Что такое рационирование в здравоохранении
Методы сдерживания роста расходов в здравоохранении
Будучи наиболее простым, первый вариант привлекает особое внимание, однако вскоре после внедрения подобных схем выясняется, что согласованные прейскуранты не могут сдерживать расходы. Для того, чтобы контролировать расходы надо контролировать как цены, так и объем услуг. Прямые ограничения доступа к системе здравоохранения очень легко распознаются населением, как рационирование доступа к системе. Будучи политически крайне невыгодным подходом (и иногда идущим против основных законов страны) рационирование не пользуется популярностью у политиков. Однако логика роста расходов очень быстро приводит от согласования прейскурантов к глобальному бюджетированию. Однако сочетание согласованных прейскурантов и глобального бюджетирования практически всегда приводит к рационированию ресурсов.
Согласование прейскурантов (тарифы)
После согласования прейскурантов они часто пересматриваются в сторону понижения, так чтобы суммарные расходы не росли чересчур быстро. В результате правительство может достичь тех цен в прейскуранте, которые окажутся ниже (экономической) стоимости производства услуг. В этом случае поставщики услуг начнут сворачивать производство (например, врачи могут начать увольняться из системы здравоохранения и уходить в другие отрасли хозяйства) и доступность системы здравоохранения начинает падать.
Глобальный бюджет
Когда попытки контроля расходов при помощи согласования прейскурантов проваливаются, исторически следующим этапом является создание глобального бюджета. В теории проспективный бюджет (как его называют в США) не является обязательным и, при необходимости, какие-то компоненты системы могут получить больше денег, нежели было предусмотрено с самого начала. Однако на практике ориентировочные суммы бюджета становятся обязательными и начинают выступать в качестве системы контроля расходов. Канада и Германия принимают проспективные бюджеты для больниц, в результате чего каждое учреждение получает определенную сумму денег, которой должно оказаться достаточно для лечения всех обратившихся за помощью. Если реальные расходы начинают превышать установленные в бюджете ограничения, поставщики разрешают проблему достаточно просто: все, что может быть отложено, откладывается. Отделения закрываются, операционные перестают использоваться и сотрудники отправляются в неоплачиваемые отпуска. Вся плановая хирургия откладывается до следующего бюджетного года. Остающиеся ресурсы используются только для лечения жизнеугрожающих состояний.
Рационирование
Разочарованные неспособностью контролировать расходы на здравоохранение даже в рамках системы с фиксированным бюджетом (большая часть систем с подушевым финансированием – системы с фиксированным бюджетом) политики вынуждены обращаться к последней альтернативе – рационированию. Само слово «рационирование» или «ограничение доступа» не пользуется большой популярностью и поэтому выдумываются различные наименования и объяснения, однако сутью остается одно – ограничение доступа к дорогостоящей специализированной и больничной помощи.
Первый шаг к рационированию начинается с укрепления и облегчения доступа к первичной помощи и профилактическим услугам. Делается это за счет развития и даже обязательности использования первичной помощи и семейной медицины. По мере эволюции системы врачи первичной помощи превращаются в «привратников». Прежде чем человек получает возможность посетить специалиста или быть госпитализированным, он должен пройти мимо «привратника».
Для того, чтобы ограничить рост расходов, необходимо ограничить доступ пациентов к высокотехнологичной помощи. Это обычно осуществляется путем перевода определенных учреждений в разряд центров «высоких технологий». Кроме того, ограничение доступа заключается в увеличении дистанции, которую должен проехать пациент, чтобы получить высокотехнологичную помощь (примером является концентрация высокотехнологичной помощи в крупнейших городах России, что ограничивает доступ к помощи жителям других регионов), а также введении листов ожидания.
