Что такое свищ после кесарева сечения
Лечение лигатурного свища в Москве стоимость
Лечение лигатурного свища в Москве стоимость
Лигатурный свищ возникает вследствие воспаления и нагноения нерассасывающихся хирургических нитей, которыми с
шиты ткани (фасции и др.) при различных операциях.
При оперативных вмешательствах часть тканей (мышцы, подкожная клетчатка) сшивают рассасывающимися нитями, а часть (апоневроз, сухожилия и др.) – нерассасывающимися, т.к. такие ткани срастаются медленно и подвержены большим нагрузкам. Как правило, нерассасывающиеся нити навсегда остаются в тканях, не вызывая каких-либо проблем, но в редких случаях нагнаиваются, тогда в области нити появляется небольшой абсцесс, который вскрывается через маленькое отверстие на коже и формируется свищ.
Причины лигатурных свищей
Основная причина появления лигатурных свищей – инфицирование нити. Чаще всего оно происходит при операциях на полых органах – кишка, желудок, желчный пузырь и др. При этих вмешательствах просвет полых органов вскрывают и даже при самом корректном проведении операции инфицирования в той или иной степени избежать не удается. Иногда бывает, что инфицирование вызывается несоблюдением правил асептики при операции либо некачественным шовным материалом, но такие случаи довольно редки. Далее все зависит от агрессивности микроба, иммунного статуса организма. Если микробный агент агрессивен, а иммунных сил недостаточно для его подавления, происходит нагноение нити. Если нить нагноилась, то до отторжения нити гнойный процесс не прекращается, то обостряясь, то затихая.
Симптомы, диагностика лигатурного свища
Лигатурный свищ появляется в разные сроки после операции – от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. В области послеоперационного рубца возникает покраснение, умеренные боли, может повышаться температура тела. Эти явления связаны с нагноением и появлением скопления гноя под кожей – лигатурного абсцесса. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается на коже в области рубца, вытекает гной, и на коже остается небольшое отверстие с подтеканием мутноватой жидкости – это и есть лигатурный свищ. Если нагноилась не одна нитка, свищей может быть несколько. На фоне лечения свищ может закрываться, но если нитка не отторглась (не вышла наружу), свищ неизбежно открывается вновь. Так, периодически то открываясь, то закрываясь, свищ может существовать несколько месяцев и даже лет, пока нить не отторгнется сама, либо будет удалена хирургом.
Лечение лигатурного свища
При начальных проявлениях в виде лигатурного абсцесса производят небольшой надрез кожи для оттока гноя, т.к. ждать пока гной прорвется сам нецелесообразно в связи с риском нагноения окружающих тканей и формирования флегмоны – разлитого воспаления подкожной клетчатки. После вскрытия гнойника обычно пытаются вслепую достать зажимом лигатуру. Если это удается, то после очищения раны свищ закрывается навсегда. Если лигатуру достать не получается, назначают перевязки с мазью левомеколь, на фоне которых воспаление стихает, свищ может временно закрыться. При новом воспалении опять пытаются достать лигатуру, рано или поздно это удается. Можно сделать широкий разрез в области свища, попытаться найти воспаленную нить и удалить ее, но это не всегда получается, к тому же во время обширного вмешательства существует риск инфицирования соседних нитей с последующим формированием новых свищей.
Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что лигатурный свищ – редкое осложнение полостных и других хирургических вмешательств, которое не опасно для жизни, но может беспокоить пациента довольно долго, вплоть до отторжения или удаления нагноившейся нити.
Свищ на шве после операции кесарева сечения
Лигатурный свищ после хирургических родов – одно из распространенных осложнений этой операции. Он опасен тем, что представляет собой источник инфекции и может стать причиной токсического поражения организма женщины.
Каждая операция, и родоразрешение с помощью кесарева сечения не является исключением, заканчивается наложением шва. Цель обработки разреза – остановка кровотечения, предупреждение массивной кровопотери. Для этого используется такой шовный материал, как лигатура, в норме не доставляющая пациентам никаких осложнений.
Если реакция организма на лигатуру непрогнозируемая, вокруг нитей формируется очаг воспаления, образуется абсцесс с гнойным расплавлением тканей. Общепринятые требования к антисептике хирургического материала и операционного поля предписывают тщательную обработку разреза перед зашиванием. Если в рану попали патогенные бактерии, неминуемо разовьется воспалительный процесс, осложненный образованием свища.
Вокруг лигатуры, стягивающей края разреза, ткани уплотняются, образуя гранулему. Она состоит из коллагеновых волокон, шовного материала, фибропластов. Внедрение в эту ткань патогенных бактерий вызывает нагноение. Гной находит выход наружу, и образуется сквозное отверстие, или свищ. Лигатурный свищ может быть единственным, или гной прорывается в нескольких участках операционного шва.
