных микроорганизмов, а также некоторых химических агентов. Эпителиальный (внутренний) защитный барьер включает апикальные клеточные мембраны и тесные межклеточные соединения, блокирующие пассаж в клетку макромолекул и препятствующие их межклеточному проникновению. В состав постэпителиального барьера входит кровоток, обеспечивающий фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального и эпителиального барьеров [6, 7].

Микробиом ЖКТ выполняет ряд важных функций в организме человека, включая повышение колонизационной резистентности СО в отношении условно-патогенных и патогенных бактерий, синтез витаминов, метаболизм желчных кислот, деградация ксенобиотиков, поддержание энергетического гомеостаза и др. [8]. Безусловно, при нарушении нормального состава кишечных бактерий в различных биотопах нарушаются функции микробиома ЖКТ, с развитием клинических симптомов и метаболических последствий, а также с транслокацией бактерий во внутреннюю среду.

Одним из наиболее частых и клинически значимых нарушений микробиоты кишечника является избыточный рост как нормальных для данного биотопа бактерий, так и бактерий толстой кишки, а также условно-патогенных бактерий в проксимальном отделе тонкой кишки. Это нарушение, при наличии у пациента соответствующих симптомов, принято обозначать современным термином «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР) в тонкой кишке, вместо используемых ранее «синдром слепой петли», «синдром приводящей петли» и др. [9].

В организме здорового человека имеется многофакторные механизмы, предупреждающие избыточный бактериальный рост в кишечнике, основными из которых являются соляная кислота желудка, которая ингибирует или разрушает проглоченные микроорганизмы, и очистительный эффект кишечной моторики. Другие важные защитные факторы включают наличие иммуноглобулинов в кишечном секрете и интактный илеоцекальный клапан [10, 11]. Основные факторы риска развития избыточного бактериального роста представлены в табл. 1.

Следует отметить, что дисбиоз кишечника, включая избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую картину болезней, на фоне которых он формируется. В то же время в последние годы доказана этиологическая роль кишечного дисбиоза в развитии ряда заболеваний, включая некротизирующий энтероколит, язвенный колит, антибиотик-ассоциированную диарею, ожирение, атопические заболевания, в частности бронхиальную астму [13].

Клинические проявления СИБР складываются из местных (кишечных) симптомов, а также системных нарушений, обусловленных транслокацией кишечных бактерий и их токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими расстройствами и др. Местные симптомы СИБР включают абдоминальную боль, метеоризм, диарею, падение массы тела, а при микробной контаминации двенадцатиперстной кишки (ДПК) появляется горечь во рту, чувство быстрого насыщения, мучительная тошнота. При пальпации определяются болезненность, урчание и шум плеска по ходу ДПК и петель тонкой кишки. Нередко, преимущественно при транслокации кишечных бактерий за пределы кишки и при развитии реактивного мезаденита, выявляется выраженная болезненность при пальпации в зоне дуоденоеюнального изгиба (слева выше пупка) и по ходу брыжейки тонкой кишки. Патогенетической основой формирования большинства местных клинических проявлений СИБР является мальабсорбция, обусловленная метаболическими эффектами размножающихся бактерий и повреждением энтероцитов. При морфологическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки при СИБР выявляется характерная микроскопическая картина в виде уплощения ворсинок, структурных повреждений щеточной каймы энтероцитов, нарушений целостности эпителиоцитов и наличия воспалительного инфильтрата в собственной пластинке.

При СИБР отмечается снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов за счет их разрушения бактериями, падения внутрикишечного уровня рН, снижения их концентрации в результате разведения кишечного содержимого, что сопровождается развитием мальдигестии, а при наличии структурных повреждений энтероцитов и мальабсорбции основных ингредиентов пищи. Одним из наиболее частых последствий является формирование дисахаридазной недостаточности вследствие повреждения щеточной каемки энтероцитов. В результате данные углеводы расщепляются ферментами бактерий до короткоцепочечных органических кислот, которые повышают осмолярность кишечного содержимого и снижают внутрипросветный уровень рН, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки и развитию осмотической диареи, которая уменьшается или купируется после 24- или 48-часового голодания.

