Что такое силикоз легких
Силикоз: распространенное профессиональное заболевание органов дыхания
Силикоз входит в ряд профессиональных заболеваний органов дыхания. Это одна из разновидностей пневмокониозов, возникает от длительного вдыхания производственной пыли с содержанием высокой дозы свободной двуокиси кремния.
Виды и причины заболевания
Выявляется патологическое состояние преимущественно у работников горнодобывающие и металлообрабатывающие промышленности. Вредному воздействию фиброгенной кварцевой пыли подвергаются изготовители стекла, керамики, работники сталелитейной промышленности, пескоструйщики, резчики камня, стеклодувы, шахтеры, забойщики и проходчики.
Опасность представляют небольшие, до 3-5 нм микрочастицы кварца, кристобалита. Когда допустимая концентрация вредных веществ в воздухе превышена, происходит оседание мелкодисперсной пыли на бронхах и альвеолах легких. Если рабочие не используют индивидуальные средства защиты, вдыхают вредные вещества длительное время, то после 2-3 лет работы развивается силикоз легких.
По скорости развития разделяют несколько видов болезни:
Какую форму принимает патология, зависит от времени воздействия промышленной пыли, ее интенсивности, общего состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний. Клинико-морфологические формы силикоза определяют как:
Острая форма фиброза прогрессирует даже после прекращения контакта с пылью. В целом лечение дает благоприятный прогноз.
Силикоз легких, симптомы
Длительное время болезнь никак не проявляет себя. Характерные признаки заболевания обнаруживаются значительно позже. К симптоматике фиброза легких относятся:
Поздние стадии осложняются бронхитом, астмой, пневмонией, туберкулезом, пневмотораксом, ревматоидным артритом, раком легких.
Лечение и профилактические меры
Для выявления патологических процессов на ранних стадиях проводятся профилактические медицинские осмотры на производстве. Выполняется рентгенодиагностика легких. Ряд исследовательских тестов на определение функции внешнего дыхания облегчают постановку диагноза. К ним относится спирометрия, пикфлоуметрия, пневмотахография, газоанализ внешнего дыхания. Много информации дают компьютерная томография и МРТ легких.
Если диагностируется силикоз, лечение назначает врач-пульмонолог или терапевт. Важно незамедлительно прекратить контакт с вредными веществами. Пациенту рекомендована белковая диета, прием витаминов и физиотерапия. Эффективны кислородные ингаляции и дыхательные упражнения. Проводится санация бронхиального дерева с применением антисептического раствора. Курение сильно усложняет терапевтические мероприятия и увеличивает риск осложнений. Необходимо отказаться от этой привычки. При тяжелых формах силикоза возможна трансплантация легких.
Мероприятия по лечению и профилактике проводятся в условиях стационара или в специальных профилакториях. Для предотвращения болезни рабочим на вредных производствах предоставлены индивидуальные и общие средства защиты. Регулярно проводятся профилактические медосмотры.
Публикации в СМИ
Силикоз
Силикоз — пневмокониоз от воздействия высокофиброгенной пыли с содержанием свободного диоксида кремния более 10%, характеризующийся диффузным лёгочным узелковым, интерстициальным или узловым фиброзом и нарушением дыхательных функций. Наиболее часто силикоз развивается у работающих: • в горнорудной промышленности — бурильщики, проходчики, забойщики и др. • машиностроительной промышленности — пескоструйщики, обрубщики, земледелы, стерженщики и др. • в производстве огнеупорных и керамических материалов • при проходке тоннелей • обработке кварца, гранита, размоле песка. Силикоз развивается после длительной экспозиции.
Классификация • Медленно прогрессирующий силикоз возникает при контакте с умеренными концентрациями пыли диоксида кремния в течение 10–12 лет • Быстро прогрессирующий силиког возникает при больших концентрациях пыли при стаже 3–5 лет силикоз • Поздний силикоз развивается спусты годы после прекращения контакта с пылью, характеризуется быстрым нарастанием клинико-рентгенологических симптомов.
Этиология и патогенез. Альвеолярные макрофаги поглощают частицы диоксида кремния с высвобождением цитотоксичных ферментов, что ведёт воспалению с последующим фиброзированием лёгочной паренхимы.
Клиническая картина • Одышка, кашель, боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Диагностика • Рентгенологическое исследование — лёгочная диссеминация узелкового или интерстициального типа, возможно наличие узловых образований, состоящих из силикотических узелков • Кальцификация корней.
