Что такое сетка при пупочной грыже
Как делают операцию по удалению пупочной грыжи
Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета
7 статей
Пупочная грыжа – пожалуй, одна из самых часто встречающихся разновидностей грыж передней брюшной стенки.
Предпосылкой для ее появления служит имеющееся у каждого из нас пупочное кольцо, через которое когда-то в утробе матери мы получали питание и кислород. Впоследствии оно закрывается и диаметр пупочного кольца не превышает нескольких миллиметров, но у некоторых людей этот процесс нарушается и возникает врожденная пупочная грыжа.
У большинства детей к двум годам грыжа проходит самостоятельно, но если этого не происходит до 5 лет – вероятно потребуется хирургическое устранение грыжи.
У взрослых пупочное кольцо расширяется при повышении внутрибрюшного давления, мы уже писали о факторах риска и механизме возникновения грыж. Очень часто пупочная грыжа появляется при диастазе прямых мышц живота при беременности или у пациентов с избыточной массой тела, когда пупочное кольцо растягивается вместе с белой линией.
У взрослых говорить о самостоятельном исчезновении грыжи не приходится, с учетом высокого (30%) риска ущемления и высокой летальности при его развитии – пупочная грыжа требует хирургического лечения.
Классификация пупочных грыж
Мы используем принципы классификации европейского герниологического общества (EHS).
Все пупочные грыжи можно разделить на малые, с размером пупочного кольца до 2 см, средние (2-4 см) и большие (>4 см).
Размер дефекта – основной параметр, который влияет на выбор варианта пластики при этих грыжах. Правильный выбор методики – основной способ снизить риск повторного появления (рецидива)грыжи.
Способы пластики
Рис. 1. При малых пупочных грыжах преимущества лапароскопической пластики менее очевидны: при небольшом размере дефекта ее вполне можно устранить из небольшого (1,5-2 см) местного доступа, не прибегая к лапароскопической технологии, достигая не менее хорошего результата.
Нужна ли сетка?
Пластика пупочной грыжи средних и больших размеров без применения сетчатого импланта на сегодняшний день неприемлема и ведет к высокому риску развития рецидива (20-45%).
При малых грыжах, до 2 см возможна пластика местными тканями, риск рецидива по данным мировой литературы при этом 4,1-6,6%. Мы выполняем пластику местными тканями только при совсем небольшом диаметре пупочного кольца, не превышающем 10 мм. Все остальные – только с дополнительным укреплением с помощью сетки. Размер импланта тоже зависит от размера дефекта: имплант должен перекрывать его примерно на 3 см в каждую сторону. Соответственно, минимальный размер используемой сетки – 6х6 см.
Современные сетчатые импланты (а мы используем «легкие» сетки) даже больших размеров никак не ощущаются пациентами и не снижают функциональные возможности передней брюшной стенки.
Как проводится операция?
Пластика при любой грыже состоит из нескольких этапов:
При пупочной грыже малых размеров, с размером дефекта до 10 мм, как мы уже говорили, достаточно сделать пластику местными тканями. Чаще всего используем ушивание край-в-край (операция Spitzy) или пластику по Мейо с созданием двойного слоя апоневроза.
Рис. 2. Операция Spitzy. Из Hernia Surgery by V. Schumpelick, G. Arlt, J. Conze, K. Junge. Georg Thieme Verlag, 2019
Рис. 3. Операция Мейо. Из Hernia Surgery by V. Schumpelick, G. Arlt, J. Conze, K. Junge. Georg Thieme Verlag, 2019
При грыжах с дефектом более 2 см считаем обязательным применение сетчатого импланта. Установить его можно в предбрюшинное, ретромускулярное пространство передней брюшной стенки или в брюшной полости. В последнем случае используются импланты со специальным покрытием, препятствующим контакту полипропилена, из которого состоит сетка, с органами брюшной полости для предупреждения спаечного образования спаек.
Рис. 4. Имплантация сетки в предбрюшинное пространство. Из Hernia Surgery by V. Schumpelick, G. Arlt, J. Conze, K. Junge. Georg Thieme Verlag, 2019
Имплантация сетки в любое из этих пространств возможна как открытым, так и лапароскопическим способом.