Наличие большого количества бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки приводит к преждевременной бактериальной деконъюгации желчных кислот, с которой связано не только нарушение гидролиза и всасывания жира, но и стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов, а также химические повреждения СО кишечника [2, 14]. В результате развивается секреторная диарея, которая не купируется после 24-часового голодания, и могут выявляться признаки воспаления и эрозии в СО ДПК и тонкой кишки. Значительно реже, как следствие мальабсорбции жиров, может возникать дефицит жирорастворимых витаминов (витамины А, D, Е, К). Утилизация бактериями пищевых белков, снижение уровня олигопептидаз с последующим нарушением образования и всасывания аминокислот, а также формирование катаболической энтеропатии в результате повреждения СО кишки лежат в основе мальабсорбции протеинов [12, 15].

Транслокация кишечных бактерий — явление, часто обнаруживаемое при СИБР. К факторам риска ее развития относятся присутствие условно-патогенных микроорганизмов и их токсинов; прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты и снижающих иммунологическое звено защитного барьера; нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия) и целостности слизистой оболочки кишечника и др. [7, 16]. Основными органами-мишенями, которые вовлекаются в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий, являются лимфатические узлы (развитие мезаденитов и наличие лимфангиэктазий СО кишки, например, «симптом манной крупы» в СО ДПК); мочевыводящая система (возникновение бактериурии, острых и хронических пиелонефритов, мочекаменной болезни); печень и билиарная система (формирование неалкогольного стеатоза, стеатогепатита и даже цирроза печени, а также воспалительных процессов внепеченочного билиарного тракта). Большое значение придается циркуляции в крови и накоплению в тканях бактериальных токсинов, что вызывает активацию гуморальных иммунных реакций и формирование перекрестной иммунологической реактивности с развитием полиартралгий, реже — реактивных артритов, миалгий, аллергических дерматозов, пищевой псевдоаллергии.

Определенная роль в формировании клиники СИБР отводится развитию полигиповитаминозов и нарушению обмена макро- и микроэлементов. Так, у значительной части пациентов с наличием СИБР выявляется снижение в сыворотке крови уровня витамина В12, обусловленное преждевременным отщеплением его от внутреннего фактора и утилизацией анаэробными кишечными бактериями, и высокое содержание фолатов, связанное с повышенным бактериальным синтезом [12].

Для выявления СИБР используются микробиологические методы (посевы полостной и пристеночной микробиоты ДПК и тонкой кишки), водородный дыхательный тест с различными субстратами (глюкоза, лактулоза и др), определение аэробных и анаэробных бактерий и грибов и их метаболитов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии и масс-спектрометрии, полимеразная цепная реакция для выявления в крови бактериальных ДНК и РНК при транслокации кишечных бактерий [8]. Определенная роль в диагностике СИБР отводится положительному терапевтическому эффекту на прием антибиотиков [12].

Целью терапии СИБР является купирование клинических проявлений и связанных с ним метаболических расстройств. Лечебные мероприятия при СИБР включают: 1) воздействие на этиологические факторы развития СИБР; 2) в случае невозможности ликвидировать факторы риска формирования СИБР проведение курсов антибактериальной терапии; 3) восстановление нормальной моторики тонкой кишки; 4) нутритивная поддержка у пациентов с дефицитом массы тела и гиповитаминозами [16]. Несмотря на то, что ликвидация факторов риска развития СИБР кажется оптимальным направлением в ведении данных пациентов, практически лишь у незначительной части из них этого возможно достигнуть. Как правило, указанные выше факторы сохраняются пожизненно, что лежит в основе рецидивирования или персистенции симптомов и метаболических последствий СИБР.

Ведущая роль в терапии СИБР отводится антибиотикам, назначение которых преследует цель не стерилизации тонкой кишки, а модификации состава тонкокишечных бактерий, максимально приблизив его к норме. Антибактериальная терапия должна быть направлена на удаление грамнегативных и анаэробных бактерий. Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический, но в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микробиоты толстой кишки — невсасывающиеся препараты. С этой целью используются несколько групп антибиотиков, которые представлены в табл. 2.

Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 7–10 дней. Повторные курсы терапии проводятся при рецидивировании симптомов СИБР со сменой препаратов в очередном курсе [12].

Что касается пробиотиков и пребиотиков, то назначение их при толстокишечном дисбиозе является, несомненно, обоснованным, в то же время при СИБР — спорным. Вероятнее всего, любое увеличение бактериальной нагрузки в тонкой кишке является нежелательным у пациентов с наличием факторов риска развития СИБР, не говоря о больных с уже имеющимся СИБР. Проведенные исследования эффективности терапии пробиотиками при СИБР не выявили положительных результатов — как ближайших, так и отдаленных [17]. Одновременно с антибактериальной терапией необходимо парентеральное введение витаминов для коррекции их дефицита, а также проведение лечебных мероприятий, для купирования электролитных нарушений.

Прокинетические средства, назначение которых препятствует избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, являются важным дополнением к антибиотикотерапии СИБР. Исследования, проводимые на животных, подтвердили, что прокинетики, в частности цизаприд, снижают избыточный рост бактерий в тонкой кишке [18], однако в связи с токсичностью данный препарат в настоящее время не используется. В то же время у значительной части пациентов с СИБР моторные нарушения носят разнонаправленный характер. При этом наблюдается значительное многообразие сочетаний гипер- и гипокинетических дискинезий в различных отделах пищеварительного тракта, что создает значительные трудности в выборе адекватной терапии, когда для нормализации моторных нарушений в одной зоне требуется спазмолитик, а в другой — прокинетик. Наиболее частыми сочетанными нарушениями при СИБР являются гипомоторная дискинезия двенадцатиперстной и тонкой кишки со спазмом сфинктера Одди и/или спастической дискинезией толстой кишки. Для купирования сочетанных моторных нарушений и связанного с ними болевого синдрома перспективным является использование препаратов, способных нормализовать моторику, независимо от ее исходного состояния, а также влияющих на висцеральную чувствительность ЖКТ и участвующих в антиноцецептивных механизмах контроля боли. В данной ситуации особое место принадлежит тримебутину (Тримедату), обладающему уникальными фармакологическими свойствами. Тримебутин, являясь агонистом периферических µ-, δ- и κ-опиоидных рецепторов, расположенных на гладкомышечных клетках и ганглиях энтеральной нервной системы (ЭНС), в зависимости от исход­ной функциональной активности миоцитов оказывает спазмолитическое или прокинетическое действие, а также восстанавливает функциональную активность интерстициальных клеток Каяла, которые выполняют функцию водителя собственного, автономного физиологического ритма гладкомышечных волокон ЖКТ. Так, при гиперкинетических состояниях препарат связывается с κ-рецепторами, блокирует возбуждающие импульсы нейронов ЭНС и угнетает моторику ЖКТ. При гипокинетических нарушениях тримебутин имеет тропность к µ- и δ-рецепторам, что приводит к блокаде тормозных стимулов из нейронов ЭНС и, как следствие, стимуляции моторики органов пищеварения [19]. В терапии СИБР показано курсовое назначение тримебутина по 200 мг 3 раза в день не менее 30 дней.

С практических позиций наиболее целесообразной является представленная ниже схема ведения пациентов с СИБР, которая согласуется со стандартами, предложенными рядом других авторов [12, 16, 20, 21].

Примерная схема ведения пациентов с СИБР:

Таким образом, при ведении пациентов с наличием СИБР следует учитывать, что воздействие на этиологический фактор у многих пациентов остается невыполнимой задачей. Большинство предрасполагающих состояний являются труднообратимыми, а чаще совсем необратимыми. Поэтому, как и при других хронических состояниях, лечение СИБР должно быть многофакторным и, как правило, длительным, сконцентрированным, в первую очередь, на эрадикации бактерий, нормализации моторики кишечника и коррекции проявлений мальнутриции.

Литература

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ФГБУ КБ УД Президента РФ, Москва

Источник

Модификация рациона больных синдромом избыточного бактериального роста как фактор повышения эффективности лечения

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке представляет собой патологическое состояние, обусловленное увеличением плотности колонизации тонкой кишки микрофлорой (более 10 5 КОЕ/мл кишечного аспирата), что может сопровождаться существенным снижением качества жизни больных из-за соответствующих клинических проявлений [1]. К наиболее частым клиническим проявлениям СИБР относятся изменение частоты и консистенции стула, боль в животе тянущего характера, вызванная перерастяжением кишечной стенки, избыточное газообразование, а также состояния, обусловленные уменьшением поступления макро- и микронутриентов вследствие их ускоренного выведения и избыточной утилизации микрофлорой [1].

По данным литературы, распространенность СИБР значительно варьируется и может достигать 84% у больных гастроэнтерологического профиля [2]. Устранение СИБР способствует существенному уменьшению выраженности симптомов, характеризующих данное состояние, и сопровождается повышением качества жизни пациентов [3, 4].

Избыточную продукцию водорода, метана или обоих газов определяют с помощью дыхательного теста с лактулозой. На основании такого теста выделяют соответственно три варианта СИБР [5]. В настоящее время для устранения СИБР используют антибактериальные препараты различных фармакологических групп [4]. При этом эффективность терапии может существенно отличаться при разных вариантах СИБР, но в целом не превышает 80% [4].

Считается, что гиперпродукция метана связана с избыточной колонизацией тонкой кишки археями [5]. Со структурными особенностями данных микроорганизмов может быть связана меньшая эффективность антибактериальных препаратов в устранении СИБР с гиперпродукцией метана [6]. Повысить эффективность терапии позволяет диета. Действительно, формированию состава кишечной флоры может способствовать паттерн питания человека [7–9].

Результаты ранее опубликованных исследований подтверждают зависимость между структурой питания и вероятностью выявления СИБР [10]. К факторам, обусловливающим более высокие шансы наличия СИБР, относят низкое потребление пищевых волокон, высокую частоту потребления блюд из красного мяса и употребление субтропических фруктов (гранат, киви). Кроме того, анализ паттернов питания демонстрирует достоверные отличия при разных вариантах СИБР. Привычные рационы у больных СИБР с гиперпродукцией метана характеризуются достоверно бόльшим потреблением лука, огурцов, томатов, кабачков, сладкого перца, семечковых фруктов (яблоки, груши и т.д.) и достоверно меньшим потреблением красного мяса (говядина и свинина) по сравнению с теми, у кого выявлен СИБР с избыточным ростом водород-продуцирующей флоры, и теми, у кого признаки СИБР отсутствуют [10].

Указанные особенности позволяют предположить увеличение эффективности лечения на фоне диетотерапии. Между тем в доступной литературе нами обнаружены лишь единичные работы по этой теме. Кроме того, в таких работах не учитывалась изложенная выше информация о структуре питания у больных СИБР. В связи с этим представляется актуальным проведение исследований модификации рациона с целью повышения эффективности лечения больных СИБР.

Критериями включения в исследование стали:

Данные пациентов не включались в конечный анализ, если:

Всем участникам исследования для устранения СИБР-СН₄ назначали комбинированный препарат, содержащий тилихинол 100 мг и тилброхинол 200 мг (Интетрикс), по две капсулы два раза в день после еды в течение десяти дней [1]. Далее последовательно назначали пробиотический препарат Saccharomyces boulardii 250 мг (Энтерол) по одной капсуле три раза в день в течение трех недель. Пациентам основной группы (группа Д) на фоне терапии вводили специализированный рацион на весь период наблюдения. Больным контрольной группы (группа К) рекомендовали придерживаться привычного рациона питания. Больные были распределены по группам методом последовательных номеров.

Динамику симптомов во время фармакотерапии оценивали по специально разработанной форме вопросника об имеющихся симптомах (абдоминальная боль, вздутие живота, чувство неполного опорожнения кишечника) и их выраженности (по пятибалльной шкале Лайкерта) с описанием параметров стула (частота и индекс по Бристольской шкале кала). Учитывались усредненные данные за семь дней: до начала фармакотерапии, на первой и второй неделе ее проведения.

Эффективность терапии контролировали с помощью дыхательного теста с лактулозой через два месяца после завершения курса фармакотерапии. Схема набора пациентов в исследование и его дизайн представлены на рисунке.

Фактическое питание в домашних условиях оценивали методом 24-часового воспроизведения, причем адекватность указанных размеров порций контролировалась сертифицированным диетологом с использованием альбома фотографий пищевых продуктов разных порций. Нутриентный состав и калорийность рационов рассчитывали на основании справочника химического состава продуктов [13].

Модификация рациона. Специализированный рацион сформирован исходя из основного варианта стандартной диеты с модификацией состава белковых блюд (частота употребления блюд из рыбы и птицы сокращена до одного раза в неделю, увеличено число блюд из красного мяса и творога), овощей (замена томатов, огурцов, кабачков на корнеплоды, капусту и т.д.) и фруктов (семечковые до одного раза в неделю) для коррекции выявленных особенностей питания пациентов с СИБР-СН₄. Для пациентов с избыточной активностью метаногенной флоры характерно высокое содержание белка в рационе, поэтому содержание белка в специализированном рационе ограничивалось 1,1 г/кг. Для облегчения усвоения белковые блюда использовались преимущественно в рубленом виде. Для каждого пациента подбирали изокалорийную диету и формировали семидневное меню в соответствии с возрастом, полом, массой тела и пищевыми привычками. Химический состав: белки – 67–82 г, в том числе животные 35–40 г, жиры общие – 61–77 г, в частности растительные 20–25 г, углеводы общие – 332–359 г. Такой рацион обеспечивал повышенное поступление пищевых волокон (40–49 г/сут), улучшал опорожнение кишечника и повышал эффективность антибактериальной терапии, в том числе за счет киселя, содержавшего инулин и куркумин (Интенорм). Режим питания предусматривал 5–6-кратный прием пищи. Было рекомендовано использовать блюда в отварном виде, готовить их на пару, запекать или тушить. Количество свободной жидкости – 1,5–2 л/сут. Пример однодневного меню представлен в табл. 1.

Приверженность лечению контролировали по телефону еженедельно методом формального опроса. Приверженность диетотерапии оценивали у всех пациентов на основании анализа фактического питания в день проведения контрольного дыхательного теста с лактулозой.

Для статистической компьютерной обработки данных использовали пакет программ SPSS 13.0 for Windows (США). С помощью данного пакета оценивали показатели выборки методами дескриптивной статистики. Для отображения центральной тенденции использован формат представления данных в виде средних значений и стандартного отклонения. При сравнении результатов между группами применяли метод Манна – Уитни и критерий хи-квадрат Пирсона. Результаты считались достоверными при p ≤ 0,05.

В процессе наблюдения из группы К выбыли 18 больных: 12 из них не соблюдали предписанную схему лечения, шесть – по завершении лечения в рамках исследования принимали антибактериальные препараты, что не позволило оценить данные по дыхательному тесту с лактулозой в конечной точке исследования. В группе Д из конечного анализа исключены данные 24 больных: у 20 пациентов при опросе выявлена неполная комплаентность к предписанному рациону, четыре пациента не выполнили рекомендации по фармакотерапии. Для конечного анализа оказались доступны данные 42 больных, успешно завершивших предписанную терапию без отклонений от протокола. У этих пациентов все результаты были получены в соответствии с протоколом исследования (рис. 1). Исходные характеристики групп представлены в табл. 2.

За весь период наблюдения у пациентов, получавших специализированный рацион, не отмечалось каких-либо симптомов плохой переносимости диеты или явлений «приедаемости». Достоверный положительный эффект специализированного рациона на частоту и консистенцию стула, а также на выраженность основных жалоб (вздутие живота, чувство неполного опорожнения кишечника, абдоминальную боль) наблюдался со второй недели (табл. 3). В основной группе эффективность терапии составила 35,2% (шесть из 17), в контрольной – 20,8% (пять из 24) (p = 0,3).

В силу высокой распространенности СИБР, ухудшения качества жизни больных и риска развития ряда осложнений (ухудшение обеспеченности макро- и микронутриентами, которые используются микрофлорой для обеспечения роста и жизнедеятельности, развитие эндотоксемии, возможность транслокации бактерий во внутреннюю среду организма при нарушении сопротивляемости) лечение, направленное на устранение СИБР и ликвидацию избыточной бактериальной колонизации слизистой оболочки тонкой кишки, представляет важную проблему современной медицины. В то же время стандартных схем лечения СИБР-СН₄ не существует. Широко используемая в странах Западной Европы и США схема на основе комбинации рифаксимина и неомицина эффективна лишь в половине случаев [5]. Эффективность схем с тилихинолом и тилброхинолом, продемонстрированная ранее, не достигла целевых значений выше 80% [1].

В настоящей работе нами впервые показана возможность влияния модификации пищевого рациона на эффективность лечения больных СИБР-СН₄ (данные одноцентрового пилотного рандомизированного открытого исследования с участием относительно небольшого количества пациентов).

Источник