Другие исследования • ФВД — преобладание рестриктивных нарушений • Бронхоскопия — в случаях, требующих исключения новообразования бронхолёгочной системы • Биопсия лёгкого — в диагностически неясных случаях.
Дифференциальная диагностика • Саркоидоз • Лимфогранулематоз • Туберкулёз • Рак лёгких и бронхов • Грибковые пневмонии • Альвеолярный протеиноз.
Тактика ведения • Исключение контакта с пылью • Ингаляции увлажнённого кислорода и дыхательная гимнастика • Бронхолитики при сопутствующем обструктивном синдроме • Противотуберкулёзные препараты • При силикотуберкулёзе используют не менее трёх противотуберкулёзных препаратов, включая рифампицин.
Осложнения • Прогрессирующий массивный фиброз • Эмфизема лёгких • Вторичная лёгочная гипертензия • Туберкулёз.
Течение и прогноз • Благоприятный при медленно прогрессирующем течении • Сомнительный и неблагоприятный при быстро прогрессирующем течении.
МКБ-10 • J62 Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний
Код вставки на сайт
Силикоз
Силикоз — пневмокониоз от воздействия высокофиброгенной пыли с содержанием свободного диоксида кремния более 10%, характеризующийся диффузным лёгочным узелковым, интерстициальным или узловым фиброзом и нарушением дыхательных функций. Наиболее часто силикоз развивается у работающих: • в горнорудной промышленности — бурильщики, проходчики, забойщики и др. • машиностроительной промышленности — пескоструйщики, обрубщики, земледелы, стерженщики и др. • в производстве огнеупорных и керамических материалов • при проходке тоннелей • обработке кварца, гранита, размоле песка. Силикоз развивается после длительной экспозиции.
Классификация • Медленно прогрессирующий силикоз возникает при контакте с умеренными концентрациями пыли диоксида кремния в течение 10–12 лет • Быстро прогрессирующий силиког возникает при больших концентрациях пыли при стаже 3–5 лет силикоз • Поздний силикоз развивается спусты годы после прекращения контакта с пылью, характеризуется быстрым нарастанием клинико-рентгенологических симптомов.
Этиология и патогенез. Альвеолярные макрофаги поглощают частицы диоксида кремния с высвобождением цитотоксичных ферментов, что ведёт воспалению с последующим фиброзированием лёгочной паренхимы.
Клиническая картина • Одышка, кашель, боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Диагностика • Рентгенологическое исследование — лёгочная диссеминация узелкового или интерстициального типа, возможно наличие узловых образований, состоящих из силикотических узелков • Кальцификация корней.
Другие исследования • ФВД — преобладание рестриктивных нарушений • Бронхоскопия — в случаях, требующих исключения новообразования бронхолёгочной системы • Биопсия лёгкого — в диагностически неясных случаях.
Дифференциальная диагностика • Саркоидоз • Лимфогранулематоз • Туберкулёз • Рак лёгких и бронхов • Грибковые пневмонии • Альвеолярный протеиноз.
Тактика ведения • Исключение контакта с пылью • Ингаляции увлажнённого кислорода и дыхательная гимнастика • Бронхолитики при сопутствующем обструктивном синдроме • Противотуберкулёзные препараты • При силикотуберкулёзе используют не менее трёх противотуберкулёзных препаратов, включая рифампицин.
Осложнения • Прогрессирующий массивный фиброз • Эмфизема лёгких • Вторичная лёгочная гипертензия • Туберкулёз.
Течение и прогноз • Благоприятный при медленно прогрессирующем течении • Сомнительный и неблагоприятный при быстро прогрессирующем течении.
МКБ-10 • J62 Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний
Силикоз — болезнь горняков и литейщиков
С.А. БАБАНОВ, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук; В.В. КОСАРЕВ, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Заболевание начинается с кашля
В настоящее время в условиях поликлинической работы определенную трудность в плане дифференциальной диагностики для врача общей практики представляют больные с наличием хронического кашля.
Возможными причинами длительного кашля, связанными с заболеваниями органов дыхания, могут быть бронхиальная астма, ХОБЛ, туберкулез, синусит, синдром постназального затека, гастроэзофагеальный рефлюкс; саркоидоз, рак легкого, плеврит, пневмокониозы и, прежде всего, силикоз.
