Что такое синдром стивена джонса

Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона). Клинические рекомендации.

Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона)

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

МКБ – международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ССД – синдром Стивенса-Джонсона

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭЛР – эпидермолитическая лекарственная реакция

HLA-B (Human Leukocyte Antigens ) – человеческий лейкоцитарный антиген B

Термины и определения

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром Стивенса-Джонсона – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующаяся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированная приемом лекарственных препаратов [1].

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона (ССД) развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Описано более 100 лекарственных препаратов разных групп, вызывающих развитие ЭЛР: противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал), антиподагрические (аллопуринол), сульфаниламиды, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам), антиретровирусные (при ВИЧ-инфекции). Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 нед), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Выявлена генетическая предрасположенность (антигены HLA-B).Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины [2].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона оценивается как 1-6 случаев на миллион человек. Синдром Стивенса-Джонсона может возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от синдрома Стивенса-Джонсона составляет 5-12% [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

L51.1 – Синдром Стивенса-Джонсона;

L51.2 – Токсический эпидермальный некролиз.

1.5. Классификация

В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.

Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание [1–4].

Неблагоприятные прогностические факторы течения ССД:

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.

Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38-40°С), головной болью, сопорозным состоянием, диспепсическими явлениями и др. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При синдроме Стивенса-Джонсона может быть положительным симптом Никольского.

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Отмечается анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

преднизолон** 1–2 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

дексаметазон** 12–20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний [5, 6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно на курс 5–10 вливаний [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Допустимо чередование различных схем.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: введение высоких доз (?2 г/кг/сутки) внутривенных иммуноглобулинов в течение первых 3-х суток от начала заболевания снижает уровень летальности в 1,7 раза.

циклоспорин А перорально в дозе 3 мг/кг/сутки в течение первых 10 дней, затем – 2 мг/кг/сутки – 10 дней и 1 мг/кг/сут – еще 10 дней [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

раствор перекиси водорода 1%, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

раствор хлоргексидина 0,05%, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

раствор перманганата калия 1 : 5000, 2 раза в день [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Наружная терапия заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Лечение поражений глаз необходимо проводить под наблюдением врача-офтальмолога.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Лечение детей требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия врачей-педиатров, врачей-дерматологов, врачей-офтальмологов, врачей-хирургов [12,13]. Необходимы контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и артериальным давлением; асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте); микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках; уход за глазами и полостью рта; антисептические мероприятия; неадгезивные раневые повязки; помещение больного на специальный матрац; адекватная обезболивающая терапия; осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.

3.2. Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика рецидивов синдрома Стивенса-Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса-Джонсона.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов

Проведена терапия системными глюкокортикостероидными препаратами

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Источник

Публикации в СМИ

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром Стивенса–Джонсона — тяжёлая клиническая разновидность буллёзной многоформной экссудативной эритемы, при которой наряду с кожей поражаются слизистые оболочки как минимум двух органов.

Этиология в большинстве случаев связана с приёмом ЛС (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, анальгетики, витамины).

Патогенез. Предполагают, что при лекарственном генезе синдрома реализуются аллергические механизмы — аллергические реакции III и IV типов.

Клинические проявления. Заболевание начинается остро с высокой температуры тела, иногда с продромальным гриппоподобным периодом в течение 1–13 дней. Поражаются многие органы.

• Слизистая оболочка полости рта вовлекается в 100% случаев. Образуются пузыри и эрозии с серо-белыми плёнками или геморрагическими корками. Иногда процесс переходит и на красную кайму губ.

• В 91% случаев поражаются глаза — катаральный или гнойный конъюнктивит с появлением пузырьков и эрозий. Иногда появляются изъязвления и рубцовые изменения роговицы, увеиты.

• В 57% случаев поражаются половые органы (у мужчин — уретрит, у женщин — вульвовагинит). Возможна задержка мочи.

