фибромиома тела матки код по мкб 10
Миома матки. Клинические рекомендации.
Миома матки
Оглавление
Ключевые слова
Внутриматочная система с левоноргестрелом;
Нестероидные противовоспалительные средства;
Эмболизация маточных артерий.
Список сокращений
аГн-РГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии
ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны
ИМТ — индекс массы тела
КОК — комбинированные оральные контрацептивы
КТ – компьютерная томография
ЛНГ-ВМС – левоноргестрелсодержащая внутриматочная система
МГТ — менопаузальная гормональная терапия
МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра
ММК — межменструальные маточные кровотечения
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСКТ — мультисрезовая спиральная компьютерная томография
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОМК — обильные менструальные кровотечения
СМРП (улипристала ацетат) — селективные модуляторы рецепторов прогестерона
СМЭР — селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФУЗ – аблация – фокусированная ультразвуковая аблация
ЦДК — цветовое допплеровское картирование
ЭМА — эмболизация маточных артерий
ESHRE – Европейское Общество репродукции человека
MRgFUS— аблация ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-аблация)
Термины и определения
Доброкачественная опухоль – это заболевание, возникающее в результате нарушения механизма деления и роста клеток.
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
Миома матки, являясь прогестерон-зависимым патологическим процессом, развивается, как правило, при овуляторном менструальном цикле. Опухолевые миоциты лейомиом отличаются от неизмененного миометрия более высокой экспрессией рецепторов как эстрогенов, так и прогестерона. Ее рост зависит от циклических гормональных изменений в организме женщины. Рост миомы матки ассоциирован с генетической предрасположенностью (семейные формы), гормональными влияниями и факторами роста. Большое значение имеют стрессы и иммунодефицит[3].
1.3 Эпидемиология
Заболевание не наблюдают у девочек до менархе (первое менструальное кровотечение). С появлением менструаций можно обнаружить миому матки. Случаи имеют единичный характер, прослеживается отягощенная наследственность по наличию миомы матки у близких родственников. Для современной миомы матки характерно выявление в более молодом возрасте. Разнообразные симптомы, сопряженные с этим заболеванием зафиксированы только в 25% случаев [4].
1.4 Кодирование по МКБ10
Лейомиома матки (D25):
D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;
D25.1 – Интрамуральная лейомиома;
D25.2 – Субсерозная лейомиома;
D25.9 – Лейомиома неуточненная.
Другие доброкачественные новообразования матки (D26):
D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;
D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;
D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;
D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.
Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):
O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.
1.5 Классификация
1.5.1 Клинико-анатомическая классификация (локализация в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою матки):
1.5.2 Классификация миомы матки в зависимости от количества узлов:
1.5.3 Гистероскопическая классификация субмукозных узлов, предложенная Wamsteker и deBlok (по типу узлов в зависимости от интрамурального компонента):
0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента;
I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;
II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более [2,3].
1.5.4 Классификация миом матки согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE):
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Комментарии: Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез. При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило, отсутствуют, так как функциональная активность матки не меняется. Симптомная миома матки чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших размеров. Межмышечные миомы нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия, нарушается микроциркуляция и развиваются длительные и обильные маточные кровотечения. Обильные менструальные кровотечения (ОМК) наиболее характерны для быстрорастущей миомы. Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК).
2.2 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: УЗИ с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков является методом первичной диагностики миомы матки, динамического наблюдения за развитием опухолевого процесса, отбора пациенток и оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Современные 3/4D-технологиии позволяют получить в коронарной плоскости сканирования дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлов.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: На фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяются возможности контурирования узла, тем самым детализируя его локализацию в полости матки. Полученная при эхогистерографии дополнительная информация облегчает выбор лечебных мероприятий.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: в подавляющем большинстве случаев немозаичный кровоток регистрируют по периферии и лишь в 1/3 – внутриего. При так называемых пролиферирующих узла хтип кровотока диффузный или смешанный.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: Применение компьютерной томографии (КТ), или мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ), особенно при применении контрастирования, позволяет не только определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, но и диагностировать наличие кровотечений в остром периоде, а также внедрять в гинекологию методы интервенционной радиологии. При мультисрезовой спиральной КТ миом с введением рентгеноконтрастных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирургического лечения миомы методом эмболизации маточной артерии.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Миоматозные узлы на МР-томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Минимальный диаметр выявляемых узлов около 0,3-0,4 см.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Следует понимать, что единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: При миоме матки данные препараты могут уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но менее эффективно, чем транексамовая кислота**, даназол или внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: Прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, но их используют на протяжении непродолжительного времени. Непосредственная внутриматочная доставка прогестагенов – широко применяемый удобный метод, обеспечивающий высокую комплаентность и позволяющий избежать эффекта первичного прохождения стероида через печень. ЛНГ-ВМС снижает кровопотерю и восстанавливает уровень гемоглобина при миоме матки, не оказывая воздействия на динамику миоматозных узлов. Эффективность лечения перорально назначаемых прогестагенов зависит от режима их назначения. При циклическом режиме (с 14-го по 26-й день цикла) эффективность составляет 0-20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) – 30-50%. Использование прогестагенов в составе низкодозированных КОК снижает симптоматику на 40-50%.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Лейомиома матки неуточненная
Рубрика МКБ-10: D25.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синонимы: Лейомиома, фиброма, фибромиома.
Миома матки выявляют в среднем у 80% женщин (по данным аутопсийных исследований). Клинически миома матки проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет; в два раза чаще встречается у представителей чёрной расы.
1. По локализации выделяются следующие виды миомы:
2. Топографическая классификация:
3. Гистологическая классификация:
— миома с гематопоэтическими элементами.
Этиология и патогенез [ править ]
Существуют две теории происхождения клетки-предшественника миомы матки. Одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что согласно аутопсийным исследованиям распространённость миомы матки достигает 80%, позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшественника более правдоподобной.
Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. Можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающими факторами могут выступать: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза.
С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокриннопаракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестаёт быть основным.
Пролиферативная активность клеток миомы матки обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно, то есть в локусах наиболее распространённых хромосомных аббераций, характерных для этого образования. Продуктом экспрессии генов HMGIY и HMGIC признают белки, отнесённые к различным семействам группы высокоподвижных белков. Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков чаще всего характеризует злокачественный процесс. В то же время дисрегуляцию этих белков вследствие хромосомных перестроек наиболее часто выявляют в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях. Характер экспрессии HMGIC и HMGIY белков указывает на их участие в быстром росте эмбриональных тканей и тканей в культуре.
Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счёт дисрегуляции генов HMG активизирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в размерах, в то время как клетки неизменённого миометрия находятся в состоянии относительного покоя.
Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определённого этапа критично. С увеличением размера формирование аутокриннопаракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идёт в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. В наибольшей степени это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счёт локального синтеза эстрогенов из андрогенов.
Клинические проявления [ править ]
— клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;
— малые множественные миомы матки;
— миома матки средних размеров;
— множественная миома матки со средним размером доминантного узла;
— миома матки больших размеров;
— субмукозная миома матки;
— миома матки на ножке;
— сложная миома матки.
Лейомиома матки неуточненная: Диагностика [ править ]
Общий и гинекологический анамнез.
Бимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.
Для диагностики анемии выполняют общий анализ крови.
Ультразвуковой метод исследования с использованием трансвагинальных датчиков является рутинным методом исследования и широко применяется для первичной диагностики, а также для динамического наблюдения. С внедрением в хирургическую практику органосохраняющих методов лечения миомы матки особенно важными являются топическая диагностика миоматозных узлов, оценка их структуры. Значительно расширить диагностические возможности метода позволяет контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики ММ составляет 100%.
Золотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов является гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем.
Несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики до настоящего времени не потерялала своей актуальности диагностическая лапароскопия, которую проводят в основном с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальную диагностику субсерозных миоматозных узлов осуществляют с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между миомой матки с проявлениями менометроррагий и аденомиозом, а также прерывающейся беременностью.
Лейомиома матки неуточненная: Лечение [ править ]
Устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки. Сохранение органа и восстановление репродуктивной функции.
Показания к госпитализации
Маточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.). Плановая госпитализация для хирургического лечения.
Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.
2. Консервативнопластическое: традиционнооптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Возможно удаление субмукозных узлов 0 типа продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре механическим способом. Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размерами до 5 см в диаметре. Для удаления подслизистых узлов 2-го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. После второй инъекции препарата ГнРГ происходит уменьшение миоматозных узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Помимо этого у ряда пациенток происходят переход 2-го типа субмукозного узла в 1-й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что в целом значительно снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Наряду с положительными моментами воздействия агонистов ГнРГ на матку известны и недостатки. Неблагоприятным является миграция субмукозных узлов 2-го типа межмышечно, что затрудняет их поиск во время оперативного вмешательства. В таких случаях удаление субмукозных узлов невозможно. У молодых женщин также наблюдают возникновение тяжёлых климактерических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов.
В результате электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при неэффективности воздействия агонистами ГнРГ, величине миоматозных узлов свыше 5 см, длине полости матки более 10 см, при сочетанном расположении субмукозных миоматозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом. Также нецелесообразно проведение электрической резекции миоматозных узлов трансцервикальным доступом при наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии, маленькой и ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.
Наличие противопоказаний к выполнению миомэктомий при субмукозных и субсерозных миоматозных узлах ранее не оставляло выбора в тактике, и большинство пациенток подвергалось гистерэктомии. С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и возможности проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с ММ появился новый безоперационный органосохраняющий метод лечения.
3. Стабильнорегрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий.
Клиническая эффективность ЭМА для миомы матки различной локализации заключается прежде всего в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объём кровопотери в менструацию уменьшается в 3-4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых выделяют следующие: снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичная закупорка мелких радиальных и базальных ветвей и полная редукция артериального кровотока в миоматозных узлах. Уменьшению кровопотери, безусловно, способствует восстановление сократительной способности миометрия вследствие уменьшения размеров миоматозных узлов, а также восстановление анатомических параметров полости матки после экспульсии или энуклеации субмукозных узлов. Объём матки и миоматозных узлов к году наблюдения сокращается в 2,5 и 3 раза соответственно. При субмукозной локализации миоматозных узлов, интерстициальной локализации с центральным и центрипетальным направлением роста выявлено несколько вариантов исхода. Возможна самопроизвольная экспульсия миоматозных узлов, миоматозные узлы могут выделяться в виде фрагментов некротизированной ткани или некротизированного детрита. При миграции узлов в полость матки после ЭМА и невозможности их самостоятельной экспульсии целесообразно проведение трансцервикальной миомэктомии механическим способом или методом резекции под контролем гистероскопии или УЗИ. Возможна миграция миоматозных узлов межмышечно. Данный эффект после ЭМА считается также благоприятным, поскольку наряду с уменьшением размеров миоматозных узлов происходит восстановление топографии полости матки и снижение кровопотери в менструацию. Уменьшение размеров ложа миоматозных узлов после ЭМА при их субсерозной локализации позволяет формировать полноценный рубец после миомэктомии.
4. При больших и гигантских размерах миомы матки и миоматозных узлов у пациенток детородного возраста ЭМА выполняют как самостоятельный метод или как этап перед лапаротомической миомэктомией.
Эндоскопическая окклюзия маточных артерий также приводит к снижению объёма циркулирующей крови в миометрии, однако не приводит к полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах. Данный метод целесообразно использовать перед выполнением эндоскопической миомэктомии, поскольку в значительной степени снижается объём кровопотери в момент энуклеации узлов, а сокращение миометрия после окклюзии обусловливает выделение миоматозных узлов в брюшную полость и уменьшение размеров их ложа.
5. Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).
Профилактика [ править ]
Доказанное снижение риска развития миомы матки отмечено при длительном приёме комбинированных оральных контрацептивов, у часто рожавших женщин, у женщин, не подвергавшихся абортам и выскабливаниям слизистой матки, не болевшим воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Прочее [ править ]
Примерные сроки нетрудоспособности
Информация для пациентки
Источники (ссылки) [ править ]
Штыров С.В., Краснова И.А.,Тумарев А.В. Оптимизация методов консервативной лапароскопической миомэктомии // РГМУ. Методические рекомендации, 2001.
Эндометриоз
Общая информация
Краткое описание
Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).
Название протокола: Эндометриоз
Код протокола
Код (коды) по МКБ-10:
N80 Эндометриоз
N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1– Эндометриоз яичника
N80.2– Эндометриоз маточной трубы
N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5– Эндометриоз кишечника
N80.6– Эндометриоз кожного рубца
N80.8– Другой эндометриоз
N80.9– Эндометриоз неуточненный
Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов:
— С хронической тазовой болью
— Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
— Боль во время полового акта
— С дисменореей
— С нерегулярными и болезненными менструациями
— Нерегулярные, обильные менструации
— Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
— Отсутствие беременности при ее планировании
Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация: (1,2,3,4)
По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).
Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)
Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные
1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла
Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).
NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).
Основные жалобы
1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
— болезненная менструация (дисменорея);
— болезненные половые контакты (диспареуния);
— болезненное мочеиспускание (дизурия);
— болезненная дефекация (дисхезия);
— боли в пояснице или внизу живота;
— хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).
2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.
3. Бесплодия.
4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.
Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)
Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
— Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)
Лабораторные не специфичны
— Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
— Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.
Инструментальные исследования
1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).
Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
— относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
— расположение сзади или сбоку от матки;
— наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
— двойной контур образования.
Сонографические признаки аденомиоза:
— увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
— преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
— наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
— обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
— появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);
2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).
3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.
4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.
5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).
6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).
7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).