Силикоз следует заподозрить, прежде всего, у лиц, имеющих типичные легочные жалобы (кашель, одышка, боль в грудной клетке), явления диффузного пневмосклероза на рентгенограмме (интерстициального, узелкового и узлового характера), имеющих длительный производственный стаж в работе с фиброгенными промышленными аэрозолями, с содержанием свободного диоксида кремния более 10% с превышением ПДК (обычно более 15 лет). Также заподозрить силикоз может врач терапевт или пульмонолог, участвующий в проведении периодических медицинских осмотров на предприятиях, связанных с пылеобразованием и пылевыделением, цеховой врач.
Следует помнить, что наиболее часто силикозы развиваются у рабочих в следующих отраслях: горнорудная промышленность – среди горнорабочих различных рудников по добыче золота, олова, меди, свинца, ртути, вольфрама и других полезных ископаемых, залегающих в породе, содержащей кварц; машиностроительная промышленность – среди рабочих литейных цехов; производство огнеупорных и керамических материалов, а также при ремонте промышленных печей и других операциях в металлургической промышленности; проходка туннелей, обработка гранита.
Если врач предполагает, что у больного силикоз, то извещение об этом ЛПУ в трехдневный срок направляет в органы Роспотребнадзора. В ответ они в течение двух недель обязаны представить в ЛПУ санитарно-гигиеническую характеристику (СГХ) условий труда заболевшего.
Опрос большинства больных силикозом выявляет типичные для любого хронического легочного заболевания жалобы: одышку, кашель, боли в груди. Клинические проявления нарастают по мере развития фиброзного процесса, но параллелизма с рентгенологическими изменениями часто нет. Кашель и одышка обычно связаны не столько с тяжестью развивающегося фиброза, сколько с сопутствующим бронхитом. Боли в груди при силикозе, как правило, неинтенсивные. Общее состояние больных долго остается удовлетворительным.
Далее данное ЛПУ в месячный срок должно отправить пострадавшего в специализированное профпатологическое учреждение для выявления связи заболевания с профессией. В заключительной части СГХ обязательно должно иметься заключение об условиях труда работника с отнесением их к одному из классов по условиям труда — оптимальному, допустимому или вредному в той или иной степени вредности согласно «Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (от 23.04.1999 г.).
При направлении в профпатологическое учреждение, помимо СГХ, больной должен иметь с собой: направление, копию трудовой книжки, выписку из амбулаторной карты с указанием заключительных диагнозов, а также из карты периодических медосмотров.
Крайне агрессивные частицы
Силикоз развивается от вдыхания пыли свободной двуокиси кремния, чаще всего в виде кварца. Заболеваемость находится в прямой зависимости от количества вдыхаемой пыли и содержания в ней свободной двуокиси кремния. Наибольшей агрессивностью обладают частицы размером от 0,5 до 5 мкм. Попадая в глубокие разветвления бронхиального дерева, они достигают легочной паренхимы и задерживаются в ней.
В настоящее время, согласно иммунологической теории, можно считать установленным, что силикоз невозможен без фагоцитоза кварцевых частиц макрофагами. Гибель макрофагов — первый и обязательный этап в образовании силикотического узелка. Необходимой предпосылкой для возникновения и формирования узелка является многократно повторяющееся фагоцитирование пыли, освобождающейся из гибнущих макрофагов. Накоплены убедительные клинические данные об активной иммунной перестройке организма на ранних этапах формирования силикотического процесса.
По мере прогрессирования пневмофиброза или при присоединении бронхитического синдрома у части больных появляется колбовидное утолщение ногтевых фалангов пальцев рук и ног в сочетании с изменением формы ногтей в виде часовых стекол. В начальных стадиях заболевания перкуторный звук над легкими имеет умеренно коробочный оттенок. При более выраженном фиброзе перкуторный звук может быть укорочен — особенно над лопатками и в межлопаточных областях. Примерно у 1/3—1/4 больных выслушиваются рассеянные сухие хрипы.
Опаснейшее осложнение — дыхательная недостаточность
В диагностике силикоза ведущую роль играет рентгенологический метод исследования. В рентгенологической классификации выделяют малые и большие затемнения. Исходя из рентгенологической характеристики выделяют интерстициальную, узелковую и узловую форму силикоза.
При силикозе может использоваться также компьютерная томография легких с высоким разрешением, которая используется в тех случаях, когда изменения на рентгенограммах грудной клетки незначительны, а данные физикального исследования свидетельствуют о поражении легких.
