Что такое саркома желудка
Саркома желудка: план лечения
Саркома желудка при перегреве опухоли высокой температурой остановит рост. Температура также усиливает действие лучевой терапии и химиопрепаратов, стимулирует противоопухолевый иммунитет. Это делает возможным выполнение органосохранных операций, предупреждает рецидивы болезни, позволяет уменьшить дозу облучения или отказаться от проведения лучевой терапии.
Метод называется общая электромагнитная гипертермия.
Пример лечения больной с диагнозом: саркома желудка
В октябре 1995 года больная обратилась к врачу по поводу постоянных болей в области желудка. При обследовании патологии не выявлено. Однако боли продолжали беспокоить, больная прогрессирующе худела (за 6 месяцев на 20 кг).
В мае 1996 года при повторном обследовании был диагностирован рак желудка.
15.05.1996 г. произведена операция. Было установлено, что верхний этаж брюшной полости занят багрово-синюшной опухолью, бугристой, с выраженным сосудистым компонентом плотноэластичной консистенции, исходящей из малой кривизны желудка. На петлях тонкого кишечника и в малом тазу выявлены множественные подвижные метастатические опухоли до 12 см в диаметре. Произведена субтотальная резекция желудка. Наиболее крупные метастатические опухоли удалены. Гистологическое исследование № 913-932 от 20.05.1996 г.: саркома (ангиосаркома) желудка.
Саркома желудка относится к химиорезистентным опухолям
Учитывая нечувствительность данного вида сарком к химии, а также значительную распространенность саркомы у данной больной, традиционная химиотерапия не планировалась.
Через три недели после операции при УЗИ выявлены метастазы в правой и левой доле печени до 10 мм в диаметре. В правой подвздошной области лоцировалось гипоэхогенное образование 80 × 50 мм.
План лечения саркомы желудка методом гипертермии
24.06.1996 г. больная поступила в клинику «К-тест». Состояние удовлетворительное, ослабленное. Жалобы на боли в различных отделах живота и в правом подреберье.
26.06.1996 г. проведен первый сеанс общей гипертермии с химиотерапией (доксорубицин, циклофосфан, метотрексат). Максимальная температура составила 42,7 °С. Постгипертермический период без осложнений. После проведения дезинтоксикационной терапии была выписана на 6 сутки.
Через 3 недели при УЗИ отмечен рост метастатических очагов в печени и правой подвздошной области, в связи с чем было решено изменить схему полихимиотерапии.
Проведено еще 3 сеанса общей гипертермии с интервалом 1 месяц с химиотерапией (доксорубицин, 5-фторурацил, платинол). Максимальная температура 42,6–42,8 °С. Лечение больная переносила удовлетворительно, без осложнений.
После 4 сеансов общей гипертермии при обследовании зафиксирована стабилизация болезни. Состояние больной при этом удовлетворительное, сохраняется трудоспособность.
Проведено еще 2 сеанса общей гипертермии с интервалом 1 месяц с химиотерапией с макс. температурой 42,6–42,8 °С. Постгипертермические периоды без особенностей.
Промежуточные результаты лечения саркомы желудка:
При КТ после 6 сеансов общей гипертермии отмечено, что метастатические очаги в печени и правой подвздошной области не увеличились, но появились метастазы в малом тазу. В связи с этим пациентке был проведен курс иммунотерапии реафероном, после которого очаги в левой доле печени и малом тазу уменьшились в два раза.
Последующие 7 и 8 курсы общей гипертермии проходили со схемой химиотерапии — доскорубицин, винкристин, дакарбазин. Максимальная температура составила 42,8 °С. Лечение больная перенесла без осложнений. Сохраняется удовлетворительное общее состояние, пациентка продолжает работать.
Через 10 месяцев после первого сеанса гипертермии, при УЗИ вновь определен рост метастаза в левой доле печени и появление нового очага у нижнего полюса правой почки.
Проведены 9 и 10 сеансы общей гипертермии. Схема химиотерапии изменена в связи с прогрессированием болезни и включала доксорубицин, циклофосфан, метотрексат, платинол. Максимальная температура составляла 42,8 °С. Лечение больная перенесла без осложнений.
Результаты лечения саркомы желудка гипертермией:
КТ, проведенное в июне 1997 года, показало, что проведение 10 сеансов общей гипертермии с полихимиотерапией привело к стабилизации, но при этом доза адриамицина приблизилась к максимально допустимой. В связи с этим при проведении последующих курсов лечения было решено уменьшить дозу доксорубицина и увеличить температурный режим гипертермии.
02.07.1997 г. проведен 11 сеанс общей гипертермии. Максимальная температура составила 43,4 °С, то есть превысила ранее достигнутую на 0,6 °С, и поддерживалась на уровне 43–43,4 °С 35 минут и на уровне 42,8–42,9 °С — 45 минут. Во время этого сеанса особое внимание уделялось профилактике ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, термических поражений. Сеанс общей гипертермии больная перенесла без осложнений, постгипертермический период протекал гладко.
В августе 1997 года проведен курс иммунотерапии интроном А.
02.09.1997 г., 05.10.1997 г. проведены 12 и 13 сеансы общей гипертермии с химиотерапией (митомицин С, доксорубицин).
При контрольном ультразвуковом исследовании отмечено сохранение стабилизации.
19.12.1997 г. проведен 14 сеанс общей гипертермии с химиотерапией (митомицин С, доксорубицин) с максимальной температурой 43,0 °С. В постгипертермическом периоде у больной развился асептический некроз метастатического очага в печени с формированием наружного свища, который через 5 недель самостоятельно закрылся. Причем через 2 месяца после 14-го сеанса гипертермии при УЗИ была зафиксирована полная регрессия данного метастаза в печени. Кроме того, отмечалась анемия III степени тяжести и лейкопения II степени тяжести. После корригирующей терапии больная была выписана в удовлетворительном состоянии.
