Что такое репродуктивность мужчины
Репродуктивные расстройства у мужчин
Для того, чтобы понимать весь спектр заболеваний репродуктивной (половой) системы мужчины, важно иметь базовое представление о её строении и механизмах регуляции.
Половая система мужчины состоит из:
Репродуктивная функция – это комплекс анатомо-физиологических и психофизиологических процессов в организме человека, которые обеспечивают возможность дать потомство.
Что подразумевает понятия репродуктивная дисфункция?
Распространенность проблемы
В мире около 34% мужчин, старше 40 лет предъявляют жалобы по поводу нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее распространенной причиной (19% случаев) нарушения нормальной работы половой системы являются расстройства эндокринной регуляции.
О динамике состояния мужского здоровья можно судить с исследований, проведенных во Франции c 1953 г. по 2003 г. В них дана количественная оценка сперматогенной функции здоровых мужчин. Концентрация спермиев (мужских половых клеток) за этот период снизилась в 1,7 раза, также, несколько уменьшился и средний объем эякулята.
Одним из наиболее серьёзных последствий репродуктивной дисфункции является бесплодие – состояние, при котором на протяжении 1 года активных сексуальных отношений без применения контрацептивов беременность не наступает.
Виды расстройств репродуктивной функции
Существует множество заболеваний, которые сопровождаются репродуктивной дисфункцией. В этой статье мы поговорим обо всех возможных случаях возникновения этой патологии.
Прежде всего, это врожденные аномалии развития половых органов (крипторхизм, гипоплазия яичка, гипоспадия и др.), которые занимают 12% среди причин репродуктивной дисфункции. Частота их возникновения зависит от множества факторов.
Нарушения полового развития может проявляться как задержкой, так и преждевременным половым созреванием.
Позднее половое развитие может оказаться вариантом нормы, если то же самое наблюдалось и у родственников мальчика. Но причинами задержки полового созревания могут быть и патологии, например, хромосомные аномалии – такие, как синдром Клайнфелтера. Половое созревание может задерживаться из-за заболеваний почек или муковисцидоза.
Преждевременное половое развитие характерно тем, что выработка гормонов, которые стимулируют функцию половой системы (гоннадотропинов) начинается слишком рано. Причина нередко кроется в новообразованиях гипоталамуса или гипофиза. В некоторых случаях, оно спровоцировано опухолью яичек или надпочечников, ответственных за выработку андрогенов. Эти гормоны не способны вызвать созревание половых органов, хотя влияние их на формирование мужской внешности очевидно.
Функционирование половой системы обеспечивается многоуровневым механизмом регуляции, где, также могут возникать разного рода расстройства.
Уровень 1. Нарушения регуляции на уровне коры головного мозга.
Этот уровень регуляции считается наиболее сложным, поскольку здесь задействованы психофизиологические процессы, которые формируют половое чувство мужчины (половую мотивацию). К патологии этого уровня относят психогенные нарушения эрекции, преждевременную эякуляцию, отвращения к половому акту и отсутствие удовлетворения от него. Основными состояниями, приводящими к психогенной эректильной дисфункции, являются депрессия и фобические неврозы.
Уровень 2. Нарушения нейроэндокринной регуляции на уровне гипоталамо-гипофизарной системы.
Основными гормонами этого уровня, которые отвечают за нормальную работу репродуктивной системы, являются: тиреотропин рилизинг-гормон, адренокортикотропный гормон (АКТГ), фоликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон. Таким образом, снижение или повышение их количества могут вызвать определенные нарушения в работе половой системы мужчины. К состояниям, которые могут вызвать проблемы на этом уровне, относятся новообразования гипофиза (пролактинома, аденома), гипоталамуса, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции.
Уровень 3. Нарушения на уровне эффекторных эндокринных органов.
Сюда относят гормонпродуцирующие отделы яичек, надпочечники, которые синтезируют андрогены (тестостерон и дегидротестостерон). В яичках они вырабатываются специальными клетками Лейдига из холестерина. Сетчатая зона коры надпочечников способна синтезировать андрогены и у женщин, и у мужчин.
Эти органы также могут подвергаться онкологическим процессам, травмам и другим неблагоприятным факторам, которые будут влиять на функционирование репродуктивной системы.
Уровень 4. Нарушения на уровне спинного мозга и вегетативной нервной системы.
Центр эякуляции, или половой симпатический центр, располагается в верхнепоясничных сегментах спинного мозга. Центр эрекции, или половой парасимпатический центр, расположен в крестцовом отделе. Идущие от него парасимпатические волокна являются эфферентными сосудорасширяющими нервами полового члена и способствуют возникновению эрекции.
Нарушения на этом уровне могут быть спровоцированы неврологическими заболеваниями и травмами: например, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона.
Уровень 5. Нарушения работы внутренних и внешних половых органов.
Сюда относят органические и функциональные заболевания половых органов мужчины. Наиболее распространёнными специфическими заболеваниями мужской половой системы, согласно данным Американского сообщества по борьбе с раком, являются рак простаты, менее часто встречается рак яичек и полового члена. Воспалительные заболевания половых органов вызываются чаще всего инфекциями, передающимися половым путем, такими как гонококк, хламидия, уреаплазма, микоплазма и др.
Существует и так называемое иммунологическое бесплодие – состояния, когда в организме мужчины синтезируются антитела к собственным сперматозоидам.
Факторы внешней среды и вредные привычки не способны, сами по себе, вызвать репродуктивную дисфункцию, но могут негативно влиять на все функциональные уровни половой системы.
Из физических факторов на сперматогенез наибольшее воздействие оказывают температура, радиация и вибрация. У курящих снижена секреция тестостерона яичками, концентрация спермиев в эякуляте, их подвижность и оплодотворяющая способность. Тяжелые расстройства сперматогенеза при систематическом употреблении наркотиков (в особенности каннабиса, героина) часто проявляются олигоастенозооспермией (снижение не только количества сперматозоидов, но и их подвижности в эякуляте) и некроспермией (преобладание нежизнеспособных сперматозоидов над жизнеспособными в сперме мужчины).
К факторам, угнетающим сперматогенез, относят действие стресса, которое опосредуется рядом гормональных сдвигов — снижением уровня андрогенов.
Основные симптомы репродуктивной дисфункции
Множество вышеописанных заболеваний имеют довольно широкий спектр клинических проявлений. Например,
Но все же основные симптомы – это снижение либидо, нарушения эрекции, и, собственно, бесплодие.
Столь детальная характеристика причин репродуктивной дисфункции у мужчин направлена на то, что бы дать представление, что патология данного рода требует тщательного осмотра у врача уролога-андролога и комплекса диагностических мероприятий, для установления возможной причины. Лишь тогда, точечная патогенетическая терапия будет максимально эффективна.
Диагностические мероприятия
Отправным пунктом диагностики нарушений репродуктивной функции, помимо анамнеза и осмотра пациента, является анализ эякулята, подсчет количества и определение свойств половых клеток — спермограмма. Уже на этом этапе врач может определиться с диагнозом. Но все же, в большинстве случаев необходимы дополнительные исследования.
В качестве скринингового метода выступает ультразвуковое исследование мошонки, органов малого таза. В случае подозрения на наличие урогенитальной инфекции, необходим бакпосев эякулята, или же непосредственное выявления возбудителей в нем (методом ПЦР). Также необходимо взять мазок из уретры, секрет предстательной железы, кровь.
Для исключения эндокринных нарушений, определяют уровень гормонов в крови: пролактина, эстрадиола, дигидротестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. Все они имеют отношение к созреванию сперматозоидов.
Заключение
Статистика исследований репродуктивной функции мужчин за последнее несколько лет имеет неутешительный характер. Это вполне логично, потому что факторы, которые негативно воздействуют на репродуктивную функцию человека, становится все сильнее, а их количество возрастает.
Различного рода излучения, волны, быстрый темп жизни каждый день испытывают здоровье человека на прочность. Они способны влиять на все уровни регуляции фертильности, которые описаны выше – от возможного генетического вреда до психологического истощения.
Описанные тенденции заставляют исследователей продолжать поиск новых методов профилактики и лечения репродуктивной дисфункции.
Репродуктивное здоровье мужчины
Одним из важнейших составляющих здоровья является здоровье репродуктивное (репродукция —воспроизведение).
Влияние вредных привычек на репродуктивное здоровье человека.