Рис. 5. Закрытие дефекта комбинированным имплантом с противоспаечным слоем из политетрафторэтилена (Teflon)
Послеоперационное восстановление
При открытой пластике небольших или лапароскопической – больших пупочных грыж, восстановление одинаково быстрое. Обычно пациенты выписываются на следующий день после операции с одним ограничением – не поднимать тяжести более 10 кг в течение первых 3 месяцев. Это связано с тем, что формирование рубца в зоне операции происходит как раз за этот период времени, и нагрузка на швы не должна превышать допустимых значений. Аэробные нагрузки (плавание, бег, велотренажер и т.д.) можно возобновить через несколько недель после операции.
Технологии внутрибрюшинной установки сетчатых имплантов при лечении послеоперационных грыж
Эти технологии обладают явными преимуществами перед другими : наиболее легкий послеоперационный и короткий реабилитационный периоды. Но и имеют один и очень важный для отечественной медицины недостаток – высокая стоимость вышеописанных сеток.
Принципиально существует 2 способа установки импланта.
1. Открытый способ.
Доступ к послеоперационной грыже и грыжевым воротам осуществляется снаружи через старый послеоперационный рубец. Грыжевой мешок вскрывается и производится вхождение в брюшную полость. Для фиксации сетки внутри брюшной полости, также как и при лапароскопической герниопластике, необходимо освободить пространство для сетки от спаечного процесса и расширить грыжевые ворота. В завершении операции производится ушивание грыжевых ворот.
В последнее время появился малотравматичный вариант данной операции. В этом случае используется сетка и фиксирующий инструмент специальной конструкции. Они позволяют ввести и подшить сетку через имеющийся грыжевой дефект, не расширяя его.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
2. Лапароскопический способ.
Используя специальное лапароскопическое эндо-видео- оборудование, сетка вводится в брюшную полость через проколы в брюшной стенке и специальными инструментами фиксируется к ней изнутри фиксаторами разной конструкции (рассасывающиеся или нет скрепки, спирали, микровинты, стрелы и др.).
Преимущества метода:
Недостатки метода:
Лапароскопическая герниопластика с применением сетчатых имплантов
Рис.1. Расположение лапаропортов и хирургической бригады
Рис. 2. Вид правосторонней косой паховой грыжи при обзорной лапароскопии.
Рис.3. Расположение сетчатого импланта при косой паховой грыже.
Рис.4. Фиксация сетчатого импланта герниостеплером Protack (Covidien).
Рис.5. Перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва.
Рис. 6. Схема пластики по Лихтенштейну.
Рис.7. Рассечение апоневроза над грыжевым выпячиванием.
Рис. 8. Выделение семенного канатика.
Рис.9. Выделение грыжевого мешка.
Рис. 10. Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже.
Рис. 11. Общая схема пластики по Лихтенштейну.
Все оперативные вмешательства мы выполняем под эндотрахеальным наркозом, в условиях миорелаксации.
Карбоксиперитонеум до 12 мм. рт. ст. накладывается через введенную в брюшную полость иглу Вереша. При обзорной лапароскопии подтверждается диагноз грыжи, устанавливается ее вид и форма. В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия. Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга. Это положение обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматриваются органы малого таза (матка с придатками). Уточняется диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Одна из основных задач второго этапа классификация грыжи на основании оценки анатомо-функциональных особенностей внутренней поверхности передней брюшной стенки и определение метода лапароскопической герниопластики.
На первом этапе брюшина рассекается ножницами дугообразно, огибая латеральную и медиальную паховые ямки. Затем брюшина отсепаровывается от предбрюшинной клетчатки. В условиях пневмоперитонеума, этот прием выполняется очень легко, так как газ способствует безопасной и быстрой диссекции тканей в зоне операционного поля.
Критерием полноты выделения мешка служит то, как он выворачивается в свободную брюшную полость (мешок самостоятельно не уходит в паховый канал, а свободно располагается в брюшной полости). Важно обеспечить наличие полного гемостаза.
Далее, если оперативное вмешательство проводится по поводу косой паховой грыжи, формируется отверстие в центре полипропиленового имплантата 8х12 см Surgypro (Covidien) для семенного канатика. Нижний край раскроенного имплантата подводится под канатик, сетка расправляется, укрывая медиальную и латеральную паховые, а также бедренную ямки.
