Что такое рассеянный склероз у детей
Что такое рассеянный склероз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Новиков Ю. О., остеопата со стажем в 40 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Рассеянный склероз (РС) является одним из частых хронических аутоиммунных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).
Распространенность РС высока и делится на зоны с высокой, умеренной и низкой встречаемости заболевания. Высокая распространённость отмечена в Северной Америке и Северо-Западной Европе.
В мире выявлено около 2 млн больных РС. В нашей стране в различных областях количество заболвших РС колеблется от 2 до 70 больных на 100 000 человек, причём значительно реже болезнь встречается в Средней Азии и Закавказье. В крупных промышленных районах и городах заболеваемость выше, чем в сельской местности, у лиц мужского и женского пола она одинакова.
Причина возникновения РС точно не установлена. Высказывалось мнение об инфекционной природе этого заболевания. Такое предположение основывается на случае острого развития заболевания с повышением температуры и свойственными инфекционным заболеваниям изменениям ликвора и крови, а также патоморфологических данных.
В настоящее время известно, что возбудителем РС может являться нейтропный фильтрующийся вирус, идентичный вирусу рассеянного энцефаломиелита.
В основе демиелинизации (избирательного поражения головного мозга) лежит аутоиммунный процесс. Пути передачи инфекции не выяснены. Заражения непосредственно от больного не происходит. Возможность контактного пути распространения болезни следует считать маловероятным. [3] [4]
Симптомы рассеянного склероза
При всём многообразии и изменчивости расстройств, свойственных РС, можно выделить основную, наиболее частую, типичную его форму—цереброспинальную.
Обычно заболевание цереброспинальной формой РС начинается в молодом возрасте. Эта форма характеризуется:
Развитие пирамидных и мозжечковых расстройств обусловлено частым образованием очагов воспаления в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе и ножках мозжечка.
Наиболее ранними симптомами являются:
Офтальмологические проявления
Нередко начальным изолированным расстройством является поражение зрения, развивающееся по типу так называемого ретробульбарного неврита (острое воспаление зрительного нерва). При этом возникает слепота или скотома (слепой участок в поле зрения) того или иного глаза.
Поскольку процесс локализуется не в соске зрительного нерва, а в его стволе (ретробульбарно), то на глазном дне в течение иногда довольно длительного срока изменений не обнаруживается.
При значительном поражении поперечника зрительного нерва утрачивается прямая реакция зрачка слепого глаза на свет при сохранённой реакции сужения его в случае освещения другого глаза (содружественная реакция зрачка).
Для ретробульбарного неврита при РС характерно выпадение центральных полей зрения (центральная скотома), так как бляшки развиваются обычно внутри ствола зрительного нерва. В отличие от этого при ретробульбарном неврите сифилитической этиологии или при воспалении придаточных полостей носа чаще наблюдается концентрическое сужение полей зрения, так как воспалительный процесс развивается с наружной поверхности зрительного нерва — с его оболочек.
Через известный срок при РС обнаруживаются изменения глазного дна — побледнение соска зрительного нерва (атрофия). Типичным для РС является преимущественное побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Утрата зрения может быть полной или частичной, одно- или двусторонней. Через некоторое время обычно наступает улучшение, но процесс может и нарастать. Двусторонняя слепота отмечается редко.
Мозжечковые и пирамидные расстройства
Наиболее ранними мозжечковыми расстройствами является:
Резко выраженный нистагм (иногда не только горизонтальный, но и вертикальный или ротаторный), зависящий от пораженпя мозжечка, расстройства речи (скандированная речь) и дрожание головы или туловища являются уже признаком далеко зашедшего процесса.
Развиваются и другие мозжечковые симптомы — адиадохокинез (невозможность быстрой смены противоположных движений — сгибания или вращения), шаткая походка и др.
Иногда, наряду с выраженными симптомами пирамидного поражения, отмечаются и симптомы поражения периферического двигательного неврона: утрата сухожильных рефлексов конечностей, атрофии мышц.
Нарушения чувствительности не столь выражены, как двигательные расстройства. Своеобразной парестезией (ощущение жжения, мурашек, покалывания) при РС является возникающее при резком сгибании головы к груди ощущение электрического тока, как бы пробегающего по позвоночнику вниз, с иррадиацией в ноги, иногда в руки. В некоторых случаях наблюдаются нарушения суставно-мышечного и вибрационного чувства в нижних конечностях. Значительно реже расстраивается поверхностная чувствительность.