В 2010 году специалисты ВОЗ обнародовали печальную статистику: 39% женщин и 20% мужчин являются бесплодными, то есть не способны к продолжению рода. Наиболее частыми причинами бесплодия являются воспалительные заболевания половой системы, нарушения работы иммунной и эндокринной систем организма, плохая экология. Но если все эти факторы, пусть и с натяжкой, можно отнести к объективным причинам нарушения репродуктивной функции, то вредные привычки – наиболее распространенная субъективная причина бесплодия.
Алкоголь считается главным врагом печени. Но его влияние «чувствует» на себе и мужской гормон тестостерон. Даже при однократном приеме большой дозы спиртного уровень тестостерона в организме мужчины снижается, а при регулярных возлияниях происходит угнетение гормона, причем процесс не подвержен обратному действию. То есть многолетнее пьянство приводит к критическому снижению тестостерона в организме, что лишает мужчину возможности когда-либо стать отцом. Помимо этого, алкоголь является причиной уменьшения размеров половых желез и атрофии функции выработки сперматозоидов, а также приводит к дисфункции семенников.
Пагубно влияет на репродуктивную функцию и никотин, входящий в состав табачного дыма. Не секрет, что первый опыт курения большинство мужчин и женщин приобретают в подростковом возрасте, поэтому никотин начинает негативно влиять на репродуктивную систему еще в период ее формирования. Курение нарушает подвижность сперматозоидов, что делает мужскую сперму вязкой и затрудняет ее прохождение по семявыводящим протокам. При стаже курения 10 и более лет в сперме мужчин остаются подвижными всего 40% сперматозоидов. К счастью, это явление носит обратимый характер, так как мужские половые клетки обновляются каждые 3 месяца.
И самое негативное воздействие на репродуктивную систему человека оказывают наркотики. Независимо от того, как они опадают в организм – путем инъекций, вдыхания или курения – наркотики кардинально изменяют гормональный фон, нарушают фертильность. Так, у мужчин снижается уровень тестостерона, что делает его практически бесплодным.
Неправильное питание и гиподинамия по сравнению с алкоголем, наркотиками и никотином, кажутся вполне безобидными привычками. Но и они могут привести к нарушению репродуктивного здоровья. Поэтому медики советуют парам, решившим обзавестись наследником, не только отказаться от явных пагубных пристрастий, но и изменить привычный образ жизни, пересмотрев рацион и начав занятия в спортзале.
Огромное значение для здоровья мужчины и его нормальной сексуальной жизни имеет и питание. Для того, чтобы поддерживать мышечную массу тела и не перегружать организм жирами нужно иметь хотя бы приблизительное понятие о том, какие продукты несут здоровье мужскому здоровью.
На сексуальную способность мужчины влияют в первую очередь морепродукты. Они богаты полезными микроэлементами и издавна считаются стимулирующими сексуальную энергию. К морепродуктом относиться и морская рыба. Лучше всего, если она будет жирной – такая рыба предупреждает многие болезни сердечнососудистой системы, предупреждает тромбоз вен и рак простаты.
Выбирая хлеб, отдавайте предпочтению изделиям из муки грубого помола. Ешьте много фруктов и овощей, особенно полезны красные фрукты и овощи, бананы и брокколи. Не забывайте и об орехах – в них содержится масса жиров и протеинов. Также уделите внимание соевым блюдам – в сое содержаться изофлавоны, которые защищают от рака простаты.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье как состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Следует заметить, что понятие «здоровье» является несколько условным и объективно устанавливается по совокупности антропометрических, клинических, физиологических и биохимических показателей, определяемых с учетом полового и возрастного факторов, а также климатических и географических условий. Понятие «репродуктивное здоровье» включает в себя и сексуальное здоровье — состояние, позволяющее человеку в полной мере испытывать половое влечение и реализовывать его, получая при этом удовлетворение. Согласно изложенным выше определениям, охрана репродуктивного здоровья — это совокупность факторов, методов, процедур и услуг, которые оказывают поддержку репродуктивному здоровью и содействуют благосостоянию семьи или отдельного человека, путем профилактики и решения проблем, связанных с репродуктивным здоровьем.
Репродуктивная система женщины и мужчины
Чтобы разобраться, что и как работает и почему НЕ работает, надо понять, что и как устроено у женщины и у мужчины. Причем, будем обращать внимание именно на те особенности, которые интересны именно с точки зрения бесплодия и ЭКО. Рассказывает консультант Медицинской Клиники МАМА Юрий Петрович Прокопенко.
Чтобы разобраться, что и как работает и почему НЕ работает, надо понять, что и как устроено у женщины и у мужчины. Причем, будем обращать внимание именно на те особенности, которые интересны именно с точки зрения бесплодия и ЭКО.
Репродуктивная система женщины.
Репродуктивная (предназначенная для размножения) система женщины обеспечивает зарождение новой жизни, развитие и вынашивание беременности, и, наконец, роды. К репродуктивным органам относят наружные и внутренние половые органы: влагалище, матку, маточные трубы, яичники.
Влагалище вступает в контакт с пенисом при сношении, накапливает сперму, которая затем поступает в шейку матки. Шейка матки — это передний отдел матки, с которой она связана каналом. Матка состоит только из мышц. Снаружи она покрыта толстой оболочкой, а внутри выстлана нежной слизистой (эндометрием). Во время менструации эндометрий выходит из матки вместе с кровью, а если наступила беременность, то обеспечивает питание плода на ранних сроках.
Матка по форме напоминает грушу, размером с куриное яйцо, расположенную расширенной частью вверх. Из верхнего отдела матки выходят фаллопиевы (или маточные) трубы, которые соединяют ее с яичниками. Яичники расположены по обе стороны от матки. Это небольшие округлые образования (меньше куриного яйца), в которых созревают и хранятся яйцеклетки. Природа предусмотрительно закладывает в яичники новорожденной девочки зачатки 400 000 яйцеклеток, каждая из которых в будущем имеет шансы на оплодотворение. Так что, если бы это было возможно с точки зрения сил, возраста и желания, то одна женщина могла бы дать жизнь населению немалого города. Кроме того, в яичниках вырабатываются женские половые гормоны.
Чтобы женщина могла забеременеть, все ее репродуктивные органы должны быть в полном порядке и работать в унисон:
Если все процессы протекают нормально, то беременность наступает в результате следующих процессов:
Под действием гормонов в одном из яичников созревает фолликул, в котором находится яйцеклетка. Примерно за 2 недели до наступления следующей менструации яйцеклетка высвобождается из фолликула, в котором зрела и попадает в маточную трубу. Сперматозоиды проникают в шейку матки, затем в полость матки, продвигаются по маточным трубам. Яйцеклетка продвигается по трубе благодаря ее сокращениям и примерно на середине трубы встречается со сперматозоидами. Происходит оплодотворение яйцеклетки. Яйцеклетка попадает в матку, где прикрепляется к стенке, внедряясь в эндометрий. Продолжается деление клеток зародыша — беременность развивается.
Исходя из этих закономерностей, варианты нарушения плодовитости у женщины могут быть такие:
Все эти варианты известны и могут быть преодолены при помощи соответствующего лечения или «в обход» поражения — путем ЭКО.
Мужская репродуктивная система.
Мужские органы также будем рассматривать с точки зрения возможных причин бесплодия.
Мужские репродуктивные органы обеспечивают зарождение, созревание и доставку сперматозоидов во влагалище.
Яички вырабатывают сперму и половой гормон тестостерон. Из яичек сперма поступает в придаток яичка — орган, сохраняющий и питающий сперму по мере ее созревания. Созревшая сперма по семявыводящему протоку поступает в семенные пузырьки — два мешочка, расположенных прямо около яичка и хранящих сперму до необходимости. При семяизвержении сперма смешивается с соком простаты, разжижается им и выбрасывается наружу.
Весь процесс образования спермы до момента полного созревания занимает примерно 72 дня. При эякуляции секрет семенных пузырьков смешивается с густой жидкостью из простаты, образуя семенную жидкость.
Образование спермы (сперматогенез) зависит от соотношения трех гормонов: мужского — тестостерона, а также ЛГ и ФСГ, которые у женщин отвечают за созревание яйцеклетки. У мужчин ЛГ и ФСГ стимулируют выработку тестостерона и созревание сперматозоидов. Но даже созревшие сперматозоиды не имеют нормальной подвижности, если некоторое время не проведут в придатке яичка.