В последующем, в течение двух лет (1998 и 1999 года), больная противоопухолевого лечения не получала, осуществлялось динамическое наблюдение.
Обследована в мае 1998 года, сентябре 1998 и январе 1999 года. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Пациентка ведет активный образ жизни, работает. При УЗИ отмечено увеличение метастатических узлов в малом тазу, не превышающее 25 %, то есть имеет место стабилизация процесса.
В феврале 2000 года после перенесенной ОРВИ началась быстрая прогрессия опухолевого процесса, рост метастатических очагов в малом тазу, сопровождавшийся развитием гидронефроза почек. В связи с быстрым развитием почечной недостаточности проведение общей гипертермии было невозможно.
29.06.2000 г. больная умерла.
С даты первого сеанса общей гипертермии продолжительность жизни больной составила 4 года 1 месяц. Немаловажно, что на протяжении лечения больная чувствовала себя хорошо, вела активный образ жизни, работала.
Ист. болезни: 1035/1114/1231/1365/1528/1686/55/320/739/944/1086/1278/1625
Лечение саркомы желудка в Израиле современными хирургическими и безоперационными методами
Саркома желудка – одна из наиболее редко диагностируемых онкологических патологий желудочно-кишечного тракта, но врачи клиники Ихилов имеют опыт успешной терапии даже самых сложных клинических случаев. Этому способствует не только тот факт, что они регулярно совершенствуют свои профессиональные навыки и внедряют в практику инновационные лечебные методики. Благодаря превосходной технической оснащенности больницы работающие здесь специалисты могут проводить высокоточные исследования и сложнейшие хирургические вмешательства, спасая жизни даже «безнадежным» онкобольным. Высокий уровень результативности, которым отличается лечение саркомы желудка в Израиле, отзывы излечившихся пациентов подтверждают лучше всего.
В клинике Ихилов успешно применяются передовые достижения мировой онкологии. Операции по удалению опухолей выполняются минимально травматичным способом с использованием роботизированных хирургических систем и лапароскопического оборудования. Среди инновационных методов терапии раковых заболеваний желудка выделяются также внутрибрюшинная химиотерапия, высокоточная и практически безвредная радиотерапия. Профессионально комбинируя эти методики, врачам медицинского центра Ихилов удается в большинстве случаев добиваться не только длительной ремиссии, но и полного выздоровления с максимально сниженным риском рецидива болезни.
Преимущества лечения в клинике Ихилов
Методы лечения саркомы желудка в Израиле
Саркома желудка относится к гастроинтестинальным стромальным опухолям – новообразованиям, развивающимся из мутировавших клеток соединительной ткани. На ранних стадиях болезнь протекает практически бессимптомно, как и многие другие виды рака органов ЖКТ, поэтому за врачебной помощью пациенты обращаются чаще всего на том этапе, когда требуется особый подход к лечению с использованием нескольких методик. Процесс терапии нередко осложняется и тем, что опухоль дает метастазы в печень, поджелудочную железу, селезенку. К счастью, онкобольных, специалисты клиники Ихилов умеют бороться и с такими тяжелыми патологиями.
Методы лечения саркомы желудка в Израиле для каждого пациента подбираются индивидуально, в зависимости от локализации опухоли, стадии прогрессирования болезни, общего состояния здоровья и других факторов. Для достижения наилучшего терапевтического результата их обычно комбинируют (проводится дооперационное, хирургическое и послеоперационное лечение), а при неоперабельных формах неоплазии больному назначаются эффективные паллиативные средства. Основными методами терапии при саркоме желудка являются следующие:
Химиотерапия. Цитостатические препараты используются в паллиативных целях, а также являются средством пред- и послеоперационной терапии. В клинике Ихилов химиотерапию проводят новыми лекарствами, практически не обладающими побочными действиями и эффективно воздействующими на опухоли. Препараты способствуют гибели раковых клеток и блокированию их дальнейшего деления без повреждения здоровых тканей, что также благоприятно сказывается на самочувствии пациентов и сроках восстановления. В некоторых случаях наиболее целесообразным является проведение внутрибрюшинной химиотерапии. Процедура заключается в том, что разогретый раствор цитостатиков вводится непосредственно в брюшную полость к пораженному органу и локализировано воздействует на опухоль и прилегающие пораженные ткани.
Лучевая терапия. Как и химиотерапия, проводится преимущественно в рамках неоадъювантной, адъювантной и паллиативной терапии. Благодаря тому, что в больнице Ихилов установлены ультрасовременные линейные ускорители, врачи облучают опухоли максимально прицельно, не затрагивая здоровые ткани. Перед хирургическим вмешательством прохождение курса лучевой терапии способствует уменьшению размера неоплазии до операбельного, а после операции – уничтожению возможно оставшихся раковых клеток и предотвращению риска рецидива патологии. В качестве паллиативного средства радиотерапия проводится для облегчения симптоматики и блокирования роста опухоли.
Диагностика саркомы желудка в Израиле
Для того, чтобы разработать наиболее эффективный план лечения, врачам необходимо видеть целостную клиническую картину болезни. В клинике Ихилов разработана программа комплексного обследования пациентов онкологического профиля, которая позволяет с предельной точностью установить форму и локализацию патологического процесса, оценить общее состояние здоровья пациента и другие показатели. Она включает целый ряд диагностических процедур и рассчитана на 3-4-дневный срок прохождения.
День 1. Консультация онколога
Ведущий специалист клиники проводит физикальное обследование (осматривает пациента, пальпирует область живота), изучает данные анамнеза и результаты ранее проводимых исследований. После этого составляется программа диагностики.