Из черепномозговых нервов, кроме зрительных, чаще поражаются отводящий и глазодвигательный нервы. Паралич глазных мышц обычно имеет преходящий характер и выражается лишь диплопией, которая может быть начальным симптомом заболевания.
Нередки поражения тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Развитие склеротических бляшек в надъядерных отделах кортико-нуклеарного пути может стать причиной возникновения псевдобульбарного синдрома, а в мозговом стволе — развития бульбарных симптомов (симптомы поражения черепных нервов).
Нарушения функций тазовых органов являются нередкими симптомами РС. Встречаются следующие нарушения:
Нередки нарушения функции половой системы. Эти проблемы могут одновременно являться функциональными нарушениями тазовых органов, а также могут быть самостоятельными симптомами.
Психические нарушения редки. Деменция и выраженные формы психического расстройства свойственны лишь поздним периодам заболевания и обусловлены множественными и распространенными очагами в коре и подкорковых образованиях больших полушарий.
Патогенез рассеянного склероза
Для того, чтобы понять механизм развития РС, необходимо ознакомиться с патологической анатомией данного заболевания.
При микроскопическом исследовании обнаруживаются заметные и достаточно характерные изменения, выявляемые с наибольшим постоянством в спинном мозгу, мозговом стволе и полушариях головного мозга. Видны множественные бляшки различной величины (от точечных до весьма массивных, которые, к примеру, занимают весь поперечник спинного мозга), рассеянные преимущественно в белом веществе. Такая множественность и разбросанность очаговых изменений и определяет название болезни.
Отдельные бляшки имеют округлую форму, они нередко сливаются и создают изменения сложных очертаний. Цвет бляшек на разрезе розовато-серый (недавно образовавшиеся очаги) или серый, желтоватый (старые очаги).
При разрезе бляшки определяется их большая плотность по сравлению с нормальной мозговой тканью. Эти уплотнения, склерозирование бляшек дало возможность охарактеризовать заболевание как склероз.
При микроскопии на первый план выступают изменения миелиновых волокон. В области очага, бляшки, в белом веществе наблюдаются в той или иной степени распад миелиновой оболочки, покрывающей нервные волокна центральных проводников, причём осевой цилиндр нередко остаётся неповреждённым.
В остром периоде, при наличии отёка и инфильтрации, в очаге поражения нарушается проводимость по нервным волокнам. В дальнейшем, при условии гибели осевых цилиндров, возникают необратимые, стойкие выпадения.
После периода острого воспаления оказывается, что осевые цилиндры частично сохраняют свою целостность и проводимость, иногда даже наблюдается ремиелинизация нервных волокон. В результате наблюдается не только ремиссия, но даже и вполне удовлетворительное восстановление отдельных утраченных ранее функций, что очень характерно для РС.
Образование новых воспалительных очагов определяет ухудшение и возникновение новых симптомов. [2] [5]
Классификация и стадии развития рассеянного склероза
Строгой и общепринятой классификации РС нет. Некоторые авторы предлагают подразделять РС по клиническому течению, другие по локализации процесса. [9]
По характеру течения выделяют:
По локализации поражения мозга:
По стадиям РС делят на:
Осложнения рассеянного склероза
Серьёзными осложнениями, особенно при спинальных формах, являются пролежни и глубокие нарушения тазовых органов.
Неблагоприятно могут протекать также острые и подострые случаи с поражением жизненно важных отделов мозгового ствола.
Неврологический статус пациента напрямую зависит от его иммунитета. Зачастую появляется повышенная утомляемость, развивается мышечная слабость, головокружение. В стадии прогрессирования отмечается атаксия (нарушение координации и произвольных движений), значительное уменьшение физических и особенно двигательных возможностей конечностей с развитием спастики (двигательные нарушения в связи с повышенным тонусом мышц).
Весьма часто резко снижается острота зрения, теряется чёткость изображения, уменьшаются поля зрения, происходит искажение цветов, диплопия, развивается амблиопия и стабизм (косоглазие).
У пациентов зачастую возникает раздражительность, неустойчивость настроения, в некоторых случаях эйфория, неадекватное отношение к своему состоянию.
При РС нередки когнитивные нарушения — снижение памяти, концентрации внимания, нарушение пространственной ориентации.