Руководство по медицинской этике. Глава 3
Выделить главное вкл выкл
Джон Р. Уильямс. Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова, 2006. Глава 3
John Reynold Williams
Manual Medicine Ethic
World Medical Association
World Health Communication Assiciates, UK
2005
Всемирная медицинская ассоциация
Российское медицинское общество
Джон Р. Уильямс
Руководство по медицинской этике
Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б. Г. Юдина, Л.А. Михайлова
2006
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
Научная редакция:
Ю.М. Лопухин, докт. медицинских наук, проф., действ, член РАМН; Б.Г. Юдин, докт. философских наук, проф., член-корр. РАН; Л.А. Михайлов, канд. медицинских наук.
ГЛАВА 3 Врач и общество
Что особенного в отношениях врач-общество?
Двойная лояльность
Распределение ресурсов
Общественное здравоохранение
Глобальное здравоохранение
Разбор ситуации
ГЛАВА 3 Врач и общество
СИТУАЦИЯ № 2
Врач С. сильно расстраивается, когда пациенты до или после визита к ней консультируются по той же проблеме у другого врача. Он считает это потерей времени и вредным для здоровья пациентов и поэтому решает поставить пациентов перед выбором: либо они прекращают визиты к другим врачам по той же проблеме, либо она перестает их принимать. Кроме этого, она намеревается обратиться в свою медицинскую ассоциацию, чтобы та пролоббировала в правительстве запрет на подобное поведение пациентов.
ЧТО ОСОБЕННОГО В ОТНОШЕНИЯХ ВРАЧ-ОБЩЕСТВО?
Медицина — это профессия. Термин «профессия» имеет два сходных, но различных значения: (1) занятие, характеризующееся посвящению себя благополучию других, высокими моральными стандартами, комплексом знаний и навыков и высокой степенью самостоятельности; и (2) общность индивидов, занимающихся данным занятием. Так, термин «медицинская профессия» может относиться как к медицинской практике, так и к врачам в целом.
Медицинский профессионализм подразумевает не только отношения между врачом и пациентом, описанные в главе 2, но и отношения с коллегами и другими профессионалами в области здравоохранения, что будет более подробно разобрано в главе 4. Он также подразумевает и отношения с обществом. Эти отношения могут быть охарактеризованы как «социальный контракт», по условиям которого общество дает профессии привилегии, в том числе исключительные или приоритетные права на оказание какого-либо типа услуг и высокую степень самоорганизации, а взамен профессия соглашается использовать полученные привилегии, прежде всего на благо других и только после этого — во благо себе.
Сегодня, больше чем когда-либо, медицина является деятельностью, прежде всего общественной, а не индивидуальной. Она действует в рамках государственных и правительственных организаций и финансирования, ее знания и методы основываются на государственных и частных разработках и открытиях, она занимается болезнями, которые по природе своей настолько же социальные, насколько и биологические.
«Сегодня, больше чем когда-либо, медицина является деятельностью, прежде всего общественной, а не индивидуальной»
Традиции Гиппократа в медицинской этике слабо подходят для регулирования отношений с обществом — и для их дополнения современная медицинская этика обращается к вопросам, которые возникают за рамками индивидуальных отношений врач —пациент, и предоставляет набор критериев для их решения.
Разговор об «общественном» характере медицины, немедленно порождает вопрос: что есть общество? К данной книге этот термин относится к общине или нации. Это не является синонимом правительства — правительство должно представлять интересы общества — хотя это не всегда так — но даже когда оно их представляет, оно действует ВО ИМЯ общества, но не КАК общество.
Врачи имеют различные типы отношений с обществом — в силу того, что общество и физическое окружение являются важными факторами, влияющими на здоровье пациента, и медицина как профессия, и отдельные врачи играют важную роль в здравоохранении, санитарном просвещении, защите окружающей среды и разработке законов в области здравоохранения и благополучия. Декларация прав пациента ВМА говорит об этом: «В случаях, когда законодательство, действия правительства или иной организации отказывают пациенту в [его] правах, врач должен прилагать соответствующие усилия к тому, чтобы эти права обеспечить или восстановить». Врач также призван играть основную роль в распределении ограниченных медицинских ресурсов общества и никогда не допускать пациентов к каким-либо услугам, на которые те не имеют права. Исполнение этих обязанностей может стать причиной этических конфликтов, особенно в случае если интересы общества противоречат интересам отдельных пациентов.
