фиброзно жировая инволюция молочных желез код мкб 10

Инволюция молочных желез

Инволюция молочных желез — естественный процесс обратного развития железистых долек с замещением клетками жировой ткани. Проявляется уменьшением объема грудных желез, снижением их упругости, изменением контура и провисанием. Иногда инволютивный процесс протекает патологически: начинается преждевременно, сопровождается разрастанием фиброзных волокон, образованием кист. В груди могут возникать боль и дискомфорт, определяться уплотнения. Для диагностики применяют УЗИ, маммографию, исследование уровня гормонов. При патологическом течении назначают гормональные, анальгезирующие и седативные препараты. В ряде случаев выполняют хирургическую коррекцию формы груди.

МКБ-10

Общие сведения

Физиологическая инволюция грудных желез является составной частью процесса старения женского организма. Инволютивные изменения обычно начинаются в 35-40 лет, усиливаются к 45-47 годам и длятся до 58-65-летнего возраста, когда адипоциты полностью замещают железистые клетки. При нормальном течении возрастные изменения груди субъективно практически не ощущаются. О патологическом течении инволюции можно говорить, когда она возникает раньше 35 лет, быстро развивается, сопровождается дискомфортными ощущениями, развитием фиброзно-кистозных структур. В некоторых случаях активная регрессия железистых долек наблюдается сразу по окончании лактационного периода. Характер течения и выраженность возрастных изменений груди во многом определяются индивидуальными особенностями организма.

Причины

В обычных условиях замещение железистой ткани груди жировыми клетками происходит вследствие возрастного снижения уровня женских половых гормонов. Причинами преждевременного жирового перерождения молочных желез или атипичного течения инволютивных процессов с образованием фиброзно-кистозных элементов являются различные дисгормональные состояния, в первую очередь — гипоэстрогения. Основными факторами, приводящими к патологической инволюции, являются:

По наблюдениям специалистов в сфере маммологии, преждевременная инволюция чаще возникает у неоднократно рожавших женщин, которые длительное время вскармливали детей грудью. Факторами риска также являются неправильный образ жизни (гиподинамия, нарушение режима сна и отдыха, постоянные стрессовые нагрузки), курение, употребление алкоголя и наркотических веществ, частые медикаментозные или хирургические аборты, ранние и поздние выкидыши, внематочные беременности.

Патогенез

По мере угасания репродуктивной функции и снижения выработки эстрогенов ткани молочных желез претерпевают естественное обратное развитие (инволюцию). Железистые дольки 3-го типа, в которые после окончания вскармливания регрессировали лактационные дольки 4-го типа, постепенно превращаются в дольки 2-го, затем 1-го типа и впоследствии атрофируются. При этом на некоторых участках желез остаются только протоки, окруженные жировой тканью. Фиброзный компонент стромы в норме также уменьшается. Молочные железы теряют свою форму и начинают провисать, их кожа истончается и становится морщинистой. При патологической инволюции процессы обратного развития железистой ткани могут сопровождаться значительным разрастанием соединительнотканных волокон и формированием полых кист с жидким содержимым.

Классификация

При определении варианта инволюционных изменений, происходящих в молочной железе, учитывают время их видимого проявления, соотношение элементов жировой и соединительной ткани, наличие в структуре кистозных образований. На основании этих критериев определены 4 основные формы инволюции молочных желез, от которых зависит выбор лечебной тактики:

Симптомы инволюции молочных желез

На начальных этапах обратного развития долек груди какие-либо клинические проявления отсутствуют. У некоторых женщин появляются или усиливаются признаки мастодинии — субъективно неприятные ощущения нагрубания, дискомфорта, болезненности в области молочных желез, повышение их чувствительности к прикосновению. Такие симптомы у менструирующих женщин становятся более заметными во второй половине месячного цикла. Часть пациенток жалуются на возникновение мышечного напряжения, болей в верхней части грудной клетки и спине. Со временем женщина замечает, что грудь уменьшается в размерах, теряет упругость и изначальную форму, начинает провисать. После 50 лет изменяется состояние кожи молочных желез, которая сначала становится дряблой, а затем покрывается морщинами.