Также при РС появляются тазовые нарушения — задержка мочеиспускания и длительные запоры, впоследствии больной теряет возможность контролировать процессы опорожнения кишечника и мочевого пузыря. В результате неполного опорожнения мочевого пузыря возникают урологические заболевания, вплоть до уросепсиса.
Вышеперечисленные осложнения требуют особого внимания, так как именно они могут стать причиной смертельного исхода для больного. [15] [16]
Диагностика рассеянного склероза
При вероятном РС, наряду с полным неврологическим осмотром, необходимо проводить исследование головного и спинного мозга при помощи МРТ. Этот способ исследования является наиболее информативным дополнительным методом диагностики. С его помощью можно обнаружить участки изменённой плотности в белом веществе головного мозга (очаги демиелинизации и глиоз). [10]
Исследование зрительных вызванных потенциалов, применяемое для определения степени сохранности некоторых проводящих путей, может также являться одним ранних диагностических критериев.
При изучении ликвора информативным считается метод изоэлектрического фокусирования спинномозговой жидкости, позволяющий выделить олигоклональные группы IgG.
Для диагностики РС широко используются критерии, предложенные Международной экспертной группой. [11]
Что такое рассеянный склероз у детей
а) Клиника. Рассеянный склероз (PC) может проявляться в различных формах, от острых, приводящих к смерти в течение нескольких недель, до совершенно бессимптомного течения, случайно обнаруживаемого при аутопсии. Имеются сообщения о ретроспективных исследованиях педиатрического PC. Последующие описания основаны на этих докладах и личном опыте проспективного общенационального обследования, проведенного в Германии на протяжение трехлетнего периода (1997-1999). Клинические проявления рассеянного склероза являются результатом воспалительной реакции в белом веществе головного мозга, зрительных нервах и спинном мозге, разобщенных в пространстве и времени.
Диагностические критерии были сформированы Poser et al. (1983) и McDonald et al. (2001). Критерии McDonald были исправлены Polman et al. (2005) и представлены в таблице ниже.
Эти критерии могут быть отнесены к педиатрическому рассеянному склерозу, хотя исключение состояний, способных имитировать болезнь, часто требуют дальнейшего обсуждения. Можно начать с того, что рассеянный склероз у взрослых и детей в основном одна и та же болезнь (Hanefeld, 1992). Критерии Poser применяются в большинстве педиатрических исследований. Тем не менее, следует подчеркнуть, что критерии Poser и McDonald не могут использоваться без тщательного обследования пациентов в отношении классических симптомов и признаков как единичных, так и множественных.
Течение рассеянного склероза можно свести к трем типам: первично прогрессирующий, рецидивирующе-ремиттирующий, и вторично прогрессирующий рассеянный склероз. Более чем 95% пациентов с педиатрическим рассеянным склерозом имеют рецидивирующеремиттирующий тип. Вторично прогрессирующий рассеянный склероз может развиваться после различной продолжительности болезни, вероятно, большей, чем у взрослых пациентов с PC. За три года (1997-1999) в Геттингенском исследовании было зарегистрировано 132 пациента с началом рассеянного склероза до 16-летнего возраста; это указывает на общую заболеваемость в Германии на уровне 0,3 случая рассеянного склероза на 100000 детей в год.
Диагноз рассеянного склероза очень редко устанавливали в возрастной группе младше 10 лет, тогда как число случаев повышалось в группе детей 13-15 лет, особенно среди девочек. Мальчики в равной степени были представлены в группе очень молодых пациентов с рассеянным склерозом. В возрасте 14-15 лет соотношение женского: мужского пола возросло до 2,2, как у взрослых больных.
Первичные симптомы педиатрического рассеянного склероза существенно не отличались от описанных для начала взрослого PC. Среди частых первоначальных клинических особенностей отмечают зрительный, сенсорный, стволовой, мозжечковый дефициты и нарушение моторной функции. В качестве раннего симптома часто указывается головокружение. Полисимптомное проявление выявляется приблизительно у 50-60% педиатрических пациентов с рассеянным склерозом.
Помимо четко определенных неврологических симптомов, пациенты с ранним началом рассеянного склероза (РНРС) могут предъявлять жалобы на усталость и проявлять эмоциональные и познавательные проблемы в школе. В нескольких исследованиях (Bye et al., 1985; Hanefeld et al., 1991; Sindern et al., 1992; Bauer и Hanefeld, 1993) была подчеркнута относительная частота системных проявлений, таких как лихорадка и тошнота и энцефалопатические проявления, особенно в случаях с очень ранним началом заболевания.