• Сыпь на коже носит более ограниченный, чем при многоформной экссудативной эритеме, характер и проявляется различного размера пятнисто-папулёзными элементами, пузырьками, пустулами, геморрагиями.

• Тяжёлая интоксикация с лихорадкой сохраняется в течение 2–3 нед. Часто развиваются пневмонии, гломерулонефрит, диарея, отит, стриктуры пищевода.

• Длительность проявлений при синдроме Стивенса–Джонсона — около 6 нед.

Дифференциальная диагностика • Синдром Лайела • Доброкачественная пузырчатка • Синдром Бехчета • Болезнь Райтера.

Лечение • Обязательна госпитализация. Применяемые до развития синдрома ЛС подлежат немедленной отмене • Системная терапия •• ГК: предпочтительно парентеральное введение в сочетании с пероральным применением в течение первых 5–7 дней с последующим снижением дозы •• При присоединении вторичной инфекции — антибактериальная терапия •• Дезинтоксикационная терапия • Местная терапия: дезинфицирующая терапия, подсушивающие средства, ГК местного применения.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом лечении. Летальный исход в 5–10 % случаев, главным образом при наличии сопутствующей пневмонии и нефрита.

МКБ-10 • L10.5 Пузырчатка, вызванная ЛС

Код вставки на сайт

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром Стивенса–Джонсона — тяжёлая клиническая разновидность буллёзной многоформной экссудативной эритемы, при которой наряду с кожей поражаются слизистые оболочки как минимум двух органов.

Этиология в большинстве случаев связана с приёмом ЛС (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, анальгетики, витамины).

Патогенез. Предполагают, что при лекарственном генезе синдрома реализуются аллергические механизмы — аллергические реакции III и IV типов.

Клинические проявления. Заболевание начинается остро с высокой температуры тела, иногда с продромальным гриппоподобным периодом в течение 1–13 дней. Поражаются многие органы.

• Слизистая оболочка полости рта вовлекается в 100% случаев. Образуются пузыри и эрозии с серо-белыми плёнками или геморрагическими корками. Иногда процесс переходит и на красную кайму губ.

• В 91% случаев поражаются глаза — катаральный или гнойный конъюнктивит с появлением пузырьков и эрозий. Иногда появляются изъязвления и рубцовые изменения роговицы, увеиты.

• В 57% случаев поражаются половые органы (у мужчин — уретрит, у женщин — вульвовагинит). Возможна задержка мочи.

• Сыпь на коже носит более ограниченный, чем при многоформной экссудативной эритеме, характер и проявляется различного размера пятнисто-папулёзными элементами, пузырьками, пустулами, геморрагиями.

• Тяжёлая интоксикация с лихорадкой сохраняется в течение 2–3 нед. Часто развиваются пневмонии, гломерулонефрит, диарея, отит, стриктуры пищевода.

• Длительность проявлений при синдроме Стивенса–Джонсона — около 6 нед.

Дифференциальная диагностика • Синдром Лайела • Доброкачественная пузырчатка • Синдром Бехчета • Болезнь Райтера.

Лечение • Обязательна госпитализация. Применяемые до развития синдрома ЛС подлежат немедленной отмене • Системная терапия •• ГК: предпочтительно парентеральное введение в сочетании с пероральным применением в течение первых 5–7 дней с последующим снижением дозы •• При присоединении вторичной инфекции — антибактериальная терапия •• Дезинтоксикационная терапия • Местная терапия: дезинфицирующая терапия, подсушивающие средства, ГК местного применения.

Прогноз благоприятный при своевременно начатом лечении. Летальный исход в 5–10 % случаев, главным образом при наличии сопутствующей пневмонии и нефрита.

МКБ-10 • L10.5 Пузырчатка, вызванная ЛС

Источник

Синдром Стивенса — Джонсона

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Цель исследования: изучить структуру заболеваемости и клинические особенности больных с синдромом Стивенса — Джонсона (ССД), находившихся на стационарном лечении в аллергологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 21 (Уфа) в 2008–2018 гг.