Фиксация протеза осуществляется герниостеплером, начиная с раскроенной части по периметру, избегая случайного прошивания сосудистых структур. Оптимальным степлером для фиксации сетки является Protack (Covidien), так как он фиксирует имплант довольно надежно скрепкой виде пружинки, исключая попадание в шов нервных структур. Пружина герниостеплера Protack входит в ткани под любым углом размещения штока степлера по отношению к анатомическим поверхностям, вплоть до практически параллельного положения. Однако для более качественной фиксации и контроля вхождения скрепки, особенно в плотные структуры по верхнему краю прикрепления (зона соединенного сухожильного апоневроза и края влагалища передней прямой мышцы), целесообразно воссоздать расположение штока степлера и подлежащей области близкое к перпендикуляру. Для этого мы рекомендуем использовать следующий прием. При подведении герниостеплера к месту фиксации сетки необходимо пальцами левой руки со стороны кожи передней брюшной стенки изменить направление плоскости тканей и создать из них перпендикулярную поверхность к положению степлера. Таким образом, вы будете чувствовать своей левой рукой давление, которое оказывает герниостеплер, и сможете надежно фиксировать имплантант. Следует отметить, что скрепки проникают в глубину тканей всего на 3-4 мм и располагаются в ней свободно не вызывая ишемии.
Возможно закрепление сетки с использованием швов и экстра- или интракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. В своей практике мы редко использовали подобный способ фиксации имплантанта, объясняя это не сложностью манипуляций, а возможностью большего количества неврологических осложнений при захватывании нерва в ручной шов.
Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне «рокового» треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьируется от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще всего мы используем 5-6 скрепок). При прямой паховой грыже имплантат непосредственно помещается в проекции паховых ямок и фиксируется скрепками (без выделения семенного канатика). После контроля гемостаза выполняется перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва или эндостепплера (рис.5).
Страховой дренаж в брюшной полости не оставляется, так отсутствуют раневые поверхности и перевязанные сосуды в свободной брюшной полости. Ушивание 5 мм троакарных ран не обязательно. В случае астенизации пациента дополнительно накладываем один шов на апоневроз в месте прокола 10 мм троакаром нитью Полисорб 1-0.
Техника комбинированной лапароскопической герниопластики.
Методика комбинированной герниопластики (выделение прошивание и пересечение грыжевого мешка проводится через разрез на коже в проекции наружного пахового кольца, а пластика ворот выполняется лапароскопическим доступом). Этот способ применяется нами при больших размерах грыжевого мешка и пахово-мошоночных грыжах, когда лапароскопическое выделение грыжевого мешка затруднительно, технически невозможно или неоправданно травматично.
В параумбиликальной точке в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум. Далее в проекции грыжевого мешка выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длинной 2 см. Находится и выделяется из окружающих тканей грыжевой мешок, вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается. Кожная рана ушивается послойно. Затем вводятся дополнительные порты. Стоит отметить, что при лапароскопии определяется воронка брюшины ушитого грыжевого мешка. Разрез брюшины следует начинать выше этой воронки, листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки и выполняется герниопластика полипропиленовым имплантатом, как было описано выше.
Использование данной методики позволяет значительно сократить время проведения оперативного вмешательства и снизить количество осложнений в обалсти мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при его выделении.
Открытая герниопластика по Лихтенштейну (Рис.6).
Операция может быть выполнена, как под общим обезболиванием, так и под местной инфильтрационной анестезией.
Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится на 2 см выше и параллельно паховой складке.
Длина стандартного разреза 5-8 см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон на 2-3 см выше паховой связки (Рис.7).
После вскрытия пахового канала апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы вверх, до сухожильной части мышцы, и вниз, до паховой связки.
Далее тупым путем обходится зажимом семенной канатик и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (Рис.8).
Далее выделяется и отсепаровывается от окружающих тканей грыжевой мешок, который вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок перевязывается у шейки, излишки его отсекаются (Рис.9).
На этом заканчивается этап мобилизации и начинается собственно этап реконструкции.
Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Синтетическая сетка SurgiPro Mesh 8х13 см (Covidien) раскраивается по размерам задней стенки пахового канала. Сетка должна покрывать внутреннюю косую мышцу не менее чем на 2-3 см. Делается разрез в латеральной части сетки и выкраивается отверстие для семенного канатика (рис. 10).
После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используется только полипропиленовая нить 2/0, 0. К лонной кости мы подшиваем сетку П-образньм узловым швом.