Banwell и Anderson (2005) и Krupp и Macallister (2005) продемонстрировали когнитивные расстройства у пациентов с ранним началом рассеянного склероза (РНРС). Примечательно то, что этот дефицит уже заметен у детей, которые не имеют очевидной физической инвалидности. В одном из личных наблюдений проблемы с обучением в школе были отмечены в возрасте между 10 и 12 годами в качестве первого симптома с последующим развитием легкого гемипареза через два года. Ребенок и мать прошли целую одиссею диагностических процедур до корректного диагноза рассеянного склероза, установленного в возрасте 14 лет.
Обычно при рецидивирующе-ремитирующей форме рассеянного склероза после первого обострения в течение 4-6 недель наступает полное или практически полное клиническое выздоровление. 60% детей имеют обострение в течение первого года (Cole и Stuart, 1995; Boiko et al., 2002; Ghezzi et al., 2002; Pohl et al., 2005). Средний показатель обострений при детском рассеянном склерозе составляет 1,4 обострения в год, выше, чем при рассеянном склерозе с началом во взрослом возрасте (Weinshenker et al., 1989), но симптомы PC стихают быстрее, чем у последних (Ruggieri et al., 2004).
В большую группу исследования острой воспалительной демиелинизации в детстве вошло 296 детей в возрасте до 16 лет после первоначального демиелинизирующего эпизода (Mikaeloff et al., 2004b). При первоначальном диагнозе предполагали PC у 96 (33%), острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) у 119 (40%) и «очаговые эпизоды» у 81 пострадавшего ребенка. В конце периода наблюдения (в среднем 2,9±3 года) у 168 (57%) детей поставлен диагноз PC, тогда как у 85 (29%) был установлен диагноз монофазного ОДЭМ. У одной пятой части пациентов с окончательным диагнозом рассеянного склероза при клиническом начале предполагалось наличие ОДЭМ.
Ретробульбарный неврит (PH) был выявлен среди симптомов у 35% пациентов на момент первой атаки. Ретробульбарный неврит, возраст старше 10 лет и множественные, хорошо выявляемые перивентрикулярные или субкортикальные поражения при первоначальном МРТ исследовании, рассматриваются как предикторы второго обострения.
Теми же авторами были проанализированы прогностические МРТ факторы в отношении возникновения рецидива после острой воспалительной демиелинизации в ЦНС у 116 детей (Mikaeloff et al., 2004а). У пациентов с поражениями вдоль длинной оси мозолистого тела и с другими проявлениями хорошо визуализируемых повреждений наблюдался высокий уровень повторных обострений.
Выводы, которые можно сделать на этом и других исследованиях, имеют ограниченное значение из-за относительно короткого периода наблюдений.
Ретробульбарный неврит является первичным симптомом, проявляющимся как внезапная или прогрессирующая потеря зрения, утрата цветового восприятия или боль при движении глазного яблока. Lucchinetti et al. (1997) провели обзор информации по наблюдениям 94 случаев с первоначальным диагнозом идиопатического ЗН до 16 лет. За 10-летний период наблюдений 13% прогрессировало до явного рассеянного склероза и пропорция увеличилась до 26% за 40 лет. В обследовании 21 ребенка из Финляндии с ЗН в девяти случаях развился клинически явный PC (Riikonen et al., 1988a).
б) Нейровизуализация при рассеянном склерозе (КТ, МРТ). На КТ можно увидеть очаги низкой плотности и/или контрастного усиления у 50-60% пациентов. Отклонения при МРТ могут быть выявлены у 70-90% пациентов с установленным или вероятным PC (Ormerod et al., 1986,1987; Paty et al., 1988; Millneretal., 1990). У большинства пациентов несколько очагов повышенного сигнала встречается в Т2-режиме. Участки разных размеров могут находиться в мозжечке, стволе мозга, спинном мозге и в белом веществе полушарий мозга. В последнем случае предполагается их перивентрикулярная локализация (Ormerod et al., 1984; Isaac et al, 1988; Miller et al., 1989; Willoughby et al., 1989), но МР-картины неспецифичны, в отличие от сообщений у взрослых с сосудистыми расстройствами (Ormerod et al., 1984), у пациентов с другими воспалительными состояниями, включая инфекцию HTLV-1 (Jacobson et al., 1990), у пациентов с болезнью Лайма и, иногда у людей без признаков неврологического заболевания (Baker et al., 1985).
