Что такое сипап терапия
Что такое СИПАП и как проходит терапия?
Оглавление
СИПАП – транслитерация английской аббревиатуры CPAP, которая расшифровывается как «непрерывное давление дыхательных путей» и одновременно используется как для обозначения аппарата, так и для терапевтического метода.
Терапевтический метод СИПАП (или СИПАП-терапия) – это лечение ночного апноэ (остановок дыхания во сне) в результате чрезмерного разрастания тканей мягкого неба, глоточных миндалин или иных анатомических дефектов.
Аппарат СИПАП – компрессор, который чутко реагирует на ритм дыхания человека и подает дополнительный воздух для повышения давления в дыхательных путях с целью улучшения их проходимости, помогая потоку воздуха на естественном вдохе преодолеть препятствие.
О СИПАП-методе
Метод был предложен в 80-е годы XX столетия в Австралии и быстро получил признание, так как позволил эффективно справляться с проблемой храпа и остановками дыхания во сне в рамках лечения на дому. Он заключается в постоянном нагнетании воздуха в дыхательные пути, благодаря чему поддерживается необходимое давление, препятствующее смыканию тканей и остановке дыхания, пока человек находится в состоянии сна. Давление достигается за счет герметичности воздушного контура: воздух нагнетается компрессором в гибкий шланг и подается к эластичной полимерной маске, плотно прилегающей к лицу.
Процедура становится частью ежедневного распорядка, так как терапия не обладает накопительным эффектом: метод действует механически, не влияя на причину патологического состояния, и спустя несколько дней после прекращения применения аппарата апноэ возвращается.
Показания и противопоказания
Основной причиной назначения СИПАП-терапии является храп, который сопровождается кратковременными остановками дыхания во сне. Однако не каждое апноэ становится поводом к назначению СИПАП. Врач прежде всего будет опираться на:
Несмотря на неинвазивность и безопасность лечения, у процедур СИПАП существуют противопоказания:
Побочные эффекты
СИПАП-терапия хорошо переносится благодаря точной индивидуальной настройке приборов, но иногда возникают дискомфортные ощущения и побочные эффекты:
Но медицинская техника постоянно совершенствуется:
СИПАП-терапия
Перед началом терапии в домашних условиях до покупки аппарата пациент обязательно должен обратиться к врачу-сомнологу, который исследует его проблему всесторонне и назначит аппаратное лечение. Также сомнолог поможет пациенту настроить аппарат в стационарных условиях. Для этого больному необходимо провести ночь в клинике. Во время сна специальный аппарат (полисомнограф) с помощью датчиков будет считывать показатели работы и активности его дыхательной системы: работу мышц, участвующих в акте дыхания, активность дыхательного центра, сердечный ритм, положение в постели и т. д. По этим показателям врач отрегулирует прибор: выберет необходимое давление с таким расчетом, чтобы его было достаточно для возвращения проходимости дыхательным путям, но не более – чтобы избежать пересушивания слизистых или попадания воздуха в пищевод.
Применение метода воздушной компрессии помогает справиться с основными симптомами СОАС (синдрома обструктивного апноэ сна):
Продолжительность лечения
После исследования и настройки прибора, пациент продолжает лечение дома в течение нескольких месяцев (длительность курса определяет сомнолог, она зависит от тяжести симптомов). После перерыва курс возобновляется. Приборы СИПАП-терапии – это портативные устройства, поэтому их устанавливают около кровати на столике или тумбочке и легко перемещают по мере надобности.
К сожалению, терапия СИПАП не дает необратимых или долговременных результатов – для эффективного лечения тяжелых форм заболевания этот прибор должен применяться пожизненно. Накопительный эффект незначителен и заканчивается спустя несколько дней после прекращения процедур. Поэтому к подбору аппарата следует подходить с особым тщанием.