День 2. Обследование
Диагностика саркомы желудка в Израиле заключается в прохождении пациентом следующих исследований:
День 3. Назначение лечения
Экспертная комиссия, занимающаяся разработкой плана терапии, состоит из ведущих специалистов в разных областях медицины: гастроэнтерологов, онкологов, хирургов и других. На врачебном консилиуме анализируются результаты исследований, устанавливается окончательный диагноз и утверждается наиболее оптимальный метод лечения.
Лечение саркомы желудка в Израиле: цены
Ценовая политика в клинике Ихилов вполне доступна для медицинских туристов. Для сравнения, стоимость лечения саркомы желудка в Израиле на 30-45% ниже, чем в странах Западной Европы и Америке. При аналогичном качестве медицинских услуг лечение в израильских клиниках несомненно является более выгодным.
Саркома занимает в хирургии желудка особое место. Это объясняется ее склонностью поражать молодой возраст, ошибочным преувеличением злокачественности и недостаточно ясным представлением об этом заболевании у многих хирургов. Последнее обстоятельство неудивительно, потому что в крупных руководствах по хирургии о саркоме желудка написано по нескольку фраз, немногочисленные статьи разбросаны по разным журналам различных времен, а единственная монография 3. И. Карташева (1938) является библиографической редкостью.
Не будем подробно останавливаться на исторической справке. Отметим только, что первое описание саркомы желудка дал Morgagnii (1750), гистологическая характеристика ее впервые представлена Bruch (1847), а научную разработку саркомы желудка как проблемы начал Virchow. В России первые публикации о саркомах желудка принадлежат Н. И. Черняеву (1886), В. М. Минцу (1901) и В. Д. Добромыслову (1902). Классический труд по саркомам желудка, цитируемый почти всеми, авторами, выполнен 3. И. Карташевым, много сделавшим для развития хирургии и заложившим основы костной гомотрансплантации в нашей стране. Монография 3. И. Карташева «Саркома желудка» (1938) вошла в сокровищницу хирургической литературы. Она дает исчерпывающие сведения о статистике, клинической картине, диагностике и лечении сарком желудка. Книга 3. И. Карташева может быть лишь дополнена и в какой-то мере корригирована последующими немногочисленными публикациями.
К началу 1937 года 3. И. Карташев собрал в мировой литературе сведения о 726 случаях первичной саркомы желудка. Саркома по отношению к раку желудка составляла 0,5-2% (по данным разных авторов). Эти процентные соотношения сохраняются. Bilde, Asnaes (1971) на 1375 злокачественных опухолей желудка саркому обнаружили у 13 (0,9%); Pommrich, Statude, Mai (1964) — у 0,76%; Mann, Kutal (1965) — у 4,4; Hell, Rossetti-Basel (1969) — у 2,6%. Как видно, за пределы статистики 3. И. Карташева выходят лишь данные Mann, Kutal. Более высокий процент сарком желудка приводит также Lahey, Marshall — 3,5-5,7% (цит. по Е. П. Евтихиевой и К. А. Файнберг, 1965). Среди сарком органов пищеварения по частоте саркома желудка, как и рак, занимает первое место.
Е. Л. Березов отмечает, что в литературе к 1960 году опубликованы сведения об около 1000 случаев сарком желудка. С 1960 года нам удалось найти 38 работ (25 отечественных и 13 зарубежных), в которых приводится описание 781 саркомы желудка. Если к этим данным добавить работы Н. П. Брайцева, Прачер (1962), А. П. Мирзаева (1962), Л. А. Орловской (1964), Е. П. Евтихиевой (1965), X. Камилова (1965), Pellier (1966), сообщивших каждый о 6-14 личных наблюдениях (приведены по 3. И. Карташеву и соавт., 1968), то надо полагать, что к 1976 году опубликовано около 1900 наблюдений сарком желудка. Точный подсчет опубликованных наблюдений невозможен, о чем писал и 3. И. Карташев.
Из этиологических факторов, имеющих определенное практическое значение, надо упомянуть неэпителиальные опухоли, рубцы после травм, длительно существующие хронические воспалительные и язвенные процессы. При отсутствии названных факторов причина сарком желудка остается неясной.
Саркома желудка встречается у людей различных возрастных групп, но поражает более молодых. В статистике 3. И. Карташева представлены преимущественно больные моложе 50 лет, среди которых немало лиц от 13 до 40 лет (средний возраст 44,4 года). В более поздних статистиках средний возраст больных саркомой желудка нарастает (Е. П. Евтихиева, К. А. Файнберг, 1965 — 55, Garvie, 1965 — 51,4; Abramson, 1973 — 56,6; Hell, Rossetti-Basel, 1960-64 года), что дает основание сделать вывод о «постарении» саркомы желудка.
Чаще всего саркомы желудка бывают у мужчин, и это подчеркивают почти все авторы. В сборной статистике 3. И. Карташева мужчин было 55,7%, женщин 44,3%. Однако среди личных наблюдений у 3. И. Карташева мужчин было 6, а женщин — 8. В статистике Е. И. Вознюк, А. П. Кичерман (1972), И. В. Азаровой (1975) существенно преобладают женщины. В 1968 году 3. И. Карташев, Л. А. Орловская, Н. М. Агапова публикуют опыт лечения 26 больных, из которых мужчин было 18, а женщин — 8.
Чаще всего саркомы начинают свое развитие в подслизистом слое (71,7%, по 3. И. Карташеву). Второе место занимает мышечная оболочка (18,3%). Реже саркомы берут начало в мышечном слое слизистой оболочки (6,7%) и в серозной оболочке (3 3). Рост и развитие во многом зависят от гистогенеза саркомы. В желудке можно обнаружить почти все виды сарком. Чаще всего встречается лимфосаркома, второе место занимает Круглоклеточная саркома.
В последние два десятилетия соотношение частоты различных видов сарком изменилось. Первое место заняли лейомиосаркомы (63,7%), второе — ретикулосаркомы (29,9%), а лимфосаркома переместилась на третье (4,6%). Правда, существенное влияние на распределение часто-ТЬ1 различных видов сарком оказала статистика Abramson (1973), который представил анализ 190 больных с лейомиобластомами; других форм эта статистика не касается.
При саркомах слизистая оболочка, как правило, не поражайся и вовлекается в процесс вторично в связи с распадом опухоли. Саркомы желудка отличаются большой величиной, могут занимать все левое подреберье, эпигастральную область и далее спускаться в малый таз, что служит иногда причиной неправильных выводов о спленомегалии или опухолях яичников у Женщин. Большие размеры опухоли обусловливают довольно раннее их обнаружение больными или врачом. Саркомы развиваются в течение нескольких месяцев, несмотря на большие размеры вызывают значительно меньшие функциональные изменения в желудке и других органах, чем рак. У многих больных (около 60-70%) сохраняется нормальная кислотность желудочного сока, анемия вовсе не бывает или развивается поздно, РОЭ нередко нормальна. Все это объясняет и меньшие изменения обменных процессов, и значительно более поздние по сравнению с раком изменения цвета кожи, а также исхудание и кахексию. Правда, бывают и исключения: Г. В. Цой, И. Ю. Саркисов, Р. К. Жакупов (1974) описали наблюдение, когда в течение года саркома желудка стала неоперабельной, а больная потеряла 30 кг веса.
Саркомы нередко вызывают нарушение проходимости привратника. Имеются лишь единичные описания дисфагии при редкой (1,7-3%) локализации саркомы в области кардии. Саркомы склонны к распаду в центре опухоли, что может сопровождаться массивным кровотечением или прободением в брюшную полость.
Микроскопическая картина патологоанатомических форм наиболее подробно и лаконично представлена в классификации 3. И. Карташева. Он различает четыре формы: экзогастральную, эндогастральную, экзоэндогастральную (смешанную), и инфильтрирующую. Локализуются саркомы чаще всего в нижней трети желудка; наиболее часто — на большой кривизне.
Экзогастральные саркомы составляют около 20% всех сарком. Они могут быть на ножке (чаще всего лейомиосаркомы и фибросаркомы) или на широком основании (чаще круглоклеточные саркомы). Экзогастральные саркомы, особенно растущие на ножке, могут достигать огромных размеров, спускаться в малый таз и быть весом до 5-8 кг. Чаще всего они располагаются на большой кривизне (около 25-30%), исключительно редко, — в области кардии.
Экзогастральные опухоли имеют округлую, бугристую или дольчатую форму, как бы покрыты серозной оболочкой, свисают свободно и редко бывают сращенными с соседними органами. Слизистая, как правило, в процесс не вовлекается. Однако при распаде опухоли и образовании полостей слизистая разрушается и тогда образуется соустье между просветом желудка и полостью опухоли. Формирование одиночных или множественных кистозных полостей является характерной особенностью экзогастральных сарком. Полости часто сообщаются с желудком, давая при рентгеновском исследовании дополнительные большие округлые тени.
Эндогастральные саркомы растут в просвет желудка, имеют округлую форму, редко достигают больших размеров.
Чаще всего локализуются на передней стенке и большой кривизне пилорического отдела желудка. Слизистая над ними долго остается неизмененной, но затем в центре образуются изъязвления, иногда множественные, в некоторых случаях слизистая над саркомой совсем разрушается. В толщу опухоли идут ходы. Эндогастральные саркомы могут быть на ножке и на широком основании. Склонности к перемещению в двенадцатиперстную кишку и обтурации привратника не замечено, хотя такая возможность не исключена. Эндогастральные саркомы чаще всего мышечного, фиброзного или лимфоидного происхождения.
Экзоэндогастральные или смешанные формы сарком встречаются редко и составляют около 5%. Меньшая часть опухоли растет в просвет желудка, а большая — кнаружи (в брюшную полость). Границы опухоли четкие, инфильтрирующий рост бывает редко. Эти саркомы имеют особенности экзогастральных н эндогастральных опухолей (соответственно локализации каждой части опухоли). Они относятся к наиболее доброкачественным, так как состоят из наиболее зрелых клеток (веретеноклеточные, фибросаркомы, миосаркома).
Чаще всего встречаются инфильтрирующие саркомы. Они составляют около 60-65%. Это внутристеночные саркомы, растут, инфильтрируя всю стенку желудка, которая достигает толщины 3-4, а иногда 10-12 см. Формируется плоская или бугристая опухоль, которая часто циркулярно охватывает желудок, но редко вызывает нарушение проходимости. Четких границ опухоли нет. При изъязвлении и распаде саркому макроскопически трудно отличить от смешанной формы ракового поражения желудка. Важной отличительной особенностью саркомы в этих случаях является большой размер опухоли, мягко-эластическая консистенция опухоли, ее гомогенность и серовато-желтый иногда серовато-водянистый цвет. Инфильтрирующие саркомы могут прорастать соседние органы. У них, как и у других сарком, имеется склонность, правда менее выраженная, к образованию полостей. Разрушение серозной оболочки и перфорации стенки желудка бывают значительно реже, чем при раковом процессе. Гистологически это чаще всего лимфосаркомы (около 60-70%) и круглоклеточные саркомы, более злокачественные по течению. Е. А. Попов, В. К. Курилович (1973) описали случай одновременного поражения желудка ретикулосаркомой и раком.