Материал и методы: выполнен ретроспективный анализ заболеваемости ССД на примере больных, находившихся на лечении в аллергологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 21 (Уфа) за 10-летний период. Всего в исследование включено 147 пациентов:
54 (37%) мужчины и 93 (63%) женщины. Средний возраст пациентов составил 46,65±1,4 года. Диагноз устанавливался на основании комплекса исследований, которые включали в себя сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография (ЭКГ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки).

Результаты исследования: у 133 (91%) пациентов был диагностирован синдром Стивенса — Джонсона, у 14 (9%) пациентов — синдром Лайелла. Синдромы у 23 (15,6%) пациентов были вызваны вирусными инфекциями (цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, вирусом иммунодефицита человека), у 94 (64%) — различными лекарственными препаратами. Этиология заболевания была неясной у остальных 30 (20,4%) пациентов. Среди 94 случаев заболевания, вызванного лекарственными препаратами, 6 пациентов принимали несколько препаратов до появления симптомов, и поэтому причинный медикамент не был идентифицирован. Развитие ССД вызвали: антибиотики — 35 (37%) случаев, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — 14 (15%) случаев, противовирусные препараты — 6 (6%) случаев, противосудорожные препараты — 5 (5%) случаев, антигипертензивные препараты — 5 (5%) случаев, анальгетики — 4 (4%) случая, витамины — 4 (4%) случая, препараты йода — 3 (3%) случая, другие препараты — 1 (1%) случай.

Заключение: ССД чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Факторами развития ССД в большинстве случаев являются лекарственные препараты и возбудители вирусных и бактериальных инфекций. Чаще всего ССД развивается в ответ на применение НПВП, антибактериальных, химиотерапевтических лекарственных препаратов.

Ключевые слова: синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, синдром Лайелла, многоформная экссудативная эритема, лекарственная аллергия, антибиотики, НПВП.

Для цитирования: Нуртдинова Г.М., Галимова Е.С., Кучер О.И., Муслимова В.К. Синдром Стивенса — Джонсона. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(1):52-57. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-1-52-57.

1 Bahkir State Medical University, Ufa, Russian Federation

2 City Clinical Hospital No. 21, Ufa, Russian Federation

Aim: to assess morbidity pattern and clinical features of Stevens — Johnson syndrome (SJS) in patients of the Department of Allergy of City Clinical Hospital No. 21 (Ufa) in 2008–2018.

Patients and Methods: 10-year retrospective analysis of SJS morbidity in City Clinical Hospital No. 21 was performed. 147 patients (54 men (37%) and 93 women (63%)) were enrolled in the study. Mean age was 46.65±1.4 years. Diagnosis was verified by complex examination including history taking, general examination, laboratory and instrumental tests (complete blood count, blood biochemistry, urinalysis, electrocardiography, chest X-ray).

Results: 133 patients (91%) were diagnosed with SJS and 14 patients (9%) with Lyell’s syndrome. The symptoms were induced by viral infections (cytomegalovirus, herpes simplex virus, human immunodeficiency virus) in 23 patients (15.6%) and various drugs in 94 patients (64%). In 30 patients (20.4%), the cause was unknown. Among 94 patients in whom SJS was induced by drugs, 6 patients taken several medications, therefore, causative drug was not identified. SJS was initiated by antibiotics in 35 patients (37%), non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in 14 patients (15%), antivirals in 6 patients (6%), anticonvulsants in 5 patients (5%), antihypertensives in 5 patients (5%), analgesics in 4 patients (4%), vitamins in 4 patients (4%), iodine-containing drugs in 3 patients (3%), and other drugs in 1 patient (1%).

Conclusion: SJS is more common in women than in men. In most cases, triggering factors for SJS and Lyell’s syndrome are medications as well as viral and bacterial causative agents. In most cases, SJS occurs in response to drugs, i.e., NSAIDs and antibiotics.