Как выбрать удобный аппарат
Существует несколько типов современных аппаратов СИПАП-терапии:
Помимо наличия особых режимов и возможностей настройки компрессора (БИПАПы и авто-СИПАП) существует ряд дополнительных функций, которые делают ежедневное применение комфортным и на которые стоит обратить внимание при выборе:
Все, что нужно знать о СИПАП-терапии
Что такое CPAP-терапия
СОАС (синдром обструктивного апноэ сна) – тяжелое заболевание, проявляющееся храпом и продолжительными остановками дыхания во сне. Во время апноэ организм испытывает резкий недостаток кислорода, что негативно отражается на работе нервной, сердечно-сосудистой и других систем. В тяжелых случаях или при отсутствии лечения резко повышается риск внезапной смерти во сне.
Сонливость и усталость в результате СОАС
Заболевание достаточно широко распространено – приблизительно 5% взрослых людей страдают от СОАС. Среди пожилых процент возрастает до 25. Каждый пятый храпящий человек болен синдромом обструктивного апноэ сна.
Тяжелые и среднетяжелые формы СОАС лечатся с помощью аппаратного методики – CPAP-терапии.
СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) – метод лечения, основанный на создании постоянного положительного давления в дыхательных путях.
При обструктивном апноэ дыхательные пути больного спадаются или их просвет резко сужается, что вызывает недостаточное попадание воздуха в легкие или остановки дыхания. В СИПАП-терапии используется подача воздуха под определенным давлением, достаточным для предотвращения спадания глотки.
Сеанс терапии выглядит следующим образом. Человек надевает специальную маску, соединенную с СИПАП-аппаратом гибкой трубкой, и ложится спать. Аппарат, представляющий собой компрессор, подает нагретый и увлажненный воздух под необходимым давлением. Все лечение абсолютно безопасно и проходит во сне.
Показания к СИПАП-терапии
Согласно общепризнанным рекомендациям, основными критериями для назначения CPAP-терапии при СОАС являются индексы апноэ (ИА) и апноэ/гипопноэ (ИАГ). Они показывают количество эпизодов апноэ (остановок дыхания) и гипопноэ (недостаточной вентиляции легких) в час.
СИПАП-терапия показана при тяжелых и среднетяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна, что обычно соответствует:
Легкие формы СОАС (ИАГ менее 20) без перечисленных симптомов и наличия сердечно-сосудистых заболеваний не требуют назначения СИПАП-терапии.
Противопоказания к СИПАП-терапии
О безопасности СИПАП-терапии говорит тот факт, что абсолютных противопоказаний к ее проведению нет. Однако, наличие некоторых сопутствующих заболеваний требует осторожности в применении данного метода:
В таких случаях сомнолог тщательно соотносит возможный риск с принесенной пользой и выбирает тактику лечения.
Побочные эффекты
В СИПАП-терапии не используются препараты, поэтому побочные эффекты или нежелательные реакции встречаются крайне редко.
Иногда в начале лечения пациенты сталкиваются с такими проблемами:
Перечисленные явления быстро и легко устраняются с помощью нагреваемого увлажнителя или подбора более комфортной маски.
Иногда бывают жалобы на боль в мышцах после сна, которые возникают из-за того, что пациент не ворочался в постели, как обычно, а спокойно спал всю ночь в одном положении, что и вызвало «затекание» мышц.
Гораздо реже встречаются следующие осложнения:
Зафиксированы единичные случаи, связанные с попаданием воздуха в органы и ткани (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоцефалия) и менингита.
Все побочные эффекты поддаются лечению и не представляют смертельную угрозу. За многие годы не было зафиксировано ни одного летального случая, вызванного СИПАП-терапией.
Подбор давления
В течение ночи больному требуются разные уровни давления. Для легкого засыпания воздух подается под меньшим давлением, затем увеличивается до лечебного. Иногда человек просыпается из-за слишком высокого давления, которое он может снизить вручную до определенного комфортного уровня.
Все необходимые показатели подбираются врачом-сомнологом индивидуально для каждого больного. Сделать это можно только во время пробного первого сеанса СИПАП-терапии, который следует после полисомнографии или во второй части диагностического исследования по протоколу «разделенная ночь». Перед специалистом стоит задача подобрать оптимальное лечебное давление, достаточное для недопущения обструкции, но комфортное для пациента. Врач подбирает уровень, ориентируясь на данные ЭЭГ (позволяет выявить микропробуждения мозга), ЭКГ, движения воздушного потока, храпа, электромиограммы, уровня кислорода крови, движений грудной клетки.
Подбор маски и аппарата для СИПАП-терапии
К выбору маски для СИПАП-терапии необходимо подойти со всей серьезностью, ведь от нее так же зависит эффективность и комфорт лечения. Маска должна отвечать следующим требованиям:
На данный момент производители предлагают следующие типы масок:
Наиболее подходящий тип и размер маски (S, M или L) может рекомендовать только сомнолог, учитывая данные обследования и индивидуальные особенности строения лица пациента.
Функциональная подушка
Когда спящий переворачивается на бок, маска и трубка иногда смещаются, упираясь в подушку. Для решения такой проблемы отлично подходят функциональные подушки. Они имеют специфическую форму, идеально подходящую для пациентов, пользующихся СИПАП-аппаратом.
Влажная и теплая среда делает маску отличным местом для размножения микроорганизмов и грибков. Поэтому производители предлагают специальные дезинфицирующие средства для обработки масок, в виде спрея или раствора. Рекомендуется обрабатывать маску спреем после каждого сеанса терапии. Также для более тщательного очищения периодически маску следует замачивать в специальной дезинфицирующей жидкости. Особенно такое средство полезно использовать, когда пациент болен ОРВИ.
Для выбора основного инструмента терапии – CPAP-аппарата так же требуется индивидуальный подход. Исчерпывающая информация по приборам изложена в статье выбор СИПАП-аппарата.
Эффективность терапии и отзывы пациентов
СИПАП-терапия с использованием современных аппаратов, при выполнении всех рекомендаций сомнолога, эффективно предотвращает храп и обструктивное апноэ практически на 100%. По отзывам самих больных улучшение самочувствия отмечается сразу же, после первого сеанса – исчезает вялость и сонливость, повышается работоспособность. Далеко не каждый метод в медицине позволяет добиваться таких быстрых результатов. Через некоторое время у пациентов нормализуется работа сердца, улучшается память и внимание. Для многих мужчин приятным дополнением ко всему перечисленному становится восстановление потенции.
Однако в начале терапии от человека требуется самодисциплина и настойчивость. По статистике после пробной терапии переходят к постоянной около 60% больных со средней степенью тяжести обструктивного апноэ и 85% — с тяжелой степенью.
Верните себе силу и бодрость
Однако, позитивные отзывы множества пациентов и гарантированный положительный результат, как правило, перевешивают некоторые неудобства и финансовые траты. Многие пациенты нашей клиники выбрали СИПАП-терапию и сделали свою жизнь полной, яркой и бодрой.
Вы можете записаться на приём к специалисту Записаться на прием
Вы можете задать вопрос специалисту Задать вопрос
Сипап-терапия
СИПАП-терапия – основной и самый эффективный метод лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). При ее проведении дыхательные пути человека во время сна постоянно раздуваются небольшим потоком воздуха. Для СИПАП-терапии используется небольшой аппарат (компрессор), который по длинной гибкой трубке под небольшим положительным давлением нагнетает воздух в маску, надетую на лицо спящего.
Для начала лечения СИПАП аппаратом необходимо пройти пробное лечение с целью подбора эффективного лечебного давления воздуха и оценки субъективной приемлемости. Для этого Вы можете обратиться в Центр медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках по телефону +7 (495) 775-60-33, и мы Вам обязательно поможем!
Эффекты СИПАП-терапии
У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна из-за потери тонуса мышц происходит полное перекрытие просвета глотки мягкими тканями. При этом спящий человек продолжает делать дыхательные движения, пытаясь вдохнуть, но его усилий недостаточно, чтобы расправить дыхательные пути и восстановить поступление воздуха в легкие. Таких задержек дыхания, продолжающихся до минуты, может быть очень много: при апноэ средней степени тяжести только за 1 час их насчитывается не менее 15, а при тяжелой форме болезни – свыше 30. Из-за этого возникает кислородное голодание; при самых тяжелых формах синдрома апноэ человек может не дышать в общей сложности до 3-4 часов за ночь.
СИПАП-терапия устраняет обструкцию (закупорку) дыхательных путей и остановки дыхания. Дыхательная функция нормализуется, а органы (прежде всего, ткани головного мозга и сердца) перестают испытывать кислородное голодание. Результаты такого лечения внушительны: существенно снижается риск инфаркта, инсульта, внезапной смерти во сне, восстанавливается нормальная структура сна, исчезает дневная сонливость, улучшается интеллектуальная и физическая работоспособность, концентрация внимания и память.
Отзывы пациентов о СИПАП-терапии
Для многих пациентов, особенно для тех, у кого диагностирована тяжелая степень апноэ, СИПАП-терапия становится настоящим спасением. Они отмечают значительное улучшение здоровья и самочувствия. Именно поэтому 80% людей с тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна, попробовавших домашнюю СИПАП-терапию на себе, начинают использовать аппараты для лечения на постоянной основе.
Люди, у которых нарушения дыхания во сне менее выражены (пациенты со средней степенью СОАС), остаются привержены к лечению примерно в 50% случаев. Пациенты с легкой степенью синдрома апноэ готовы спать в маске лишь в 20% случаев. Правда, для них есть хорошие новости: легкая степень СОАС хорошо поддается коррекции и другими методами, позволяя многим больным добиться нормального дыхания во сне без применения СИПАП-аппаратов.
«Жизнь с СИПАП 30-60-90» – авторская программа доктора Бузунова, которая облегчит адаптацию к СИПАП-терапии и поможет добиться максимального эффекта от лечения. Записаться и уточнить интересующую информацию можно по телефону +7 (495) 775-60-33.
Видеоотзыв пациента о длительной курсовой СИПАП-терапии в Центре медицины сна. Как переносится СИПАП-терапия? Есть ли отрицательные моменты?
Ниже представлено ещё интервью нашего пациента, который уже 7 лет пользуется СИПАП-аппаратом. Вы узнаете, насколько изменилось его самочувствие за эти годы, делались ли перерывы в лечении, были ли сложности в пользовании аппаратом. Чтобы пациент посоветовал людям, которые испытывают те же симптомы болезни, которые были у него до начала лечения?
Цена на СИПАП-терапию
СИПАП-терапия – лечение, которое пациент проводит самостоятельно в домашних условиях. Стоимость аппарата составляет 30-100 тысяч рублей. Цена зависит от класса устройства.
Чтобы человек мог принять решение о покупке аппарата, в условиях стационара ему проводится пробная СИПАП-терапия: в течение 1 ночи он пробует спать в маске, оценивает преимущества и недостатки метода. На пробное лечение можно записаться по телефону +7 (495) 775-60-33.
Каждый пациент, прошедший курс подбора СИПАП-терапии, может арендовать устройство и попробовать применять его дома несколько дней.
СИПАП-терапия в домашних условиях
Если Вы приняли решение получать СИПАП-терапию дома, специалист по сну поможет подобрать аппарат для лечения, идеально подходящий для Вашего случая.
Прибор может быть оснащен увлажнителем воздуха, он способен сам подстраиваться под фазы вдоха и выдоха, выбирая величину создаваемого им положительного давления в автоматическом режиме. Существует много разных масок для СИПАП-терапии – носовая, ротоносовая, канюльная маски, которые помогают добиваться максимального комфорта для каждого из пациентов.
В данном видео пациент рассказывает о выборе маски для СИПАП-терапии и своих ощущениях от ее использования.
Литература по теме:
Видеозапись лекции о СИПАП-терапии:
Долгосрочная СИПАП-терапия синдрома обструктивного апноэ сна. Что нужно знать кардиологу?
Основным методом лечения средне-тяжелых степеней СОАС является применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СИПАП-терапия). Еще 10 лет назад в практике кардиолога крайне редко встречались пациенты, которые проводили долгосрочную СИПАП-терапию. Но в последние годы количество таких пациентов значительно возросло. Это связано с быстрым развитием нового направления – медицины сна и организацией большого количества сомнологических центров/кабинетов, в которых успешно диагностируется и лечится СОАС. В дальнейшем пациенты продолжают долгосрочную СИПАП-терапию в домашних условиях. Естественно, они продолжают наблюдение у своих лечащих врачей и, в частности, кардиологов.
В настоящее время практически каждый кардиолог периодически сталкивается с такими пациентами на амбулаторном приеме или в стационаре. При этом в отечественной профессиональной литературе ощущается значительный дефицит информации как о самом методе СИПАП-терапии, так и о тактике ведения кардиологом пациента, который постоянно проводит СИПАП-терапию. Данная статья не претендует на то, чтобы обучить кардиолога всем тонкостям инициации СИПАП-терапии и подбора режима лечения, объективного контроля за эффективностью лечения и борьбы с осложнениями. Это прерогатива сомнологических центров и специально обученных врачей. Но кардиолог должен иметь представление о данном методе и уметь ответить на наиболее частые вопросы пациентов по лечению. Порой складывается весьма нехорошая ситуация, когда сам пациент рассказывает кардиологу, что это за аппарат стоит у него на тумбочке в палате и зачем он ему нужен.
Кардиолог также должен понимать патогенез СОАС и влияние СИПАП-терапии на течение кардиологической патологии. Это может влиять на коррекцию фармакотерапии, выбор лечебных и реабилитационных программ, определение тактики кардио-хирургических вмешательств. В рамках данной статьи мы не будем касаться вопроса скрининга и углубленной диагностики СОАС. Это отдельный большой вопрос, который уже достаточно хорошо освещен в отечественной литературе. Рекомендуем прочитать практическое руководство для врачей «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей», полнотекстовый вариант которого можно без проблем найти в Интернет.
Ниже мы дадим общую информацию о СИПАП-терапии и рассмотрим ряд клинических ситуаций, с которыми может столкнуться кардиолог. Порой от лечащего врача требуется не столько какие-то специальные навыки, сколько знание основ СИПАП-терапии, общих подходов к проведению лечения в домашних или стационарных условиях, умение поддержать пациента, ответить на его вопросы и разрешить его сомнения.
Определение и принцип метода
Лечение СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях было предложено С. Sullivan в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. В отечественной литературе закрепился термин СИПАП-терапия. Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития обструктивного апноэ, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки.
Для генерации воздушного потока используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Для увлажнения и кондиционирования поступающего в дыхательные пути воздуха может дополнительно использоваться нагреваемый увлажнитель.
Оборудование для СИПАП-терапии
Важным аспектом СИПАП-терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество моделей СИПАП-аппаратов. Все оборудование глобально можно разделить на два класса: неавтоматические и автоматические системы.
В неавтоматической системе устанавливается фиксированное лечебное давление, которое должно обеспечить открытие дыхательных путей в любой стадии сна и в любом положении тела. Таким образом, уровень давления устанавливается как бы с некоторым запасом. В положении на боку и в неглубоких стадиях сна данное давление оказывается избыточным. Проблема заключается в том, что чем выше лечебное давление, тем меньше комфортность и приемлемость лечения из-за затруднения выдоха, утечек из-под маски, заложенности ушей.
Одним из основных направлений совершенствования оборудования для СИПАП-терапии явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени — так называемых Авто-СИПАП аппаратов. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания. Целесообразность настройки давления в реальном времени обусловлена изменением лечебного давления в зависимости от положения тела и стадии сна. При глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В сравнительных исследованиях было показано, что при применении Авто-СИПАП аппаратов среднее лечебное давление было приблизительно на 30% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения. При этом применение Авто-СИПАП обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением CPAP аппаратов с фиксированным давлением.
Показания
В настоящее время ряд международных рекомендаций и консенсусов определяют следующие показания к проведению СИПАП-терапии:
Наиболее частыми побочными эффектами СРАР-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа и/или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения при СРАР-терапии наблюдались в единичных случаях. Имеются описания клинических случаев пневмоцефалии, бактериального менингита, массивного носового кровотечения, сердечных аритмий, связанных с использованием СИПАП. Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП-терапией.
Частота и длительность лечения
СИПАП-терапия является длительным, иногда пожизненным методом лечения. «Золотым правилом» считается проведение СИПАП-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых степенях СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности. Большинство специалистов разделяют мнение, что для достижения хорошего клинического эффекта и минимизации сердечно-сосудистых рисков необходимо проводить СИПАП-терапию минимум 70% ночей, минимум 4-4,5 часа за ночь.
Короткие перерывы в лечении вполне возможны. Более того, в течение 1-2 дней ситуация остается лучше, чем она была исходно. Дело в том, что СИПАП-терапия устраняет храп и биение мягких глоточных структур друг о друга. Соответственно уменьшается локальный отек слизистой оболочки и восстанавливается тонус мышечных структур глотки. Дыхательные пути становятся шире и реже спадаются. Но через 3-4 дня прекращения лечения клиническая картина СОАС возвращается. Недавно один наш пациент сравнил эффект отмены СИПАП-терапии с прекращением приема пищи. Можно день не покушать, можно два или даже три, но хотеться будет все больше и больше. Таким образом, длительные перерывы в лечении нецелесообразны с точки зрения, как существенного ухудшения общего состояния пациента, так и вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений.
При легких и средних степенях СОАС клинический эффект от СИПАП-терапии может быть не так очевиден. Раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:
Пациенты часто задают вопрос о возможных перспективах отмены СИПАП-терапии в будущем при улучшении состояния. Необходимо понимать, что СИПАП-терапия не излечивает собственно СОАС. Несмотря на четкий положительный эффект в отношении сердечно-сосудистых, неврологических и метаболических осложнений СОАС, при отмене лечения в большинстве случаев возобновляются прежние нарушения дыхания во сне.
Выраженная положительная динамика возможна только в том случае, если устраняются причины, обусловившие развитие заболевания. Доказано, что если ожирение является основной причиной СОАС, то снижение массы тела на 10% от исходной облегчает степень тяжести СОАС на 50%. В нашей практике были пациенты, которые за 2-3 года теряли 20-30% массы тела и полностью избавлялись от апноэ сна и даже храпа. В случае значительного снижения массы тела возможна временная отмена СИПАП-терапии (на 2 недели) с контрольной полисомнографией. Если ИАГ снижается Контроль за эффективностью лечения
При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностью СИПАП-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелых степенях СОАС, при которых отмечается до 400-500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на нарушения дыхания во сне.
Все современные Авто-СИПАП аппараты и ряд неавтоматических систем имеют электронные блоки памяти, в которых фиксируются все параметры лечения (длительность сна с аппаратом, уровень лечебного давления, наличие утечек) и остаточные нарушения дыхания (апноэ, гипопноэ, храп, флоулимитация) в течение 365 последних ночей лечения. Основным критерием эффективности является уменьшение среднего за анализируемый период лечения ИАГ СИПАП-аппараты Prisma Line из новой линейки компании Weinmann — Loewenstein, Германия. Их применение позволяет максимально эффективно и комфортно осуществлять лечение всего спектра нарушений дыхания пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Если пациент жалуется на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы СОАС, а счетчик указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи ( 5 часов), но отмечается значительное количество остаточных эпизодов апноэ/гипопноэ (>5 в час), то необходимо направить пациента на консультацию в сомнологический центр для коррекции режима СИПАП-терапии.
При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения, необходимо один раз в год в сомнологическом центре проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне СИПАП-терапии с целью оценки ее эффективности.
Кардиолог в практической деятельности может ориентироваться на субъективные ощущения пациента от проводимой СИПАП-терапии и данные объективного наблюдения. Например, если у пациента сохраняется ночная артериальная гипертония или нарушения ритма, несмотря на проводимую СИПАП-терапию, то необходимо, прежде всего, объективно оценить эффективность аппаратного лечения по доступным на аппарате показателям. В случае каких-либо сомнений в эффективности лечения, необходима консультация специалиста из сомнологического центра.
Коррекция фармакотерапии на фоне СИПАП-терапии
Как отмечалось выше, СОАС является очевидной причиной артериальной гипертонии, прежде всего ночной. Эффективная СИПАП-терапия может оказывать быстрый и существенных положительный эффект в отношении снижения АД. В первые несколько недель СИПАП-терапии важен ежедневный утренний контроль АД. Если отмечается стойкая тенденция к снижению АД или даже к гипотонии, то необходимо своевременно снижать дозировки или даже отменять антигипертензивные препараты.
Иногда у пациентов с исходной сердечной недостаточностью или отечным синдромом другого генеза можно наблюдать парадоксальный феномен развития или нарастания отеков на фоне эффективной СИПАП-терапии. Дело в том, что циклические апноэ в ночное время вызывают выраженные колебания внутригрудного давления, растяжение правых отделов сердца и увеличение продукции натрийуретического гормона. В связи с этим у пациентов с тяжелой степенью СОАС часто отмечается выраженная ночная полиурия, которая препятствует задержке жидкости в организме. Устранение апноэ приводит к нормализации уровня натрийуретического гормона и устранению гиперпродукции мочи во время сна. Если при этом у пациента имеется предрасположенность к отекам, то они могут манифестироваться и требовать назначения диуретиков.
Снижение периоперационных рисков у пациентов с СОАС
При направлении на кардиохирургические вмешательства кардиолог должен обязательно информировать анестезиолога о наличии у пациента СОАС. У пациентов со средней и тяжелой степенью СОАС отмечается увеличение периоперационной гипоксии или даже фатальной асфиксии при хирургических вмешательствах, требующих применения общей анестезии, наркотических анальгетиков или седативных препаратов. Во-первых, узкие дыхательные пути создают трудности для интубации пациентов. Во-вторых, действие миорелаксантов и наркотиков в послеоперационном периоде затрудняет экстубацию, так как у пациента сразу же развиваются длительные периоды апноэ, связанные со спадением дыхательных путей на уровне глотки. В-третьих, после вмешательств на сердце пациенты, как правило, вынуждены лежать только на спине, а это значительно утяжеляет СОАС. Если не проводится должный мониторинг апноэ после экстубации, это может привести к острой асфиксии и смерти больного.
Последние годы данному вопросу уделяется значительное внимание. За рубежом изданы соответствующие рекомендации: «Практические рекомендации по периоперационному ведению пациентов с СОАС» (American Society of Anesthesiology, 2005).
Если имеется четкое подозрение на СОАС, то в предоперационном периоде следует провести кардио-респираторный мониторинг или полисомнографию с целью уточнения диагноза и определения степени тяжести болезни.
У пациентов с СОАС с высоким периоперационным риском следует проводить следующие мероприятия:
Следует отметить, что СИПАП-терапию следует проводить в течение 2-3 недель до операции. Ее следует возобновлять непосредственно после извлечения интубационной трубки и продолжать до полного восстановления сознания и прекращения действия наркотических анальгетиков (4-5 часов). В послеоперационной палате возможно использование ИВЛ аппаратов в режиме неизвазивной вентиляции постоянным положительным давлением. После перевода в обычную палату используются портативные СИПАП-аппараты во время ночного сна.
Мы специально решили привести столь подробное описание периоперационного ведения пациента, так как до настоящего времени еще не все анестезиологи понимают опасность апноэ сна у своих пациентов. И, порой, лечащий врач является гарантом того, что будет обеспечено должное периоперационное ведение пациента с СОАС и назначение эффективной СИПАП-терапии.
Заключение
Следует отметить, что внедрение точных методов диагностики и эффективных методов лечения СОАС позволило оценить распространенность и клиническую значимость заболевания, глубже понять патогенез сердечно-сосудистых и иных осложнений, связанных с нарушениями дыхания во сне. До эры СИПАП основным методом лечения тяжелых степеней СОАС являлась трахеостомия. Пациент ночью открывал трахеостомическую трубку и дышал в обход спадающихся структур глотки, а днем трубку закрывал, но жить приходилось с трахеостомой. Применение СИПАП-терапии внесло огромный вклад в решение проблемы лечения пациентов кардиологического профиля со среднетяжелыми степенями СОАС и привело к кардинальному улучшению качества и прогноза их жизни.