По течению силикоза выделяют медленнопрогрессирующее, быстропрогрессирующее и регрессирующее, а также поздний силикоз, возникающий спустя значительное количество лет (10—20 и больше) после прекращения работы с пылью.
Силикоз приходится дифференцировать главным образом от диссеминированного туберкулеза
Как правило, силикоз сопровождается развитием дыхательной недостаточности, степень которой часто не коррелирует с выраженностью пневмофиброза. Среди осложнений силикоза возможны бронхит, бронхиолит, эмфизема легких, хроническое легочное сердце, туберкулез легких, спонтанный пневмоторакс.
Впервые в 1953 г. Каплан обратил внимание на сочетание силикоза с поражением суставов, когда среди 14 тысяч шахтеров угольных шахт Южного Уэльса было обнаружено сочетание силикоза с ревматоидным артритом у 51 больного. Силикоз при наличии ревматоидного артрита называют синдромом Калине—Каплана, так как еще до Каплана был описан случай силикоза при картине поражения суставов бельгийским врачом Colinet (1950). Для диагностики силикоартрита имеет значение нахождение в крови ревматоидного фактора. При сочетании силикоза со склеродермией заболевание называют синдромом Эразмуса.
Частицы кремния вызывают не только силикоз
В тех случаях, когда у лиц, длительно работающих в условиях воздействия кремниевой пыли, обнаруживается диссеминированный процесс в легких, необходимо иметь в виду возможность развития не только силикоза, но и некоторых других заболеваний: диссеминированного туберкулеза легких, саркоидоза, фиброзирующего альвеолита, карциноматоза легких.
Гистоморфологическая картина саркоидоза представлена неказеозными эпителиоидноклеточными грануломами, состоящими из эпителиоидных клеток с примесью макрофагов, лимфоцитов и гигантских клеток в большинстве случаев типа Лангханса, реже — типа инородных тел. В отдельных случаях для исключения саркоидоза необходима трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны, но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия.
Дифференциальная диагностика силикоза и карциноматоза легких, возникшего вследствие метастазирования лимфогенным и гематогенным путями первичного ракового узла, наиболее затруднена при мелкоочаговой форме последнего. На рентгенограммах при карциноматозе легких выявляются полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами, отмечается быстрое прогрессирование процесса в легких. Необходимо исследовать мокроту на наличие атипичных клеток, при увеличении периферических лимфатических узлов показана их биопсия.
Силикоз приходится дифференцировать главным образом от диссеминированного туберкулеза. При туберкулезе туберкулезные очажки на рентгенограммах характеризуются полиморфизмом, нечеткостью контуров, различной величиной и плотностью, а также преимущественной локализацией в верхних отделах легких.
В противоположность силикозу фиброзирующий альвеолит может иметь не только постепенное, но и острое начало. Ранним признаком его является быстро возникающая прогрессирующая одышка, в легких прослушиваются влажные хрипы, иногда отмечается кровохарканье.
Контакты с пылью немедленно прекратить
Для лечения силикоза используются лекарственные средства, улучшающие дренажную функцию бронхов; снижающие давление в малом круге кровообращения; улучшающие сердечную деятельность. При наличии приступов удушья назначают симпатомиметики, антихолинергические средства, метилксантины.
Установленный диагноз силикоза является абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с пылью
Профилактика силикоза основывается на совершенствовании технологических процессов (герметизация, механизация, увлажнение воздуха и др.); качественном проведении предварительных и периодических медицинских осмотров. Должны использоваться индивидуальные средства защиты: противопылевые респираторы, защитные очки; коллективные средства защиты: местная вытяжная вентиляция.
Установленный диагноз силикоза является абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с пылью. Больной направляется на бюро медико-социальной экспертизы для определения степени утраты общей и профессиональной трудоспособности и группы инвалидности по профессиональному заболеванию. Реабилитация больных силикозом включает: медицинскую (стационарное, амбулаторное, санаторно-курортное лечение и оздоровление в санаторных условиях, медикаментозное обеспечение по профессиональному заболеванию за счет средств Фонда социального страхования), социальную (компенсация ущерба здоровью по утрате трудоспособности, обеспечение льгот), а также трудовую, то есть рациональное трудоустройство либо переобучение новой профессии.
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
В Международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ-10) силикозу отведена рубрика J62 – пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний, включая силикоз, силикотический и силикатный (массивный) фиброз легкого, а также пневмокониоз, вызванный тальком.