После эякуляции сперма живет в организме женщины и сохраняет способность к оплодотворению Поэтому наиболее благоприятными для зачатия ребенка считаются сношения каждые дня в период овуляции (созревания яйцеклетки).
Для оплодотворения важны как количество нормальных сперматозоидов в эякуляте, так и их подвижность. Порой бывает так, что в яичках образуется много сперматозоидов, но они почему-то малоподвижны, а потому и не могут добраться до своей «невесты».
Кроме того, плодовитость мужчины может пострадать из-за варикоцеле — расширения вен семенного канатика, что при ощупывании мошонки проявляется как утолщение канатика, который становится толстым, бугристым, похожим на гроздь винограда. Кстати, это одна из наиболее распространенных причин бесплодия у мужчин. Наконец, бесплодие у мужчины может быть вызвано закупоркой семявыносящих путей в результате травмы или воспаления, а также затрудненной эякуляции или ее полного отсутствия из-за приема некоторых лекарственных препаратов.
Краевой центр общественного здоровья и медицинской профилактики
КГКУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»
министерства здравоохранения Хабаровского края
Факторы, влияющие на репродуктивное здоровье мужчин и здоровый секс
Из всех физиологических систем организма в плане развития адаптивных реакций наиболее важна и наименее исследована репродуктивная система мужчин (ВОЗ 2010).
Нельзя исключать влияние на здоровье, в том числе репродуктивное, следующих «атрибутов» современной жизни людей в промышленно развитых странах:
- нервно-психическое напряжение; загрязнения воды, атмосферы и почвы; химизации сельского хозяйства; биодобавки в пищевых продуктах; изменился привычный ритм жизни, образ жизни.
Нужно отметить более подробно о влиянии на репродуктивную систему следующих поведенческих факторов:
А пиво врачи – андрологи называют вообще ядом для мужчин. Мало того, что содержащийся в нем хмель снижает образование сперматозоидов и потенцию, для консервации пива производители используют женские половые гормоны. Правда, на этикетке об этом не пишут.
- Причиной мужского бесплодия могут быть и другие факторы: мобильный телефон, горячая баня, компьютер, штанга, пиво и более крепкие напитки. Без сотового телефона сейчас нельзя представить не только мужчину, но и первоклассника.
Даже если не разговаривать по телефону, он подает сигнал для связи с сетью. Когда человек попадает в помещения, которые экранированы (лифт, подвал, метро и т.п.), телефон начинает активный поиск сети, сигнал многократно усиливается, и режим его работы становится очень активным.
- Нахождение в сауне или бане при температуре 85°C в течение 20 минут приводит к снижению количества и качества сперматозоидов. Их будет мало всю неделю после бани, а потом в течение 5 недель их количество медленно возвратится к норме. Изменения, к счастью, обратимы, но при планировании детей лучше воздержаться от посещения бани в течение 3 месяцев. Для того чтобы выросло новое здоровое поколение сперматозоидов, нужно 10 недель. Сидение за компьютером больше 4 – 5 часов подряд приводит к перегреванию половых желез, и это негативно сказывается на их функциях.
По этой же причине нельзя постоянно носить плотно облегающее белье.
К бесплодию также приводят:
- виды спорта, связанные с поднятием тяжестей, например, штанга; употребление анаболических стероидов; избыточный вес; употребление наркотиков; радиационное облучение; химиотерапия; неблагоприятные условия труда (например, горячий цех); перенесенные или недолеченные инфекции, передаваемые половым путем.
Продукты для здоровья мужчин и здорового секса
Продукты, от которых лучше воздержаться
При любых плюсах всегда есть неприятные минусы. В гастрономической теме это та еда, которая преждевременно старит наш организм, наполняя его шлаками и мешая полноценной работе органов. И, как это часто бывает, мы выбираем такую пищу всё чаще. Да, фастфуд. К этой же категории можно отнести полуфабрикаты: сосиски, сардельки, содержащие небольшое количество натурального мяса, но много красителей, консервантов и соли.
Негативно влияют на потенцию и сосудистую систему сладкая газировка и энергетические напитки, насыщенные «быстрыми» углеводами и кофеином. А вот хлеб может быть как вреден, так и полезен для мужской силы. Выбирайте ржаной или хлеб с отрубями, так как в нем содержится витамин В. А белый хлеб из рафинированной муки лучше всего вовсе исключить из рациона: в нем немного полезных веществ, к тому же он поставляет «быстрые» углеводы, вредные для организма.
Проблемы репродуктивного здоровья у мужчин
Этиология мужского бесплодия разнообразна. Причины, приводящие к нарушению сперматогенеза, целесообразно разделять на основные, наиболее часто встречающиеся, и дополнительные, имеющие как самостоятельное значение, так и в сочетании с основными факторами.
Основные причины мужского бесплодия
а) гипергонадотропный гипогонадизм (первичный)
б) гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный)
в) нормогонадотропный гипогонадизм
д) тестостерондефицитные состояния
Дополнительные причины мужского бесплодия
-Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и никотином.
-Профессиональные вредности: контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации.
-Полиэтиологичность мужского бесплодия и разнообразие клинических проявлений заболевания, обуславливают проблемы, связанные с разработкой классификации. Большинство клиницистов различают:
1) секреторное бесплодие, обусловленное врожденной и приобретенной патологией;
2) экскреторное бесплодие, обусловленное нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям;
3) сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивным, иммунологическим или воспалительным процессами;
5) относительное бесплодие.
Имеются работы, где для удобства ориентации в причинах мужского бесплодия по отношению к основному органу репродуктивной системы — яичку, причины систематезированы как претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.
Однако в настоящее время признана классификация, разработанная ВОЗ (1992) совместно с сотрудничающими Центрами репродукции и построенная на изучении причинных факторов.
Диагностические категории мужского бесплодия по данным ВОЗ
причин бесплодия не выявлено
изолированная патология семенной плазмы
врожденные аномалии половой системы
приобретенные тестикулярные нарушения
Сумма представленных причин указывает на полиэтиологичность мужской инфертильности и на трудности в диагностике, когда в каждом отдельном случае необходимо параллельное исключение какого-либо числа факторов и выявление главных нарушений, имеющих истинно причинное значение для бесплодной супружеской пары. При этом клиническая ситуация в каждом отдельном случае может быть осложнена наличием нескольких факторов каждого из супругов.
Высокая частота нарушения фертильности мужчин требует обязательного проведения диагностики каждого пациента по специально разработанному протоколу (алгоритму), независимо от показателей его репродуктивной функции в анамнезе.
АЛГОРИТМ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования обоих супругов и точности установленного диагноза. Известно, что для выяснения причин бесплодия супруги должны посетить врача не менее 4-6 раз и это обследование занимает достаточно длительный период, в некоторых случаях, в среднем, от 3 до 6 месяцев.
Клиническая часть алгоритма включает изучение истории болезни, семейного анамнеза и наследственности пациентов, а также данных физикального осмотра и урогенитального обследования. Далее оценивается сексуально-эякуляторная функция и выполняется анализ спермы, являющийся достаточно объективным методом для характеристики фертильности пациента.
При оценке режима половой жизни следует учитывать следующие факторы. Частые половые контакты приводят к ухудшению оплодотворяющей способности эякулята за счет уменьшения количества и появления незрелых форм сперматозоидов. Редкие половые сношения способствуют увеличению количества сперматозоидов, но снижается процент подвижных форм. В связи с этим в бесплодном браке нормальный ритм сексуальной жизни должен соответствовать 2-3 дням полового воздержания, являющийся оптимальным сроком для восстановления нормальных показателей спермы.
Мужчин с адекватной сексуально-эякуляторной функцией и нормальными показателями спермограмм следует считать фертильными и диагноз соответствует нормозооспермии.
В случае отсутствия сперматозоидов в эякуляте проводится дифференциальная диагностика между первичной и вторичной (обтурационной) азооспермией. Нормальный объем яичек и нормальные показатели концентрации гонадотропинов в крови свидетельствуют в пользу обтурационной азооспермии, а ненормальный им объем (гипогонадизм) и высокий уровень ФСГ и ЛГ соответствует первичной азооспермии. Однако окончательный диагноз обтурационной азооспермии ставится только после получения результатов тестикулярной биопсии.