Затем имплант подшивается к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки, фиксируем сетку непрерывным швом или используем узловой шов, заходя за внутреннее отверстие пахового канала. После этого проводится фиксация сетки к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва.
Затем рана послойно ушивается с наложением косметического шва на кожу.
Анализируя собственный 20-летний опыт выполнения оперативных вмешательств при паховой грыже мы пришли к следующим выводам.
Лапароскопический доступ в лечении паховых грыж имеет неоспоримые преимущества и позволяет одновременно выполнить коррекцию паховых грыж с двух сторон, а также симультанно провести коррекцию сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза (ЖКБ, киста яичника, миома матки и т.д.). Этот доступ безусловно показан активным людям, желающим быстро вернуться в строй с минимальным сроком реабилитации.
Комбинированный способ коррекции паховой грыжи имеет все предыдущие показания и особенно выгоден при больших пахово-мошоночных грыжах, при которых выделение грыжевого мешка (в силу его большого размера и спаек с семенным канатиком) лапароскопическим способом более травматично и сопровождается большей длительностью операции. В этой ситуации выделение грыжевого мешка через 2 см разрез проходит быстро и бескровно, а дальнейшая лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом выполняется за 10-15 минут.
Открытая герниопластика по Лихтеншнейну используется нами, как правило, у пожилых пациентов или больных с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этим пациентам не желательно выполнять оперативное вмешательство под общим обезболиванием, в условиях карбоксиперитонеума и в положении вниз головой. Герниопластика по Лихтенштейну может быть выполнена под местной или перидуральной анестезией, что не вызовет нарушения гемодинамики и дыхательной дисфункции.
Отзывы пациентов
08.01.2021 10:48:00 Ульяна Кирпиченко
Сетки операционные для грыжи: виды, применение, достоинства и недостатки
Стеки для лечения грыжи не вызывают дискомфорта, отторжения и аллергических реакций, они растягиваются и сужаются в зависимости от положения тела пациента, не нарушают работы мышц и других органов. Сводят к минимуму риск рецидива.
Сетчатые эндопротезы представляют собой стерильные сетки, изготовленные из биологически инертных полипропиленовых мононитей, не теряющих эластичность и прочность под влиянием жидкостей организма, инфекции и механическом воздействии.
Медицинские полипропиленовые сетки, помимо операции на грыже, могут использоваться для восстановления после удаления опухолей, при повреждениях диафрагмы и грудной стенки, дефектах мягких тканей.
Внешне сетчатый эндопротез выглядит как сетка из полипропиленовых нитей.
Виды сеток для грыжи
По степени рассасывания медицинские сетки для лечения грыжи бывают:
По форме:
По покрытию:
По толщине:
Применение сетчатых эндопротезов
Паховая грыжа
Паховая грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов за пределы брюшной полости. Она появляется, когда ослабевают мышцы живота. Чаще это заболевание возникает у мужчин из-за анатомических особенностей, приводящих к расширению пахового кольца. Внутренности опускаются, создают грыжевой мешок, который еще больше давит снизу на брюшную полость и появляется грыжа.
До 10 лет грыжа появляется из-за неполноценного формирования связки, которая закрывает паховый канал. Во взрослом возрасте появлению паховой грыжи у мужчин способствуют генетика, особенности строения тела, избыточные или недостаточные физические нагрузки, травмы живота и резкое снижение массы тела.
Сетки для лечения грыжи используются после операции по ее удалению, после чего подбирается сетчатый эндопротез нужного размера, который заменяет ослабшую мышечную ткань, которая в дальнейшем по мере ее увеличения в растает в эндопротез.
При подборе сетчатого эндопротеза для лечения паховой грыжи необходимо правильно выбрать его размер. Если использовать эндопротез большего размера, то у пациента в паху возникнут складки, которые будут вызывать дискомфорт, а если меньшего размера, то ткани разойдутся, эндопротез не сможет удерживать внутренние органы и грыжа может возникнуть снова.
При незначительной грыже и хорошем состоянии мышц брюшной полости сетку для грыжи устанавливают без швов, после чего она естественным образом врастает в ткани и защищает от повторного появления грыжи.
Пупочная грыжа
Пупочная грыжа характеризуется состоянием, при котором кишечник и сальник выходят за пределы передней брюшной стенки в области пупка. Выпячивание увеличивается при нахождении человека в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном положении.
Наиболее часто встречается у новорожденных при замедленном формировании пупочного кольца и у женщин старше 40 лет после беременности.
Образованию пупочной грыжи способствуют: частый плач в младенчестве, запоры, длительный кашель, беременность, асцит, физическое перенапряжение, ожирение, послеоперационные рубцы.
При лапароскопической операции для лечения пупочной грыжи используется трехмерный эндопротез, состоящий из двух лоскутов, соединенных третьим, свернутым в трубочку. Два лоскута фиксируются с разных сторон брюшной полости, а третий занимает отверстие.
При обычной операции чаще используются обычные нерассасывающиеся сетчатые эндопротезы, которые закрепляются специальными медицинскими скобами.
При небольшие грыжах и хорошем состоянии брюшной полости используют рассасывающиеся сетки, исключающие возникновение рубцового фиброза.
Вентральная грыжа
Это грыжа, которая может образоваться на месте послеоперационного рубца при медленном заживлении раны или нарушениях пациентом установленного режима восстановления. Грыжа может образоваться на месте послеоперационного рубца из-за возникшей инфекции, несоблюдения установленного врачом режима восстановления, сахарный диабет, сердечная и почечная недостаточность, ожирение, ошибки, допущенные во время хирургической операции. Чем больше рубец, тем больше грыжа.
В зависимости от местоположения, состояния пациента и размера вентральной грыжи проводят 2 вида операции:
При использовании сеток для грыжи, проводят лапароскопическую или открытую операцию. Устанавливают сетчатый эндопротез и зашивают. Если операция сделана правильно, то повторного образования грыжи не будет.
Метод с установкой сетчатого эндопротеза:
Другие грыжи
Существует множество грыж, которые классифицируют в зависимости от места появления:
Для их лечения во время операции могут быть установлены сетчатые эндопротезы. Размер эндопротеза, его толщину и способность рассасываться хирург выбирает исходя из местоположения грыжи, ее размера и состояния пациента.
При правильном выборе медицинской сетки для грыжи и ее установки прогноз выздоровления благоприятный. Сетчатый эндопротез не вызывает дискомфорта и препятствует вторичному появлению грыжи. После восстановления пациент возвращается к нормальной жизни и живет с сетчатым эндопротезом.
Показания и противопоказания
Установка сетчатых эндопротезов показана:
Использование операционных сеток для грыжи противопоказано:
Для того, чтобы точно узнать, показан или противопоказан сетчатый эндопротез, необходимо проконсультироваться с хирургом, в полной мере предоставив ему информацию о заболевании, состоянии здоровья, текущих и перенесенных заболеваниях.
Преимущества и недостатки сеток для грыжи
Преимущества сетчатых эндопротезов:
Недостатки сетчатых эндопротезов:
Особенности проведения операции по удалению грыжи
Перед операций врач собирает информацию о состоянии пациента:
Для удаления грыжи врач может сделать одну из операций:
Как осуществляется имплантация
Существуют 4 способа установки сетки в грыжевые ворота:
Хирург индивидуально подбирает для каждого пациента подходящий способ имплантации.
При этом необходимо соблюдать правила установки сетчатых эндопротезов:
Реабилитационный период
При открытой операции восстановительный период пациента длиться дольше, чем при лапароскопии, так как операция затрагивает больше тканей.
После открытой операции:
После лапароскопической операции:
Осложнения
При неправильно проведенной операции могут возникнуть следующие осложнения:
Если сетчатый эндопротез был установлен правильно, то никаких осложнений после операции быть не должно.
Несмотря на то, что сетчатый эндопротез гипоаллергенный, в очень редких случаях организм пациента может не принять сетку и реагировать на нее воспалительными и аллергическими реакциями. В этом случае у пациента может начаться рвота и общая интоксикация организма.
Рецидивы
Вероятность повторного возникновение грыжи при использовании сетчатых эндопротезов составляет менее 10%.
Вторичное возникновение грыжи может возникнуть из-за:
Цены на сетки для грыжи
В среднем сетчатые эндопротезы могут стоить:
Вы можете приобрести у нас нерассасывающиеся сетчатые эндопротезы Эндопрол следующих вариантов:
Это продукция нашего производства, которая давно успешно применяется во многих российских медицинских учреждениях.