По патоморфологическим проявлениям выделяют три формы силикоза:
По характеру течения различают четыре формы заболевания:
В клинической практике широко используется рентгенологическая классификация, согласно которой затенения в легких делят на большие и малые. Малые (узелковоподобный тип) различают по форме и размеру: округлые (р – диаметром до 1,5 мм, q – диаметром от 1,5 до 3 мм, r – диметром от 3 до 10 мм), линейные (s), тяжистые (t), груботяжистые (u). Определяют плотность насыщения затенений на 1 см2 легочного поля. Характер больших затенений: А – мелкоузловые (узлы диаметром от 1 до 5 см), В – крупноузловые (узлы диаметром от 5 до 10 см), С – массивные (диаметр узлов более 10 см) [8].
Естественное течение силикоза характеризуется на ранних стадиях скудной симптоматикой, а в ряде случаев в течение некоторого времени протекает бессимптомно, однако уже в эти сроки выявляются характерные рентгенологические признаки – диффузный и/или интерстициальный фиброз, узелковые образования, фиброзные изменения плевры и корней легких.
В развернутой стадии, когда присоединяются осложнения, появляются инспираторная одышка, малопродуктивный кашель, боли в грудной клетке, нарушения бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД), изменения со стороны системы кровообращения. К наиболее частым осложнениям силикоза относятся хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхит, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, туберкулез легких, ревматоидный артрит (синдром Каплана).
Диагноз силикоза устанавливается на основании результатов клинического обследования (физикального, лабораторного, инструментального), изучения профмаршрута, данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда.
Специфических методов терапии силикоза нет. Необходимым условием лечения является прекращение работы в условиях запыления. В дальнейшем проводится патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на снижение темпов прогрессирования заболевания, улучшение функционального состояния бронхолегочной системы (улучшение дренажной функции бронхов, купирование бронхиальной обструкции, противовоспалительное лечение, длительная оксигенация, физиотерапия), предупреждение осложнений [2, 4].
Вопросы экспертизы трудоспособности решаются с учетом степени активности воспалительного процесса, выраженности дыхательной недостаточности и легочной гипертензии, характера выполняемой работы, квалификации работника, а также параметров промышленной пыли. Поэтому при любой степени силикоза необходимо рациональное трудоустройство больных, направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
При силикозе без дыхательной недостаточности лицам моложе 40 лет, которым противопоказана работа в прежних условиях и которые не имеют достаточного уровня общего или специального образования или второй профессии, необходимо рекомендовать переквалификацию в другие профессии. В случаях, когда перевод на другую работу ведет к потере квалификации и снижению объема трудовой деятельности, определяют III группу инвалидности по профессиональному заболеванию. Работник должен быть признан ограниченно трудоспособным.
При заболевании со стойкими нарушениями функции дыхания и кровообращения (дыхательная недостаточность – ДН II степени и сердечная недостаточность II степени) или при наличии осложнений (туберкулез, частые обострения и непродолжительные ремиссии хронических заболеваний респираторной системы) определяется II группа инвалидности; больные не способны к постоянному профессиональному труду в обычных производственных условиях. В ряде случаев такие пациенты могут работать в специально созданных условиях (на дому, с учетом профессиональных навыков).
При силикозе со стойкими нарушениями функции дыхания и кровообращения (ДН III степени и сердечная недостаточность III степени), а также при наличии тяжелых осложнений определяется I группа инвалидности. Причина инвалидности устанавливается как «профессиональное заболевание». В соответствующих случаях определяется также степень утраты трудоспособности.
Цель исследования. На основе результатов наблюдения клинического случая выявить особенности развития и течения одного из сравнительно редких вариантов пневмокониоза – позднего силикоза.
Материалы и методы. Объектом исследования стал пациент К., 68 лет, который обследовался в консультативно-поликлиническом отделении СевероЗападного научного центра (СЗНЦ) гигиены и общественного здоровья, являющегося клинической базой кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Пациент в течение 15 лет работал дробильщиком горно-дробильного цеха Оленегорского щебеночного завода, а затем 12 лет– слесарем-ремонтником этого же предприятия. Последующие 15 лет находился на пенсии. При изучении санитарно-гигиенической характеристики условий труда (основанием для ее составления явилось извещение из СЗНЦ гигиены и общественного здоровья Роспотребнадзора, г. Санкт-Петербург) установлено, что работа дробильщика сопровождалась воздействием пыли выраженно и умеренно фиброгенного действия (гранито-гнейс, более 10% двуокиси кремния) и составляла 90% рабочего времени, а также шума, вибрации и неблагоприятного (охлаждающего) микроклимата [6]. Работа слесаря-ремонтника связана с воздействием на работника абразивной пыли, шума и неблагоприятного климата. Признано, что производственный процесс, оборудование и механизмы имеют технологическое несовершенство, а среди работников данной профессии ранее регистрировались случаи силикоза.
По данным карт аттестации рабочего места дробильщика следует, что содержание фиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны превышало предельно допустимую концентрацию (ПДК) в 1,3 раза (5,3±1,3 мг/ м3 при норме 4,0 мг/м3, класс 3.1), воздействие шума превышало предельно допустимый уровень (ПДУ) в 1,1 раза (95 дБ при норме 80 дБ, класс 3.2), локальная вибрация имела место, но ее уровень не определялся. При оценке показателей микроклимата отмечено отклонение показателей температуры воздуха (9,8–12,2 Со при норме 17–23 Со, класс 3.1), скорость движения воздуха и влажность воздуха – в пределах нормы. На рабочем месте слесаря-ремонтника перечисленные выше факторы не превышали ПДК и ПДУ. При общей оценке условий труда с учетом комбинированного и сочетанного воздействия вредных факторов для дробильщика они признаны вредными (класс 3.3), для слесаря-ремонтника – допустимыми (класс 2). За весь период работы у данного работника профессиональные заболевания не устанавливались и к профпатологу он не направлялся.
Обследование больного включало физикальные методы, лабораторные исследования, рентген-диагностику (рентгенография и компьютерная томография грудной клетки), фибробронхоскопию, спирографию.
Результаты и их обсуждение. При поступлении пациент предъявлял жалобы на кашель с выделением мокроты серого цвета, возникающий ночью и утром, одышку при ходьбе, повышенную утомляемость. Перечисленные симптомы беспокоили больного в течение нескольких месяцев.
Состояние пациента расценено как удовлетворительное. При физикальном обследовании – пульс 76 в минуту, левая граница сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, артериальное давление 160/95 мм рт. ст. Число дыханий 18 в минуту, на фоне жесткого дыхания выслушиваются участки ослабленного, рассеянные сухие хрипы в боковых и нижних отделах легких с обеих сторон. Язык обложен белым налетом, живот безболезненный во всех отделах. Общеклинические, биохимические и иммунологические лабораторные исследования позволили выявить умеренный лейкоцитоз (9,4×109/л), повышение уровня общего холестерина (5,57 ммоль/л), антиген к вирусу гепатита С, мокроту слизисто-гнойного характера, количество лейкоцитов 50‒200 в поле зрения, эритроцитов – 2‒4 в поле зрения. При проведении спирографии выявлены значительные нарушения в аппарате вентиляции по обструктивному типу на фоне умеренного снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Пробы с беротеком, атровентом и беродуалом показали отсутствие динамики проходимости дыхательных путей (табл.).
Рентгенологически выявляются интерстициальный ветвисто-сетчатый фиброз (2s) и мелкие (2р) узелковоподобные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах и на периферии. В латеральных отделах имеются узелки с тенденцией к слиянию в более крупные (q). Обнаружены рассеянные обызвествленные очаги в нижних отделах в диаметре 0,3–0,5 см больше справа. Корни уплотнены, расширены. Определяется повышенная прозрачность легочных полей в верхних долях (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного К.
При компьютерной томографии грудной клетки – в десятом сегменте (S10) нижней доли правого легкого выявлено усиление и тяжистость легочного рисунка за счет пневмофиброза, утолщены стенки мелких бронхов. На фоне пневмофиброза обнаружены единичные обызвествления 2–4 см в диаметре. Аналогичные обызвествления определяются в S1 справа, S4, S6 и S10 слева. Обызвествлены отдельные бронхопульмональные узлы слева (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетка больного К.
Фибробронхоскопия позволила выявить двусторонний диффузно-катаральный умеренно выраженный эндобронхит. На электрокардиограмме наблюдаются диффузное нарушение реполяризации, местные нарушения внутрижелудочковой проводимости. При ультразвуковом исследовании брюшной полости и почек визуализируется конкремент левой почки диаметром 0,9 см в нижних чашках, нельзя исключить наличие конкремента в средних чашках диаметром 0,4 см.
Таблица. Спирография и пробы с беротеком, атровентом и беродуалом, % Д