Что такое расчет скф

Калькуляторы для врачей

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Хроническая болезнь почек

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Определение, критерии, классификация

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) =3 мес. с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из признаков:

2. СКФ=3 мес с наличием или без признаков повреждения почек. Маркеры повреждения почек

Этиология

Диагностика 1. Оценка функции почек:

2. Биопсия почки. 3. Калий, натрий. 4. При СКФКлассификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

* – при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются. Формулировка диагноза

Лечение по стадиям

Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, с изменениями) Лечение почечной недостаточности Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) – 0,6 г/кг (СКФЗамедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2, контроль гликемии. Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии. Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты. Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный диализ, трансплантация почки. Лечение синдромальное

Источник

Как оценить работу почек? Что такое СКФ?

Как оценить работу почек? Что такое СКФ?

Здоровая почка состоит из 1-1,2 миллиона единиц почечной ткани — нефронов, функционально связанных с кровеносными сосудами. Каждый нефрон — длиной около 3 см, в свою очередь, состоит из сосудистого клубочка и системы канальцев, длина которых в нефроне 50 — 55 мм, а всех нефронов — около 100 км. В процессе образования мочи нефроны удаляют из крови продукты обмена, регулируют ее состав. За сутки профильтровывается 100–120 литров так называемой первичной мочи. Большая часть жидкости всасывается обратно в кровь – за исключением «вредных» и ненужных организму веществ. В мочевой пузырь попадает лишь 1–2 литра вторичной концентрированной мочи.

Из-за различных заболеваний нефроны один за другим выбывают из строя, по большей части безвозвратно. Функции погибших «собратьев» берут на себя другие нефроны, их же поначалу так много. Однако со временем нагрузка на работоспособные нефроны становится все больше – и они, перетрудившись, погибают все быстрее.

Как оценить работу почек? Если бы можно было точно подсчитывать количество здоровых нефронов, вероятно, это был бы один из наиболее точных показателей. Однако существуют и другие методы. Можно, например, собрать всю мочу больного за сутки и одновременно проанализировать его кровь – рассчитать клиренс креатинина, то есть скорость очищения крови от этого вещества.

Креатинин — конечный продукт обмена белков. Норма содержания креатинина в крови — 50-100 мкмоль/л у женщин и 60-115 мкмоль/л у мужчин, у детей эти показатели ниже в 2-3 раза. Есть и другие показатели нормы (не выше 88 мкмоль/л), такие расхождения частично зависят от используемых в лаборатории реактивов и от развития мышечной массы пациента. При хорошо развитой мускулатуре креатинин может достигать 133 мкмоль/л, при малой мышечной массе — 44 мкмоль/л. Креатинин образуется в мышцах, поэтому его некоторое повышение возможно при тяжелой мышечной работе и обширных травмах мышц. Почками выводится весь креатинин, за сутки примерно 1-2 г.

Впрочем, еще чаще для оценки степени хронической почечной недостаточности используется такой показатель, как СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин).

В НОРМЕ СКФ составляет от 80 до 120 мл/мин, ниже у лиц старшего возраста. СКФ ниже 60 мл/мин считают началом хронической почечной недостаточности.

Приведем несколько формул, позволяющих оценить функцию почек. Они достаточно известны среди специалистов, я привожу их из книги, написанной специалистами отделения диализа С.-Петербургской городской Мариинской больницы (Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Костылева Т.Г., Виноградова Л.Ю., Земченкова И.Г,. «Жизнь с хронической болезнью почек», 2011).

Это, например, формула расчета клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта, по фамилиям авторов формулы Cockcroft и Gault):

Ccr = (140 – возраст, годы) х вес кг/ (креатинин в ммоль/л) х 814,

Для женщин полученное значение умножается на 0,85

Между тем, справедливости ради надо сказать, что европейские медики не рекомендуют использовать эту формулу для оценки СКФ. Для более точного определения остаточной функции почек нефрологи используют так называемую формулу MDRD:

СКФ = 11,33 х Crк –1,154 х (возраст)–0,203 х 0,742 (для женщин),

где Crк – креатинин сыворотки крови (в ммоль/л). Если в результатах анализа креатинин дан в микромолях (мкмоль/л), эту величину следует разделить на 1000.

У формулы MDRD есть существенный недостаток: она плохо работает при высоких значениях СКФ. Поэтому в 2009 году нефрологи вывели новую формулу для оценки СКФ, формулу CKD-EPI. Результаты оценки СКФ по новой формуле совпадают с результатами MDRD при низких значениях, но дают более точную оценку при высоких значениях СКФ. Иногда бывает так, что человек потерял значительное количество функции почек, а креатинин у него все еще в норме. Формула эта слишком сложна, чтобы приводить ее здесь, но о том, что она существует, стоит знать.

А теперь о стадиях хронической болезни почек:

1 (СКФ больше 90). Нормальная или повышенная СКФ при наличии заболевания, поражающего почки. Требуется наблюдение у нефролога:диагностика и лечение основного заболевания, снижение риска развития сердечнососудистых осложнений

2 СКФ=89-60). Повреждение почек с умеренным снижением СКФ. Требуется оценка скорости прогрессирования ХБП, диагностика и лечение.

3 (СКФ=59-30). Средняя степень снижения СКФ. Необходимы профилактика, выявление и лечение осложнений

4 (СКФ=29-15). Выраженная степень снижения СКФ. Пора готовиться к заместительной терапии (необходим выбор метода).

5 (СКФ меньше 15). Почечная недостаточность. Начало заместительной почечной терапии.

Оценка скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина в крови (сокращенная формула MDRD):

Источник

Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології Харківського національного медичного університету

«Кращі традиції, інноваційні технології»

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Хроническая болезнь почек

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Определение, критерии, классификация

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) =3 мес. с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из признаков:

2. СКФ=3 мес с наличием или без признаков повреждения почек. Маркеры повреждения почек

Этиология

Диагностика 1. Оценка функции почек:

2. Биопсия почки. 3. Калий, натрий. 4. При СКФКлассификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

* – при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются. Формулировка диагноза

Лечение по стадиям

Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, с изменениями) Лечение почечной недостаточности Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) – 0,6 г/кг (СКФЗамедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2, контроль гликемии. Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии. Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты. Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный диализ, трансплантация почки. Лечение синдромальное

Источник

Методические основы оценки скорости клубочковой фильтрации в урологической практике

М.М. Батюшин

1 ФГБОУ ВО«Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия

Автор для связи: Батюшин Михаил Михайлович
Тел.: +7 (863) 201-44-23; e-mail: batjushin-m@rambler.ru

Введение

В последнее десятилетие все чаще в научных работах стали анализировать состояние почечной функции у пациентов, подвергшихся различным урологическим вмешательствам. Этому способствовала унификация подходов к оценке почечной функции, основу которой положили американские рекомендации KDOQI (National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2002) [1], которые в последующем были адаптированы в международных рекомендациях KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012) [2]. Также появились и национальные рекомендации [3], определяющие необходимость внедрения оценки скорости клубочковой фильтрации(СКФ) в широкую клиническую практику.
Вместе с тем, не потеряли своей актуальности и оценки парциальных почечных способностей, которые используются в научных целях, а также клинических целях при обследовании пациентов с наследственными канальцевыми дисфункциями.
В последние годы в центре внимания находятся два вопроса. Во-первых, какая методика определения СКФ является предпочтительной, учитывая разную информативность используемых методов регистрации. Во-вторых, какова значимость оценки СКФ для исхода урологического вмешательства и продолжительности жизни пациента в отдаленном периоде.

Методы оценки СКФ

В KDOQI (2002) впервые было обозначено, что при патологии почек необходимо оценивать СКФ, а также отмечено, что определение уровня креатинина не может применяться для оценки выраженности почечной дисфункции [1]. Также в этих рекомендациях советуется использовать формулу MDRD для расчета СКФ у взрослых и формулу Schwartz и Counahan-Barratt у детей. В качестве «золотого стандарта» рекомендовалось использовать метод оценки клиренса по инулину. К сожалению, данный метод не нашел своего широкого применения в клинической практике, прежде всего, из-за дороговизны самого инулина и необходимости не только его наличия, но и внедрения методики его оценки в крови и моче. Не получила широкого распространения также и методика расчета СКФ по MDRD в силу причин, которые будут рассмотрены ниже, а также методика Counahan-Barratt. Однако данные рекомендации явились в свое время революционными, поскольку впервые отдавали окончательный приоритет нарушениям клубочковой фильтрации перед канальцевыми дисфункциями в оценке уровня почечной дисфункции и вводили индивидуальную оценку почечной дисфункции с учетом площади поверхности тела пациента. В качестве альтернативного метода оценки СКФ в данных рекомендациях приведены методы реносцинтиграфии с 125 I-йоталаматом и 99m Tc-DTPA, которые в настоящее время не только не утратили своей значимости, но и являются «золотым стандартом» точности определения СКФ. Использование этих методов ограничивается в основном необходимостью наличия и оснащения радионуклидной лаборатории.

Расчет по формуле MDRD имеет ряд преимуществ перед использованием формулы Cockcroft-Gault. В частности, исследование MDRD включало соотношение расчетной СКФ с определением СКФ с помощью 125 I-йоталамата, в исследование включались белые американцы. Также расчет по формуле Cockcroft-Gault не включал в себя площадь поверхности тела, а ориентировался на массу тела, что также добавляло неточности в расчет, поскольку объем генерируемого креатинина в организме человека в большей степени коррелирует именно с площадью поверхности тела.

По точности в оценке СКФ у детей формулы Schwartz и Counahan-Barratt похожи. В частности, формула Schwartz давала 75% совпадений со значением СКФ, определенным с помощью инулинового клиренса [4], тогда как формула Counahan-Barratt – от 70 до 86% совпадений со значением, определенным с помощью Cr-EDTA. Однако формула Schwartz все же нашла более широкое применение в педиатрической практике.

Еще одним важным достижением рекомендаций KDOQI (2002) было утверждение о том, что оценка 24-суточного клиренса креатинина не имеет преимуществ перед кратковременным в анализе прогноза пациентов с хронической почечной недостаточностью. Венцом данных рекомендаций явилось введение термина «хроническая болезнь почек» (ХБП) и ранжирование на пять стадий в зависимости от уровня СКФ, которое после некоторых преобразований используется по сей день.

В рекомендациях KDIGO, помимо расчетного метода определения СКФ по креатинину, предлагается использовать расчет СКФ по цистатину С или оценку СКФ по клиренсу в случаях, когда данный вид оценки представляется не очень точным.

В рекомендациях KDIGO детально ранжируются ситуации, при которых возникают ошибки в определении СКФ (табл. 1). Данные ситуации могут вносить неточность в расчет СКФ по креатинину. В частности, в настоящее время не приветствуется определение СКФ у пациентов с острым почечным повреждением (ОПП). У таких больных оцениваются значения креатинина и темпы его изменения, а также показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, некоторые клинические данные (почасовой диурез, явления уремической энцефалопатии и т.д.). Данные популяций тех стран, в которых проводились исследования, посвященные оценке СКФ, экстраполируются на те страны, в которых таких исследований не проводилось, к сожалению, без учета популяционных особенностей. В таком случае оценка СКФ будет, вероятно, не совсем точной. Также неточности возникают при оценке СКФ как у пациентов с высоким уровнем развития мышечной массы (атлеты, бодибилдеры, спортсмены), так и у пациентов с существенно сниженный уровнем мышечной массы (больные с ампутированными конечностями, с тяжелыми миодистрофическими синдромами). Следует признать, что для этой категории больных до сих пор не разработана методика расчета СКФ.

Рисунок 1. ОР и 95% для всех случаев смерти и сердечно-сосудистой смертности в зависимости от СКФ и АКИ (альбумин-креатининовый индекс), выровненных по возрасту, полу, расе, анамнезу сердечно-сосудистого заболевания, систолическому артериальному давлению,
диабету, курению, общему холестерину. Референсными были СКФ95 мл/мин/1,73м 2 и АКИ5 мг/г (0,6 мг/ммоль), соответственно.

Таблица 1. Источники ошибок в оценке СКФ, рассчитанной по креатинину

В рекомендациях KDIGO детально ранжируются ситуации, при которых возникают ошибки в определении СКФ(табл. 1). Данные ситуации могут вносить неточность в расчет СКФ по креатинину. В частности, в настоящее время не приветствуется определение СКФ у пациентов с острым почечным повреждением(ОПП). У таких больных оцениваются значения креатинина и темпы его изменения, а также показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, некоторые клинические данные (почасовой диурез, явления уремической энцефалопатии и т.д.). Данные популяций тех стран, в которых проводились исследования, посвященные оценке СКФ, экстраполируются на те страны, в которых таких исследований не проводилось, к сожалению, без учета популяционных особенностей. В таком случае оценка СКФ будет, вероятно, не совсем точной. Также неточности возникают при оценке СКФ как у пациентов с высоким уровнем развития мышечной массы (атлеты, бодибилдеры, спортсмены), так и у пациентов с существенно сниженный уровнем мышечной массы (больные с ампутированными конечностями, с тяжелыми миодистрофическими синдромами). Следует признать, что для этой категории больных до сих пор не разработана методика расчета СКФ.

Определение СКФ по клиренсу креатинина входит в качестве обязательного метода оценки СКФ в национальные стандарты оказания специализированной помощи пациентам нефрологического профиля, однако, вероятно, это представляется технической ошибкой, поскольку на момент подготовки стандартов проба Реберга-Тареева уже уступала расчетным методам по данным международных рекомендаций. Более того, на тот момент уже вступили в действие российские рекомендации, которые также провозгласили преимущества расчетных методов оценки СКФ перед клиренсовыми.

В национальных рекомендациях шести российских обществ, в т.ч. общества кардиологов и нефрологов (2013) в качестве показаний для оценки 24-часового клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) приводятся особые клинические ситуации [8]:

Наличие секреции части креатинина плазмы помимо фильтрации, а также повышение точности пробы по мере сохранения высокого объема диуреза, зависимость результатов пробы от многих внешних и внутренних факторов делает эту пробу в оценке СКФ менее приоритетной.

В целом, суммируя сказанное, эксперты KDIGO обобщили недостатки и достоинства тех или иных методов в сводной табл. 2 [2].

Рисунок 2. Качество формул CKD-EPI и MDRD в оценке СКФ при проведении внешней валидизации.

Таблица 2. Сильные стороны и ограничения методов оценки СКФ и маркеров

Примечание:
*EDTA — этилендиамин тетраацетовая кислота;
**DTPA — диэтилентриамин пентаацетовая кислота.

Российские нефрологические рекомендации [3] полностью созвучны с рекомендациями KDIGO в части оценки значимости тех или иных методов определения СКФ.

При анализе рекомендаций, разработанных российским обществом урологов [9], отмечена необходимость определения СКФ в разделах, посвященных гидронефрозу и уретерогидронефрозу, острой и хронической почечной недостаточности, хроническому пиелонефриту, а при раке почки рекомендовано только определение креатинина и мочевины крови. Вместе с тем, методика определения СКФ указана только в двух случаях и это проба Реберга. При анализе рекомендаций европейской ассоциации урологов [10] также указывается на необходимость определения СКФ при тех урологических заболеваниях, которые так или иначе затрагивают почечную паренхиму, однако не уточняется методика определения. И только в рекомендациях американской урологической ассоциации [11] указывается на необходимость использования расчетных методов оценки СКФ и классификации ХБП, что определяет приоритет расчетных методов на клиренсовыми методиками в реальной урологической практике, однако отсутствуют указания на использование конкретной расчетной методики.

Вместе с тем, в последние годы проводится все больше клинических исследований, в которых в основе оценки исходов и выживаемости пациентов урологического профиля все чаще используется СКФ 16. Объясняется это, прежде всего, развитием урологических технологий, повышением выживаемости больных и появившимися в связи с этим возможностями продления жизни за счет использования ресурса, связанного не с качеством урологической манипуляции, а с воздействием на почечные, кардиоваскулярные, эндокринно-метаболические факторы риска. Основываясь на этом, следует констатировать, что в урологической практике остро стоит вопрос стандартизации подходов к оценке функции почек и выбор более точного метода позволит правильно оценить клиническую ситуацию.

В качестве методической основы оценки СКФ в урологической практике можно использовать изложенные выше нефрологические подходы. В частности, следует рекомендовать определение креатинина сыворотки и расчет СКФ по формуле CKD-EPI в большинстве случаев, в редких ситуациях использовать клиренсовые методы, в т.ч. радионуклидные.

Категории больных, имеющих урологическую патологию, которым следует оценивать СКФ:

Это касается клинических ситуаций как до, так и после оказания урологического пособия. И, безусловно, это касается развития хронической почечной недостаточности по причине урологической патологии или в ассоциации с ней.

Важным является также контроль креатинина крови и СКФ у пациентов, получающих нефротоксические препараты. В урологической практике это могут быть антибиотики группы аминогликозидов (амикацин, гентамицин), тетрациклина (доксициклин), антибактериальные препараты фторхинолонового ряда (спарфлоксацин), применяемые при инфекциях мочевых путей, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, используемые при синдроме тазовых болей, почечной колике [19].

При острой почечной недостаточности (остром почечном повреждении) в соответствии с российскими и международными рекомендациями осуществляет анализ минутного диуреза и креатинина крови без определения СКФ.

Для удобства расчетов можно воспользоваться номограммой (рис. 3), или нефрологическими линейками, или интернет-калькуляторами.

Рисунок 3. Номограмма расчета СКФ по CKD-EPI

Рисунок 4. Скриншот экрана калькулятора для расчета СКФ по CKD-EPI для i-Phone

Медицинский калькулятор может быть установлен на телефон врача или пациента. В режиме офлайн представляется возможным в течение нескольких секунд осуществить необходимые расчеты. Пример такого калькулятора представлен на рис. 4.

Среди интернет-ссылок на калькуляторы для расчета СКФ поCKD-EPI наиболее популярными русифицированными являются следующие:

Заключение

В настоящее время сформированы методические основы для единого подхода к оценке почечной функции у пациентов с урологической патологией. Оценка СКФ приветствуется в числе первых методов анализа почечной функции. Для удобства и формирования универсального подхода рекомендуется в широкой практике применять расчетные способы определения СКФ, среди которых наиболее точным считается формула CKD-EPI. Применение клиренсовых радиоизотопных методик остается«золотым стандартом», однако технические сложности и дороговизна их проведения оставляют для них лишь отдельные ниши в виде клинических ситуаций, при которых требуется более точная оценка почечной функции.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Источник