Когда врач имеет обязательства и подотчетен как пациенту, так и третьей стороне и когда эти обязанности оказываются несовместимы, он оказывается в ситуации «двойной лояльности». Третьими сторонами, требующими лояльности врача, могут быть правительство, работодатель (например, больница или иное медицинское учреждение), страховщики, военные, полиция и члены семьи пациента. Хотя Международный кодекс медицинской этики ВМА утверждает, что «врач должен проявлять к своим пациентам полную лояльность», признано, что в исключительных ситуациях врач может ставить чьи-либо интересы выше интересов пациента. Этической проблемой является решение, когда и как защитить пациента от давления посторонних сил.
«. в исключительных ситуациях врач может ставить чьи-либо интересы выше интересов пациента»
Ситуации двойной лояльности могут иметь широчайший спектр — от случаев, когда врачу необходимо принимать сторону общества, до тех, когда абсолютным приоритетом будут интересы пациента. Между этими ситуациями лежит огромная «серая зона», в которой выбор правильного поведения требует огромной мудрости.
На одном конце этого спектра находятся требования об: обязательном сообщении о пациентах, страдающих определенными болезнями, находящихся в состоянии опьянения или подозреваемых в жестоком обращении с детьми. Врач должен выполнять эти требования без колебаний, хотя пациенты и должны быть проинформированы, что это произойдет.
На другой стороне спектра находятся просьбы или приказы полиции или военных участвовать в действиях, противоречащих фундаментальным правам человека — например, в пытках. В Резолюции об ответственности врачей за обнародование известных им фактов пыток или жестокого или бесчеловечного отношения 2003 года ВМА дает четкие указания врачам по поведению в подобных ситуациях. В частности, врач должен сохранять профессиональную независимость в определении интересов пациента и, насколько это возможно, должен соблюдать обычные этические требования об информированном согласии и врачебной тайне. Любое нарушение этих принципов должно быть обосновано и пациент должен быть поставлен о них в известность.
Врач должен сообщать соответствующим властям обо всех необоснованных вмешательствах в процесс лечения пациента, особенно в случае несоблюдения его фундаментальных прав. В случае отсутствия реакции со стороны властей помощь может быть оказана национальной медицинской ассоциацией, ВМА или организациями по защите прав человека.
«Врач должен сообщать соответствующим властям обо всех необоснованных вмешательствах в процесс лечения пациента, особенно в случае несоблюдения его фундаментальных прав»
Примерно в середине спектра лежит практика некоторых медицинских программ, которые ограничивают лечебную самостоятельность врача и сами определяют, каким образом необходимо лечить данного пациента. Хотя данные программы не всегда противоречат интересам пациента, такое возможно, и врач должен хорошо обдумать свое решение об участии в подобных программах. В случае, если у врача нет выбора, например, если не существует альтернативных программ, он должен решительно отстаивать интересы своего пациента и, через свою медицинскую ассоциацию, интересы всех пациентов, на которых распространяется подобная ограничительная практика.
«. врач всегда должен решать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента»
Частным случаем двойной лояльности, с которым приходится сталкиваться врачам, является потенциальное или действительное противоречие между интересами коммерческой организации, с одной стороны, и пациента и общества с другой. Фармацевтические компании, производители медицинского оборудования и другие коммерческие организации часто предлагают врачам подарки и другие поощрения — от бесплатных образцов и возмещения расходов на участие в конференциях до значительных денежных вознаграждений за исследовательскую деятельность (см. главу 5) — обычным мотивом подобной щедрости компании является желание склонить врача прописывать или использовать продукцию данной компании, которая, однако, может не лучшим образом соответствовать интересам пациентов и необоснованно увеличивать расходы общества на здравоохранение. Резолюция ВМА о принципах взаимоотношений между врачами и коммерческими организациями 2004 года содержит рекомендации по поведению врачей в подобных ситуациях; кроме этого, многие национальные медицинские ассоциации разработали свои собственные рекомендации. Основным этическим принципом всех этих рекомендаций является то, что врач всегда должен решать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента.
Признание за врачами ответственности перед обществом, в котором они живут, в последние десятилетия также было распространено и на ответственность врачей за глобальное здравоохранение. Этот термин объединяет вопросы и проблемы здравоохранения, не имеющие национальных границ, на которые могут воздействовать обстоятельства и опыт других стран, и работа с которыми в идеале должна производиться совместными усилиями. Глобальное здравоохранение является частью намного более значительного движения глобализации, которое охватывает обмен информацией, коммерцию, политику, туризм и многие другие сферы деятельности человека.
«Неспособность распознать и вылечить высокоинфекционную болезнь врачом одной страны может иметь ужасный эффект для пациентов в других странах. »
Основой глобализации является признание растущей взаимозависимости различных стран; это особенно ярко прослеживается в здравоохранении, что показали быстрые темпы распространения таких болезней, как грипп и SARS («птичий грипп») — для остановки подобных эпидемий требуется сотрудничество в международном масштабе. Неспособность распознать и вылечить высокоинфекционную болезнь врачом одной страны может иметь ужасный эффект для пациентов в других странах, поэтому этические обязанности врача намного шире, чем работа с отдельными пациентами и даже сообществами и народами.
Развитие глобального взгляда на здравоохранение дало осознание диспропорций в здравоохранении в различных странах мира. Несмотря на проводимые в беднейших странах широкомасштабные кампании по снижению детской смертности и заболеваемости в результате истощения, приведшие к определенному прогрессу в таких областях, как, например, исчезновение оспы и, возможно, полиомиелита, разрыв в состоянии здравоохранения в беднейших и благополучных странах продолжает увеличиваться. Это частично обусловлено СПИДом, наиболее тяжелые последствия которого ощущаются в беднейших странах, но это также вызвано и неспособностью бедных стран извлечь пользу из общего роста мирового благосостояния, наблюдающегося в последние десятилетия. Хотя причины бедности в основном политические и экономические и, таким образом, лежат вне зоны контроля врачей и их ассоциаций, врачи вынуждены сталкиваться с состоянием истощения, которое является результатом бедности. В беднейших странах врачи имеют в своем распоряжении крайне ограниченные медицинские ресурсы и поэтому постоянно сталкиваются с проблемой наиболее справедливого их распределения. Однако даже в странах со средним и высоким достатком врачи сталкиваются с пациентами, испытавшими на себе эффекты глобализации — например, беженцы — и не имеющими, в отличие от коренных жителей страны, доступа к медицинскому обслуживанию.
Еще одной особенностью глобализации является трансграничная мобильность профессиональных медиков, особенно врачей. «Утечка» врачей из развивающихся в развитые страны была выгодна как самим врачам, так и принимавшей их стране, но только не стране-донору. В Этических рекомендациях по международному найму врачей ВМА указано, что не следует препятствовать врачу покидать родную или временно принимавшую его страну в случае, если существуют возможности карьерного роста в другой стране. Однако звучит призыв ко всем странам прилагать все усилия к тому, чтобы национальная система образования готовила необходимое количество врачей, исходя из ее возможностей и потребностей, и не полагалась на иммиграцию как средство покрытия дефицита необходимых специалистов.
Врачи развитых стран имеют долгие традиции передачи своего опыта и навыков развивающимся странам. Эта помощь может принимать различные формы: экстренная медицинская помощь, координируемая такими организациями, как «Красный Крест», «Красный Полумесяц» и «Врачи без границ»; краткосрочные медицинское лагеря для борьбы с последствиями наводнений или землетрясений, кратко- или долгосрочные совместные исследовательские проекты, предоставление медикаментов и оборудования и проч. Подобные программы являются примером позитивных сторон глобализации и помогают остановить, по крайней мере, частично, переток врачей из беднейших стран в более богатые.
РАЗБОР СИТУАЦИИ
В соответствии с описанным в данной главе анализом отношений врач — общество, врач С. права, уделяя внимание влиянию поведения пациента на общество. Даже если консультации с другими врачами происходят вне рамок системы здравоохранения, в которой работает врач С., и таким образом не приводят к дополнительным финансовым потерям общества, пациент занимает ее время, которое может быть потрачено на других нуждающихся в этом пациентов. Однако таким врачам следует быть осторожными в подобных ситуациях — пациенты зачастую в силу целого ряда причин не способны на полностью рациональные поступки, и осознание своих и чужих интересов может прийти только через определенный временной интервал. Врач С. также права, обращаясь к своей медицинской ассоциации с данной проблемой, так как она затрагивает не только данного пациента, но также других врачей и пациентов.
Что не так с современной системой здравоохранения? Коронавирус раскрыл проблемы ОМС
Две модели финансирования
В прошлом в нашей стране действовала бюджетная модель финансирования системы здравоохранения. При такой системе главенствующую роль играет государство, а источниками финансирования медицинской помощи населению являются нецелевые доходы бюджета — прежде всего налоги.
Проблемы современной системы здравоохранения
Можно выделить 4 ключевых проблемы действующей в России системы:
Внезапное появление и масштабное распространение коронавирусной инфекции повлияло на весь мир. Даже такие страны как Германия, Италия, Франция и США, которые считаются обладателями эффективных национальных систем здравоохранения, не смогли остановить развитие коронавируса. Аномальная нагрузка на систему здравоохранения сразу выявила ее слабые места:
При этом медицинские учреждения столкнулись с тем, что пришлось экстренно пересматривать и перестраивать процессы оказания медпомощи, что повлияло в конечном итоге и на финансирование:
Экстремальные условия, вызванные пандемией, негативно отразились на финансовой стабильности медицинских учреждений. При этом механизмы компенсации финансовых потерь при экономической нестабильности не предусмотрены.
Справедливости ради — с подобными проблемами столкнулась не только Россия, а большинство государств. Это показало, что пора начать относится к здравоохранению, как к стратегически значимой отрасли, а не как к сфере услуг.
Возврат к прежней системе финансирования
По результатам исследований в пользу действующей финансовой модели ОМС приводятся несколько весомых доводов:
Однако, в современной России далеко не каждый из этих элементов реально работает. Например, может ли идти речь о добросовестной конкуренции? Автор приводит в таблице сравнение двух подходов к финансированию здравоохранения с отражением основных критериев:
Как видно у бюджетной модели финансирования немало преимуществ, Может стоит вернуться к ней? Впрочем и страховая система может работать эффективно. Сейчас в процессе реформы здравоохранения активно внедряется пациентоориентированный подход, проекты вроде «Бережливой поликлиники» и т.д, но прежде всего необходима модернизация ключевых элементов финансовой модели ОМС:
Порядка 70% медицинской документации, которая ведется сейчас в бумажном виде, можно перевести в электронный. В том числе карты пациентов, направления на диагностику, рецепты и т.д.
Позитивным примером может служить проект единой медицинской информационной системы города Москвы (ЕМИАС). Эффективность ее внедрения говорит о том, что у веб-технологий в медицине и здравоохранении большое будущее.
К примеру, один из последних — внедрение ОИР (отраслевого информационного ресурса) в Департаменте здравоохранения ЯНАО.
Также у нас есть многолетние проекты с Министерством здравоохранения Московской области и Минздравом Сахалина, по которым мы активно продолжаем работать.
Нам хотелось бы услышать ваше мнение — как вы относитесь к современной модели финансирования здравоохранения в России? Считаете ли ее полностью работающей или она требует пересмотра, а может быть «раньше было лучше»? Поделись с нами в комментариях. И, конечно, задавайте вопросы — мы всегда рады на них ответить.
Контур уже виден
Серьезным вызовом стала необходимость формирования специализированного нормативно-правового пространства инновационного характера. Здравоохранение столкнулось с трудностями как на стадии его обсуждения, так и на стадии утверждения. Отрасль не первый год и с огромным нетерпением ждет нормативного документа по электронному медицинскому документообороту, который обеспечил бы легитимность применения электронных медицинских документов и полноценный переход к работе на основе безбумажной технологии.
Наша страна представляет собой крайне сложный объект для решения любой управленческой задачи. Неслучайно появился такой термин, как «цифровое неравенство», который отражал реальную ситуацию с оснащенностью, средствами коммуникации и решениями, реализуемыми на региональном уровне. Поэтому одномоментно внедрить единые требования к информационным системам регионов и медицинских организаций, а также требования по сбору и передаче данных было невозможно. Это обусловило появление большого количества разнообразных и разноуровневых локальных решений. Поэтому федеральному центру и регионам пришлось приложить огромные усилия для решения технических и технологических задач. В последние годы термин «цифровое неравенство» практически исчез.
Важнейшим решением по наведению порядка стало утверждение Минздравом России требований к функциональным возможностям информационных систем регионов, медицинских и фармацевтических организаций. Несмотря на то, что они ввели единые сроки их выполнения, различия в стартовых позициях регионов будут сказываться на уровне информатизации еще несколько лет.
Тем не менее за последние несколько лет изменилось отношение к самому понятию «цифровое здравоохранение». Скепсис сменился пониманием новых возможностей и удобств, которые обеспечивает информатизация как для населения, так и для профессионалов. Формируется культура работы в медицинских информационных системах, информационная поддержка воспринимается как средство улучшения качества и расширения возможностей лечебного процесса. Автоматизированный учет оказанных услуг позволяет повышать эффективность управленческих решений за счет понятного и объективного анализа результатов.
Основным пациент-ориентированным сервисом, предоставляющим большой спектр услуг гражданам, является суперсервис «Мое здоровье». Здесь уже возможны запись на прием к врачу и для прохождения диспансеризации и профосмотров; прикрепление к медицинской организации; подача заявления о выборе страховой мед организации; получение сведений об оказанных медицинских услугах и их стоимости. «Дорожная карта» предусматривает и доступ граждан к медицинским документам в электронной форме. Уже в этом году будут доступны: медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством; направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию; медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачебное профессионально-консультативное заключение. В суперсервисе «Мое здоровье» появятся электронные рецепты, разрабатываемые нашим институтом в рамках исполнения поручений президента РФ. Они станут ключевым элементом федерального регистра льготного лекобеспечения, который позволит вести учет, анализ, планирование и обеспечение потребностей населения в лекарствах.
По различным оценкам, в системе здравоохранения на сегодняшний день имеется от 300 до 700 учетных и отчетных форм, многие из которых многократно включают одну и ту же информацию, используют противоречивую и неунифицированную терминологию. Очевидно, что простой перенос этого «бумажного контейнера» в цифровое пространство противоречит базовым задачам информатизации. Для оптимизации документооборота необходимы последовательные усилия федерального центра в плане методического, юридического и нормативно-правового регулирования. Для этого требуется национальный диалог с привлечением широкого круга участников, включая представителей органов регионального управления, страховых организаций, органов медицинской статистики и медицинского сообщества.
Успешная реализация федерального проекта «Создание ЕЦК» будет способствовать достижению основных целей национального проекта «Здравоохранение»: обеспечить конституционные права граждан в сфере здравоохранения; повысить квалификацию медицинских работников на основе непрерывного образования; улучшить медицинскую инфраструктуру и внедрить новую социальную модель поведения, основанную на заботе граждан о собственном здоровье. Все это в конечном итоге поможет снизить смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, увеличить среднюю продолжительность жизни россиян до 78 лет к 2024 году.