Keywords: Stevens — Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, erythema multiforme exudative, drug allergy, antibiotics,
NSAIDs.

For citation: Nurtdinova G.M., Galimova E.S., Kucher O.I., Muslimova V.K. Stevens — Johnson syndrome. Russian Medical Review. 2020;4(1):52–57. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-1-52-57.

Введение

Синдром Стивенса — Джонсона (ССД) — это тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы, которая характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек двух и более органов, сопровождается выраженными водно-электролитными нарушениями, массивной потерей белка и высоким риском сепсиса [1, 2]. С каждым годом отмечается рост аллергических заболеваний, что в большой мере вызвано увеличенным потреблением лекарственных препаратов, широким применением профилактических прививок, появлением огромного количества новых химических веществ [2–4]. Частота встречаемости синдрома составляет 1–6 случаев на 1 млн населения, и в последние десятилетия этот показатель растет. ССД развивается, главным образом, у мужчин в возрасте 20–40 лет [2, 5]. Заболевание является следствием распространенной клеточной смерти кератиноцитов, что ведет к отделению значительных участков кожи в эпидермодермальном соединении, эти участки принимают вид ошпаренной кожи. Клеточная гибель также ведет к отслойке слизистой оболочки, что вызывает типичные симптомы ССД: высокую лихорадку, боль в коже от умеренной до сильной, страх и слабость. Заболевание имеет непредсказуемое течение [6]. Причиной ССД служат инфекционные агенты: вирусы — простого герпеса, Коксаки, ЕСНО (Enteric Cytopathic Human Orphan — эховирусы), гриппа, паротита, ВИЧ и др.; бактерии — микоплазма, гистоплазма, тифозная, туберкулезная и дифтерийная палочки, а также хламидии, гемолитический стрептококк и др.; лекарственные препараты (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, сульфаниламиды, барбитураты, ацетилсалициловая кислота, гризеофульвин, аминазин, кодеин); вакцины полиомиелита, БЦЖ [7–9]. В последние десятилетия значительно увеличилась частота заболеваемости ССД, что подчеркивает актуальность данной темы. К группе повышенного риска относятся пациенты с ВИЧ, онкологическими заболеваниями. Чем старше пациент, тем серьезнее сопутствующее заболевание и чем обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз. Смертность составляет 5–12% [5, 10].

Цель исследования: изучить структуру заболеваемости и клинические особенности ССД у больных, находившихся на стационарном лечении в аллергологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 21 (Уфа) в 2008–2018 гг.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 147 больных ССД и синдромом Лайелла, находившихся на стационарном лечении в аллергологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 21 (Уфа) в 2008–2018 гг. Все пациенты — 54 (37%) мужчины и 93 (63%) женщины — находились под нашим наблюдением. Средний возраст пациентов составил 46,65±1,4 года. Диагноз ССД устанавливался на основании комплекса исследований, которые включали в себя сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторные (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) и инструментальные (ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки) исследования. У пациентов с ССД вирусной этиологии проведен серологический иммуноферментный анализ на выявление вирусных антител классов IgG, IgM в сыворотке крови к вирусу простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ). В исследовании использовались аналитический метод (анализ и обоснование полученных результатов на основе данных специальной литературы) и статистический метод — статистическая обработка данных с помощью программного пакета Microsoft Office Excel 2013.

Результаты исследования

За 2008 г. в аллергологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 21 (Уфа) пролечено 18 больных с диагнозом ССД, за 2009-й — 24 больных, за 2010-й — 14, за 2011-й — 15, за 2012-й — 12, за 2013-й — 9, за 2014-й — 16, за 2015-й — 15, за 2016-й — 4, за 2017-й — 7, за 2018-й — 8. Синдром Стивенса — Джонсона диагностирован у 133 (91%) пациентов, синдром Лайлелла — у 14 (9%).