Помимо диагностической ценности МРТ также позволяет выявлять новые очаги повреждения, которые часто возникают через период в несколько месяцев у бессимптомных пациентов (Ormerod et al., 1987), таким образом, представляя проблему определения обострения (Millner et al, 1990). МРТ с контрастированием гадолинием позволяет выявить свежие очаги, которые воспринимают контрастное вещество, тем самым определяя увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера в результате отека, позволяющего отличить от старых бляшек, которые не усиливаются и, вероятно, представляют собой главным образом глиоз (Miller et al., 1988b). Поражения зрительного нерва также могут быть визуализированы на МРТ (Miller et al., 1988а; Koopmans et al., 1989). MPT у детей, вероятно, дает похожие результаты (Golden и Woody, 1987; Haasetal., 1987; Millner et al., 1990).
MPT в Т2-режиме:
десятилетний мальчик с рассеянным склерозом (PC), два перивентрикулярных очага.
в) Рассеянный склероз у детей в возрасте до 10 лет. У детей в возрасте до 10 лет и, особенно, у младенцев или детей до 5 лет, рассеянный склероз может иметь необычные клинические проявления и с точки зрения нейровизуализации. Судя по сообщениям, судороги встречаются чаще, чем у взрослых и могут развиваться острые энцефалопатические состояния с угнетением сознания, судорогами и признаками дисфункции пирамидного тракта (Bye et al. 1985; Shawn Alvord 1987; Coleetal. 1995). Расстройства интеллекта у молодых пациентов могут наблюдаться на раннем этапе (Bye et al., 1985).
В некоторых случаях с диагностированным рассеянным склерозом сообщалось о больших повреждениях белого вещества (Maeda et al., 1989), атипических усилениях в виде «бабочки» и кольцевидных повреждениях (Ishihara et al., 1984; Morimoto et al., 1985). Некоторые из этих случаев были также клинически атипичными, и диагноз рассеянного склероза не мог быть выставлен. Но сходная картина описана и у взрослых пациентов (Vliegenthart et al., 1985). Имеются сообщения о связи между определенными митохондриальными мутациями, ответственными за наследственную зрительную нейропатию Лебера (особенно мутация ntl 1778) и развитием РС-подобного заболевания с преобладанием ранней патологии зрительного нерва (Chalmers и Harding, 1996; Funalot et al., 1996), особенно у женщин. Значение этой связи еще предстоит изучить.
г) Исследования ЦСЖ при рассеянном склерозе (РС). В основном исследования проводятся также как у взрослых, особенно в отношении наличия олигоклональных полос, проявившихся в 85% случаев в исследовании Boutin et al. (1988). У детей, однако, плеоцитоз часто более выражен, чем у взрослых — на уровне 50-100 лимфоцитов/мл (Bye et al., 1985; Sindern et al., 1992).
Анализ ЦСЖ включает основные параметры (количество клеток, содержание белка), также как лактат, цитологию и определение синтеза интратекальных IgG через определение олигоклональных IgG полос, отсуствующих в параллельных анализах плазмы. Pohl et al. (2004) исследовали ликвор у 136 пациентов с началом заболевания до 16 лет. Число клеток при первой люмбальной пункции составляло 0-61 клеток/мкл, а у 66% пациентов был выявлен легкий плеоцитоз в СМЖ. Уровень общего белка у 110 пациентов варьировал от 100 до 700 мг/л (в контроле 130-450 мг/л).
Интратекальный синтез IgG был определен в общей сложности у 125 пациентов (92%) при первом анализе. Из 25 пациентов с дебютом рассеянного склероза в возрасте до 10 лет у 24 были выявлены олигоклональные IgG во время первой спинномозговой пункции. Напротив, интратекальные IgA были обнаружены только в 6% случаев, и интратекальные IgM в 36%. Определение интратекальных IgG в значительной степени определяется методом исследования. В связи с широким диапазоном дифференциального диагноза рассеянного склероза с ранним началом, рекомендован анализ на олигоклональные IgG, при необходимости с повторными спинномозговыми пункциями, в качестве современного диагностического способа у каждого ребенка с подозрением на рассеянный склероз. В частности, различение между PC и ОДЭМ может стать возможным на ранних стадиях заболевания.
с преобладающим процессом демиелинизации и доказанным или вероятным генетическим/метаболическим дефектом рассматриваются в отдельных статьях на сайте. Основные состояния перечислены в таблице ниже.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2018