При инволюции с разрастанием соединительной ткани грудь дольше сохраняет форму и упругость. В ней могут определяться участки незначительных уплотнений, после рассасывания которых на коже молочных желез формируются складки. Если обратное развитие идет по фиброзно-кистозному варианту, женщина при самообследовании может находить в груди округлые эластичные уплотнения различного размера. Наощупь такие кисты напоминают узелки или шарики с жидкостью. Обычно они подвижны и крайне редко бывают болезненными. Выявление таких новообразований является поводом для обращения к маммологу для исключения доброкачественных опухолей или рака молочных желез.

Осложнения

Основное негативное последствие возрастной инволюции — провисание груди (мастоптоз), которое частью женщин воспринимается как косметический дефект. Иногда при значительном птозе молочных желез кожа под ними мацерируется. Из-за наличия болезненных ощущений у пациентки могут развиться эмоциональные расстройства в виде лабильности настроения, раздражительности. У женщин с фиброзно-кистозной инволюцией, обнаруживших уплотнения в груди, иногда возникает канцерофобия. Статистически достоверных данных о злокачественном перерождении инволютивных кист на сегодняшний день не существует, однако поскольку риск малигнизации полностью не исключен, таким пациенткам рекомендовано диспансерное наблюдение.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на инволюцию молочных желез проводят в тех случаях, когда она наступает преждевременно или развивается по фиброзно-жировому либо фиброзно-кистозному вариантам. В подобных случаях важно своевременно выявить причины, спровоцировавшие патологическое течение процесса, и исключить другие заболевания груди. В диагностическом плане наиболее информативны:

В сложных диагностических случаях при наличии объемных образований дополнительно назначают МРТ, КТ, сцинтиграфию молочных желез, биопсию с цитологическим исследованием биоптата, анализы для определения функции щитовидной железы и надпочечников. Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными новообразованиями груди. При наличии показаний пациентку консультируют онколог, эндокринолог, гинеколог.

Лечение инволюции молочных желез

Пациентки с физиологическим течением инволютивного процесса в лечении не нуждаются. Женщине рекомендуется ношение комфортного нательного белья, предупреждающее чрезмерное растяжение кожи грудных желез из-за их провисания. Пациенткам с фиброзно-жировым и фиброзно-кистозным вариантами инволюции при отсутствии дискомфортных ощущений в груди рекомендовано динамическое наблюдение у маммолога с проведением УЗИ или маммографии 1-2 раза в год с учетом возраста. Когда обратное развитие железистых тканей груди сопровождается болевым синдромом и эмоциональными расстройствами, возможно назначение анальгетиков, мягких седативных препаратов и эстрогеноподобных веществ растительного происхождения.

В случае преждевременной инволюции основной целью лечения является коррекция расстройств, на фоне которых началась преждевременная регрессия молочных долек. Поскольку чаще такое патологическое состояние возникает при снижении уровня эстрогенов, пациенткам проводится коррекция гормонального фона и терапия основного заболевания, спровоцировавшего гипоэстрогению. Для заместительной гормонотерапии в зависимости от возраста пациентки и результатов исследований назначают:

Хирургические методы лечения при инволютивных изменениях груди применяют в исключительных случаях по требованию пациентки. Для коррекции мастоптоза обычно выбирают один из вариантов мастопексии. Если инволюция сопровождается существенным уменьшением объема молочных желез, подтяжку груди можно сочетать с эндопротезированием. Чаще такие операции проводят женщинам молодого возраста с преждевременной инволюцией или пациенткам со значительным опущением желез, провоцирующим постоянную мацерацию кожи под грудью.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом лечении преждевременной инволюции прогноз благоприятный. Поскольку в основе патологического состояния лежит физиологический процесс, инволютивные изменения не представляют угрозы для жизни женщины. Современные методы пластической хирургии при необходимости позволяют устранить ряд последствий обратного развития груди.

Для профилактики патологического течения инволютивного процесса рекомендуется регулярное наблюдение у гинеколога, плановое лечение заболеваний, способных вызвать раннюю гипоэстрогению, обоснованное использование гормональных препаратов. По результатам наблюдений, процессы старения начинаются позже и протекают мягче у женщин, ведущих здоровый образ жизни. Поэтому с профилактической целью рекомендованы достаточная двигательная активность и полноценный отдых, рациональная диета с высоким содержанием растительных продуктов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Источник

Доброкачественные и дисгормональные заболевания молочной железы

Общая информация

Краткое описание

Доброкачественная дисплазия молочной железы – комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ).

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: маммологии, гинекологи, онкологи, ВОП.

Категория пациентов: женщины.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· на опухолевое образование в молочной железе, болевые ощущения в молочных железах (кратковременные/продолжительные/цикличные/нецикличные) эстетический дискомфорт, связанный с большими размерами опухолевого образования, выделений из сосков при внутрипротоковых образованиях.

Анамнез:
· для женщин репродуктивного возраста (до наступления менопаузы): раннее менархе, неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза (аборты, прогестерондефицитные состояния, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие);
· для женщин в постменопаузе: ожирение, инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, сахарный диабет 2го типа, а также особенности образа жизни (приём пищи с высоким содержанием жиров, низкая физическая активность). Неконтролируемый прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, эндометрит и т.д.), патология щитовидной железы.

Физикальные данные:
При осмотре определяют:
· симметричность расположения и форму молочных желез;
· уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
· состояние кожи (кожные покровы при доброкачествееных процессах обычно без изменений, при воспалительных процессах cмогут быть гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
· патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность-при наличии внутрипротокового образования).
Для диагностики ФКМ у женщин детородного возраста крайне важны два условия:
· осмотр и пальпация молочных желёз в первой половине менструального цикла;
· пальпация молочных желёз в двух положениях больной – стоя и лёжа. Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосково-ареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д. Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки, стоя лицом к врачу, подключичные – в положении лёжа, а надключичные – когда больная сидит, а врач стоит сзади.

Инструментальная диагностика:
· Ультразвуковое исследование молочных желез, поверхностных лимфатических узлов (регионарных зон лимфотического оттока) – узлы и тяжи в ткани молочной железы, разрастание ткани ввиде мелких и крупных новообразований, наличие кистозных полостей с жидким содержимым (при всех нозологиях);
· Маммография (4 снимка) проводится с критериями классификации по системе BIRADS наличие фиброзных изменений в молочных железах характеризуется плотными, четко контурированными тяжистыми тенями, которые могут локализоваться только в отдельных участках, либо распространяться по всей железе. Наружный контур железистого треугольника при этом нечеткий и неровный из-за фиброзирования связок Купера. Фиброзные тяжи располагаются радиально по проекции долек железы и по ходу протоков. Преобладание кистозных изменений при маммографическом исследовании определяется как крупнопетлистая деформация рисунка, с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней. Общий рисунок железы хаотичный, с участками неровной плотности, при заполненных кистах на этом фоне дифференцируются округло-овальные образования гомогенной плотности. Гиперплазия железистого компонента (аденоз) выглядит как множественные, сливающиеся между собой неравномерные мелкоочаговые тени неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, образующие пестрые зоны неравномерной плотности. Эти тени могут быть сгруппированы в верхних наружных квадрантах или рассеяны по всей железе. В некоторых случаях тени сливаются, давая почти гомогенное уплотнение всего железистого треугольника. Контур железистого треугольника при этом волнистый, полицикличный. При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии железистых долек образуют мелкоячеистый кружевной рисунок. Наиболее часто встречается смешанный характер изменений в молочной железе. На маммографии выявляется хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости, с участками нечетко очерченных очаговых уплотнений (при всех нозологиях для женщин старше 45 лет);
· Дуктография (контрастирование млечных протоков) – по показаниям. Метод выполняется при подозрении на наличие разрастаний в протоках, которые носят чаще всего доброкачественный характер. Однако необходимо отметить, что в практике наблюдались случаи предраковых изменений или злокачественных опухолей. Дуктография молочной железы показана при наличии выделений из сосковдля уточнения расстояния опухоли от соска. Перед дуктографией молочной железы в обязательном порядке выполняется цитологическое исследование.
Дуктография молочной железы позволяет определить с высокой степенью точности местоположение опухоли, что необходимо для проведения последующей операции. Дуктография молочной железы является одним из важнейших методов диагностики внутрипротоковой папилломы (D24, N60.8).
· Магниторезонансная томография молочных желез проводится при неинформативности маммографии, связанная с высокой плотностью молочных желез (для женщин моложе 40 лет).

Морфологическая диагностика:
· Цитологическое исследование материала:
Тонкоигольная аспирационная биопсия под и/или без контроля УЗИ
Показания:
· при опухолевидных образованиях, наличии кист молочной железы, лимфаденопатии л/узлов подмышечных областей.
· Мазки-отпечатки с поверхности опухолей
Показания:
· при серозированной или язвенной поверхности соска и/или околососковой области;
· при выделениях из соска, пунктаты уплотнений в области и края резекции при интраоперационной цитологической диагностике.

Лабораторная диагностика:
Определение пролактина в сыворотке крови ИФА-методом:
· дополнительный метод обследования, т.к. пролактин может повышаться при заболеваниях и опухолях гипоталамуса и гипофиза, снижении функции щитовидной железы, синдроме поликистозных яичников, тяжелых заболеваниях почек, печени и коры надпочечников со снижением функции этих органов, опухолях женских половых органов и молочных желез.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: Маршрут движения пациента

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Пациенты с фиброзно-кистозной формой мастопатии подлежат к динамическому наблюдению у маммологов 2 раза в год.

Немедикаментозное лечение:
Режим – общий (IV); Здоровый образ жизни: исключение приема алкоголя, курения, кофеин- содержащих напитков, заместительной гормональной терапии).
Диета – стол №15 (питание богатое белками, витаминами).

Медикаментозное лечение. Если болевые ощущения в молочных железах сохраняются более 6 месяцев, рекомендуется гормональная терапия препаратами антиэстрогенов в течение 3-6 месяцев.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств [9]:

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
· самообследование молочных желез;
· наблюдение у маммолога 1 раз в год;
· маммография 1 раз в два года по скрининговой программе.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· отсутствие постоянных болевых ощущений в молочных железах, предменструального синдрома.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: хирургическое лечение является основным методом лечения доброкачественных новообразований молочной железы. Целью хирургического лечения является удаление доброкачественных опухолей молочной железы:
· фиброаденома;
· листовидная опухоль;
· внутрипротоковая папиллома;
· очаговая пролиферативная мастопатия.

Хирургическое вмешательство:
Основные виды оперативных вмешательств:
Лампэктомия. Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой).

Лампэктомия, секторальная резекция молочной железы, центральная резекция молочной железы, резекция соска.
Показания: фиброаденома быстрорастущая (значительный рост за 3 месяца), фиброаденома/киста молочных желез у женщин старше 35 лет, листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома.
Противопоказания: наличие атипических клеток при цитологическом исследований, отягощённый онкологический анамнез, доброкачественные опухоли молочных желез малых размеров у женщин до 35 лет. Отягощённый соматический анамнез: сердечно-сосудистая недостаточность, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, сахарный диабет в стадии декомпенсации и т.д.

Методика проведения под местной инфильтрирующей анестезией: Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Производится удаление самой опухоли или квадранта железы, при этом частично повреждаются протоки молочной железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Два последних варианта более эстетичны. Рекомендуются делать полулунные разрезы, а не радиарные (см рисунок). Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объема железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.
Секторальная резекция молочной железы:
Операция проводится при узловой мастопатии. Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Центральная резекция молочной железы:
· применяется при внутрипротоковой папилломе, когда еѐ не удаѐтся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Резекция соска:
· используется при аденоме соска, редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резекцируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.
NB! Профилактическая мастэктомия рекомендуется для пациенток с выявленным наследственным геном BRCA1/BRCA2.

Немедикаментозное лечение:
· режим – палатный (III), общий (IV). Здоровый образ жизни: исключение приема алкоголя, курения, кофеин-содержащих напитков, заместительной гормональной терапии.
· диета – стол №15, питание богатое белками, витаминами, здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение: у пациенток с атипической гиперплазией в анамнезе, с высоким/умеренным риском рецидива, выявленным наследственным геном BRCA1/BRCA2 рекомендуется гормональная терапия препаратами антиэстрогенов в течение 3-6 месяцев.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств [10]:

Дальнейшее ведение:
· ежедневные перевязки у хирурга по месту жительства до полного заживления раны (от 7-10 дней);
· охранительный режим, исключение физических нагрузок, правильное сбалансированное питание;
· контрольный осмотр маммолога через 1 месяц с момента оперативного лечения, далее регулярное обследование маммолога до 3-х лет (1 раз в 6 мес.);
· УЗИ молочных желез через 1 месяц с момента оперативного лечения, далее 1 раз в 6 месяцев;
· маммография через мес после хирургического лечения 1 раз в два по скрининговой программе.

Организационные принципы диспансеризации и оздоровления больных с доброкачественными образованиями молочной железы:

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2]

Показания для плановой госпитализации:
· наличие доброкачественного новообразования в молочных железах.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Источник