Аллергию в анамнезе имели 94 (64%) пациента, аллергические реакции в анамнезе отрицали 53 (36%) больных. Причиной развития ССД у 23 (15,6%) больных явилась вирусная инфекция (ЦМВ, ВПГ и ВИЧ (у 6 человек)), у 94 (64%) — различные лекарственные средства. Этиология заболевания не выяснена у остальных 30 (20,4%) пациентов.

Причиной развития заболевания в основном были: антибиотики (37%), чаще всего цефалоспорины и пенициллины; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, 20,5%), антидоты, унитиолсодержащие препараты (10%) и др. (табл. 1). Среди 94 случаев, вызванных лекарственными препаратами, в 6 случаях пациенты принимали несколько препаратов, и поэтому причинный медикамент не был идентифицирован.

В клинической картине ССД преимущественно преобладало поражение слизистой оболочки полости рта с образованием пузырей, эрозий с белесоватым налетом либо покрытых геморрагическими корками (136 (98%) случаев); кожные проявления характеризовались полиморфными высыпаниями в виде эритематозных пятен и пузырей, часто с геморрагическим содержимым (13 (194%) случаев). Эрозивные или язвенные поражения конъюнктивы и роговицы глаз, поражения в виде катарального или гнойного кератоконъюнктивита наблюдались у 96 (69%) пациентов. В 74 (53%) случаях было отмечено эрозивное поражение слизистых мочеполовой системы, интоксикация с лихорадкой встречалась у 67 (48%) больных.

По данным лабораторных исследований: лейкоцитоз — 82% случаев; эозинофилия — 19%; ускоренная СОЭ — 76%. В общем анализе мочи протеинурия — 23% случаев, лейкоцитурия — 16%.

Были проведены обследования 52 больных ССД на ВПГ, ВЭБ, ЦМВ. Выявили иммуноглобулины IgG к ЦМВ у 24 (46,2%), IgM — у 5 (9,6%); IgG к ВПГ — у 42 (80,8%) человек, IgM к ВПГ не обнаружены; IgG к ВЭБ — у 15 (28,8%), ВИЧ — у 6 человек.

Все пациенты получали лечение по схеме терапии ССД (кортикостероиды, десенсибилизирующие, детоксикационные препараты). Продолжительность стационарного лечения составила 14–18 дней; 140 пациентов выписались из стационара в удовлетворительном состоянии, 7 пациентов умерли (из них 2 пациента с ВИЧ).

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Н., 25 лет. Обратилась самостоятельно и была госпитализирована 15.10.2016 в ГБУЗ РБ ГКБ № 21 (Уфа). Предъявляла жалобы на отек губ, глаз, покраснения на запястьях, высыпания в виде пузырей на ладонях, эрозии в полости рта, болезненное мочеиспускание.

Из анамнеза: вредные привычки отсутствуют, воздействию профессиональных вредностей не подвергалась. Операции не проводились. Аллергологический анамнез отягощен: аллергия на пыльцу березы, семейный анамнез не отягощен.

При сборе анамнеза установлено, что ухудшение состояния наступило с 09.03.2016: во время отдыха в Таиланде появились высыпания, обратилась в местный госпиталь с жалобами на слабость, температуру 39 о С, отек губ, подбородка и языка. Через 2 дня на губах и в полости рта появились единичные болезненные пузырьковые высыпания, зажившие через неделю. Обострение повторилось 06.08.2016: отек губ, век, затем появились эритематозные высыпания, пузырьки на губах, в полости рта, на сгибательных поверхностях кистей. Лечилась антигистаминными и глюкокортикостероидными препаратами в амбулаторных условиях.

Настоящее ухудшение (15.10.2016) — в течение 2 дней, обострение заболевания ни с чем не связывает.

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (лейкоциты 13,5×10 9 /л), ускоренная СОЭ (26 мм/ч).

Биохимический анализ крови: глюкоза 3,3 ммоль/л, общий белок 75 г/л, креатинин 50 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 20 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 14 Ед/л.

