Что такое репаративные свойства

Иммуномодулирующая и репаративная терапия гриппа и острых респираторных инфекций у детей

Основным патогенетическим звеном в механизме развития критических состояний слизистой верхних дыхательных путей является нарушение целостности эпителиальных клеточных слоев, репарация которых зависит от ответной местной иммунной реакции, изучение регуляци

The main pathogenetic link in the development of critical states mucosa of the upper respiratory tract is a violation of the integrity of the epithelial cell layers, the repair of which depends on the response of the local immune response, the study of the regulation that is relevant and important, especially in preschool and early school age.

В системе «наружных барьеров» слизистая оболочка верхних дыхательных путей представляет собой первую линию защиты организма против разнообразных патогенных факторов окружающей среды, таких как бактериальные, грибковые, вирусные, промышленные химические раздражители и загрязнения [1, 6]. Ответная реакция слизистой представлена двумя «эшелонами защиты»: 1) мукоцилиарным (или слизистый) — обеспечивающимся непосредственно цитологическим компонентом многорядного реснитчатого эпителия слизистой; 2) иммунным — включающим в себя клетки иммуноэпителиального ряда, отвечающих за выработку факторов местного иммунитета, и также состоящим из двух линий. Оба эти компонента взаимосвязаны и только их сочетанная и прогрессивная работа может положительно сказаться на основной защитной функции слизистой верхних дыхательных путей. Первый эшелон защиты напрямую зависит от степени взаимозамещения и активной пролиферации (регенерации) эпителия слизистой носа, для оценки которого установлены следующие факторы: количество нейтрофилов и плоского эпителия с оценкой характера расположения клеток в микропрепарате, вакуолизации цитоплазмы и ядер, дисхромии цитоплазмы и ядер, формы и размера клеток и ядер, наличия многоядерных клеток; 5 классов деструкции (0, 1, 2, 3, 4, 5) реснитчатого эпителия, индекс деструкции бокаловидных эпителиоцитов (ИДК), средний показатель деструкции бокаловидных эпителиоцитов (СПД), индекс цитолиза плоских эпителиоцитов (ИЦК). Причем три последних показателя имеют прямую корреляцию с уровнем секреторного иммуноглобулина А (sIgA), а степень деструкции реснитчатых эпителиоцитов зависит от нативной микрофлоры объекта [2, 5]. Поэтому оценка состояния перехода эпителиоцитов слизистой носовых ходов из одной формы в другую со степенью выраженности этих процессов показывает прямую регенераторную активность эпителия, зависящую как от внутренних, так и внешних факторов (лекарственных препаратов в том числе). Второй эшелон защиты — это «классический иммунный ответ» на внешнюю агрессивную среду с участием дендритных клеток слизистой носовых ходов. Секреторный IgA блокирует адгезию широкого спектра микроорганизмов к эпителиальным клеткам поверхности слизистой оболочки за счет углеводспецифических взаимодействий, не зависящих от специ­фичности молекулы IgA. Эффект sIgA в большой степени зависит от состояния нормальной микрофлоры, колонизирующей поверхность слизистой оболочки, и содержания во внешних секретах антимикробных веществ, таких как лактоферрин, лактопероксидаза, лизоцим и др. sIgA принимает участие в регуляции иммунного ответа, усиливая антибактериальную и противовирусную активность фагоцитов слизистой, что подтверждается показателями назограмм слизистой «первого эшелона защиты». sIgA осуществляют свои биологические функции в слое слизистого секрета муцина, подавляя колонизацию эпителия инфекционными агентами и сдерживая приток растворимых антигенов. Этот тип секреторного иммунитета слизистых представляет собой первую линию гуморальной защиты и обозначается термином «иммунное исключение», поскольку он предупреждает попадание чужеродных антигенов во внутреннюю среду организма и их взаимодействие с иммунной системой ограничивается поверхностью слизистых и кожных покровов. Вторая линия иммунной защиты формируется в слизистой оболочке посредством осуществления иммунного очищения (клиренса, элиминации), включая местную продукцию sIgA, способного ограничить распространение чужеродных антигенов. sIgA фиксируются антигенсвязывающим центром на корпускулярных объектах и, таким образом, опсонизируют микроорганизмы. Нейтрализующее действие антител осуществляется в присутствии макрофагов и нейтрофилов. Сочетание нейтрофилов с опсонинами создает условия для более эффективной реализации антимикробных функций нейтрофилов. Наиболее часто в качестве опсонинов для нейтрофилов выступают антитела IgG, при этом образуется один из самых прочных барьеров для гноеродных бактерий и вирусов. Таким образом, сочетанная оценка всех факторов защиты слизистой носовых ходов в педиатрии (наиболее доступным контингентом в клинической практике) позволяет оценить не только иммунный ответ, но и степень выраженности регенераторного процесса в слизистой как основополагающего фактора при формировании всех линий иммунного ответа, что является наиболее актуальным [1].

Анализ литературных данных [1–3] показал, что стандартное курсовое применение разнообразной местной иммуномодулирующей терапии (Гриппферон, жидкий интерферон человеческий лейкоцитарный) для нивелирования назофарингеального синдрома острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) не приводило к сокращению сроков выздоровления пациента, но вполне достаточно оказывало заявленный эффект уменьшения назальной воспалительной секреции. Проводилась оценка мазков-отпечатков на степень деструкции эпителиоцитов слизистой, но результаты исследований были не утешительны — они свидетельствовали о том, что слизистая была поражена и репарационной активности не наблюдалось. В итоге одной из задач данного исследования стала оценка зависимости сроков выздоровления детей с назофарингеальным синдромом ОРВИ от выраженности репарационной активности эпителия слизистой верхних дыхательных путей.

Прямая зависимость активации toll-9 рецепторов ДНК эукариот [4], стимулирующей выработку секреторного иммуноглобулина А в слизистой верхних дыхательных путей, представляется актуальной в изучении влияния дезоксирибонуклеата натрия на репарационные возможности эпителия.

В данном аспекте представляет интерес отечественный препарат природного происхождения Деринат®, действующим веществом которого является дезоксирибонуклеат натрия. Препарат стимулирует регенерацию и репаративные процессы, оказывает модулирующее действие на системный и локальный иммунитет, уменьшает выраженность воспалительных процессов. Иммуномодулирующий эффект обусловлен взаимодействием действующего вещества препарата с патоген-распознающими рецепторами (TLR-9) на иммунокомпетентных клетках, что приводит к последующей активации целого ряда иммунных механизмов [4]. Включение этих механизмов в свою очередь приводит к стимулированию процессинга и активации как В-, так и Т-звена иммунного ответа, к усилению активности NK-клеток и фагоцитов. Параллельно этому включаются механизмы опосредованного TLR-взаимодействия компенсаторной пролиферации клеток-предшественников эпителия и мезенхимальных клеток после повреждения [5, 6].

Принимая во внимание весь спектр биологических эффектов препарата Деринат®, представляется перспективным его использование в терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей.

Целью исследования было оценить эффективность местного применения 0,25%-го раствора дезоксирибонуклеата натрия для наружного и местного применения, направленную на реализацию как регенераторной, так и иммунной функций слизистой носовых ходов у детей.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись дети в возрасте от 3 до 14 лет, которые впервые обратились к доктору в течение последнего одного месяца по симптоматике острого респираторного заболевания, ранее также в течение одного месяца не применялась какая-либо противовирусная и иммуномодулирующая терапия, а также адекватно оценивали свое состояние и имели подписанное информированное согласие законного представителя ребенка на участие в исследовании. В группу исключения попадали пациенты со следующими критериями: поливалентная аллергия в анамнезе; индивидуальная непереносимость; наличие заболеваний, требующих назначения противовирусной и иммуномодулирующей терапии; участие в каких-либо клинических исследованиях в течение предыдущего месяца.

В исследовании использовался метод стратификационной рандомизации [3, 5], что обеспечило однородность выборок групп по всем основным признакам: возрасту, полу, частоте заболеваний за период исследования, фоновой патологии. Таким образом, было сформировано две группы пациентов:

Критерием выбора временных промежутков оценки результатов исследования и забора материала для изучения являлось завершение курса применения препарата и наличие стойкой клинической положительной динамики выздоровления пациента. Перед началом проведения исследования для оценки состояния здоровья ребенка был проведен осмотр и опрос, отражающий перинатальный период, характер вскармливания, наследственный и отягощенный анамнез, частоту заболеваний в год, наличие хронических заболеваний и т. д. Учитывались все сведения по пробе Манту в динамике, переносимость лекарственных препаратов и прививок согласно Национальному прививочному календарю, длительность и эффективность применяемой профилактической терапии. Всем детям была проведена оценка физического развития. Вес и рост измеряли стандартными методами в условиях медицинского кабинета в дошкольном учреждении. Индекс массы тела (ИМТ) определяли по методу Ketle:

В качестве стандартных показателей физического развития использовались региональные стандарты (Нормативные показатели физического развития детей Воронежского региона, утверждены МЗ России, 2002 г.).

Иммунологическое исследование заключалось в определении концентрации секреторного иммуноглобулина А в носовых смывах (вращательным движением ватного зонда, смоченного в 0,9% растворе NaCl, собирают в одну пробирку выделения из обеих ноздрей исследуемого) и осуществлялось методом иммуноферментного анализа.

Цитологическое исследование: метод мазков-отпечатков со слизистой носа (забор мазка ватным тампоном, смоченном в стерильном физиологическом растворе, на уровне нижних носовых раковин) проводился следующим образом: вращательными движениями без надавливания наносили мазки на обезжиренные стекла, высушивали, фиксировали и окрашивали по Романовскому–Гимзе. Микроскопию проводили под иммерсией при увеличении (окуляр — 7, объектив — 90). Подсчитывали 200 клеток. В назоцитограммах определяли количество нейтрофилов и плоского эпителия с оценкой характера расположения клеток в микропрепарате, вакуолизации цитоплазмы и ядер, дисхромии цитоплазмы и ядер, формы и размера клеток и ядер, наличия многоядерных клеток. Для оценки деструктивных процессов согласно методике, предложенной Л. А. Матвеевой, в слизистой носа определяли 5 классов деструкции (0, 1, 2, 3, 4, 5), индекс деструкции клеток (ИДК), средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток (ИЦК).

Математические методы: статистическая обработка полученных данных проводилась в два этапа. На первом этапе показатели, полученные в ходе обследования, фиксировались и заносились в базу данных. На втором этапе осуществлялась статистическая обработка результатов с использованием стандартного пакета программ статистического анализа Statistica 6.0. Для статистического анализа и описания результатов исследования применяются основные показатели: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (σ), средняя ошибка (m) среднеарифметической (М). А также методы вариационной статистики, дисперсионный, корреляционный и регрессионные анализы.

Парный двухвыборочный t-тест Стьюдента использовался для проверки гипотезы о различии средних для двух выборок данных. В нем не предполагалось равенство дисперсий генеральных совокупностей, из которых выбирались данные исследования. Парный тест использовался, когда устанавливалась естественная парность наблюдений в выборках. С другой стороны, средние значения mi-распределений могли меняться под влиянием некоторых факторов, входящих в эксперимент. Целью исследования являлось исследование изменчивости средних значений показателей у детей.

Результаты исследования

Предварительный анализ состояния участников исследования в основной группе выявил, что у подавляющего большинства обследованных детей отмечается наличие от одного до трех заболеваний в анамнезе, что свидетельствует о значительном снижении защитных сил детского организма. Количество детей с хроническими заболевания вне обострения на момент первичного осмотра составило 42,8% (63 человека). Хронические инфекции ЛОР-органов отмечались у 59 дошкольников (хронический аденоидит у 35 (11,5%) детей, хронический тонзиллит у 43 (10,9%) детей). В большинстве случаев они были обусловлены смешанными хроническими вирусно-бактериальными инфекциями.

Микробиологический анализ у всех пациентов до начала исследования показал, что нормальная микрофлора носоглотки во всех группах была представлена α-гемолитическими стрептококками (Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Streptococcus vestibularis, Streptococcus faecium, Streptococcus uberis), нейссериями (Neisseria sicca, Neisseria mucosa, Neisseria lactamica, Neisseria flava, Neisseria subflava) и некоторыми анаэробными бактериями (Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella melaninogenica), однако степень ее обсеменения составила в среднем 10 2 КОЕ/мл, при норме (в первой группе) не ниже 10 4 КОЕ/мл. Данные результаты могут быть также расценены как проявления дисбиоза и косвенно служить признаком наличия патологического процесса в носоглотке. Индигенная микрофлора — это один из основных компонентов неспеци­фического иммунитета человека, что получило научное обоснование в феномене бактериальной интерференции. Снижение количества индигенной микрофлоры провоцирует избыточный рост добавочной микрофлоры, что и прослеживается в настоящей работе. При этом патогенная флора была представлена сравнительно одинаковыми популяциями во всех группах исследования: но у пациентов, получавших препарат Деринат®, интенсивность роста S. aureus составила не более 10 4 КОЕ/мл. Аналогичная степень обсеменения отмечалась у H. influenzae и Streptococcus pneumoniae во всех случаях. K. pneumoniae и M. catarrhalis во всех группах дали рост на уровне 10 5 –10 6 КОЕ/мл. В значительном проценте случаев выявлены дисбиотические изменения за счет высокого роста добавочной микрофлоры: среднепатогенные α-гемолитические стрептококки (Streptococcus suis, Streptococcus mutans, Streptococcus oralis и др.) со степенью обсеменения более 10 4 КОЕ/мл были выделены у 73 (51%). У всех пациентов определялся низкий рост дрожжеподобных грибов рода Candida, чувствительных к снижению pH секрета в носоглотке. Рост был получен у 17 (12%) со степенью обсеменения, не превышающей 10 3 КОЕ/мл. Рост монокультуры обнаружился в 60,3% случаев, в 16,1% высевались две культуры бактерий. В подавляющем большинстве случаев Сandida albicans обнаруживалась в сочетании с бактериальной флорой (чаще в ассоциации со стафилококком). В 86% посевов степень обсемененности высокая. Роста бактерий не обнаружено в 8,7% случаев. Полученные данные характерны для детской популяции в целом и очень широко распространены (определяются в посеве материала из носоглотки до 70% случаев), и далеко не каждый ребенок имеет выраженную симптоматику воспалительного процесса. Однако данные микроорганизмы имеют наибольшее разнообразие факторов патогенности и у большинства детей проявляются, как правило, частыми простудными заболеваниями.

Анализ результатов бактериологического исследования по окончании курсовой схемы терапии выявил у пациентов основной группы, получавших Деринат®, положительную динамику. Так, по данным посева преимущественно преобладала индигенная микрофлора, интенсивность обсеменения составила 10 4 –10 6 КОЕ/мл. Таким образом, применение препарата Деринат®, раствор 0,25% приводит к устранению дисбиотических проявлений, нормализации микрофлоры носоглотки ребенка.

Результаты иммунологического исследования показали (табл. 1), что у детей контрольной группы этот показатель спустя 7 дней не менялся по сравнению с данными начала исследования и составлял 1,24 ± 0,2 и 1,24 ± 0,19 пг/мл соответственно.

При этом у детей основной группы 2 уровень секреторного иммуноглобулина А после 7-дневного применения препарата Деринат®, раствор 0,25% достоверно возрастал с начального 0,87 ± 0,1 до 1,65 ± 0,01 пг/мл (рис. 1). Корреляционный анализ значений уровня секреторного иммуноглобулина А показал, что этот показатель у основной группы обладает сильными положительными связями с 1-м и 3-м классами деструкции эпителиоцитов (r = 0,8), с индексом цитолиза клеток (r = 0,9) и с индексом модуляции клеток плоского эпителия (r = 0,8).

Анализ цитологического мазка-отпечатка (рис. 2) в контрольной группе до начала исследования и спустя 7 суток не выявил существенных достоверных различий с эпителиальным слоем слизистой носовых ходов. Индекс цитолиза клеток не менялся и составил 0,04; модуляция клеток плоского эпителия была стабильна и составляла 0,41, наиболее мелкий класс деструкции доминировал в процентном соотношении относительно всего массива клеток с деструкцией, пикноморфные ядра не визуализировались, тинкториальных изменений не выявлено — все это свидетельствовало о наличии слабого естественного регенераторного процесса слизистой носовых ходов у обследуемых контрольной группы.

В группе 2 до начала исследования установлено резкое снижение репаративного свойства эпителиоцитов слизистой носовых ходов (табл. 1, рис. 3): доминировали эпителиоциты 1-го, 3-го, 4-го и особенно 5-го типа деструкции клеток (с выраженными пикноморфными единицами в ядрах).

Средний показатель деструкции был высоким и составил 0,72 единицы. При этом стоит отметить, что низкий уровень секреторного иммуноглобулина в основной группе 2 коррелировал с высокими результатами показателей деструкции эпителиоцитов: СПД (r = 0,8), ИМК (r = 0,7) и 1–5 классы деструкции эпителиоцитов (r = 0,8).

Спустя 7 суток после начала терапии препаратом Деринат®, раствор 0,25% цитологическое исследование показало (табл. 1, рис. 4), что достоверно на 65% возрос индекс модуляции эпителиальных клеток на фоне достоверного снижения 1-го класса деструктивных эпителиоцитов почти в 3 раза. Полностью в мазках отсутствовали пикноморфные ядра клеток. Данные изменения состояния эпителиоцитов коррелировали с уровнем секреторного иммуноглобулина А, что напрямую свидетельствовало о высокой степени репарации слизистой, вызванной курсовым применением препарата Деринат®, раствор для наружного и местного применения 0,25%.

Полученные результаты цитологического исследования позволили создать математическую модель величины репарации слизистой носовых ходов на фоне применения любого препарата, т. к. правильная оценка степени репарации позволит дать довольно достоверный и точный прогноз дальнейшего развития клиники течения той или иной нозологии, связанной с вирусной или бактериальной инфекцией.

За основу вычисления коэффициента репарации слизистой верхних дыхательных путей был взят обобщенный логарифмический показатель, который вычислялся с использованием формулы логарифмической зависимости:

где M_i и M_0i — учитываемые показатели i в эксперименте и в норме, σ_0i — средняя квадратичная погрешность показателя i в норме.

Результаты вычисленного коэффициента можно экстраполировать на степень выраженности репаративного процесса слизистой (табл. 2), сравнить и установить достоверность происходимого процесса репарации и выявить степень и характеристики устойчивости ответной реакции организма по взаимосвязи с уровнем иммуномодулирующей реакции. Табл. 2 полностью отражает клиническую картину регенерации и позволяет установить прогноз качества проводимой терапии у пациентов вне зависимости от возрастной и половой характеристики пациентов.

Используя данные табл. 3, возможно оценить степень выраженности репаративного процесса слизистой оболочки носовых ходов при лечении любым местным иммуномодулирующим препаратом (или препаратом другой лекарственной группы) и тем самым уже на предварительном этапе оценить прогноз сроков «выздоровления» пациентов.

Обсуждение результатов

При анализе литературных данных [2, 4, 6, 7] выявлено, что применение Гриппферона не сокращало сроков длительности купирования назофарингеального синдрома ОРВИ по сравнению с нашими полученными результатами при использовании Деринат®, 0,25%-го раствора, а лечение человеческим жидким интерфероном вообще увеличивало сроки купирования на 30% (табл. 3).

Уровень иммунного ответа был выше на 35% при применении Дерината в сравнении с данными литературы по Гриппферону и Интерферону лейкоцитарному человеческому. При этом по последнему препарату репарация на 7-е сутки полностью отсутствовала, тогда как на лечении Деринатом она была активной по степени напряженности и стремилась к состоянию «полного здоровья» (табл. 2 и 3).

Выводы

Литература

* ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ, Воронеж
** ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ, Москва

Источник

Факторы риска замедленного течения репаративных процессов после деструктивного вмешательства на покровных тканях стопы

В статье обобщены сведения о заболеваниях и состояниях, оказывающих влияние на процессы нормального заживления после деструктивных вмешательств на покровных тканях стопы, представлены современные данные литературы, посвященные этим вопросам.

Abstract. The article summarizes information about diseases and conditions that affect the processes of normal healing after destructive interventions on the integumentary tissues of the foot, presents modern literature data on these issues. An inadequate assessment of the patient’s condition before a planned destructive intervention on the lower extremities can lead to a long-term non-healing wounds and dysfunction of the extremity. A destructive intervention requires attention to a number of diseases and conditions that affect normal healing processes, such as diabetes mellitus, metabolic syndrome, and immunodeficiency. Particular attention is paid to the assessment of the consistency of the blood flow of the lower extremities because chronic arterial insufficiency is one of the most significant reasons for the slow reparative processes in the foot area. The authors present their own clinical observation that illustrates the absence of normal regeneration in conditions of hyperglycemia and chronic arterial disease of the lower limbs. For citation: Kubanov A. A., Murakhovskaya E. K., Komarov R. N., Dzyundzya A. N., Vinokurov I. A. Risk factors for a delayed course of reparative processes after destructive intervention on the integumentary tissues of the foot // Lechaschy Vrach. 2021; 8 (24): 57-61. DOI: 10.51793/OS.2021.24.8.010

Резюме. В статье обобщены сведения о заболеваниях и состояниях, оказывающих влияние на процессы нормального заживления после деструктивных вмешательств на покровных тканях стопы, представлены современные данные литературы, посвященные этим вопросам. Неадекватная оценка состояния пациента перед проведением планового деструктивного вмешательства на нижних конечностях может привести к формированию длительно незаживающего раневого дефекта и нарушению функции конечности. Проведение деструктивного вмешательства требует настороженности в отношении ряда заболеваний и состояний, влияющих на процессы нормального заживления, таких как сахарный диабет, метаболический синдром, иммунодефицит. Особое внимание в статье уделено оценке состоятельности кровотока нижних конечностей в связи с тем, что хроническая артериальная недостаточность является одной из наиболее значимых причин замедленного течения репаративных процессов в области стоп. Представлено собственное клиническое наблюдение, иллюстрирующее отсутствие нормальной регенерации в условиях гипергликемии и хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Cогласно профессиональному стандарту врача-дерматовенеролога необходимым умением при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях является проведение электрокоагуляции, криодеструкции и лазерной деструкции ткани кожи [1].

Перед проведением планового деструктивного вмешательства на нижних конечностях врач-дерматовенеролог, осматривающий пациента, должен уметь выявить значимые симптомы сопутствующих заболеваний, способных повлиять на процессы последующего заживления. Неадекватная оценка состояния пациента может привести к формированию длительно незаживающего раневого дефекта. Нарушение функции конечности влечет за собой временную или стойкую потерю трудоспособности и оказывает значительное влияние на здоровье и качество жизни пациента, а также ведет к повышенным затратам системы здравоохранения на лечение [2].

Скорость и качество заживления после деструктивного вмешательства зависят от таких сопутствующих заболеваний и состояний, как сахарный диабет (СД), иммунодефицит, метаболический синдром, анемии, нефропатии, тромбофилии, атеросклеротическое поражение артерий, характеризующееся нарушением притока артериальной крови, нарушение венозного оттока [2, 3]. При осмотре и обследовании пациента следует обращать внимание на проявления так называемого метаболического синдрома: ожирение, дислипидемию и артериальную гипертензию (АГ), так как их наличие напрямую и опосредованно влияет на кровообращение в нижних конечностях [2, 4]. Гипотиреоз сопровождается атерогенной дислипидемией, гипергомоцистеинемией, способствует развитию атеросклеротического поражения сосудов [5, 6]. Анемия приводит к хронической гипоксемии покровных тканей. Замедляет репаративные процессы дефицит витаминов А, С, Е и цинка. Жесткие диеты и недостаточное потребление белка приводят к снижению синтеза и прочности коллагена [2, 3, 7-9].

По состоянию на 31 декабря 2017 г. в России общая численность пациентов с СД составила 4 498 955 человек (3,06% населения страны) [10]. На фоне СД даже незначительная травматизация может сопровождаться развитием гнойно-некротических осложнений вследствие замедленной эпителизации и склонности к развитию инфекционного процесса. Неправильная лечебная тактика при наличии у пациента диабета может привести к осложненному течению заболевания и ампутации конечности [2, 3, 11].

Факторами риска развития СД 2 типа, которые следует учитывать при сборе анамнеза, являются возраст старше 45 лет, ожирение и избыточная масса тела, низкая физическая активность, наличие СД в семейном анамнезе, АГ, дислипидемия, наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Пациента могут беспокоить жажда, полиурия, никтурия, кожный зуд, длительно не поддающиеся лечению пиодермии, грибковые инфекции. Лицам старше 45 лет с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска диабета рекомендовано проводить определение уровня глюкозы плазмы натощак [4, 11].

При диабете наблюдается макро- и микроангиопатия, образование микротромбов, сладж-феномен; воспалительный компонент доминирует над репаративным. Вследствие гипергликемии базальная мембрана стенок сосудов утолщается, в ней происходит отложение иммунных комплексов. Эндотелиальная дисфункция сосудистой стенки приводит к повышению ее проницаемости для белков плазмы и атерогенных липидов, снижению кровотока и гипоксии тканей. Активация коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев свертывающей системы крови, снижение антикоагулянтной активности и замедление фибринолиза обусловливают тенденцию к тромбообразованию и также вносят свой вклад в нарушение микрогемодинамики. В условиях гипергликемии восстановление тканей затруднено из-за повышения уровня окислительного стресса, подавления пролиферации фибробластов, снижения синтеза коллагена, повышения активности матриксных металлопротеиназ (ММР-2, 3, 9, 13). При диабете нарушены клеточная пролиферация и высвобождение факторов роста, нарушается иннервация сосудов. Макрофаги, кератиноциты и жировые стволовые клетки секретируют сниженное количество VEGF (фактора роста эндотелия сосудов), в результате чего нарушается ветвление эндотелиальных клеток и ангиогенез. Гипергликемия приводит к снижению миграции нейтрофилов из кровяного русла в очаг повреждения, уменьшению продолжительности жизни нейтрофилов, нарушению фагоцитоза. В результате страдают процессы элиминации патогенных микроорганизмов, обуславливая высокий риск развития гнойных осложнений. У пациентов с СД выявляется генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза. Прогрессирование заболеваний артерий нижних конечностей на фоне СД ускоряет развитие критической ишемии нижних конечностей [2, 3, 8, 9, 11, 12].

Врач-дерматовенеролог, осматривающий пациента перед деструктивным вмешательством на коже стоп, должен уметь оценить состояние артерий и вен нижних конечностей, иметь навык пальпации пульса артерий нижних конечностей, так как процессы нормального заживления значительно затрудняет наличие у пациента синдрома хронической ишемии конечности, развивающегося в условиях хронической артериальной недостаточности.

Хроническая артериальная недостаточность обусловлена облитерацией просвета артерий и характеризуется медленным прогрессирующим течением. Постепенная окклюзия артериальных сосудов приводит к тому, что гемодинамические и метаболические компенсаторные механизмы перестают предотвращать угнетение перфузии и приводят к циркуляторной гипоксии тканей дистальных отделов конечностей. Нормальное заживление требует достаточного количества кислорода, необходимого для взаимодействия многочисленных цитокинов, поддержания активности пролиферирующих клеток. В условиях ухудшающегося периферического кровообращения доставка кислорода и метаболических субстратов достаточна для поддержания жизнедеятельности клеток и базального потребления АТФ в покое, но недостаточна для ресинтеза АТФ в условиях его повышенного потребления. Для заживления требуется воспалительная реакция и дополнительный объем перфузии. В условиях присоединения инфекции кислород необходим клеткам для обеспечения реакции кислород-зависимого «респираторного взрыва», приводящего к образованию эндогенных бактерицидных веществ, и для нормальной работы фагоцитоза. Подсчитано, что для заживления раны требуется давление кислорода в тканях более 40 мм рт. ст. При длительно незаживающих ранах давление кислорода может снижаться до 5 мм рт. ст. [3, 13].

Причинами развития хронической артериальной недостаточности могут служить диабетическая ангиопатия, узелковый периартериит, болезнь Рейно, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит и другие системные васкулиты, а также заболевания соединительной ткани. Однако в конце двадцатого столетия основной причиной развития хронической артериальной периферической недостаточности стал атеросклероз [13].

Как правило, атеросклероз развивается у мужчин старше 40 лет, имеющих сопутствующую патологию в виде нарушения обмена веществ, АГ, гиперхолестеринемии. При облитерирующем атеросклерозе происходят системные дегенеративные изменения сосудистой стенки, когда в субинтимальном слое артерий формируются атеромы, содержащие отложения эстерифицированного и неэстерифицированного холестерина. Это обусловливает сужение артерий и ухудшение кровоснабжения тканей. Атеросклеротические изменения способствуют тромбообразованию, так как покрышка фиброзной бляшки подвержена повреждению и изъязвлению, являясь местом формирования пристеночных тромбов, при этом в зоне атерогенных формирований эндотелиальными и другими клетками вырабатываются факторы, активизирующие тромбоциты [13, 14].

Атеросклеротическое поражение, как правило, мультифокальное. Одним из локусов поражения является бедренно-подколенно-берцовый сегмент. При осмотре и опросе пациента перед деструктивным вмешательством на стопе следует обращать внимание на ключевые симптомы хронической артериальной непроходимости нижних конечностей: болезненность, дискомфорт, онемение, слабость в области мышц нижних конечностей при нагрузке и в покое (симптом перемежающейся хромоты), парестезии, гипотрофию мышечной ткани, атрофическое истончение кожи и подкожно-жировой клетчатки, сниженную температуру и бледность кожных покровов стопы, отсутствие волосяного покрова на коже конечности, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок [13, 15].

В оценке хронической артериальной непроходимости нижних конечностей велика значимость оценки пульсации периферических артерий. Пальпацию пульса артерий нижних конечностей проводят в области:

При наличии соответствующих жалоб и клинической картины, выявлении снижения или отсутствия пульсации артерий нижней конечности перед проведением деструктивного вмешательства на ногах следует направить пациента на консультацию сердечно-сосудистого хирурга для проведения ультразвуковой допплерографии и определения дальнейшей тактики ведения. В противном случае возможно не только замедленное заживление раны, но и полное его отсутствие с развитием хронического незаживающего раневого дефекта. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент К., 59 лет, обратился в отделение сосудистой хирургии с жалобами на незаживающий в течение 6 месяцев дефект, возникший после краевой резекции ногтевой пластины первого пальца стопы справа вследствие лечения онихогрифоза и вросшего ногтя. При расспросе обращал внимание на дискомфорт и боли в области икроножных мышц при ходьбе, перемежающуюся хромоту до 10-50 метров. В анамнезе жизни – длительный стаж курения по одной пачке сигарет в день.

При осмотре наблюдался раневой дефект с ровными краями без признаков краевой эпителизации размерами 0,4 × 0,8 см у свободного края ногтевой пластинки первого пальца правой стопы, сопровождавшийся экссудацией, отечностью, покраснением и болезненностью (рис. 2). В области нижних конечностей наблюдались явления мышечной гипотрофии, кожные покровы голеней и стоп субатрофичны, на ощупь холодные, волосяной покров практически отсутствует, ногтевые пластинки значительно утолщены, желтого цвета. При пальпаторном определении отсутствует пульсация на подколенных артериях и артериях стопы с обеих сторон. Пациент нормостенического телосложения. Пульс 76 ударов в минуту, давление 150/90 мм рт. ст., температура тела нормальная. По органам и системам без особенностей.

По данным лабораторных исследований отмечалось повышение уровня глюкозы плазмы натощак до 9 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина – 8,6 ммоль/л, дислипидемия. В общем анализе мочи, клиническом анализе крови и коагулограмме значимых отклонений от нормы не наблюдалось. По данным мультиспиральной компьютерной томографии аорты и артерий нижних конечностей (рис. 3, 4) выявлена окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий, правой подколенной артерии, передней и задней большеберцовых артерий справа. По данным анамнеза, объективного осмотра, лабораторных и инструментальных обследований пациенту был выставлен диагноз: «Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. Окклюзия обеих поверхностных бедренных, правой подколенной артерий, передней и задней большеберцовых артерий справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности 4-й степени по классификации Фонтейна–Покровского. Впервые выявленный СД. АГ 2-й степени, II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 3». Тенденция к заживлению раневого дефекта появилась только после проведенного реконструктивного вмешательства (бедренно-тибиального шунтирования справа) (рис. 5). Полное заживление раневого дефекта достигнуто через 2 месяца.

Обсуждение

Проведение деструктивного вмешательства в области покровных тканей стопы требует настороженности в отношении ряда заболеваний и состояний, влияющих на процессы нормального заживления, таких как СД, метаболический синдром, иммунодефицит. Процессы нормального заживления значительно затрудняет наличие у пациента заболеваний артерий нижних конечностей, основной причиной которых является атеросклероз. Предположить наличие у пациента заболеваний артерий нижних конечностей позволяет выявление определенных факторов риска: возраста старше 50 лет, СД, курения в анамнезе, дислипидемии, АГ, а также наследственности, отягощенной заболеваниями периферических артерий. У пациентов с повышенным риском заболеваний артерий нижних конечностей следует собрать всесторонний медицинский анамнез, обращая особое внимание на болезненность или слабость мышц нижних конечностей при нагрузке и в покое (симптом перемежающейся хромоты), парестезии. При осмотре нижних конечностей следует оценить температуру и целостность кожи, состояние волосяного покрова и ногтевых пластин, наличие гипотрофии мышц. В случае выполнения деструктивного вмешательства на стопе у пациента с заболеваниями артерий нижних конечностей возможно не только замедленное заживление раны, но и полное его отсутствие с развитием хронического незаживающего раневого дефекта [13, 15].

Заключение

Перед плановым деструктивным вмешательством на покровных тканях стопы врач-дерматовенеролог, осмат-ривающий пациента, должен уделять особое внимание признакам хронической артериальной недостаточности кровообращения нижних конечностей. При подозрении на наличие у пациента заболеваний артерий нижних конечностей следует пальпаторно оценить пульсацию в них. Отсутствие или ослабление пульсации артерий ног может говорить об их поражении в виде стеноза или окклюзии и требует более тщательной взвешенной оценки соотношения пользы и риска плановых инвазивных вмешательств на стопе, обязательной предварительной коррекции сопутствующей патологии с целью профилактики осложнений.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
** ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, Москва, Россия
*** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Факторы риска замедленного течения репаративных процессов после деструктивного вмешательства на покровных тканях стопы/ А. А. Кубанов, Е. К. Мураховская, Р. Н. Комаров, А. Н. Дзюндзя, И. А. Винокуров
Для цитирования: Кубанов А. А., Мураховская Е. К., Комаров Р. Н., Дзюндзя А. Н., Винокуров И. А. Факторы риска замедленного течения репаративных процессов после деструктивного вмешательства на покровных тканях стопы // Лечащий Врач. 2021; 8 (24): 57-61. DOI: 10.51793/OS.2021.24.8.010
Теги: сахарный диабет, атеросклероз, осложнения, кровоток, заживление

Источник