Таким образом, рассматривая в алгоритме структуру мужского бесплодия с позиций классификационных причинных факторов, традиционных для медицинской науки, получены 14 основных диагностических категорий, 13 из которых могут быть причиной бесплодия в браке при ненарушенной фертильности жены.
Методы диагностики мужского бесплодия включают:
· первичный опрос (сбор анамнеза)
· общее медицинское обследование
· обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям)
· цитологию секрета простаты и семенных пузырьков
· исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ЦМВ, ВПГ
· бактериологический анализ спермы
· УЗИ органов малого таза
· УЗИ щитовидной железы
· термографию органов мошонки (дистанционная или контактная)
· гормональный скрининг (ФСГ, ЛГ, Т, ПРЛ, Е2, ТТГ, Т3, Т4, антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину)
· медико- генетическое исследование
· рентгенологические и томографические методы: рентгенография черепа, почечная флебография
· компьютерная и магнитно-резонансная томография
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клинические методы диагностики основаны на изучении данных анамнеза (жизни и истории заболевания), физикального и урогенитального обследования, при этом оценивают первичное или вторичное бесплодие, его продолжительность, предшествующее обследование и лечение. Особое внимание уделяется семейному анамнезу и наследственности, возрасту родителей пациентов при их рождении, наличию заболеваний, в том числе эндокринным у ближайших родственников, инфекционно-воспалительным, хирургическим вмешательствам по поводу аномалий развития половых органов (крипторхизм, эпи- и гипоспадия), а также профессиональным вредностям и некоторым видам терапевтического лечения, влияющим отрицательно на сперматогенез.
При оценке соматического статуса обращают внимание на своевременное конституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, массо-ростового коэффициента. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям J. Tanner, нормальную массу тела и рост по нормограммам.
Урогенитальный статус включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом учитывают, что нормальные размеры яичка соответствуют 15 мл и больше и определяются с помощью орхидометра Прадера. Обследование органов мошонки с определением объема яичек играет решающую роль в оценке фертильности, поскольку проведенные исследования показали наличие прямой зависимости между их размером и качеством сперматогенеза. Более того, известно, что только при нормальном объеме яичек, возможна адекватная продукция половых клеток. Как правило, размеры тестис обусловлены этнической принадлежностью и в большей степени зависят от роста мужчин. Макроорхия не является отклонениями от нормы, но требует проведения дифференцированной диагностики с опухолевым процессом, гидроцеле и кистой яичка.
ВАРИКОЦЕЛЕ
Варикоцеле диагносцируется и классифицируется:
По степени изменения варикозного расширения семенного канатика, определяемое в ортостазе:
· субклиническая степень варикоцеле выявляется с помощью скротальной термографии, допплеровской ультрасонографии или почечной флебографии;
· варикоцеле I степени определяют пальпаторно с использованием приема Вальсальвы;
· варикоцеле II степени выявляют пальпаторно без приема Вальсальвы;
· варикоцеле III степени определяют визуально и пальпаторно;
По состоянию сперматогенной функции:
· с нарушением сперматогенеза;
· без нарушения сперматогенеза.
Этиология и патогенез варикоцеле полностью не изучены, также как и механизм влияния его на сперматогенез. Существующие различные гипотезы объясняют патологическое воздействие варикоцеле на сперматогенез следующим образом: 1) венозным застоем, снижающим перфузию яичка кровью и способствующему возникновению ишемии и гипоксемии; 2) изменением температурного режима яичка; 3) попаданием в венозную систему и артериолы яичка вазоактивных веществ (норадреналина), вызывающих спазм сосудов и ишемию органа; 4) нарушением функций клёток Сертоли и атрофией семенных канальцев; 5) повреждением гематотестикулярного барьера, создающее условия для развития аутоиммунного процесса; 6) механизмом сдавления расширенных вен гроздьевидного сплетения на семявыносящие пути и яичко.
Клиническое течение варикоцеле довольно разнообразно и индивидуально, однако условно его можно разделить на три стадии.
При первой стадии больные жалоб не предъявляют или реже они обращают внимание на неприятные ощущения в области мошонки, тянущие боли в яичках, паховых областях, которые появляются и усиливаются при ходьбе, физической нагрузке или половом возбуждении. Перечисленные расстройства в положении лежа исчезают. Визуально мошонка не деформирована и расширенные вены не определяются.
При второй стадии указанные жалобы более выражены. При физической нагрузке боли усиливаются и иррадиируют вниз живота, в поясничную область, зону иннервации n.spermatici, приобретая характер невралгии. При левостороннем варикоцеле левая половина мошонки больше правой за счет расширенных и извитых вен. Семявыносящий проток и яичко чаще всего изменены. В этой стадии варикоцеле определяется пальпаторно с использованием приема Вальсальвы.
При третьей стадии боли носят постоянный характер и беспокоят пациента даже в состоянии покоя. Отмечается значительное расширение вен мошонки на стороне поражения, определяемого визуально и пальпаторно. Вены узловато расширены, с признаками флебита и тромбофлебита. Иногда наблюдается изменение консистенции и размеров яичка. В ряде случаев расширение вен может привести к атрофии тестис и снижению половой функции.
При изучении нами данного заболевания особое внимание было уделено состоянию сперматогенной функции, частоте и характеру ее нарушения в зависимости от степени варикоцеле. У мужчин с такой патологией главными нарушениями сперматогенеза являются астено- и олигозооспермия. Другие изменения, как азооспермия и тератозооспермия, встречаются в небольшом проценте случаев и характерны для 2 и 3 степени расширения вен семенного канатика.
Для оценки роли температурного фактора в развитии нарушений сперматогенеза и диагностики скрытых форм субклинического варикоцеле проводят исследование с помощью дистанционного тепловизора или контактной термографической пластины. Анализ результатов термометрии в контрольной группе показывает, что в норме симметричные участки мошонки имеют одинаковую температуру с незначительной термоасимметрией в пределах 0,4-0,5°С. Термометрия у пациентов с варикоцеле позволяет выявлять зоны гипертермии мошонки, соответствующие месту расположения варикозных вен с температурой на 1-3°С выше по сравнению с другими участками.
Варикоцеле может приводить к снижению сперматогенной функции и уменьшению объема яичка на стороне поражения. Таким образом, инфертильное состояние мужчин с данной патологией продолжает оставаться одной из актуальных в урологии и требует дальнейшего изучения как одна из причин нарушения репродуктивной функции.
Для оценки состояния придаточных половых желез выполняется ректальное пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков, которые в норме не пальпируются.
ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Исследование спермы. Важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и плодовитости мужчин является спермограмма. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ выполняется дважды с интервалом в 7-21 дней и с половым воздержанием 3-7 дней. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, выполняется третий анализ. Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Проба, собранная не полностью, не анализируется. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляется при температуре не ниже 20°С и не выше З6°С. Для правильной интерпретации фертильности пациента из двух спермограмм подлежит оценке результат с более высокими показателями. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным значением фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.
Нормативные показатели фертильности спермы
> 25% категории «а» или
> 50 % категории «а» + «в»
> 30% нормальных форм
> 50% живых сперматозоидов
отсутствует или 3 КОЕ / мл
Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:
В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке, рекомендована следующая терминология при оценке анализа спермы:
Характеристика и физиологическое действие гормонов в мужском организме
гипоталамус (пульсирующая секреция)
Стимуляция синтеза ФСГ и ЛГ
гипофиз (пульсирующая секреция)
Стимуляция клеток Сертоли, участие в сперматогенезе
гипофиз (пульсирующая секреция)
Регуляция биосинтеза тестостерона в клетках Лейдига, участие в сперматогенезе
гипофиз (пульсирующая секреция)
Потенциальная поддержка действия ЛГ на клетки Лейдига, участие в сперматогенезе
клетки Лейдига, экстражелезы, надпочечники
Формирование вторичных половых признаков, стимуляция сперматогенеза, регуляция половой потенции
ароматизация из Т и андростендиона,
20-25% секреция клетками Лейдига
Регуляция секреции и контроль за биоактивностью ЛГ
Ингибин
Подавление секреции ФСГ
Стимуляция секреции ФСГ
Медико-генетическое обследование
Показанием для проведения такого рода обследования являются различные отклонения в показателях спермы: олиго-, терато-, азооспермия или их сочетание. Материалом для исследования служит кровь, эякулят и/или биоптат яичка. В этом случае изучается кариотип соматических клеток, позволяющий определить числовые и структурные аномалии. Цитогенетический и морфологический методы позволяют оценить характер и степень изменений на различных стадиях сперматогенеза, определить тактику ведения супружеских пар и уменьшить риск рождения детей с наследственной патологией.
Инструментальная диагностика
Термографический анализ органов мошонки, позволяющий выявлять субклинические стадии варикоцеле и контролировать эффективность хирургического лечения, проводят с помощью специальной термографической пластины или дистанционного тепловизора. У больных с варикоцеле при термографии отмечается термоасимметрия правой и левой половины мошонки в пределах от 0,5° до 3,0°С на стороне варикозного расширения вен. Данный метод также позволяет устанавливать температурные соотношения при гидроцеле, паховой грыже, воспалительных заболеваниях органов мошонки. Ультразвуковое исследование выполняется для оценки анатомо-функционального состояния простаты и семенных пузырьков желательно с помощью трансректального датчика. Следует использовать приборы с трехмерной эхографией (3D). Допплерометрия и цветное допплеровское картирование может использоваться как самостоятельно, так и дополнительно для более точной диагностики.
УЗИ щитовидной железы и определение ее функции по гормонам Тз, Т4, ТТГ в крови выполняют пациентам с подозрениям на узловой токсический зоб или на его диффузное увеличение, а также при других заболеваниях.
Рентгеновское и томографическое исследование. Для исключения первичных нарушений в гипоталамусе и/или в гипофизе при гиперпролактинемии или гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводят рентгенографию черепа, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. При рентгенографии черепа обращается внимание на гиперпневматизацию пазух основной кости, пальцевые вдавления, усиление сосудистого рисунка, увеличение размеров турецкого седла, смещение его спинки кзади и эрозию сфеноидальных синусов. Различные виды томографического исследования приобретают все большее значение в диагностике патологии гипоталамо-гипофизарной области и становятся методом выбора при обследовании пациентов ввиду явного преимущества перед рентгеновским исследованием.
ЭНДОКРИНОПАТИИ
Особый интерес, как причина нарушения МРС представляет эндокринная патология, приводящая к снижению генеративной и копулятивной функций. Эндокринопатии, приводящие к различным нарушениям МРС, составляют 5-25%.
Поскольку эндокринопатии, представленные в классификации, играют важную роль в нарушении МРС, им будет дана отдельная клиническая характеристика.
Различные варианты гипогонадизма
1) Гипергонадотропный гипогонадизм
§ Врожденный: анорхия, синдром Клайнфельтера, мужской синдром Шерешевского-Тернера,синдромы: Нунана, Рейнфенштейна (неполной маскулинизации), Дель-Кастилло (отсутствие герминативных клеток).
§ Приобретенный: орхит (эпидемический паротит, туберкулезный); хирургическое удаление, травма и радиационное облучение яичек.
Первичный гипогонадизм развивается в результате непосредственного поражения яичек патологическим процессом. Причины первичного гипогонадизма могут быть врожденные и приобретенные. К врожденной патологии гонад относятся дисгенезия семенных канальцев (синдром Клайнфельтера), дисгенезия и аплазия гонад, аплазия зародышевой ткани. Приобретенные нарушения функции яичек возникают вследствие их травмы, хирургической кастрации, туберкулеза, осложнений после орхита на почве острых инфекционных заболеваний ИППП, действия ионизирующей радиации. В основе патогенеза первичного гипогонадизма лежит недостаточная продукция андрогенов яичками, т.е гипоандрогения. В результате этого происходит задержка полового развития, недоразвитие вторичных половых признаков, задержка созревания скелета, атрофия мышц, снижение полового влечения, бесплодие. Как правило, чем ниже тестостерон и выше ФСГ и ЛГ, тем тяжелее протекает заболевание. Нарушение сексуальной функции выявляется примерно у 25% мужчин. Гистологически при тестикулярной биопсии обнаруживается гиалиноз и склероз семенных канальцев с прорастанием между ними соединительной ткани, отсутствие клеток сперматогенеза. Для этой формы гипогонадизма характерны следующие клинические проявления: 1) гипоплазия яичек, 2)повышение уровня гонадотропинов в крови, 3) снижение уровня тестостерона, 4) олиго- и чаще азооспермия.
2) Гипогонадотропный гипогонадизм
Врожденные: синдромы Кальмана, Лоренса-Муна-Барде-Бидля, Прадера-Вилли, атаксия Фридрейха.
Приобретенные: постэнцефалический, посттравматический, опухолевый, при гранулематозных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз); при системных заболеваниях : сердечно-сосудистых, почечных, эндокринных (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз), системные заболевания соединительной ткани.
Врожденные: аплазия, изолированная недостаточность гонадотропинов с преимущественным дефицитом ЛГ или ФСГ, синдром Мэдока.
Приобретенные: травма, опухоль, гипофизэктомия, сосудистая недостаточность.
Вторичный гипогонадизм развивается вследствие гипоталамо-гипофизарной дисфункции, что выражается снижением секреции ЛГ-РГ и гонадотропинов. Конечным проявлением этих изменений является дефицит секреции тестостерона. Причинами вторичного гипогонадизма являются нарушения врожденного и приобретенного характера. Это синдромы Кальмана, Прадера-Вилли, изолированная недостаточность гонадотропинов.
К приобретенным факторам следует отнести травмы или опухоли гипофиза, генетический нанизм, заболевания, ведущие к гормональному дисбалансу (сахарный диабет, гипотиреоз, тяжелые соматические поражения). Гистологический анализ семенных канальцев яичка свидетельствует о наличии недифференцированного зародышевого эпителия с ранними сперматогониями и недостаточным развитием интерстициальной ткани. Для этого состояния характерны: 1) гипоплазия яичек; 2). понижение уровня гонадотропинов в крови; 3) снижение уровня тестостерона; 4) патозооспермия (олиго-азооспермия).
3) Нормогонадотропный гипогонадизм
4) Дискорреляционный гипогонадизм обусловлен дисфункцией других эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа, поджелудочная железа), бесконтрольным применением гормональных препаратов, патологией предстательной железы и семенных канальцев, дисфункцией органов, принимающих участие в метаболизме стероидных гормонов (печень, почки, кишечник).
Алгоритм обследования мужчин при мужском гипогонадизме
Первичная тестикулярная недостаточность
Изолированное поражение герпинативных клеток
Нечувствительность к тестостерону
Нарушение функции щитовидной железы
Влияние изменения функционального состояния щитовидной железы на репродуктивную систему хорошо известно, тем более что по данным эпидемиологических исследований, среди населения имеется высокий процент заболевания гипотиреозом. Однако характер взаимоотношений между щитовидной железой и репродуктивной системы мужчин, в отличие от женщин, мало изучен и представляет собой сложную и спорную проблему.
Изучение гормонального статуса мужчин, состоящих в бесплодном браке, свидетельствует о высоком проценте выявляемости нарушений функции щитовидной железы, соответствующий 15-20%. При этом патозооспермия в виде олиго- и астенозооспермии диагностируется в одинаковой степени с частотой, соответствующей в 6-8% и, как правило, только в сочетании с гипоандрогенией. Это позволяет предположить в качестве основной причины развития патозооспермии служит снижение концентрации тестостерона в крови.
Гиперпролактинемия
Клинические проявления гиперпролактинемии широко варьируют: от отсутствия каких-либо нарушений, когда заболевание выявляется случайно, до симптомов, включающих репродуктивные, сексуальные, метаболические, эмоционально-личностные изменения или наличия объемного образования в гипоталамо-гипофизарной области. Гиперпролактинемия у мужчин обнаруживается в 0,4-11,0% случаев и в 50-85% ведущим симптомом является ЭД. При этом наиболее частым показателем нарушения фертильности спермы является олигозооспермия, встречающаяся в 3-15%. У таких пациентов выявляется нормальный или низкий уровень гонадотропинов и андрогенная недостаточность. Механизм развития гипогонадизма при этом может быть обусловлен нарушением секреции рилизинг-гормонов и снижением продукции гонадотропинов, что приводит к угнетению сперматогенеза, развитию ЭД и ретроградной эякуляции. Известны случаи, когда гиперпролактинемия обуславливает ЭД независимо от подавляющего, действия пролактина на тестостерон. Стресс, физические нагрузки, гипогликемия, различные лекарственные препараты (гипотензивные, антидепрессанты), хирургические вмешательства и ряд соматических заболеваний могут индуцировать повышение уровня пролактина.
Гиперэстрогения
Клинические проявления нарушения продукции эстрогенов у мужчин, как и их роль в организме, изучены недостаточны. Во многом это связано с тем, что данное состояние среди других эндокринных заболеваний встречается крайне редко и составляет от 0,5 до 3%.
В мужском организме значительная часть эстрогенов образуется в результате периферической трансформации андрогенов под действием фермента аромотазы и небольшое количество (20-25%) за счет эстрогенопродуцирующей функции клеток Лейдига. По данным проведенных исследований эстрогенорецепторы выявлены в различных структурах организма: в головном мозгу (гипофиз, гипоталамус), яичках (клетки Лейдига и Сертоли), жировой и костной ткани. Эндокринные эффекты эстрогенов основаны на существовании обратной связи с ЛГ, что приводит к снижению его секреции путем подавления частоты и амплитуды синтеза и положительной корреляции с свободным тестостероном и дегидротестостероном. В норме эстрогены оказывают воздействие на формирование развития костей за счет их минерализации и дифференциации хондроцитов, а изменение их продукции обуславливает остеопороз, нарушение липидного обмена, снижение сексуальной активности и развитие ЭД.
Среди причин гиперэстрогении выделяют следующие: функциональные, радиоактивное облучение, гипергонадотропный гипогонадизм и диффузный токсический зоб. Основную группу, более 55%, составляют пациенты с функциональными нарушениями, которые характеризуются нормальным физическим развитием без клинических симптомов заболевания, а при выполнении компьютерной томографии не удается выявить патологических изменений в головном мозгу, надпочечниках и яичках. Однако известны случаи, представленные в литературе, когда опухолевый процесс в этих органах является причиной гиперэстрогении. Повышение уровня Е2, связанное с воздействием радиационного облучения, обусловлено ятрогенным фактором или профессиональной вредностью. В ряде случаев, гиперэстрогения выявляется у мужчин с первичным гипогонадизмом, аутоиммунной формой токсического зоба и при гиперпролактинемии. Результаты оценки фертильности пациентов, имеющих повышенный уровень Е2, развившийся на фоне воздействия ионизирующего излучения или гипогонадизма, выявляют серьезные нарушения сперматогенеза от олиго- до азооспермии, что не позволяет рассчитывать на применение консервативных и хирургических методов для коррекции данного состояния.
Сахарный диабет
В литературе нарушение МРС при сахарном диабете в основном представлено на основе изучения ЭД, поскольку данное заболевание имеет высокую распространенность среди населения, соответствующее более 40-55% и имеющее тенденцию к неуклонному росту.
Несомненно, полиморфизм клинических проявления сахарного диабета на фоне поражения практически всех органов и систем, нарушения углеводного, белкового, липидного обмена, проявляющихся в виде гипергликемии, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, сосудистой ангиопатии, атеросклероза периферических сосудов, артериальной гипертонии и других изменений в организме, не может не влиять на репродуктивную систему, и, в частности, на фертильность. Риск развития нарушения сперматогенеза обусловлен длительностью заболевания, выраженностью метаболических нарушений, неконтролируемостью гликемии и липидемии, тяжестью течения заболевания. Более того, ряд эндокринопатий, имеющих место при сахарном диабете, и, в частности, гипоандрогения, определяемая в 20-25% случаев, играет немаловажную роль в развитии инфертильности. Также известно, что гонадотропная активность инсулина проявляется в изменении количества ЛГ-рецепторов, гормоносекретирующих клеток, активности стероидогенных ферментов. При этом инсулин регулирует и концентрацию ГСПГ.
Несомненно, ухудшение показателей сперматогенеза связано не только с сахарным диабетом, но и с другими сопутствующими заболеваниями, оказывающими отрицательное влияние на МРС и требующими назначения различных лекарственных средств, многие из которых обладают токсическим действием на сперматогенный эпителий. Отсутствие до настоящего времени систематизированных доказательных исследований по изучению состояния фертильности мужчин при сахарном диабете не позволяет представить конкретные данные о тех изменениях, которые наблюдаются в МРС, и, соответственно, разработать единый подход к решению проблемы у данного контингента больных.
Дисфункция коры надпочечников
Гиперстимуляция АКТГ обуславливает гиперплазию коры надпочечников и усиление продукции гормонов, синтез которых не нарушен (надпочечниковые андрогены). Также существуют различные дефекты ферментативных систем не только кортизола, но и минералокортикоидов, что вызывает андрогенизацию и изменение водно-солевого обмена, артериальную гипертензию и т.д.
Другие заболевания надпочечников, связанные с их новообразованиями, проявляются следующими клиническими синдромами:
1) синдром Кушинга, связанный с гиперпродукцией надпочечниковых глюкокортикоидов;
2) надпочечно-половой синдром, возникающий в результате чрезмерного выделения надпочечниковых андрогенов;
3) смешанный симптомокомплекс Кушинга (преимущественно при опухолях коры надпочечников);
4) феминизирующий синдром, обусловленный увеличением продукции эстрогенных субстанций.
Вирилизирующая опухоль надпочечников, исходящая из элементов сетчатой зоны, у детей встречается редко. При этом у девочек они выявляются в 5-6 раз, чаще чем у мальчиков. Андростерома обнаруживается у детей в возрасте от 2 до 10 лет. Как правило, опухоль бывает злокачественная, а активность процесса обратно пропорциональна возрасту.
Тестостерондефицитные состояния
Андрогенная недостаточность или тестостерондефицитные состояния обусловлены дефицитом тестостерона в организме и могут приводить к генеративной и копулятивной дисфункции мужчин. Среди них различают: 1) нарушение сперматогенной функции (патозооспермия); 2) ЭД; 3) синдром прогрессирующего частичного дефицита андрогенов (мужской климакс).
В общей структуре эндокринных нарушений гипоандрогения является наиболее частой причиной мужской инфертильности и встречается в виде олиго- и астенозооспермии, причем последняя выявляется в 2 раза чаще. Среди эндокринопатий выделяют изолированные и сочетанные формы тестостерондефицитных состояний. Наличие изолированных форм свидетельствует об изменении функции отдельной эндокринной железы, тогда как сочетанная патология позволяет предположить нарушение общих механизмов регуляции ГГТС, что представляет собой трудную задачу при выборе метода лечения в восстановлении репродуктивной функции. В клинической практике андрогенная недостаточность чаще всего сочетается с гиперпролактинемией, гипер- и гипопродукцией гонадотропинов и гипотиреозом.
Нарушение сперматогенной функции, или патозооспермия при тестостерондефицитном состоянии может быть врожденного или приобретенного характера. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у 20-25% субфертильных мужчин единственным гидрологическим нарушением является снижение тестостерона в крови. Известно, что гематотестикулярный барьер обеспечивает специфическую гормональную среду, необходимую для созревания сперматозоидов. При этом концентрация тестостерона на уровне семенных канальцев во много раз выше, чем в периферической крови. Сперматозоиды, проходящие через сеть канальцев яичка, и собирающиеся в головке эпидидимиса, не способны к оплодотворению. Только за счет транспорта через все отделы придатка яичка сперматозоиды приобретают нормальную структуру и подвижность. Этот процесс длится примерно 10-14 дней. Именно транспорт и созревание сперматозоидов находится под прямым и непрямым воздействием андрогенов. Более того, известна еще одна важная роль тестостерона у мужчин. Введение в организм тестостерона и его аналогов вызывает стимуляцию функции придатка яичка, семявыносяших протоков и простаты, что приводит к увеличению количества сперматозоидов при спонтанной эякуляции. Таким образом, очевидна важная роль тестостерона, оказывающего тестикулярное и посттестикулярное влияние на сперматогенез. Нарушение сперматогенеза может объясняться изменением функции рецепторов, расположенных на уровне клеток Сертоли за счет уменьшения количества или изменения их чувствительности к андрогенам. Резистентность периферических клеток-мишеней приводит к снижению уровня внутриклеточного тестостерона в яичках, тем самым нарушая процесс созревания сперматозоидов. Неадекватная функция андрогенорецепторов может развиваться при наличии в них врожденного дефекта к производным тестостерона даже при нормальном его значении в плазме крови. Это приводит к более серьезным нарушениям сперматогенеза и гипогонадизму.
ЭД при андрогенной недостаточности встречается в различных возрастных группах в пределах 6-7%, однако, с возрастом их уровень достоверно увеличивается и после 50 лет соответствует >40%.
Содержание тестостерона в крови и главным образом, его активные фракции существенно влияют на сексуальную функцию, положительно коррелирует с интенсивностью полового влечения и частотой спонтанных ночных эрекций.
Более того, указывается на существование концепции порогового уровня свободного тестостерона в крови для нормальной сексуальной активности с наличием его индивидуальных уровней, ниже которых она снижается. Этот порог находится на нижней границе нормальных значений тестостерона в пределах 10-12нмоль/л. Тестостерон оказывая действие на ЦНС своей свободной фракцией за счет ароматизации в ДГТ и Е2, обеспечивает при этом не только контроль половой функции, но и адаптацию поведенческих реакций, и в частности, агрессивность. Возрастные изменения сексуальной функции мужчин переходного возраста характеризуются следующими основными показателями:
— увеличением времени достижения нормальной эрекции;
— снижением пениальной ригидности;
— быстрой потерей эрекции;
— анэякуляцией и аноргазмией;
— увеличением рефрактерного периода;
— снижением частоты спонтанных ночных эрекций.
Синдром прогрессирующего частичного дефицита андрогенов (мужской климакс). Актуальность проблемы изучения возрастной патологии обусловлена прогрессивным демографическим постарением населения, что связано с быстрым ростом числа лиц старше 60 лет. Во многом этому способствует увеличение продолжительности жизни, снижение заболеваемости и рождаемости.
В геронтологии вопросам физиологического и преждевременного старения уделяется особое внимание. Известно, что на организм человека воздействуют многочисленные факторы внешней и внутренней среды, в том числе генетические, ускоряющие процесс старения. Однако их влияние индивидуально и может проявляться на разных периодах жизни. По данным проведенных исследований, предрасполагающими факторами риска преждевременного старения являются:
— длительно и часто повторяющиеся нервноэмоциональные перенапряжения;
— отягощенная наследственность (в т.ч. короткая продолжительность жизни родителей).
Возрастные изменения репродуктивной функции мужчин объясняют «старением» ГГТС при достоверном снижении общего и свободного тестостерона в организме. Ведущим или «пусковым» механизмом является первичное поражение яичек за счет количественного уменьшения клеток Лейдига и Сертоли. Отмечено, что симптомокомплекс гипоандрогении в большей степени определяется снижением концентрации в крови свободного тестостерона, содержание которого зависит от уровня ГСПГ, имеющего с возрастом тенденцию к повышению. Одновременно наблюдается нарушение регулирующего влияния гипоталамуса на секрецию ЛГ, что приводит к уменьшению амплитуды его пульсации при сохраненной частоте. Предполагают, что снижение количества поступления в кровь ЛГ-РГ происходит вследствие дефицита клеточной массы гнпоталамических нейронов. Редукция андрогенной насыщенности по мере старения мужчин происходит не только за счет возрастных изменений концентрации тестостерона. Снижается также секреция мелатонина, гормона роста. ДЭА (дегидроэпиандростендиол), ДЭА-С,инсулиноподобного фактора роста-1, а уровень пролактина может увеличиться. При этом концентрация эстрогенов, кортизола практически не изменяется. На фоне таких постепенно развивающихся эндокринопатий происходит возрастное снижение фертильности и половой активности. Однако эти изменения происходят медленно и не всегда имеют выраженный характер. В связи с этим, в отличие от женщин данного возраста, фертильность мужчин сохраняется до глубокой старости.
В настоящее время проведено большое количество исследований, которые свидетельствуют об изменениях, происходящих в МРС в зависимости от возраста. Показано, что объем яичек у пожилых мужчин не отличается от молодых. Это связано с тем, что извитые семенные канальцы не претерпевают существенных количественных изменений. При этом, по мере старения организма, нарастают очаговые нарушения от дистрофии до атрофии сперматогенного эпителия и сертолиевых клеток с гиалинизацией различных отделов яичка. Это приводит к изменению сперматогенеза на всех его стадиях (сперматогоний, сперматоцитов и сперматид), что в конечном итоге проявляется в виде олиго- и тератозооспермии. У мужчин в возрасте 21-50 лет сперматогенная функция существенно не изменяется, а для возрастной групп 55-80 лет выявляется статистически достоверное снижение продукции сперматозоидов на 30%. Однако, такие нарушения сперматогенеза имеют большую вариабельность и во многом индивидуальны.
Размеры и структура клеток Лейдига также подвержены морфофункцноной перестройке. Прежде всего, уменьшается их количество, являющееся одной из главных причин возрастной гипоандрогении. На фоне таких изменений установлен крайне интересный факт, что с возрастом повышается продукция АСАТ в МРС.
К сожалению, влияние процесса старения мужчин на частоту наступления беременности и состояние здоровья рожденного потомства практически не изучено. Следует отметить, что проведение таких исследований затруднено по многим причинам. Одной из них является тот факт, что мужчины определенного возраста, как правило, общаются с сексуальными партнершами аналогичного возраста, и в данном случае нельзя исключить влияния «женских факторов». Анализ литературных данных показал, что частота наступления беременности в большей степени определяется оптимальным репродуктивным здоровьем женщин, который ограничивается 35 годами. При этом увеличение риска наследственных заболеваний не отмечено, или их частота не имеет тенденции к возрастанию в зависимости от возраста.
Наиболее ярко климактерические расстройства проявляются в возрасте 50-60 лет и гораздо реже в 40-50 и старше 80 лет. При этом частота встречаемости клинических симптомов следующая: ЭД, уменьшение объема и силы мышц, нейровегетативные нарушения, остеопения и остеопороз.
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
1. нарушение сперматогенеза, приводящее к олиго-, терато- и азооспермии;
2. снижение и/или подавление подвижности сперматозоидов:
— агглютинация в семенной плазме;
— нарушение миграции через цервикальный канал, матку и маточные трубы;
— деструкция сперматозоидов в половых органах женщины путем активации комплемента.
3. подавление процесса взаимодействия гамет:
— связывания и пенетрации;
— слияния сперматозоида с оолеммой;
— активации сперматозоида и формирования пронуклеусов.
4. трубно-перитонеальный фактор:
— наличие АСАТ в маточных трубах
— присутствие антител в перитонеальной жидкости;
— нарушение перистальтики маточных труб.
5. отсутствие процесса имплантации эмбриона.
Существует несколько причин появления АСАТ. В мужской репродуктивной системе сперматозоиды обнаруживаются после того, как сформировалась иммунная толерантность к собственным тканям, в связи с чем они являются как бы чужеродными антигенами для данного организма. Однако огромное количество сертолиевых клеток, выстилающих семявыносящие канальцы, являются хорошей защитой для развивающихся сперматозоидов. Известно, что на уровне этих клеток формируется эффективный гематотестикулярный барьер, препятствущий взаимодействию сперматозоидов с антигенами, лимфоцитами и белками с большим молекулярным весом, такими, как Ig и комплемент. В связи с этим, иммунологическая толерантность яичка обусловлена двумя факторами:
2) иммуносупрессорной активностью клеток Сертоли.
Несмотря на то, что причины формирования АСАТ не известны, существует ряд предрасполагающих факторов, обуславливающих нарушение
1. Инфекции гениталий: ИППП, простатит, эпидидимит, орхит.
2. Травмы и операции: грыжесечение, орхипексия, вазэктомия, вазостомия, воздействие экстремальных температур.
3. Анатомические нарушения: паховая грыжа, варикоцеле, криптохирзм, перекрут яичка, обструкция семявыносящих протоков, агенезия v.deferens/
Следует отметить, что фиксация антител на поверхности сперматозоидов не всегда влечет за собой развитие цитотоксического эффекта, так как этот процесс требует участия комплемента или макрофагов. Поскольку семенная плазма содержит ингибиторы комплемента, сперматозоиды сенсибилизированных мужчин в некоторых случаях сохраняют жизнеспособность, несмотря на присутствие АСАТ в эякуляте. Однако при попадании в цервикальную слизь они становятся подверженными повреждающему влиянию комплемента и начинают «испытывать» на себе действие низких уровней комплементарной активности, что в итоге может приводить к лизису клеток. Вместе с тем продвижение сперматозоидов через цервикальную слизь происходит довольно быстро и низкие уровни комплементарной активности могут не оказывать значительного влияния на выживаемость сперматозоидов и их двигательную активность.
У мужчин имеет место корреляция между титрами АСАТ в сыворотке крови и снижением подвижности, повышением агглютинации и нарушением пенетрации сперматозоидами цервикальной слизи. Для женщин такой закономерности не выявлено. Более того, известны случаи наступления беременности при повышенных значениях АСАТ без лечения. Отсутствие влияния антител, циркулирующих в крови, на процесс фертилизации объясняется двумя причинами: 1) они не выявляются; 2) выявляются в половых путях, но в связи с присутствием иммуносупрессивных факторов в семенной плазме и цервикальной слизи, отсутствует или слабо выражен иммунный ответ.
Очевидно, что антиспермальный иммунный ответ является результатом нарушения баланса нормальных протективных механизмов, включающих гематотестикулярный барьер, иммуносупрессорные факторы семенной плазмы у мужчин и супрессорные механизмы иммунорегуляции мужчин и женщин.
В заключение следует отметить, что термин «иммунологическое бесплодие» широко используется в клинической практике, однако вопрос о патологической роли aСАТ в генезе бесплодия до настоящего времени остается спорным.
Иммунологическое обследование следует проводить во всех случаях бесплодия в браке независимо от состояния репродуктивной функции обоих супругов. Особое значение приобретает определение АСАТ при отсутствии каких-либо причин нарушения фертильности, т.е. при бесплодии неясного генеза.
Среди различных методов диагностики иммунологических факторов различают следующие:
I. Исследование общего иммунитета.
А) Лабораторно- диагностические методы.
1. Определение иммунного статуса.
2. Определение АСАТ в сыворотке крови мужчин и женщин.
ΙΙ. Исследование локального иммунитета.
А) Лабораторно-диагностические методы.
4. Непрямой флуоресценции
5. Проточной цитофлуорометрии (оценка АСАТ и АР).
Б) Биологические методы.
Пробы на совместимость и пенетрационную способность сперматозоидов.
1. Проба Шуварского (ПКТ). Определяется подвижность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.
2. Тест J.Kremer. Измерение пенетрационной способности сперматозоидов в капиллярных трубочках.
4. Проба по Буво и Пальмеру. Перекрестный пенетрационный тест с использованием донорской спермы и цервикальной слизи.
5. MAP- тест (реакция смешивания иммуноглобулинов).
6. Тест пенетрации прозрачной зоны яйцеклетки сперматозоидом.
Считается, что возможность сперматозоида соединяться с мембранами лишенных оболочки ооцитов хомяка характеризуется показателями АР и способностью к пенетрации.
7. Hemizona анализ. Один из методов оценки АР.
8. Оплодотворение ооцитов in vitro. Тесты перекрестного оплодотворения с использованием донорских сперматозоидов и зрелых яйцеклеток.
В). Изучение биохимии влагалищной слизи в зависимости от фазы менструального цикла (определение рН, глюкозы, С1- и т.д.).
Проведенные клинические исследования показали несоответствие между результатами определения АСАТ в различных биологических жидкостях. У мужчин, как правило, АСАТ присутствуют одновременно в сыворотке крови и в эякуляте, поэтому рекомендуется проводить исследование в какой- либо одной биологической пробе. Для женщин такой закономерности не выявлено и только в 50 % случаев АСАТ обнаруживают одновременно в сыворотке крови и в цервикальной слизи. В связи с этим, наиболее целесообразно, как это принято в гинекологической практике, тестирование цервикальной слизи.
Таким образом, проблема выявления АСАТ, а также изучение их роли в генезе бесплодия остается актуальной в теоретическом и клиническом аспектах. Нельзя исключить, что образование антител к сперматозоидам является защитной реакцией у мужчин, предотвращающей участие в оплодотворение патологических сперматозоидов. Диагностическая значимость применяемых тестов не позволяет полностью исключить возможность наступления беременности в том случае, если у одного или обоих супругов выявлены АСАТ, поскольку они способны снижать вероятность, но не всегда препятствовать ей. Знание данного факта необходимо учитывать при интерпретации получаемых результатов.
НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ПРОСТАТСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН СВОБОДНЫЙ (сПСА fPSA)
Клиническая значимость ПСА возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует виду патологического процесса, протекающего в предстательной железе.
В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Большая часть ПСА находится в комплексе с α1-антихимотрипсином и доступна для лабораторного определения. Незначительная часть связана с α2-макроглобулином и недоступна для исследования, так как молекула ПСА находится внутри комплекса. Уровень свободного ПСА меняется в зависимости, как от индивидуальных особенностей организма, так и от вида заболевания предстательной железы. При раке ПЖ в клетках опухоли не только повышается продукция ПСА, но и значительно возрастает синтез α1-антихимотрипсина, в результате увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции ПСА при увеличении общей концентрации ПСА. В результате содержание свободной фракции ПСА при раке ПЖ значительно ниже, чем в норме и при доброкачественном процессе.
Сущность исследования заключается в параллельном определении общего ПСА и свободной фракции ПСА и расчете их соотношения: (сПСА/общий ПСА) х 100%.
Определение свободной фракции ПСА показано при увеличении концентрации общего ПСА в крови. При значениях соотношения ниже 15% требуется проведение ультразвукового исследования и биопсии. Если этот показатель выше 15%, необходимо наблюдение и повторное исследование через 6 месяцев. Период биологической полужизни – 7 часов.
Для исключения ошибок определение общего и свободного ПСА с расчетом их соотношения необходимо проводить одним методом и из одной пробы крови. Последующий мониторинг желательно проводить с использованием того же метода и желательно в той же лаборатории.
ГЛОБУЛИН, СВЯЗЫВАЮЩИЙ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ
Физиологические состояния, приводящие к изменению уровня ГСПГ в крови
ГСПГ – сывороточный гликопротеин, с высокой специфичностью связывает половые стероиды, включая тестостерон (60%), дигидротестостерон и, в меньшей степени, эстрадиол. За счет связывания ГСПГ регулирует биологическую активность половых гормонов. ГСПГ образуется в печени. Его синтез и секреция регулируются рядом факторов, некоторые из которых (тиреоиды, эстрогены, стресс, возраст для мужчин, высокие концентрации углеводов) увеличивают, а другие (ожирение, тестостерон, пролактин, гормон роста, менопауза у женщин, прогестерон, глюкокортикоиды) снижают сывороточные уровни.
Уровень ГСПГ на поздних стадиях беременности может быть существенно увеличен. Тестостерон циркулирует преимущественно в виде связанного с ГСПГ, в меньшей степени с альбумином и кортизол-связывающим глобулином. Поскольку вариации содержания белков-переносчиков могут влиять на концентрацию тестостерона в циркуляции, содержание ГСПГ обычно определяют в дополнение к измерению общего тестостерона. Уровень синтеза ГСПГ в печени зависит от половых гормонов: эстрогены увеличивают, а андрогены снижают его продукцию. Поэтому содержание ГСПГ у женщин почти вдвое выше, чем у мужчин. При снижении продукции эстрадиола общее содержание гормона и концентрация свободного гормона в крови снижаются параллельно.
При снижении продукции андрогенов увеличение продукции ГСПГ обуславливает сохранение на постоянном уровне общего тестостерона, хотя концентрация свободного гормона снижается. Поэтому уровень общего тестостерона плазмы может быть парадоксально нормальным при ранних стадиях тестикулярных заболеваний. Введение андрогенов часто сочетается со сниженным уровнем ГСПГ. Индекс свободного тестостерона (Free androgen index, FAI), рассчитывающийся как отношение общего тестостерона к ГСПГ в %, коррелирует с содержанием биологически доступного свободного тестостерона и применяется в качестве полезного индикатора патологического статуса андрогенов.
После 60 лет содержание ГСПГ растет примерно на 1,2% в год. Соответственно увеличивается количество связанного с ним тестостерона. Таким образом, с возрастом уровень биологически доступного тестостерона снижается в большей степени, чем уровень общего тестостерона. Установлено, что у 50% мужчин в возрасте 50 – 70 лет уровень биодоступного тестостерона ниже нормального уровня гормона для мужчин в возрасте 20 – 40 лет. Но высокая сывороточная концентрация ГСПГ является маркером благоприятного состояния сердечно-сосудистой системы.
Показания к назначению анализа:
1. Клинические признаки увеличения или снижения уровня андрогенов при нормальном уровне тестостерона;
5. Выявление маркеров инсулинорезистентности.