Общий анализ мочи: удельный вес 1020 г/л, протеинурии нет, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроциты 3–5 в поле зрения.

Проведен иммуноферментный анализ крови на ВПГ, ЦМВ, ВЭБ. Выявлены высокие титры: ВПГ — положительный и ЦМВ — резко положительный.

ЭКГ: ритм правильный, горизонтальное положение электрической оси сердца, синусовая тахикардия, ЧСС 90 уд./мин.

Таким образом, на основании клинических данных и результатов иммунологического исследования выставлен клинический диагноз: многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса — Джонсона вирусной этиологии (ВПГ, ЦМВ), среднетяжелое течение.

Больной проводилось следующее лечение: валацикловир 1000 мг 2 р./сут 5 дней; преднизолон 5 мг 5 таблеток в сутки 5 дней, затем снижение дозы на 5 мг каждые 3 дня; преднизолон 120 мг на 200 мл физиологического р-ра в/в капельно 1 р./сут 3 дня; хлоропирамин 2 мл 1 р./сут 7 дней. Дезинтоксикационная терапия: натрия хлорид 0,9% — 400 мл 1 р./сут, глюкоза 5% — 200 мл, калия хлорид 4% — 10 мл, магния сульфат 25% — 10 мл в/в капельно 1 р./сут 5 дней; наружная обработка пораженных участков (слизистая полости рта — 1% р-р метиленового синего, водорода пероксид 1%), на область губ — аппликации с гидрокортизоновой мазью 1% 2 р./сут.

Выписана 26.10.2016 в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, установлена вирусная (ВПГ и ЦМВ) этио­логия обострений ССД.

Клиническое наблюдение 2

Пациент М., 32 года. Обратился самостоятельно и был госпитализирован 26.09.2015 в ГБУЗ РБ ГКБ № 21 (Уфа). Предъявлял жалобы на дискомфорт, язвочки и пузыри в полости рта, зуд кожи, везикулы по всему телу и буллы на ладонях, общую слабость.

Из анамнеза: вредные привычки отсутствуют, воздействию профессиональных вредностей не подвергался. Операция: аппендэктомия в 2008 г. Аллергологический и семейный анамнез не отягощен.

При сборе анамнеза заболевания установлено, что ухудшение состояния наступило 22.09.2015: заболел остро, когда повысилась температура тела до 38,2 °C, появился дискомфорт в полости рта, эрозии, зуд кожи, везикулезно-буллезные элементы по всему телу, общая слабость. Вышеперечисленные жалобы связывает с инъекциями диклофенака, которые без назначения врача делал по поводу болей в спине, высыпания появились после 3-й инъекции. Самостоятельно никаких мер не принимал, обратился в ГБУЗ РБ ГКБ № 21, госпитализирован
на 4-й день болезни.

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (лейкоциты 10,5×10 9 /л), ускоренная СОЭ (30 мм/ч).

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,1 ммоль/л, общий белок 69 г/л, креатинин 58 мкмоль/л, АЛТ 18 Ед/л, АСТ 16 Ед/л.

Общий анализ мочи: удельный вес 1021 г/л, протеинурии нет, лейкоциты единичные в поле зрения.

ЭКГ: ритм правильный, горизонтальное положение электрической оси сердца, синусовая аритмия, ЧСС 69 уд./мин.

Таким образом, на основании клинических данных выставлен клинический диагноз: многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса — Джонсона лекарственной этиологии (диклофенак), тяжелое течение.