Время образования подобного осложнения колеблется от 2-3 дней до нескольких месяцев. Когда интенсивность воспаления уменьшается, лигатурный свищ может самопроизвольно закрыться на время, но окончательного выздоровления не наступает до устранения источника нагноения.
Причины появления
Для появления свища после операции кесарева сечения должны быть предрасполагающие факторы.
Частые причины формирования лигатурного свища:
Инфицированный шовный материал;
Инфицирование операционного поля;
Низкое качество лигатуры;
Нарушение правил антисептики во время операции и после нее;
Неправильная обработка операционного шва;
Нагрузки, связанные с беременностью и родами, стрессовый фактор, ослабляют иммунитет женщины. Это обстоятельство значительно повышает риск появления воспалительного процесса, отторжения инородного материала (лигатуры), появления аллергической реакции на него.
Опасность образования
При образовании свища на шве, оставшемся после кесарева сечения, требуется немедленно принять действенные меры, потому что растет риск вторичного инфицирования организма. Интенсивные гнойные выделения приводят к раздражению и мацерации кожи, появлению дерматита.
Дальнейшее развитие воспалительного процесса ведет к интоксикации организма продуктами распада тканей и жизнедеятельности патогенных бактерий. При прорыве свища велика вероятность попадания в кровь инфекции, что ведет к развитию сепсиса. Это осложнение может привести к инвалидности и даже к летальному исходу.
Осложнения лигатурного свища:
Токсико-резорбтивная лихорадка – реакция организма на формирование гнойного очага и сопутствующую ему высокую температуру, негативно влияет на функционирование большинства органов;
Появление флегмоны – распространение воспаления в подкожной жировой клетчатке;
Выпадение органов брюшной полости из расплавленной раны.
Не допустить появление осложнений можно лишь своевременной диагностикой лигатурного свища.
Симптомы
Женщины, перенесшие операцию кесарева сечения, должны знать основные симптомы появления патологии, потому что лигатурный свищ может сформироваться спустя несколько месяцев после операции.
Более высокая температура кожи вокруг шва по сравнению с остальным телом;
Отделение гноя, сукровицы из шва, иногда оно может быть минимальным, создавая впечатление, что рана немного мокнет.
При появлении лигатурного свища всегда поднимается температура тела. На ранней стадии появления осложнения значения температуры могут быть близкими к норме, но все-таки повышаются. Чем более развивается воспалительный процесс, тем более выражена гипертермия.
Диагностика
Не все женщины могут вовремя самостоятельно обнаружить начало воспалительного процесса. Обычно пациентка обращается к врачу тогда, когда инфицирование раны зашло слишком далеко. Если рана после кесарева сечения регулярно осматривается специалистом, есть возможность обнаружить патологический процесс на самых ранних стадиях, не допустить осложнений.
Пальпация гранулированных тканей;
Изучение анамнеза, жалоб пациентки;
Зондирование лигатурного свища для определения параметров дефекта;
Рентгеновское исследование с введением контрастного вещества.
Лечение
Оперативное лечение
Широкий разрез не производится, потому что есть риск образования флегмоны и распространения инфекции на здоровую ткань. Хирург может принять решение не производить разрез, а извлечь лигатуру из свищевого канала специальным инструментом. После выполнения манипуляции рана обрабатывается антисептическими препаратами, на ней регулярно меняют повязку.
В современных клиниках процедура проводится под контролем ультразвукового сканирования, позволяющего точно определить локализацию лигатуры, вызвавшей воспаление.
Радикальный способ, позволяющий избавиться от очага воспаления – единоличное иссечение свища. При этом удаляется как свищевой канал, так и шовный материал, ставший причиной патологии. Операция проводится под местным обезболиванием, с тщательным соблюдением правил антисептики. После удаления свища рана ушивается, ее состояние контролируется в течение 5 дней. После заживления места иссечения свища с раны снимают швы.
Консервативные методы лечения
В случае, когда воспалительный процесс еще не зашел слишком далеко, возможно применение лекарственной терапии. Она заключается в обработке воспаленного участка антибактерицидными и антисептическими растворами. Цель обработки – уничтожение патогенных бактерий на всей площади раны. Обработки проводятся часто для эффективного удаления гноя и обеззараживания шовного участка.
Если таким способом удается остановить воспаление, лигатурный свищ может затянуться самопроизвольно. Для поддержки иммунитета назначаются иммуностимуляторы, витаминные комплексы. Курс антибиотиков поможет избежать распространения инфекции. Когда защитные силы организма повысятся, очаг воспаления уменьшится или исчезнет совсем.
При таком способе лечения всегда остается риск появления рецидива, так как шовный материал остается в ране. Если появление лигатурного свища было спровоцировано хирургической нитью, процесс может повториться.
Профилактика
Даже при самом строгом соблюдении правил антисептики во время кесарева сечения остается риск возникновения лигатурного свища. Невозможно предположить заранее, возникнет у женщины реакция отторжения шовного материала, или нет. Тем не менее, профилактические меры помогут предотвратить появление осложнений.
Рациональное ведение операции кесарева сечения;
Соблюдение правил антисептики;
Тщательная подготовка операционного поля;
Использование современных хирургических материалов.
Чтобы не допустить развития воспаления шва после кесарева сечения, нужно внимательно следить за его состоянием в течение нескольких месяцев после операции.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Свищ – это канал, который соединяет полость тела или полые органы с внешней средой или друг с другом. Еще свищ называют фистулой. Чаще всего он представлен узким канальцем, который изнутри покрыт эпителием или молодой соединительной тканью. Свищи могут формироваться на фоне различных патологических процессов, происходящих в организме, а.
Свищ на десне зуба – это патологические образование, представленное небольшим ходом через десну к очагу поражения. Чаще всего свищ идет от корня больного зуба. По нему из очага воспаления отводится серозный или гнойный экссудат. Увидеть свищ можно в месте проекции зуба, в верхней его части. Он выглядит как воспаленная точка.
Параректальный свищ возникает, как следствие нарушения обменных процессов в клетчатке вокруг ампулы прямой кишки. Чаще всего, это последствия парапроктита, или проктита, симптомом которого становится абсцесс клетчатки. Его основные проявления – гнойные или кровянистые выделения, боль, зуд, раздражение эпидермиса прианальной области.
Парапроктит: коварный свищ и ложный стыд
Это заболевание — из тех, которые стесняются обсуждать с друзьями и знакомыми. Более того, и к врачу визит оттягивается день ото дня. Что тут говорить — срамное место, да и только… Недуг коварен и тяжкими физическими болями, и моральными страданиями. Но и это, к сожалению, не все — без своевременного лечения парапроктит может отравлять человеку жизнь долгие годы, обернуться в конце концов весьма грозными последствиями. А все потому, что когда-то было неловко переступить порог кабинета проктолога.
Рассказывает заведующий отделением проктологии поликлиники Медицинского центра УД Президента РФ, кандидат медицинских наук Анатолий Иванович Ванин, чем опасен парапроктит и как излечить это заболевание — успешно и без ложного стыда.
— Напомню, «пара» по-гречески означает — возле, около, а проктит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки, — сказал А. И. Ванин. — Таким образом, парапроктит — воспалительное заболевание клетчатки, окружающей ректальную зону, нижний отдел прямой кишки.
Основные причины — стрессы, снижение иммунной защиты организма, малоподвижный, сидячий образ жизни, чрезмерный прием антибиотиков, выраженное переохлаждение, погрешности питания, чаще всего еда всухомятку, на ходу, и как следствие — запоры или, наоборот, жидкий стул.
Парапроктит возникает независимо от возраста, но чаще у мужчин, поскольку они много курят и частенько выпивают. Однако в последнее время все больше заболевает женщин и девушек: сказывается стремление носить облегающие брюки, особенно джинсы из плотной, грубой ткани, а также нижнее белье, которое, врезаясь в промежность, травмирует кожу. В такие потертости попадает инфекция, в том числе и вирусная. При переохлаждении — это когда девочки в морозы щеголяют в коротеньких юбочках и тонких колготках — появляется герпес, он тоже провоцирует парапроктит. Пожилые люди обычно страдают хроническим парапроктитом в том случае, если перенесли острую форму заболевания в молодые годы.
Как возникает болезнь? В нижнем отделе прямой кишки (в заднем проходе) имеются слизистые желёзки, которые своим секретом смачивают поверхность кишки, облегчая выход кала, если он пересушен. При запорах слизистая повреждается, образуются ссадины, трещины, в которые и попадает инфекция. Замечу, в одном грамме кала содержатся миллионы единиц разной флоры. Вот и начинаются всякие неприятности.
То же происходит, когда стул жидкий — кислая масса вызывает разрыхление этой зоны, также с возможным инфицированием. Да и при нормальном стуле не исключено подобное — вроде бы и жалоб особых нет, но организм ослаблен, а тут человек взял да и съел острый соус, горчицу, хрен. Слизистая мгновенно раздражается, возникают ее ожоги. Далее болезнь развивается по известному сценарию: инфекция вместе с воспалительными проявлениями распространяется на параректальную клетчатку — соединительную ткань, окружающую прямую кишку.
Парапроктит начинается с зуда, незначительного дискомфорта в области анального отверстия, потом болезнь набирает обороты, образуются гнойные затеки, которые могут переходить в различные свищевые формы, прорываться наружу, на поверхность кожи. Если прорыва нет, гнойная масса выходит вместе со слизью, другими неприятными гнилостными выделениями через задний проход. Острый парапроктит развивается внезапно: повышается температура, появляются резкие боли в области прямой кишки, не дающие покоя, и после бессонной ночи человек обращается к врачу. Правда, есть стертые формы болезни — пациент как бы и не жалуется на сильную боль, но воспалительный инфильтрат прощупывается. В таком случае, чтобы поставить точный диагноз, надо сделать УЗИ, компьютерную томографию или провести магнитно-ядерно-резонансное исследование. Одного анализа крови недостаточно, поскольку картина может быть нормальной, хотя порой и наблюдается лейкоцитоз.
При хронической форме парапроктита свищи долго не заживают. И тогда у пациента берут мазки для выяснения причины этого затяжного процесса, поскольку свищевую форму хронического парапроктита могут давать туберкулез, сифилис, рак, болезнь Крона, другие заболевания. Но чаще сказывается банальная свищевая форма — с выделением кишечной палочки и гноя.
Самое распространенное средство лечения парапроктита — ихтиоловая мазь и свечи. Они уменьшают напряжение ткани, снимаютболь, помогают больным адаптироваться к своему состоянию некоторые даже отказываются от операции.
Но бывает, свищ остается, правда, без явных гнойных выделений. Лечение продолжается в домашних условиях. Рекомендуются сидячие ванночки: по 1 ст. ложке морской соли и питьевой соды на 5 л теплой воды. Продолжительность ванны — 10 минут. Такие процедуры помогают отхождению гноя, хорошо очищают свищ. После ванночки вводятся свечи или мазьультрапрокт. Можно делать микроклизмы из мумиё: 1 таблетку растворить в 0,5 стакана горячей воды, вводить в теплом виде.
Расскажу об одном удивительном случае излечения, в котором помогла… ярмарка меда, устроенная мэром Москвы Юрием Лужковым в Манеже. Пациент ходил к нам на процедуры целый месяц, и безрезультатно: гноя нет, а свищ остается. Тут мы как раз получили информацию с этой ярмарки о целебных свойствах донникового меда. Стали делать пациенту микроклизмы-1 ст. ложка меда на 0,5 стакана воды. И все зажило через два дня. Просто чудо!
Должен заметить, такие клизмы — и с медом, и с масляным раствором прополиса — очень эффективны. Кишка от удовольствия даже хлюпать начинает: так ей нравится теплое, сладенькое! Микроклизмы (1 ст. ложка на 0,4-0,5 стакана воды) делают на ночь, а утром после стула вводятся свечи ультрапрокт.
Иногда приходится долго ждать, пока гнойник прорвется. Тогда мы рекомендуем применять ту же ихтиоловую мазь, лепешечки из печеного лука, картофеля, моркови. Они помогают прорыву свища и отходу гноя. Какая лепешечка лучше, пациент выбирает сам, как говорится, «методом тыка» — что эффективнее действует, из того и «стряпает».
Когда исчерпаны все методы консервативного лечения, но болезнь не проходит, направляем больного на операцию, конечно, если нет противопоказаний. Она называется операцией Габриэля — по имени хирурга, который впервые ее провел: в задний проход вставляется зеркальце, иссекаются слизистая желёзка и свищ. Лечение — очень радикальное. Правда, после него появляются рубцы, да и при твердом кале отсутствие слизи вызывает определенные неудобства. Поэтому стараемся как можно меньше травмировать эту зону и по возможности оперировать в крайних случаях. Лучше применять народные средства, наблюдаясь в течение года в поликлинике. Еслисвищзажил, можно на десятилетия забыть об операции.
Однако частые рецидивы свища — большой фактор риска по онкологии. Поэтому пациент должен проходить ежегодную диспансеризацию или осмотр хирурга. Как правило, такая профилактика себя оправдывает. В этот период не следует забывать о поддерживающей терапии: делать ванночки, примочки, прокладки, микроклизмы, соблюдать диету, особенно тем, кто страдает запорами и геморроем.
Вот несколько рекомендаций.
Эффективны в лечении прямой кишки барсучий и медвежий жир. Турундочки или тампоны следует пропитать жиром и ввести в задний проход на ночь. При эрозивном состоянии слизистой оболочки анального канала можно делать тонкие палочки из свежего картофеля, богатого крахмалом. Он хорошо обволакивает, снимает раздражение, заживляет эрозии и трещины анального отдела прямой кишки. Палочки вставляются на ночь.
Теперь — о слизистых желёзках и слизи. Убежден, что удаление любого органа, в том числе и слизистых желёзок, — это вмешательство в природу: в организме нет ничего лишнего. Однако, если желёзки постоянно воспаляются, их иссечение — необходимая и вынужденная мера.
Порой больные жалуются на обильное выделение слизи. Однако таким образом могут проявляться не только воспалительные процессы слизистых желёзок, но и сопутствующие заболевания. Например, разрастания слизистой в кишке по типу ворсинчатой опухоли, которая дает до одного литра слизи в день, выделяемой через прямую кишку. И хотя опухоль доброкачественная, организм, по сути, начинает гнить.
Ворсинчатая опухоль может возникнуть в прямой кишке и в вышележащих отделах кишечника. В литературе описан случай, когда ею была целиком поражена толстая кишка. Поэтому обильное отделение слизи обязательно должно насторожить. Зачастую же больных пугает в основном выделение крови.
Чрезмерная слизь, когда она, как мы говорим, отходит «ведрами», причем с кровью, может быть и при язвенном колите, вызванном чаще всего стрессами и другими причинами. Больные язвенным колитом должны наблюдаться у гастроэнтеролога не менее 10 лет: может развиться колоректальный рак.
Завершая разговор, скажу, что специальность врача-проктолога сейчас, увы, набирает мощь и силу, поскольку многие наши заболевания зависят от состояния медицины и общества, отношения человека к своему здоровью. Конечно, нам далеко до Японии, где додумались, к примеру, ставить на унитазы специальные датчики, которые определяют наличие крови или слизи в смываемых испражнениях. Сидит диспетчер в каком-нибудь японском жэке и видит на приборах: в такой-то квартире у кого-то из ее жильцов нелады с кишечником. Приходит, говорит: у вас кто-то болен. И медики начинают проверять всю семью.
Унас же многие стесняются своевременно обратиться к врачу — тянут, пока не прижмет как следует. А чего стыдиться? Если появились небольшой зуд, слизистые выделения, надо идти в поликлинику. В крайнем случае хотя бы рассказать о неприятных ощущениях своим близким — так проще побороть ложный стыд и начать лечение. Пара-проктит и его последствия — свищи — вполне излечимы, когда время не потеряно в сомнениях и муках.
Что такое свищ после кесарева сечения
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Редкие осложнения кесарева сечения — пузырно-маточные свищи
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(3): 83-87
Буянова С. Н., Юдина Н. В., Барто Р. А. Редкие осложнения кесарева сечения — пузырно-маточные свищи. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(3):83-87.
Buianova S N, Iudina N V, Barto R A. Vesicouterine fistulas are rare complications of cesarean section. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(3):83-87.
https://doi.org/10.17116/rosakush201818283-87
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с высокой частотой развития осложнений. По данным мировой литературы, каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. Во время кесарева сечения в среднем в 2—12% случаев травмируются органы мочевой системы. От правильной и точной диагностики зависят характер и объем предоперационной подготовки, объем оперативного вмешательства и в конечном счете исход заболевания. В статье представлены 2 клинических наблюдения пациенток с пузырно-маточным свищом после оперативного родоразрешения путем кесарева сечения с разным клиническим течением: в одном наблюдении — с тяжелым гнойно-некротическим процессом в малом тазу, в другом — без признаков эндометрита и деструкции тканей матки.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Отличительной особенностью современного акушерства от акушерства начала и середины прошлого столетия является расширение показаний к кесареву сечению как у матери, так и у плода. За последние 25 лет частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в 3 раза за счет увеличения числа беременных из группы высокого риска развития материнских и перинатальных осложнений и составляет в среднем 22—35%.
Целесообразность расширения показаний к кесареву сечению аргументируется тремя целями: снижением перинатальной смертности, снижением детского, а по мнению некоторых акушеров, и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен, так как, если кесарево сечение — бережный метод родоразрешения для плода, то для матери, безусловно, является агрессивным. Поэтому в условиях постоянного снижения индекса здоровья населения считать, что, расширяя показания к кесареву сечению, мы улучшаем здоровье женщин, в том числе репродуктивное, было бы большой ошибкой [1, 2].
Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с высокой частотой развития осложнений. По данным мировой литературы, каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. Все осложнения после кесарева сечения можно условно разделить на три большие группы: 1) гнойно-септические, наиболее частые; 2) хирургические (кровотечение, ранения смежных органов и плода и др.); 3) анестезиологические. Гнойно-септические осложнения после кесарева сечения возникают в 12—75% наблюдений. Наиболее частым проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, представляющий основную причину формирования несостоятельного рубца на матке (от 17 до 40% наблюдений) в раннем послеоперационном периоде, генерализации инфекции, сепсиса [1, 3]. Э.Д. Хаджиева и М.А. Репина [4] обращают внимание на высокую частоту развития метроэндометрита (98,2%) на фоне погрешностей, допущенных при выполнении кесарева сечения: продление типичного разреза на тело и шейку матки, область сосудистых пучков или заднюю стенку матки; выполнение вместо типичного более низкого разреза на шейке матки; косые разрезы в области нижнего сегмента; выполнение кесарева сечения на фоне недиагностированного разрыва матки; незамеченное повреждение смежных органов. Гнойный процесс в матке принимает затяжное, торпидное течение, приводит к развитию гнойно-инфильтративного параметрита, некрозу миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, генерализации инфекции, отграниченному перитониту и гнойным тубоовариальным образованиям, генитальным свищам, абсцессам малого таза. Подобные состояния не укладываются в понятие эндометрита, а являются одной из форм генерализации инфекции вследствие вторичной несостоятельности швов на матке [5].
Во время кесарева сечения в среднем в 2—12% наблюдений травмируются органы мочевой системы. Пузырно-маточные свищи встречаются сравнительно редко [1, 6—8]. Впервые пузырно-маточные свищи были описаны Pecardo в монографии «De Communidus milierum affecfionifus» в начале XVII века. До 1923 г. было опубликовано всего 25 наблюдений (Volter, 1924). По данным M. Lacher (1969), из 166 случаев пузырно-маточных фистул, образовавшихся после кесарева сечения, в мировой литературе опубликовано 47 (28,3%) статей. В 1972 г. В.А. Покровский и З.А. Юмашева [9] считали, что главной причиной таких осложнений явилось несоблюдение условий выполнения кесарева сечения и погрешности в технике, а именно проведение гемостаза без визуального контроля. Д.В. Кан [10] указывал, что причинами образования мочеполовых свищей при абдоминальном родоразрешении являются проведение кесарева сечения при переполненном мочевом пузыре и наличие спаечного процесса после предшествующих операций. По мнению В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой [3], пузырно-генитальные свищи травматического генеза чаще возникают после оперативных вмешательств, произведенных по поводу тяжелой акушерской патологии, и являются скорее следствием экстремальной ситуации и необходимости срочно извлечь плод, чем нетипичной и технически сложной операции.
Диагностика пузырно-маточного свища сопряжена со значительными трудностями, что обусловлено необходимостью не только определения топографоанатомических особенностей свищевого хода, всех его затеков, но и установления характера гнойного процесса в малом тазу, глубины и обширности деструкции ткани, тяжести интоксикации, глубины нарушения функции паренхиматозных органов, в первую очередь печени и почек, состояния мочевого пузыря и матки. От правильной и точной диагностики зависят характер и объем предоперационной подготовки, объем оперативного вмешательства и, в конечном счете, исход заболевания [2, 9—11].
Представляем два клинических наблюдения.
Пациентка Х., 36 лет, 16.05.2017 г. поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) переводом из родильного дома по месту жительства с диагнозом: 17-е сутки после срочных оперативных родов путем кесарева сечения в сроке 37—38 нед беременности, состояние после миомэктомии. Эндометрит. Подозрение на несостоятельность рубца на матке, пузырно-маточный свищ. Восходящий пиелонефрит. Лактостаз.
Из анамнеза: данная беременность первая, наступила спонтанно.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,010, белок — 0,686 г/л, глюкозы, ацетона нет, лейкоциты — в скоплении до 20 в поле зрения, эритроциты — 40—45 в поле зрения.
УЗИ органов малого таза от 15.06.17: тело матки размером 99×89×99 мм, М-эхо — 2,5 мм, полость сомкнута. Миометрий по передней стенке в области рубца — 19,3 мм. Шейка матки 52×36 мм, без особенностей. Правый яичник не визуализируется, левый — 34×22×24 мм, обычной эхоструктуры. Свободной жидкости в малом тазу нет. В области послеоперационного рубца на передней стенке матки имеется ниша 12,2×7,4 мм с множественными мелкими гиперэхогенными включениями. По задней стенке матки в области дна определяется образование неправильной формы, пониженной эхогенности 100×43,5 мм с содержимым средней эхогенности и множеством мелких гиперэхогенных включений, больше в нижней трети. Заключение: субинволюция матки. Эхопризнаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке. Гематома в области послеоперационного рубца после миомэктомии.
УЗИ органов брюшной полости и почек: гепатоспленомегалия, диффузные изменения структуры паренхимы почек.
16.05.16 г. пациентка переведена в гинекологическое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ для дальнейшего лечения. В клинике обследована.
При цистоскопии от 17.05.17: слизистая оболочка мочевого пузыря с катаральными изменениями. Устья мочеточника справа и слева расположены типично. Мочевой пузырь выше верхнего края треугольника Льето (линия межмочеточниковой складки) на 3 см, деформирован свищевым отверстием округлой формы. Размер свищевого отверстия 15×15 мм. Края свищевого отверстия рубцово изменены. В свищевое отверстие пролабируют синие лигатуры. Свищевое отверстие свободно пропускает в полость матки цистоскоп 4,5 мм. Свищевое отверстие расположено на удалении 30 мм от устья правого и левого мочеточника. Заключение: пузырно-маточный свищ.
При офисной гистероскопии: в области внутреннего зева визуализируется глубокая ниша с клубком лигатур по краям, в центре которого визуализируется дефект диаметром до 15 мм, сообщающийся с мочевым пузырем. В полости матки участки с налетом фибрина на стенках, скудные лохии. Дно матки не визуализируется адекватно (невозможно расправить полость матки ввиду сброса раствора). Устья маточных труб не визуализируются. Заключение: несостоятельный рубец на матке. Эндометрит.
18.05.17 произведено оперативное лечение в объеме: повторное (2) чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца, разделение обширных сращений в брюшной полости и полости малого таза. Опорожнение абсцессов в полости малого таза, удаление пиогенной капсулы абсцесса малого таза. Экстирпация матки с правыми придатками. Зашивание дефекта задней стенки мочевого пузыря. Санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости и полости малого таза.
Из особенностей операции — по вскрытии брюшины обнаружено, что весь малый таз занимает конгломерат, состоящий из тела матки, мочевого пузыря, придатков с обеих сторон, участка и брыжейки сигмовидной кишки и купола слепой кишки. На задней стенке матки ближе к левому ребру матки обнаружены множественные лигатуры, дефект стенки на протяжении 5 см. Правые придатки подпаяны к задней стенке матки, к слепой и сигмовидной кишке представлены объемным образованием с толстой инфильтрированной капсулой и гнойным содержимым в объеме 100 мл. Вскрыты пузырно-маточная складка и левая круглая связка матки, обнаружен дефект передней стенки матки от правого маточного угла до левого маточного угла. Края раны выполнены некротической тканью и лигатурами. Ткани при контакте крошатся и прорезываются. При отделении задней стенки мочевого пузыря от передней стенки матки обнаружен дефект задней стенки мочевого пузыря на протяжении 2,5×2,0 см, край дефекта инфильтрирован. Содержимое абсцесса эвакуировано. Острым путем мобилизована пиогенная капсула абсцесса малого таза, восстановлено правильное анатомическое соотношение органов малого таза. Произведена экстирпация матки с правыми придатками. Послойно восстановлена целостность мочевого пузыря. В брюшной полости и полости малого таза установлены дренажи для аспирационно-промывного дренирования. По вскрытии макропрепарата: в структуре стенки матки имеются множественные тромбы диаметром от 0,2 до 0,7 см (рис. 2). 
Рис. 2. Матка на разрезе. Панметрит. Пузырно-маточный свищ. Множественные тромбы.
По результатам морфологического исследования диагностирован панметрит в послеродовой матке (21-е сутки после кесарева сечения с миомэктомией): гнойно-некротический эндометрит, некроз внутренних отделов эндометрия, тромбофлебит миометрия со смешанными тромбами разной давности, лимфоплазмоклеточной инфильтрацией миометрия; в краях операционного разреза на передней стенке истмической части с фибринозно-гнойными наложениями, грануляционной тканью и фрагментами шовного материала (несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения с клиническими данными); на задней стенке тела матки в области швов (консервативная миомэктомия) с гнойно-продуктивным воспалением; фрагмент шейки матки с хроническим эндоцервицитом, отдельными расширенными тромбированными сосудами. Острые абсцессы правого яичника (объемы — 2 и 3 см 3 ) с фиброзно-гнойным периофоритом; маточная труба с подострым перисальпингитом. Отдельно присланные фрагменты, маркированные как «фрагменты лигатур матки», представлены фиброзной тканью с очагами некроза, инфильтрацией нейтрофилами и распадом, включениями жировой ткани и фрагментами шовного материала (макро). Отдельно присланные фрагменты, маркированные как «иссеченный фрагмент слизистой оболочки мочевого пузыря в области свищевого хода», представлены гладкомышечной и грануляционной тканью.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась инфузионная, противовоспалительная, антибактериальная, антикоагулянтная, гемотрансфузионная и симптоматическая терапия. Дренажи, использовавшиеся для аспирационно-промывного дренирования, удалены на 4-е сутки. Пациентка выписана домой на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В данном наблюдении глубокие изменения в матке развились на фоне несвоевременно диагностированного вялотекущего эндометрита в сочетании с ранением мочевого пузыря, что привело к формированию вторичной несостоятельности швов на матке с образованием абсцессов малого таза и формированию пузырно-маточного свища. Однако развитие всех этих осложнений после кесарева сечения нельзя объяснить только погрешностями в технике операции. Возможно, их причиной явилась несостоятельность репаративных процессов, происходящих в тканях. Течение репаративных процессов, в частности после кесарева сечения, определяется большим числом факторов, к которым относятся состояние макроорганизма и характер микрофлоры родовых путей и матки перед операцией, длительность операции и кровопотеря, методика разреза и зашивания матки, медикаментозная терапия в послеоперационном периоде, в том числе антибактериальная. Проведение кесарева сечения на фоне безводного промежутка приводит к колонизации микроорганизмов в полости матки, что может быть одной из причин нарушения репаративных процессов. В отсутствие адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде заживление шва происходит вторичным натяжением с формированием несостоятельного рубца на матке.
12.12.16 года произведено оперативное лечение в объеме повторного (IV) чревосечения по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца, разделения обширных сращений передней брюшной стенки, метропластики, зашивания дефекта стенки мочевого пузыря, санации полости малого таза, пассивного дренирования подкожной жировой клетчатки. Из особенностей операции: по вскрытии тело матки обычной формы, несколько больше нормы, бледно-розовой окраски. В перешеечной области имеются рубцы после кесарева сечения. Пузырно-маточная складка в виде дупликатуры вместе с задней стенкой мочевого пузыря интимно подпаяны к передней стенке матки. Сращения разделены острым путем. Вскрыта пузырно-маточная складка. Острым путем бережно отделен мочевой пузырь и мобилизован. По передней стенке матки в нижней трети, выше внутреннего зева, имеется рубец после кесарева сечения, истончен на всем протяжении, преимущественно соединительнотканной структуры, длиной 4 см, в центре рубца имеется дефект диаметром 0,8 см с каллезными краями. На задней стенке мочевого пузыря имеется свищевое отверстие диаметром до 0,5 см, которое сообщается с дефектом рубца на матке. Придатки справа: правый яичник размером 3×3×2,5 см, без видимой патологии. Правая маточная труба без видимой патологии. Придатки слева: левый яичник размером 3,5×3,0×2,5 см без видимой патологии, левая маточная труба без особенностей. Интраоперационный диагноз: несостоятельный рубец на матке после повторного кесарева сечения. Пузырно-маточный свищ. Хронический слипчивый пельвиоперитонит. Принимая во внимание молодой возраст пациентки, настойчивое желание сохранить и реализовать репродуктивную функцию, несмотря на 3 кесаревых сечения в анамнезе, решено произвести максимально щадящий объем оперативного лечения. Острым путем иссечены рубцовые ткани. Целостность матки восстановлена отдельными викриловыми швами в 2 ряда: 1-й — слизисто-мышечные, 2-й — мышечно-мышечные. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом. Целостность мочевого пузыря восстановлена послойно нитью викрил-рапид. Задняя стенка мочевого пузыря закрыта противоспаечной мембраной «КолГАРА» Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась инфузионная, противовоспалительная, антибактериальная, антикоагулянтная и симптоматическая терапия. Пациентка выписана домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Данное наблюдение представляет интерес в связи с тем, что был выявлен впервые пузырно-маточный свищ интраоперационно, через год после кесарева сечения, при этом отсутствовали признаки эндометрита и деструкции тканей матки в области свищевого хода, что позволило нам провести органосохраняющую реконструктивную операцию. Данный свищ можно отнести к таковому трофического генеза, по-видимому, в результате прошивания стенки мочевого пузыря.
Таким образом, следует отметить, что пузырно-маточные свищи на фоне эндометрита вызывают значительные изменения в матке, что может способствовать развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, приводящих к потере репродуктивного органа. В отсутствие явных признаков эндометрита длительное истечение мочи через цервикальный канал также может привести к хроническому эндометриту, нарушению менструального цикла, бесплодию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.