По единодушному мнению всех авторов, саркомы долго растут, не давая метастазов, поэтому существует твердое мнение о меньшей злокачественности сарком желудка (3. И. Карташев) и о более благоприятном прогнозе (ReMine, 1970) по Сравнению с его раковым поражением.
Саркомы желудка дают метастазы в 37-50% случаев, даже при больших сроках заболевания, и лишь в запущенных стадиях заболевания частота метастазирования увеличивается до 75%. Метастазируют саркомы преимущественно по лимфатическим путям. Гематогенным путем они попадают в печень и очень редко в другие органы. Метастазы бывают одиночные (1-2-3) и чрезвычайно редко — множественные. В этом отношении представляется уникальным наблюдение А. В. Талалаевой (1957), наблюдавшей больного, у которого лейомиосаркома через 5 лет после операции дала множественные метастазы в печень, легкие, сердце, почки, щитовидную железу, ребра и те та позвонков. Во время операции был один небольшой метастаз в сальнике. Растут метастазы медленно.
Надо иметь в виду, что наличие увеличенных лимфатических узлов при саркоме желудка неможет безусловно свидетельствовать о метастазах. Нередко при гистологическом исследовании в лимфатических узлах выявляются лишь воспалительные изменения. Это бывает нередко, так как распадающиеся опухоли, особенно при наличии полостей, инфицируются, и картину патологоанатомических изменений может дорисовать неспецифический воспалительный процесс.
Клиническое течение. Длительность и особенности клинического течения сарком изучали многие авторы, но конкретных выводов не было сделано. Все зависит от гистогенеза и особенностей развития саркомы. Поэтому объяснимы колебания цифр, которыми определяют сроки развития саркомы желудка: от нескольких месяцев до 3-4 лет. Более злокачественные формы саркомы проявляются раньше, вызывая ту или иную симптоматику самой массой опухоли или начинающимся распадом. Экзогастральные опухоли на ножке многие месяцы могут ничем себя не проявлять, а саркомы, берущие начало из доброкачественных опухолей (лейомиом, фибром, неврином и т. д.) часто в течение нескольких лет не дают симптомов злокачественной опухоли.
В этом плане очень выразительно наблюдение А. Е. Белицкого (1938): больной был оперирован в ноябре 1935 года по поводу лейомиосаркомы (величиной с гусиное яйцо) малой кривизны желудка; заболел в средине 1929 года, когда среди полного здоровья появилась однократная обильная кровавая рвота и дегтеобразный стул. Месяц лечился в больнице; до 1932 года иногда беспокоили боли в животе без связи с пищей; в сентябре 1932 года повторились приступы болей в эпигастрии и понос (без крови) — лечился три недели от колита; в августе 1935 года — третий приступ болей и вновь госпитализация в терапевтическую клинику; боли усиливались, за два месяца потерял в весе 6 кг; с диагнозом «рак желудка» госпитализирован в хирургическую клинику в тяжелом состоянии, с выраженной анемией; после операции больной прослежен 14 месяцев — здоров.
Симптоматику саркомы желудка обусловливают ее происхождение, гистогенез и патологоанатомические особенности (вид роста, величина, локализация, склонность к распаду, к прорастанию соседних органов, деформация желудка, влияние на просвет и т. д.). Клиническая картина разнообразна. Можно отметить некоторые характерные особенности — прежде всего, молодой возраст больных и несоответствие слабой выраженности клинических проявлений, хорошего общего состояния и большой прощупываемой опухоли. Мне ярко представляются три оперированных в нашей клинике больных (все женщины), одна из которых была 25 лет, другая 44 и третья 57 лет. Первая выглядела совершенно здоровой, у нее были выразительный бодрый взгляд больших голубых глаз, розовые щеки, яркие губы, нормальное питание и…. огромная безболезненная опухоль в эпигастральной области. Вторая больная внешне выглядела довольно хорошо, никаких признаков исхудания и анемии: она была лишь утомлена двухлетним исследованием в различных лечебных учреждениях Ростова-на-Дону и Москвы и обеспокоена медленно увеличивающейся селезенкой; причину спленомегалии выяснить не могли. Это наблюдение заслуживает описания.
Больная П., 44 лет, (ист. болезни 3771/486) поступила в клинику 07.05.73 с диагнозом «спленомегалия». Жалуется на тупые ноющие боли в левом, подреберье и наличие большой опухоли, выходящей из левого подреберья и спускающейся к пупку. Больна с марта 1971 года, когда среди полного здоровья случайно обнаружила в левом подреберье округлое плотное образование. Это образование постепенно увеличивалось. В результате исследования в нашей клинике, в Центральном институте переливания крови» и в клинике терапии Первого московского медицинского института поставлен диагноз «тромбофлебитическая селезенка» (?). До 1972 года больная чувствовала себя хорошо, никаких жалоб не предъявляла, отмечая лишь постепенное увеличение селезенки. Затем появились тупые ноющие боли, тяжесть в верхней половине живота, понизился аппетит, появились незначительные признаки исхудания. Больная продолжала работать. Ее волновало в основном нарастающее увеличение селезенки, которая стала выпячивать переднюю брюшную стенку, и нарастание анемии.
Болела ревматизмом. В настоящее время — явления ревмосклероза, митральный порок сердца с приступами пароксизмальной тахикардии. В 1957 году оперирована по поводу камня левого мочеточника.
Общее состояние больной удовлетворительное, она активна, питание удовлетворительное, кожа несколько бледновата. Со стороны органов дыхания, мочеполовых органов патологии не выявлено.
Язык чистый, влажный. Живот асимметричен — левая половина заметно выпячена. При пальпации четко определяется плотная несколько болезненная селезенка, спускающаяся вниз до крыла подвздошной кости, а вправо — до пупка. Других изменений в животе не выявлено.
Больную еще раз подробно исследовали, повторили рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта и никакой патологии, кроме смещения желудка вправо огромной селезенкой, не нашли. Лабораторное исследование показало снижение гемоглобина до 66 ед. — 11,0гр% — и ускоренную РОЭ. Существенных изменений функций печени не выявлено. Показатели свертывающей системы крови были в нормальных пределах.
Постепенное увеличение селезенки, ухудшение состояния, потеря веса и анемия явились обоснованием к оперативному лечению. Выполнена предоперационная подготовка.
23.05.73 — операция. Наркоз — эндотрахеальный с миорелаксантами. Большим разрезом, по средней линии от мечевидного отростка до пупка, а затем влево до наружного края прямой мышцы живота вскрыта брюшная полость. В рану прилежит огромная темно-красного цвета довольно плотная селезенка с множеством прозрачных беловатых узелков в диаметре до 2 мм, местами сливающихся между собой. Селезенка высоко поднимает купол диафрагмы, в ворота селезенки втянуто дно желудка; нижний край селезенки спускается к тазу по средней линии. Сращений вокруг нет. В антральном отделе желудка прощупывается плотная бугристая опухоль, циркулярно охватывающая желудок на протяжении 6-7 см. Лимфатические узлы всюду увеличены, мягкие, некоторые из них достигают размера 3х4х1 см. Но они не представляются пораженными опухолевым процессом. Складывается впечатление, что это — два самостоятельные заболевания (опухоль желудка и спленомегалия), но трудно исключить метастазирование в селезенку (при наличии спленомегалии) рака желудка. При последовательной перевязке сосудов (представляла трудность перевязка и пересечение коротких сосудов) с незначительной кровопотерей селезенка удалена. Далее произведена резекция желудка (около 1/2) со сшиванием культи желудка (она частично ушита аппаратом УКЛ-60) с культей двенадцатиперстной кишки двухэтажным швом из монолитного капрона. Сальник удален. В брюшную полость введено 150 мл 0,8% раствора метилурацила с пенициллином (250000 ЕД). Рана послойно ушита наглухо; наклейка.
Препарат — селезенка весит 3 кг 500 г. размером 34X24X12 см. На разрезе — багрово-красная, мелкозернистая, как будто ткань ее нафарширована мелкими зернами проса. Слизистая желудка не изменена. В толще стенки — беловатая опухоль с четкими границами. Скорее всего — невринома (не исключена саркома).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проведена химиотерапия циклофосфаном в течение 6 дней (суммарная доза 10 г) в сочетании с преднизолоном.
Гистологический анализ — лимфоретикулосаркома желудка.
Микроскопическое исследование селезенки — гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток стремы, склероз стенок синусов, редукция фолликулов; капсула утолщена за счет фиброза ее. К ней интимно припаяна стенка желудка, строение которой в этом месте обычное.
У женщины 57 лет был «желудочный анамнез». При общем удовлетворительном состоянии, некотором исхудании и признаках анемии беспокоили боли в животе, слабость, повторяющаяся рвота с примесью крови и прощупываемая в животе болезненная опухоль.
3. И. Карташев рекомендует классификацию клиники сарком желудка по Rizzo (1929) и Brereton (1932), котораяразличаеттри формы: 1) латентную (бессимптомную); 2) прощупываемую опухоль без других симптомов; 3) желудочные явления, и прощупываемую опухоль. Эту классификацию нельзя признать удовлетворительной. Думаем, что целесообразнее выделить следующие формы клинического течения саркомы желудка: 1) бессимптомную (чаще экзогастральные саркомы); 2) с «желудочными» анамнезом и симптомами (чаще эндогастральные саркомы); 3) осложненные формы (кровотечение, прободение, стеноз).
Понятно, что при любом клиническом течении неизменным компонентом должно быть определение опухоли (прощупывается или не прощупывается), как и других признаков болезни (например, болезненность при пальпации, состояние желудочного сока и т. д.), тем более, что появляющаяся опухоль в животе — один из ведущих симптомов саркомы желудка.
Бессимптомное развитие саркомы встречается редко. К истинно бессимптомным можно отнести лишь те саркомы, которые обнаруживаются случайно при исследовании желудка в связи с другим (не желудочным) заболеванием или во время операции, предпринятой по другому поводу, как это было в одном из наших наблюдений.
Таких примеров немало в литературе. Так, Konjetzny (192I) описывает больную, у которой заболевание началось за два дня до поступления в стационар сильными болями в правой почке и гематурией. При исследовании обнаружена саркома желудка.
Carnot, Fissier, Libert (1933) описывают больного, у которого прощупывалась большая опухоль в эпигастрии; заболевание началось за три дня до поступления в клинику, когда среди полного здоровья появились сильные боли в верхней половине живота. В наблюдении Dainelli (1929) больной случайно обнаружил у себя в животе опухоль, чувствовал себя вполне здоровым и лишь через 15 дней обратился к врачу. В очень редких случаях саркома желудка ничем себя не проявляет и бывает случайной находкой на секционном столе.
После появления опухоли по мере ее развития в связи с распадом могут появиться симптомы со стороны желудка и дать возможность врачу определить локализацию опухоли. У других больных по мере увеличения опухоли появляются и усиливаются боли в животе, ничего характерного не имеющие и нередко симулирующие болезни (опухоли, кисты) других органов.
У подавляющего большинства больных саркомой желудка имеется второй тип клинического течения заболевания, когда оно начинается и протекает с выраженными симптомами болезни желудка. К этому выводу можно прийти после анализа наблюдений, описанных в книге 3. И. Карташева и последующих публикациях, посвященных саркомам желудка.
Весьма нередко заболевание начинается так же, как и рак. Больной начинает ощущать слабость, недомогание, появляется чувство тяжести после еды, давящие или ноющие боли, какое-то неудобство в эпигастральной области. Больной, описанный Н. В. Архангельским (1968), в течение двух месяцев перед поступлением в стационар чувствовал «неловкость» в эпигастральной области. А, А. Сулейменов и В. К. Хан (1974) у своего больного с саркомой кардии отметили плохой аппетит, отвращение к мясу, слабость и исхудание. У некоторых больных бывают тошнота, изжога, отрыжка. В последующем клиническая картина может развиваться по-разному, но основными проявлениями ее остаются желудочные симптомы.
Ведущим симптомом этого типа клинического течения саркомы (т.е. у большинства больных) являются боли в эпигастральной области, в левом и редко в правом подреберье. Боли часто тупые, ноющие, но могут быть очень сильными, тяжело-переносимыми. У 11 больных, описанных Mann, Kutal (1965), преобладал болевой синдром. Боли могут быть и за грудиной при локализации саркомы в области кардии (Garvie, 1965). Боли бывают и постоянными, но чаще возникают периодически, иногда усиливаются после еды или ослабевают, могут возникать ночью. Многие авторы склонны объяснить боли в ранние стадии болезни спазмом мышц желудка, в более поздние изъязвлением слизистой, присоединяющимся воспалением стенки желудка или ткани опухоли.
Вторым ведущим симптомом, который возникает после болей или предшествует им, является прощупываемая опухоль. Этот симптом при саркомах желудка бывает очень часто (у 70-80% больных). Вариантов определяемой при пальпации опухоли много. Обычно опухоль округлой формы, у худощавых людей с дряблой брюшной стенкой можно определить ее крупную бугристость, некоторую эластичность. Размеры опухоли, так же как и ее подвижность, широко варьируют. Нередко, особенно при слабой выраженности желудочных симптомов, считают, что опухоль исходит из печени, селезенки, поджелудочной железы или из поперечной ободочной кишки.
К важным симптомам относится рвота, которая бывает примерно у половины больных (значительно реже, чем при раке). Рвота возникает часто внезапно, без причин, бывает один-два раза и больше не появляется. У других больных она сопровождает заболевание, часто повторяется, облегчения не дает. Рвота может быть связана с сужением выхода из желудка, и тогда она повторяется часто, утомляет больного, но дает после опорожнения желудка некоторое облегчение.
Представляют интерес данные об изменении состава желудочного сока. Существует общее мнение, что при саркоме желудка секреторная функция слизистой оболочки сохраняется очень долго или изменяется мало и кислотность желудочного сока остается на нормальном уровне (3. И. Карташев, А, В. Талалаева, 1957; Pommrich, Staude, Mai, 1964). По данным 3. И. Карташева, у 20% больных желудочный сок имеет нормальную или даже повышенную кислотность при далеко зашедшем саркоматозном процессе желудка. Полное отсутствиесоляной кислоты в желудочном соке отмечено у 45-49% больных, причем эти изменения, как правило, наступают при больших опухолях. Эту особенность надо использовать для дифференциальной диагностики саркомы от рака.
По мере развития болезни присоединяется нарастающее исхудание, вялость, слабость, анемия и другие признаки злокачественного процесса в желудке. Ю. Б. Багров (1930) обратил внимание на то, что при саркоме желудка истощение имеет свои особенности: кожа сохраняет эластичность и не приобретает землистого оттенка. Кахексия редко бывает выраженной (3. И. Карташев). Анемия часто находится в прямой связи с кахексией. Редкими симптомами являются желтуха и отеки. Анемия у больных саркомой желудка бывает менее выражена, чем при раке. Многие авторы отмечают несоответствие выраженности процесса и степени анемии. Анемия обнаруживается примерно у 50% больных и преимущественно при больших опухолях. У некоторых больных отмечается повышение температуры. Е. И. Вознюк, А. П. Кичерман (1972) из 32 больных лимфо- и ретикулосаркомой у 19 отметили повышение температуры, причем у 10 из них температура была гектический. Иногда наблюдается увеличение селезенки, но этот симптом не считают патогномоничным для саркомы желудка. При распаде опухоли в рвотных массах появляется кровь, при значится¬ных кровотечениях кал приобретает дегтеобразный характер. Осложненные формы заболевания встречаются весьма редко. К ним следует относить те саркомы желудка, в клинике которых преобладает симптоматика осложнения. Нередко осложнение является первым проявлением болезни. Так, распад небольшой; ничем себя не проявившей опухоли может дать массивное, угрожающее жизни кровотечение. Прободение без предшествовавшей желудочной симптоматики дает типичную картину прободной язвы, по поводу чего больного и берут на операционный стол, выясняя истинную причину прободения во время операции или после гистологического исследования препарата.
Описано немало выразительных наблюдений, связанных с клиникой и лечением осложнений сарком желудка. Так, Lonnecke (1966) оперировал больного 85 лет, доставленного в стационар через два дня после прободения желудка при наличии в момент поступления кровавой рвоты и дегтеобразного кала. Во время операции в антральном отделе желудка обнаружил большую опухоль, в центре которой было прободное отверстие. Lonnecke зашил прободное отверстие, перекрыл его сальникам (тяжелое состояние больного не позволяло выполнить резекцию желудка), а через 8 месяцев сделал с успехом радикальную операцию. Этот пример демонстрирует не только выразительные осложнения саркомы желудка, но и благоприятное «покладистое» течение лейомиосаркомы у старого человека.
Осложненные формы заболевания быстро приводят больного к врачу, а последнего обязывают принимать срочные меры часто без точного выяснения причины, вызвавшей то или иное осложнение.
Наиболее тяжелое клиническое течение свойственно инфильтрирующим саркомам желудка, отличающимся большой злокачественностью. У этих больных, как правило, выражен болевой синдром, яркие желудочные симптомы, частая рвота, падение кислотности желудочного сока, анемия и кахексия, и все это на фоне прощупываемой большой опухоли. Однако состояние больных долго остается удовлетворительным.
Точная дооперационная диагностика сарком до настоящего времени представляет трудности. Изучение литературы показывает, что подавляющее большинство больных оперируют с диагнозом «рак желудка». Пессимистических мнений в отношении распознавания сарком до операции много. ReMine (1971) считает, что до операции саркому от рака отличить практически невозможно. Аналогичное мнение высказывают М. Н. Найхин и Д. А. Телющенко (1971). Hoffmann, Junemann (1971) пишут, что окончательный диагноз саркомы возможен только после гистологического исследования, а до этого ставится диагноз рака.
С этим согласиться нельзя. В диагностике саркомы желудка особое значение имеет изучение жалоб, анамнеза, развития заболевания и тех особенностей клинической картины, которые отличают саркому от рака. Правда, можно сразу оговориться, что неточное распознавание болезни и постановка диагноза рака вместо саркомы в дооперационном периоде имеет большое практическое значение лишь в тех случаях, когда больной находится в неоперабельном или близком к таковому состоянии. Тем не менее надо стремиться к точной ранней диагностике, так как это оказывает существенное влияние на тактику врача при лечении.
У немалого числа больных заболевание начинается с желудочного дискомфорта, болей, отрыжки, тошноты и рвоты, а потому чаще всего ставится диагноз рака желудка. Однако нередко внезапное начало, общее удовлетворительное состояние, мало меняющийся внешний вид и прощупываемая опухоль дает основание подумать о саркоме желудка. Надо постоянно иметь в виду несоответствие очевидных признаков опухоли желудка общему хорошему состоянию больного, нормальному цвету кожи, отсутствию истощения, анемии и т. п. В диагностике надо помнить и о разнообразной клинической картине неэпителиальных доброкачественных опухолей, которые могут быть началом саркоматозного процесса. Иными словами, начинать распознавание саркомы надо с тщательного изучения жалоб и анамнеза болезни.
Объективное исследование при хорошем состоянии больного и нормальном цвете кожи не должно устранять онкологическую настороженность. Важнейшим диагностическим тестом является прощупываемая опухоль, которая, как уже было указано, определяется у 70-80% больных, а при экзогастральных саркомах — у 85%.
Из результатов лабораторных методов исследования имеет значение сравнительно редкая ахилия, наблюдающаяся в основном в запущенных случаях, редкое присутствие молочной кислоты в желудочном соке и меньшие изменения со стороны белой и красной крови по сравнению с больными, имеющими рак желудка.
Большую роль в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Обнаруживаются округлые с ровными контурами дефекты наполнения (при эндогастральных опухолях), которые могут в случае распада опухоли быть неровными, изъеденными и тогда становятся мало отличимыми от ракового поражения желудка. При экзогастральных опухолях обнаруживается дополнительная гомогенная тень около желудка, иногда равномерное выпячивание стенки желудка кнаружи в области ножки саркомы, иногда уплотнение, инфильтрация и изъязвление слизистой в этом месте. Если имеется в опухоли полость и она сообщается с просветом желудка, то при рентгенологическое исследовании обнаруживается дополнительная округлая однополостная или многополостная тень вне тени желудка (рис. 51). Эндоэкзогастральные саркомы дают одновременно признаки (в различных сочетаниях) экзогастральной и эндогастральной опухолей. Инфильтрирующие саркомы вызывают уменьшение и деформацию желудка. При инфильтрирующих и эндогастральных опухолях пилорического отдела могут быть симптомы нарушения эвакуации желудочного содержимого.
Приведенная рентгенологическая характеристика сарком далеко не всегда оправдывается в практической работе, и рентгенологи подавляющему большинству больных (почти всем) при наличии саркомы ставят диагноз рака желудка. Бывают случаи, когда небольшие саркомы, сопровождающиеся изъязвлением слизистой оболочки, рентгенологически и клинически принимают за язву желудка (3. И. Карташев; Mann, Kutal, 1965; и др). Надежды Kadrnka и Sierro (1933) на возможность точной рентгенологическое диагностики сарком желудка без гистологического исследования пока не оправдываются. Заканчивая подробный анализ результатов рентгенологического исследования больных саркомой желудка, 3. И. Карташев приходит к выводу, что у большинства больных были очевидные рентгенологические данные, на основании которых можно было поставить правильный диагноз или, по крайней мере, высказать предположение о саркоме желудка. Если при исследовании больных с опухолями желудка иметь в виду возможность саркомы, «то получаемых со стороны желудка рентгенологический данных окажется, по нашему мнению, вполне достаточно для предположительного, а иногда и для точного диагноза» (3. И. Карташев). Определенное значение имеет в диагностике излюбленная локализация саркомы по большой кривизне желудка.
Эндоскопические методы еще не нашли широкого применения. Надо полагать, что внедрение в практику фиброгастроскопии, прицельной биопсии и цитологических методов исследования позволит сделать диагностику сарком желудка более совершенной. Немалый опыт института онкологии им. П. А. Герцена по эндоскопической диагностике сарком желудка дает еще, по данным Ю. Н. Савинкина и А. В. Талалаевой (1975), весьма скромные результаты. Авторы приходят к выводу, что «хотя дифференциация их (сарком желудка — В. Р.) эндоскопическим методом затруднительна, она все же возможна».
Перспективы дальнейшего совершенствования диагностики должны быть связаны с применением изотопных методов исследования, ангиографии и лапароскопия.