Больному проводилось следующее лечение: преднизолон 5 мг — 5 таблеток в сутки 5 дней, затем снижение дозы на 5 мг каждые 3 дня; преднизолон 120 мг на 200 мл физио­логического р-ра в/в капельно 1 р./сут 4 дня; хлоропирамин 2 мл 1 р./сут 10 дней; наружная обработка пораженных участков (слизистая полости рта — 1% р-р метиленового синего, водорода пероксид 1%), на область губ — аппликации с гидрокортизоновой мазью 1% 2 р./сут 10 дней, на корки — 0,1% гентамициновая мазь 2 р./сут 7 дней [11, 12]. Дезинтоксикационная терапия: натрия хлорид 0,9% — 400 мл 1 р./сут, глюкоза 5% — 200 мл, калия хлорид 4% — 10 мл, магния сульфат 25% — 10 мл в/в капельно 1 р./сут 7 дней [13, 14].

На фоне проведенной терапии проявления регрессировали, пациент выписан на 17-е сут в удовлетворительном состоянии.

Заключение

ССД относится к редким заболеваниям, встречается в любом возрасте, преимущественно у людей 20–40 лет. Большинство исследователей отмечают преобладание патологии у пациентов женского пола [3, 12], эти результаты согласуются с данными, полученными в нашем исследовании: ССД чаще наблюдался у женщин (63%), чем у мужчин (37%). Факторами развития ССД в 74–94% случаев являются лекарственные препараты и возбудители вирусных и бактериальных инфекций [11, 13]. По нашим данным, причиной развития ССД у 23 пациентов (15,6%) явилась вирусная инфекция и у 94 (64%) — различные лекарственные препараты. В ряде случаев установить истинную причину ССД трудно или даже невозможно. Это обусловлено несколькими обстоятельствами. Во-первых, пациент принимает лекарственные препараты по поводу определенного заболевания. И возбудитель заболевания, и лекарственный препарат могут быть причинами развития ССД. Во-вторых, врач нередко назначает больному одновременно несколько препаратов различных групп. При обследовании пациентов с ССД не удалось установить причину заболевания у 30 (20,4%) человек. Многие патогенные микроорганизмы являются триггерами ССД, но лидируют среди них вирусы. У наших пациентов были выявлены ВПГ, ВЭБ, ЦМВ, ВИЧ.

Следует отметить, что атопический анамнез, аллергические кожные проявления (сыпь, отек Квинке и др.), возникшие при предшествующем применении лекарственного препарата, при повторном его введении повышают вероятность развития ССД. Таким образом, лекарственные препараты являются весомым причинным фактором развития ССД. Любой лекарственный препарат может быть потенциальным индуктором этой жизнеугрожающей патологии. Для профилактики ССД перед назначением лекарственных препаратов необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез больного, назначения делать строго по показаниям, соблюдать дозировки препаратов, избегать полипрагмазии и не допускать самолечения.

Сведения об авторах:

1 Нуртдинова Гузель Масхутовна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, ORCID iD 0000-0002-1662-821X;

1 Галимова Елена Станиславовна — д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, ORCID iD 0000-0002-3788-2284;

2 Кучер Ольга Ивановна — заведующая аллергологическим отделением, ORCID iD 0000-0003-3874-6492;

1 Муслимова Виктория Камилевна — студентка 5-го курса, ORCID iD 0000-0001-6074-0551.

1 ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.

2 ГБУЗ РБ ГКБ № 21. 450071, Россия, г. Уфа, проезд Лесной, д. 3.

Контактная информация: Галимова Елена Станиславовна, e-mail: lenagalimova@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 30.01.2020.

1 Guzel M. Nurtdinova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, ORCID iD 0000-0002-1662-821X;

1 Elena S. Galimova — MD, PhD, Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, ORCID iD 0000-0002-3788-2284;

2 Olga I. Kucher — MD, Head of the Department of Allergy, ORCID iD 0000-0003-3874-6492;

1 Viktoriya K. Muslimova — student of the 5 th course, ORCID iD 0000-0001-6074-0551.

1 Bahkir State Medical University. 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation.

2 City Clinical Hospital No. 21. 3, Lesnoi passage, Ufa, 450071, Russian Federation.

Contact information: Elena S. Galimova, e-mail: lenagalimova@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 30.01.2020.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник