хорея гентингтона код по мкб 10 у взрослых
Хорея Гентингтона — это наследственное, медленно прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся хореическими гиперкинезами, психическими нарушениями и прогрессирующей деменцией. Заболевание диагностируется с помощью молекулярно-генетического анализа и томографии головного мозга. Этиотропного лечения не разработано. Пациентам проводится симптоматическая терапия, направленная на подавление гиперкинезов. Прогноз неблагоприятный.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Патогенез
Доказано, что хорея Гентингтона развивается в результате увеличения числа тринуклеотидных повторов — цитозин-аденин-гуанин, расположенных в первом экзоне гена. Триплет цитозин-аденин-гуанин кодирует аминокислоту глутамин, поэтому в белке образуется удлиненный полиглутаминовый тракт. Формируя подобие «замка-застежки», расширенный полиглутаминовый участок белка гентингтина изменяет свою собственную информацию и прочно соединяется с другими белками. В результате происходит агрегация белков, нарушаются межбелковые взаимодействия, что приводит к апоптозу клеток.
Симптомы хореи Гентингтона
Хорея Гентингтона манифестирует, как правило, в возрасте от 20 до 50. Случаи ювенильной формы заболевания довольно редки (не более 10%); наиболее ранний дебют заболевания, известный на сегодняшний день — 3 года. Типичное проявление хореи Гентингтона у взрослых — хореический синдром, в подростковом возрасте он встречается редко. Локализация хореических гиперкинезов приходится на лицевую мускулатуру, что вызывает выразительные гримасы с высовыванием языка, подергиванием щек, поочередным нахмуриванием и/или приподниманием бровей.
В ряде случаев наблюдались гиперкинезы в руках в виде быстрого сгибания и разгибания пальцев, в ногах — в виде поочередного скрещивания и разведения ног в сторону. Движения обычно не столь стремительны, как при малой хорее, но сложнее, иногда замедленные (по типу атетоидных). С прогрессированием хореи Гентингтона гиперкинезы усиливаются, приобретают характер атетоза и резко выраженной дистонии, впоследствии переходящей в ригидность.
При ювенильных формах хореи Гентингтона в 50% случаев заболевание манифестирует в виде брадикинезии и ригидности. Судороги возникают в 30-50% случаев (в отличие от взрослых пациентов). С развитием заболевания у больных происходит расстройство речевой функции. В первую очередь возникают проблемы со звукопроизношением, семантическая и синтаксическая структура речи остается сохранной до последней стадии заболевания. Со временем меняются скорость речи и ее ритм.
Глазодвигательные нарушения наблюдаются в большинстве случаев на ранних стадиях хореи Гентингтона. У пациентов нарушается автоматизация саккадирующих движений глазных яблок: удлиняется латентный период начала саккадирующих движений глаз, снижается скорость перевода взора и точность слежения. С развитием заболевания у большинства пациентов возникает вертикальный, реже горизонтальный, иногда комбинированный нистагм.
Диагностика
На КТ или МРТ головного мозга определяют атрофию головок хвостатых ядер, которая нарастает по мере прогрессирования заболевания. Верификацию диагноза «хорея Гентингтона» проводят на молекулярно-генетическом уровне. С помощью полимеразной цепной реакции определяют количество поворотов триплета цитозин-аденин-гуанин в гене HD. У взрослых пациентов количество повторов превышает 36, при ювенильной форме заболевания — 50.
Лечение хореи Гентингтона
На сегодняшний день специфическое лечение не разработано. Показано симптоматическое лечение у невролога, основной целью которого является борьба с хореическими гиперкинезами. Назначают препараты, снижающие активность дофаминергических систем головного мозга (галоперидол, резерпин). Дозу препарата увеличивают каждые 2-3 дня. Эффективность стереотаксических операций для лечения хореи Гентингтона не доказана.
Прогноз и профилактика
В отсутствии методов обследования, позволяющих выявить носителей патогена до проявлений клинических признаков хореи Гентингтона, медико-генетическая консультация представляет определенные затруднения. Семьям пациентов не рекомендуют в дальнейшем иметь детей.
Болезнь Гентингтона
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синонимы: болезнь Хантингтона, хорея Гентингтона
Болезнь Гентингтона — аутосомно-доминантное заболевание.
Распространненость среди европейского населения оценивается в 1/20, 000-1 / 10000.
Этиология и патогенез [ править ]
Недавно выявлена мутация, ответственная за развитие болезни Гентингтона и представляющая собой расширение сегмента гена за счет вставки повторяющейся тринуклеотидной последовательности (ЦАГ) в локусе 4p16.3. Чем дольше ЦАГ повтор, тем имеется более ранее начало болезни. В случаях ювенильной формы, повторение часто превышает 55.
Клинические проявления [ править ]
Средний возраст появления симптомов составляет 30-50 лет. В некоторых случаях симптомы начинаются в возрасте до 20 лет с нарушениями поведения и трудностями в обучении в школе.
В тех случаях, когда болезнь начинается в зрелом возрасте, она характеризуется симптомами гиперактивности дофаминергической системы. Главный из этих симптомов — хорея (быстрые, отрывистые движения, обычно конечностей, иногда напоминающие произвольные). Ей нередко сопутствует снижение мышечного тонуса. При болезни Гентингтона и других экстрапирамидных заболеваниях хорея часто сочетается с атетозом — медленными и плавными червеобразными движениями, которые меньше напоминают произвольные. Поскольку тяжелая хорея практически не отличима от атетоза, а морфологический субстрат, по-видимому, одинаков, их иногда рассматривают как единый гиперкинез (хореоатетоз). В детском возрасте болезнь Гентингтона может проявляться паркинсонизмом. Часто отмечается дизартрия. Бывает постуральный тремор. К основным проявлениям относят также прогрессирующие эмоциональные расстройства, изменения личности и деменцию. Процент пациентов с психическими признаками, такими как низкая самооценка, чувство вины, тревога и апатия, колеблется в пределах от 33% до 76%. Нередко наблюдается депрессия; примерно 5% больных заканчивают жизнь самоубийством.
Болезнь Гентингтона: Диагностика [ править ]
Обнаружение генного дефекта служит основой для диагностики болезни Гентингтона.
Пренатальная диагностика возможна с помощью анализа ворсин хориона или амниоцентеза. Предимплантационная диагностика in vitro предлагается в нескольких странах.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Сходный гиперкинез может возникать при других заболеваниях, поражающих базальные ядра: отравлении ртутью, ревматизме (хорея Сиденгама), инфекциях (дифтерии, коклюше, краснухе, прочих вирусных энцефалитах и др.), приеме пероральных контрацептивов, противосудорожных средств, лития, противорвотных средств, при беременности (редко), тиреотоксикозе, постгемиплегическом атетозе, синдроме Леша—Найхана, билирубиновой энцефалопатии, сенильной хорее и при других заболеваниях. Лечение во всех этих случаях такое же, как и при болезни Гентингтона.
Болезнь Гентингтона: Лечение [ править ]
Патогенетического лечения заболевания пока не существует.
Лечение (см. табл. 15.6). На ранней стадии используют средства, истощающие запасы дофамина или блокирующие дофаминовые рецепторы.
д. Пропранолол в больших дозах используют для уменьшения постурального тремора.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Определение и общие сведения
Этиология и патогенез
Все варианты нейроакантоцитоза вызваны конкретными генетическими мутациями. Механизмы, с помощью которых эти мутации вызывают нейродегенерацию, пока не известны, однако, предполагает наличие общего патогенеза.
Хореоакантоцитоз наследуется аутосомно-рецессивно, синдром нейроакантоцитоза Маклеода имеет Х-сцепленный тип наследования, а Гентингтон-подобная болезнь 2 типа передается по аутосомно-доминантному типу.
Источники (ссылки) [ править ]
Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]
1. Penn, R. D. Medical and surgical treatment of spasticity. Neurosurg. Clin. North Am. 1 (3):719, 1990.
Ревматическая хорея без вовлечения сердца (I02.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Ревматическая хорея в качестве моносиндрома заболевания отмечается у 5-7% больных.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Классический вариант течения.
2. Атипичный вариант течения:
— стертая, малосимптомная, вялотекущая форма заболевания;
— паралитическая малая хорея;
— псевдоистерическая малая хорея.
Типы течения заболевания:
— латентное (скрытое);
— подострое;
— острое;
— рецидивирующее.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Характерные клинические симптомы малой хореи
Гиперкинезы
Отличаются следующими особенностями: неритмичные, нестереотипные, напоминают произвольные движения, совершаются с легкостью, постоянные. Гиперкинезы усиливаются при выполнении активных движений и во время эмоциональных реакций; становятся слабее в состоянии статического и психического покоя; во время сна прекращаются.
При хорее наблюдаются беспорядочные гиперкинезы, которые могут встречаться в различном сочетании и последовательности. Характерная картина подобных гиперкинезов может выглядеть следующим образом: ребенок скрещивает руки на груди, потом может заложить их за спину, прячет руки в карманы, поводит плечами, совершает движения в локтевом или плечевом суставе, может повернуть голову в сторону или запрокинуть назад, открывает рот, высовывает язык, щелкает языком, приподнимает брови, вытягивает губы вперед или растягивает их в улыбку, далее может зажмурить глаза, приподнять брови и т.д..
Хорея Гентингтона: диагностика, симптомы и лечение
«Проезжая по лесной дороге. мы с отцом повстречали двух женщин, мать и дочь, которые были высокими и полными, мертвенно-бледными, и которые беспрестанно раскачивались, присвистывали и гримасничали. Я застыл не столько в изумлении, сколько в страхе. Что бы это могло означать? Мой отец остановился поговорить с ними, и затем мы продолжили путь.
С тех пор как я начал изучать медицину, мой интерес к этому заболеванию стал неисчерпаем.»
Мальчику, наблюдавшему этот эпизод в 1858 году, было на тот момент всего 8 лет. Сегодня мы знаем его как доктора Джорджа Хантингтона.
— Изабелла Ивановна, сегодня, в день рождения Джорджа Хантингтона – американского врача, ставшего известным благодаря первому в истории медицины классическому описанию заболевания, названного в его честь, поговорим о болезни или хорее Хантингтона. Что это такое?
Несмотря на то, что честь первой публикации об этом заболевании принадлежит Хантингтону, до него этот недуг изучал норвежский врач Йохан Кристиан Лунд. Однако его труды были переведены на английский язык лишь в 50-х годах прошлого столетия, в связи с чем большая часть научного мира узнала о хорее от Хантингтона. Тем не менее, отдавая должное заслуге Лунда, в литературе заболевание иногда называют болезнью Лунда-Хантингтона.
— Это заболевание неврологическое или психиатрическое?
Хорея Гентингтона – болезнь, лечением которой занимаются разные специалисты. Всё зависит от того, какие проявления отмечаются или преобладают у пациента в тот или иной период развития заболевания.
— Болезнь Гентингтона как-то отражена в МКБ-10?
— Насколько часто встречается это заболевание?
— Что является причиной развития хореи Хантингтона?
— Что говорит наука о вероятности наследования этого заболевания?
— Болезнь Гентигтона передаётся по мужской или женской линии?
— Как по внешним признакам можно определить, что у человека – болезнь Гентигтона?
Проявления могут проявиться как во взрослом возрасте (чаще примерно в 40-50 лет), так и в детском (чаще всего в 7-10 лет).
Симптомы хореи Гентингтона достаточно разнообразны и включают в себя двигательные проявления, психические нарушения, деменцию.
Для взрослого человека типичны двигательные нарушения, выражающиеся быстрыми, непроизвольными, иногда вычурными движениями в любых мышечных группах. Контролировать их больной не может.
Зачастую они начинаются с лицевой мускулатуры. Могут отмечаться гримасы, с высовыванием языка, поднятием щек, сворачиванием губ «трубочкой», подмигиванием, нахмуриванием бровей.
По мере прогрессирования процесса патологические движения появляются в других мышечных группах. Это быстрые сгибания-разгибания в пальцах, кистях, одно- или двусторонние. Затем добавляются другие отделы рук, ног.
Какой болезнью страдала Маргарет Тэтчер? Читать далее
В некоторых случаях такие движения появляются сразу в нескольких частях тела.
Психические нарушения проявляются появлением и постепенным снижение когнитивных способностей, может отмечаться подавленность, апатия, раздражительность, тревожность, нарушения памяти, ослабление критического отношения к происходящему. Возможно развитие бреда, галлюцинаций. На фоне развития депрессии возможны попытки суицида.
У детей в двигательной сфере на первых этапах может, напротив, отмечаться замедление, вялость движений. Также сравнительно рано страдает речь: ее восприятие, произношение звуков, скорость речи, ритмичность.
Для хореи Хантингтона в детском возрасте также характерны изменения со стороны глаз. Это колебания глазного яблока вверх-вниз, нарушение способности переводить взгляд, точность фиксации на чем-либо. Иногда у детей могут отмечаться судороги. Изменения в психике выражаются дурашливостью, повышенной сексуальностью, склонность к употреблению алкоголя, игроманией. Так как страдает критика, ребенок не осознает, что его действия неправильны.
— Как проводится диагностика хореи Хантигтона?
Ввиду особенностей заболевания очень желательно, чтобы во время осмотра больного присутствовали его близкие, которые могут предоставить ценную для постановки диагноза информацию. Оцениваются неврологическая, психосоматическая сферы.
Зачем проходить МРТ, когда ничего не болит? Рассказывает исполнительный директор «Клиника Эксперт Оренбург» Юрий Андреевич Подлевских
— Что происходит с головным мозгом человека, поражённого хореей Хантингтона?
На МРТ можно видеть уменьшение плотности вещества головного мозга, расширение боковых желудочков, атрофию головок хвостатых ядер.
О каких заболеваниях расскажет МРТ головного мозга? Здесь собраны вопросы, касающиеся МРТ головного мозга и его сосудов, которые пациенты задают нам наиболее часто
При патологоанатомическом исследовании отмечается уменьшение массы определенных анатомических образований в головном мозге, появление своеобразных «рубцов» в разных его отделах.
— Если человек является носителем мутации болезнь Гентингтона, то заболевание можно предотвратить?
На данный момент нет.
— Хорею Хантингтона возможно вылечить? Каков прогноз при этой болезни?
Исследования по поиску специфического лечения ведутся непрерывно. Значительную роль в этой области играет Европейская ассоциация по изучению болезни Гентингтона (EHDN). В нее уже входит несколько российских исследовательских центров.
Дополнительную информацию можно получить на сайте организации
Возможно, вас заинтересуют:
Капралова Изабелла Ивановна
Выпускница Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Закончила университет в 2009 году.
В 2009-2011 годах прошла клиническую ординатуру ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» на кафедре неврологии и нейрохирургии.
С 2011 года работала врачом-неврологом в лечебных учреждениях Москвы и Тульской области.
В настоящее время занимает должность врача-невролога в ООО «Клиника Эксперт Тула». Принимает по адресу: ул. Болдина, д. 74
«Клинические рекомендации «Болезнь Гентингтона» (утв. Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: G10.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Год окончания действия: 2019
Разработчик клинической рекомендации
— Некоммерческое Партнерство «Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений» Всероссийское общество неврологов Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
Термины и определения
1. Краткая информация
1.2 Этиология и патогенез
Исходя из текущих представлений о распространенности БГ в Европе, в России можно ожидать от 3 000 до 8 000 только симптомных носителей мутации БГ.
Существует несколько вариантов классификации симптомных носителей мутации БГ.
По стадиям заболевания в зависимости от оценки по шкале общей функциональной способности (Total functional capacity, или TFC), являющейся разделом Унифицированной шкалы оценки болезни Гентингтона (Unified Huntington’s Disease Rating Scale, или UHDRS), БГ имеет следующую классификацию [11]:
Стадия умеренных клинических проявлений
Поздние стадии, или стадии развернутых клинических проявлений
По клиническому фенотипу на основании превалирования определенного синдрома условно различают следующие формы БГ:
1. «Классическая» гиперкинетическая.
— поздняя: нередко является следствием прогрессирования БГ с трансформацией клинической картины гиперкинетического синдрома в брадикинезию с экстрапирамидной мышечной ригидностью; примерно у 10% взрослых пациентов дебют БГ происходит с акинетико-ригидного синдрома с минимальными проявлениями хореи [7].
3. Психическая (не имеет самостоятельного значения и выделяется при резком превалировании психических симптомов над неврологической симптоматикой).
2.1 Жалобы и анамнез
— Рекомендуется в случае минимально выраженного гиперкинетического синдрома расспросить пациента, испытывает ли он сам двигательное беспокойство, неусидчивость, неловкость при движениях, требующих тонкой координации и пр. [1]
Комментарии: Выявить у пациента на приеме гиперкинез может быть несколько затруднительно, поэтому следует активного расспросить больного о том, испытывает ли он сам трудности в двигательной активности, чтобы при осмотре можно было более детально оценить те движения, на проблемы с которыми жалуется пациент.
— Рекомендуется проводить беседу не только с самим пациентом, но и с лицом, часто контактирующим с ним (родственник или ухаживающее лицо) [1].
— Рекомендуется при опросе пациента обращать внимание на скорость и динамику развития неврологических симптомов [1].
— Рекомендуется при беседе с пациентом и его родственником/ухаживающим за ним лицом активно расспрашивать о наличии проблем с проглатыванием пищи [1].
— Рекомендуется особо детально собрать семейные анамнез с целью проведения клинико-генеалогического анализа [1].
2.2 Физикальное обследование
— Рекомендуется подробно осмотреть пациента на предмет наличия различных вариантов двигательных расстройств: хореи (неритмичные, отрывистые, кажущиеся произвольными движения), атетоза (замедленные, извивающиеся, червеобразные движения), баллизма (резкие, размашистые движения, как правило, вовлекающие конечность целиком), дистонии (неритмичные медленные мышечные сокращения, часто приводящие к формированию патологической позы), миоклонуса (внезапные, отрывистые движения по типу «удара электрическим током»), паркинсонизма [1].
— Рекомендуется уделить внимание оценке наличия у пациента возможных когнитивных нарушений [1].
Комментарии: Когнитивные нарушения возникают уже на ранних этапах заболевания и служат практически универсальным проявлением БГ, варьируя по своей выраженности. В наибольшей степени страдают исполнительные функции, способность планировать и оценивать действия, а также импульсивное поведение. У многих пациентов отмечается замедление психомоторных процессов, сопровождающееся апатией, снижением инициативности и внимания к себе. Оценка когнитивных нарушений может проводиться с применением нейропсихологических шкал и тестов. С практической целью можно пользоваться шкалой MMSE (краткая шкала оценки когнитивного статуса), являющейся инструментом скрининга на наличие деменции, тестом рисования часов и шкалой MoCA (Монреальская шкала оценки когнитивного статуса). Дополнительно могут применяться и другие нейропсихологические шкалы, например, тесты Струпа, тест на сопоставление символов и цифр, тест построения пути и пр. По мере прогрессирования заболевания когнитивные нарушения достигают степени деменции.
— Рекомендуется уделить внимание оценке наличия у пациента возможных психических нарушений [1].
Комментарии: Психические нарушения при БГ характеризуются, в первую очередь, депрессией и тревогой. Также у таких пациентов нередко наблюдается раздражительность, которая иногда является причиной агрессивного поведения. Развитие тревоги, раздражительности, агрессии, апатии, персевераций, обсессивно-компульсивных расстройств может значительно ухудшать качество жизни лиц, живущих вместе с такими больными. Реже у больных БГ могут наблюдаться психозы. Реализованные суициды и суицидальные попытки встречаются при БГ в 4 раза чаще, чем в общей популяции, и в 5% случаев являются причиной смерти при этом заболевании. В связи с этим, при обследовании и общении с пациентом и членами его семьи/ухаживающим лицом следует активно расспрашивать о наличии суицидальных мыслей и (или) действий у носителя мутации БГ.
— Рекомендуется уточнить информацию о стабильности массы тела пациента [1].
2.3 Лабораторная диагностика
Комментарии: Наличие характерного сочетания двигательных нарушений, когнитивных и психических расстройств при возможном сочетании с отягощенным семейным анамнезом по схожим проявлениям, позволяет с большой вероятностью заподозрить наличие БГ и провести пациенту прямую ДНК-диагностику наличия экспансии тринуклеотидных CAG-повторов в локусе 4p16.3 с точной количественной оценкой степени экспансии методом фрагментного анализа. Критерии оценки результатов ДНК-диагностики:
— CAG-повторов до 35 включительно: норма, субъект не является носителем мутации БГ; при этом, при наличии у субъекта от 27 до 35 CAG-повторов (нестабильное количество) существует вероятность увеличения их количества в следующем поколении более 35, что будет являться мутацией БГ;
— CAG-повторов 36 или выше: носительство мутации БГ [1].
В крайне редких случаях выраженной экспансии CAG-повторов (более 150), приводящей к акинетико-ригидной форме заболевания, рутинная ДНК-диагностика невозможна по техническим ограничениям, что требует применения дополнительных молекулярно-диагностических методов, таких как Саузерн-блоттинг или RT-PCR (ПЦР с дополнительным специфичным праймером на область повторов).
— Не рекомендуется проведение досимптомной генетической диагностики несовершеннолетним [12].
2.4 Инструментальная диагностика
Комментарии: При БГ могут наблюдаться эпилептические приступы. Чаще всего это отмечается у пациентов с дебютом заболевания в молодом возрасте.
— Магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская компьютерная томография (КТ) рекомендуются к проведению для осуществления дальнейшего диагностического поиска при отрицательном результате ДНК-тестирования на БГ у пациента со схожими клиническими проявлениями [1].
2.5 Иная диагностика
— Рекомендуется проводить консультацию психиатра при выявлении на первичном осмотре признаков клинических проявлений поведенческих нарушений [1].
Комментарии: Учитывая, что психические нарушения являются неотъемлемой частью клинической картины БГ, целью консультации является определить наличие у носителя мутации БГ тех или иных симптомов, нуждающихся в коррекции при участии психиатра, например, депрессии, суицидального мышления и (или) поведения, тревоги, раздражительности, агрессии, апатии, обсессивно-компульсивного поведения, персеверативного поведения, психоза и когнитивных нарушений [1].
3.1 Консервативное лечение
— Асимптомным носителям мутации БГ не рекомендуется назначать каких-либо лекарственных препаратов с целью профилактики развития симптомов БГ [1, 4, 6, 12].
Комментарии: Этиопатогенетическое лечение БГ (в том числе для асимптомных носителей мутации заболевания) не разработано.
— Рекомендуется проводить пациентам медикаментозную терапию, направленную на симптоматическую коррекцию двигательных нарушений, аффективных и психотических расстройств [1, 4, 6, 12].
Комментарии: Подбор дозы каждого из лекарственных препаратов осуществляется индивидуально в пределах максимально разрешенной суточной дозы на основании оценки степени достижения желаемого клинического эффекта и при условии, что польза от применяемого препарата превышает потенциальные риски. При назначении любого лекарственного препарата, упомянутого в настоящих рекомендациях, необходимо также учитывать сведения, изложенные в инструкции по медицинскому применению (действующих в России и (или) за рубежом), а также сведения, изложенные в актуальной рецензируемой научной литературе. Индивидуальный подбор препаратов определяется сочетанием специфических моторных, когнитивных и психических нарушений у конкретного пациента в зависимости от формы и стадии заболевания [4].
— Для коррекции хореи при БГ рекомендуется применение тетрабеназина (при отсутствии у пациента суицидальных проявлений, дисфагии, депрессии, раздражительности, агрессии и иных противопоказаний к назначению тетрабеназина) [1, 4, 6, 12].
— Если для коррекции хореи применение тетрабеназина противопоказано (при наличии у пациента депрессии, агрессивного поведения, психотической симптоматики, либо при предполагаемой низкой приверженности пациента лечению и пр.) или неэффективно, рекомендуется применение нейролептиков [1, 4, 6, 12].
Результаты другого исследования с участием 6 пациентов с БГ показали, что нейролептик третьего поколения арипипразол сопоставим по эффективности в отношении коррекции хореи с тетрабеназином, обладая при этом меньшей способностью вызывать седативный эффект и депрессию.
Применение нейролептиков может быть также полезно при коррекции снижения массы тела и нарушений сна. Это особенно применимо к атипичным нейролептикам, в частности, к оланзапину**.
В случае наличия у пациента легко выраженной хореи в сочетании с рядом психических проявлений БГ (например, раздражительности) возможно применение сульпирида**.
Нежелательные реакции, потенциально ограничивающие применение нейролептиков, включают в себя дискинезии, паркинсонизм и метаболический синдром. Атипичные нейролептики второго поколения в связи с их лучшим профилем безопасности назначаются чаще, чем нейролептики первого поколения. Вместе с тем, атипичный нейролептик клозапин, несмотря на свою эффективность в отношении двигательных и психических проявлений БГ, применяется довольно редко в связи с риском развития на фоне лечения агранулоцитоза и необходимостью постоянного контроля формулы крови.
— Для коррекции хореи при невозможности применения тетрабеназина или нейролептиков рекомендуется рассмотреть возможность применения высоких доз клоназепама** [1, 4, 6, 12].
Комментарии: Клоназепам** относится к короткодействующим препаратам из группы бензодиазепинов и наиболее часто применяется специалистами в качестве вспомогательной терапии при наличии у пациента сопутствующей тревоги. Клоназепам** может быть также полезен при коррекции миоклоний и дистонии при БГ, а также нарушений сна [5]. Для уменьшения выраженности хореи при БГ предпринимались попытки применения противоэпилептических лекарственных препаратов, таких как леветирацетам** и вальпроевая кислота**. Оба эти препарата способствуют увеличению массы тела и эффективны также в отношении миоклоний при БГ. Вместе с тем, опыт применения этих лекарственных препаратов ограничен описанием отдельных клинических случаев [5]. Важно отметить, что не всегда необходимо любой ценой уменьшить у пациента выраженность хореического гиперкинеза. При решении вопроса о целесообразности лекарственной коррекции хореи следует исходить из того, насколько обременительным гиперкинез является для самого пациента.
— Для коррекции брадикинезии и акинетико-ригидного синдрома, которые, чаще всего, наблюдаются на поздних стадиях заболевания и при ювенильной форме БГ, рекомендуется рассматривать возможность применения препаратов леводопы** или амантадина** [1, 4, 6, 12].
Комментарии: При назначении амантадина** следует помнить о возможности последнего провоцировать психотическую симптоматику [4].
— Медикаментозное лечение эпилептических приступов при БГ рекомендуется проводить в соответствии с типом приступа [1, 4, 6, 12].
— Для коррекции когнитивных нарушений при БГ рекомендуется применять ривастигмин** [1, 4, 6, 12].
Комментарии: Открытое клиническое исследование применения ривастигмина** продемонстрировало уменьшение на фоне этого препарата выраженности хореи и улучшение общей двигательной функции у пациентов с БГ. В единичном описании клинического случая БГ с применением галантамина** было показано уменьшение на фоне этого препарата выраженности двигательных и психических проявлений БГ. В небольшом клиническом исследовании по применению донепезила для лечения когнитивных нарушений при БГ была показана неэффективность этого препарата. Масштабных РКИ по применению ингибиторов холинэстеразы при БГ не проводилось. Влияние мемантина** на когнитивные функции при БГ не изучалось. Таким образом, на сегодняшний день нет препаратов с доказанной эффективностью в отношении коррекции когнитивных нарушений при БГ [4].
— Для коррекции депрессии рекомендуется применять венлафаксин, а также циталопрам и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин**, пароксетин** и сертралин** [1, 4, 6, 12].
— При наличии депрессии в сочетании с нарушениями сна и (или) суицидальным мышлением рекомендуется рассмотреть для возможности применения миртазапин [1, 4, 6, 12].
— При лечении суицидальных проявлений при БГ рекомендуется рассматриваться для возможного применения препараты лития [1, 4, 6, 12].
— Для коррекции раздражительности рекомендуется применять нейролептики (наиболее эффективны), ингибиторы обратного захвата серотонина и нормотимики (стабилизаторы настроения) из группы противоэпилептических препаратов (например, карбамазепин**, ламотриджин, вальпроевая кислота**) [1].
— Для коррекции гиперсексуальности рекомендуется применять нейролептики [1].
— Агрессивное поведение и психозы при БГ рекомендуется корректировать назначением нейролептиков, а само лечение острых психотических расстройств должно осуществляться в тесном контакте с психиатрами [4].
— Лечение пациентов с ювенильной формой БГ рекомендуется осуществлять по такому же симптоматическому принципу, что и лечение взрослых пациентов [1].
Комментарии: Фенотип ювенильной формы БГ часто отличается от такого у взрослых больных. Так, у детей с БГ гораздо реже наблюдается хорея, часто отмечаются выраженные нарушения поведения и эпилептические приступы.
— На поздних стадиях БГ рекомендуется больше внимания уделять коррекции и профилактике соматических осложнений (эмболических, кардиологических, легочных, урологических и т.д.), а также профилактике и лечению интеркуррентных инфекций, уходу и кормлению пациента (зондовое или через гастростому при нарушениях глотания) [1].
— При планировании у пациента с БГ оперативного вмешательства, требующего общей анестезии, рекомендуется полностью информировать анестезиолога обо всех применяемых пациентом лекарственных препаратах с целью минимизации риска нежелательных лекарственных взаимодействий при проведении общей анестезии.
3.2 Хирургическое лечение
— Не рекомендуются хирургические методы симптоматического лечения БГ для рутинного применения [1, 4, 6, 12].
— В случае наличия у пациента на поздних стадиях БГ тяжелой дисфагии, которая является одной из причин прогрессирующего снижения массы тела, а также может привести к аспирационной пневмонии, рекомендуется рассмотреть возможность проведения чрескожной эндоскопической гастростомии [1].
— Для коррекции дизартрии на ранних стадиях заболевания рекомендуется назначать логопедические занятия [1].
Комментарии: На поздних стадиях для общения можно использовать распечатанные специальные таблицы, включающие в себя наиболее часто используемые пациентом и ухаживающим за ним лицом слова, темы и фразы. В таблицах все запросы классифицированы по темам и подразделам. Альтернативой этому может служить использование электронных планшетов с заранее записанными аудиосообщениями.
— Рекомендуется проводить занятия с инструктором ЛФК, знакомым с актуальными подходами к нейрореабилитации при БГ [1].
— Если у пациента наблюдается неконтролируемое снижение массы тела, рекомендуется проведение консультации диетолога для выявления корректируемых факторов, которые способствуют потере массы тела у конкретного пациента [1].
Комментарии: Регулирование питания является одним из важнейших аспектов ведения пациентов с БГ. Употребляя больше пищи, чем асимптомные носители мутации и пациенты на ранних стадиях БГ, пациенты с развернутыми клиническими проявлениями этого заболевания теряют массу тела, имеют большие энергозатраты при нарушенном периферическом метаболизме энергии и снижение плотности костной ткани. По данным Trejo et al., добавление к обычной суточной калорийности питания 473 ккал в течение 90 дней способствует нормализации ИМТ у 2/3 пациентов, не приводя при этом к каким-либо изменениям неврологического статуса. Вместе с тем, в настоящее время нет убедительных данных, что нормализация массы тела повышает качество жизни или уменьшает выраженность каких-либо симптомов, однако рекомендация употреблять в пищу больше калорийной еды является приятной для пациентов и позволяет рассматривать специальную диету как один из немногих приятных аспектов лечения БГ.
Снижение массы тела является следствием не только биоэнергетических нарушений, но результатом взаимодействия нескольких факторов, в частности, социальных ограничений (нехватка средств для покупки качественной и калорийной пищи, отсутствие ухаживающего лица, которое бы могло готовить пищу для пациента в течение всего дня), когнитивных нарушений у пациента (больной может забывать употреблять пищу или утрачивать навыки принятия пищи), нарушений глотания, нарушений контроля произвольных движений, психических и поведенческих расстройств.
— Рекомендуется уделять достаточно времени при общении с пациентами и членами их семей проведению медико-генетического консультирования [1].
— Комментарий: Вследствие генетической обусловленности и полной пенетрантности БГ в сочетании с отсутствием одобренных методов этиопатогенетического лечения, профилактика БГ у носителей ее мутации на сегодняшний день невозможна. Вместе с тем, необходимо выделить значимость проведения медико-генетического консультирования (МГК) носителей мутации БГ и людей из группы риска по носительству этой мутации с целью возможного применения ими современных подходов к планированию семьи. Последнее имеет своей целью предотвращение передачи мутации БГ потомству. Возможные пути планирования семьи включают в себя следующие варианты:
— Инвазивная пренатальная генетическая диагностика или преимплантационная генетическая диагностика.
— Отказ от деторождения.
— Применение методов из первой группы дает возможность носителям мутации БГ иметь родных детей, не являющихся носителями БГ.
— Таким образом, при БГ МГК позволяет:
— установить диагноз и тип наследования заболевания в консультируемой семье;
— определить генетический риск у консультируемых родственников;
— определить прогноз потомства и наиболее эффективный способ профилактики новых случаев заболевания (в т.ч. с помощью пренатальной и преимплантационной ДНК-диагностики);
— объяснить консультируемым лицам смысл полученной и проанализированной информации, оказать помощь в решении возникающих юридических, психологических, морально-этических, социальных и иных проблем.
— При проведении МГК при БГ рекомендуется следовать следующим подходам [1].
— Необходимо предложить пациенту пройти тестирование, представив надлежащую информацию об этом исследовании и самом заболевании, подготовив тем самым обследуемого к возможному положительному результату анализа.
— Необходимо проинформировать пациента и членов его семьи о том, как положительный результат ДНК-тестирования отразится на существовании потенциального риска носительства мутации другими членами семьи.
— Следует согласовать план дальнейшего наблюдения за пациентом.
— Крайне важными при проведении ДНК-тестирования являются получение от обследуемого письменного информированного согласия, подписанного пациентом и врачом, и соблюдение строгой конфиденциальности (так, для участия в процессе медико-генетического консультирования членов его семьи необходимо согласие обследуемого).
— Пациент имеет право отказаться от сообщения ему результатов ДНК-тестирования или от его проведения вообще.
— Спустя примерно 1 мес. после сообщения положительного результата ДНК-тестирования рекомендуется проведение повторной встречи для обсуждения возможных появившихся у пациента вопросов.
— В случае положительного результата ДНК-тестирования следует предоставить пациенту более подробную информацию относительно клинических проявлений БГ (или иного подтвержденного заболевания), социальных и психологических последствий выставляемого диагноза, подходов к планированию семьи, доступных на текущий момент методов лечения заболевания.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
— Рекомендуется уделять достаточно времени при общении с пациентами и членами их семей проведению медико-генетического консультирования [1].
Комментарии: Вследствие генетической обусловленности и полной пенетрантности БГ в сочетании с отсутствием одобренных методов этиопатогенетического лечения, профилактика БГ у носителей ее мутации на сегодняшний день невозможна. Вместе с тем, необходимо выделить значимость проведения медико-генетического консультирования (МГК) носителей мутации БГ и людей из группы риска по носительству этой мутации с целью возможного применения ими современных подходов к планированию семьи. Последнее имеет своей целью предотвращение передачи мутации БГ потомству. Возможные пути планирования семьи включают в себя следующие варианты:
1. Инвазивная пренатальная генетическая диагностика или преимплантационная генетическая диагностика.
2. Усыновление/удочерение ребенка.
3. Отказ от деторождения.
Применение методов из первой группы дает возможность носителям мутации БГ иметь родных детей, не являющихся носителями БГ.
Таким образом, при БГ МГК позволяет:
— установить диагноз и тип наследования заболевания в консультируемой семье;
— определить генетический риск у консультируемых родственников;
— определить прогноз потомства и наиболее эффективный способ профилактики новых случаев заболевания (в т.ч. с помощью пренатальной и преимплантационной ДНК-диагностики);
— объяснить консультируемым лицам смысл полученной и проанализированной информации, оказать помощь в решении возникающих юридических, психологических, морально-этических, социальных и иных проблем.
— При проведении МГК при БГ рекомендуется следовать следующим подходам [1].
1. Необходимо предложить пациенту пройти тестирование, представив надлежащую информацию об этом исследовании и самом заболевании, подготовив тем самым обследуемого к возможному положительному результату анализа.
3. Необходимо проинформировать пациента и членов его семьи о том, как положительный результат ДНК-тестирования отразится на существовании потенциального риска носительства мутации другими членами семьи.
4. Следует согласовать план дальнейшего наблюдения за пациентом.
5. Крайне важными при проведении ДНК-тестирования являются получение от обследуемого письменного информированного согласия, подписанного пациентом и врачом, и соблюдение строгой конфиденциальности (так, для участия в процессе медико-генетического консультирования членов его семьи необходимо согласие обследуемого).
6. Пациент имеет право отказаться от сообщения ему результатов ДНК-тестирования или от его проведения вообще.
— Спустя примерно 1 месяц после сообщения положительного результата ДНК-тестирования рекомендуется проведение повторной встречи для обсуждения возможных появившихся у пациента вопросов.
7. В случае положительного результата ДНК-тестирования следует предоставить пациенту более подробную информацию относительно клинических проявлений БГ (или иного подтвержденного заболевания), социальных и психологических последствий выставляемого диагноза, подходов к планированию семьи, доступных на текущий момент методов лечения заболевания.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Надпись: N Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Выполнен сбор жалоб, анамнеза (заболевания, жизни, семейного), неврологический осмотр с проведением теста часов, врачом-неврологом I A 2. Выполнено ЭКГ (с оценкой QTc) I A 1 Выполнен биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ) I A 2 Проведено ДНК-тестирование на выявление CAG-экспансии в первом экзоне гена HTT и/или медико-генетическая консультация I A 3 Выполнена ЭЭГ III C 4 Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга и/или компьютерная томография головы (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) I A 5 Выполнена консультация врача-психиатра и/или врача-реабилитолога и/или логопеда (в зависимости от медицинских показаний) III C 6 Проведена медикаментозная терапия препаратами тетрабеназина и/или нейролептиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) I(II) A(B) 1. Выполнен сбор жалоб, анамнеза (заболевания, жизни, семейного), неврологический осмотр с проведением теста часов, врачом-неврологом I A 2. Выполнено ЭКГ (с оценкой QTc) I A
1. Bates G., Tabrizi S., Jones L. Huntington’s disease/G. Bates, S. Tabrizi, L. Jones, Oxford University Press (UK), 2014.
2. Bates G.P. et al. Huntington disease//Nature Reviews Disease Primers. 2015. (1). С. 15005.
6. Nance M. et al. A Physician’s Guide to the Management of Huntington’s Disease//2011.
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
1. Иллариошкин Сергей Николаевич, член-корреспондент РАН, профессор, заместитель директора ФГБНУ Научный центр неврологии по научной работе. Руководитель Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. Член Европейской ассоциации по болезни Гентингтона, Международного общества по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам, Американской и Европейской академий неврологии.
2. Клюшников Сергей Анатольевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник 5-го неврологического отделения ФГБНУ Научный центр неврологии. Член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, Европейской ассоциации по болезни Гентингтона, Международного общества по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам, Американской и Европейской академий неврологии.
3. Селиверстов Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник 5-го неврологического отделения ФГБНУ Научный центр неврологии. Член Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, Европейской ассоциации по болезни Гентингтона, Международного общества по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам, Американской и Европейской академий неврологии.
Конфликт интересов отсутствует.
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
4. Студенты, ординаторы, аспиранты.
5. Преподаватели, научные сотрудники.
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование
Репрезентативная выборка пациентов
Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов
Хорошо организованное проспективное исследование когорты
Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне
Результаты не презентативны в отношении целевой популяции
Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
Нерандомизированные контролируемые исследования
Исследования с недостаточным контролем
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками
Ретроспективные или наблюдательные исследования
Серия клинических наблюдений
— Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные
— Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)
Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
— Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)
— Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
— Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)
Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии
— Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой
— Порядок обновления клинических рекомендаций: пересмотр 1 раз в 3 года.
КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи
КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Алгоритм ведения больного с болезнью Гентингтона
Алгоритм ведения больного с болезнью Гентингтона
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Хореические гиперкинезы являются самым ярким, но далеко не единственным проявлением БГ. Характерными проявлениями заболевания являются нарушения памяти, мышления, интеллектуальной деятельности, то есть то, что неврологи называют когнитивными нарушениями, или расстройствами познавательной функции головного мозга, присущей человеку. Часто задолго до появления гиперкинезов человек жалуется на плохую память, невозможность запомнить прочитанную страницу книги, просмотренную телепередачу, ухватить суть того, о чем говорит собеседник. Как правило, давние события жизни остаются в памяти, а страдает, в первую очередь, кратковременная память. Нарушается концентрация внимания, человек становится рассеянным. Одновременно утрачивается аналитическая функция головного мозга, способность к абстракциям, обобщениям и логическим умозаключениям, мышление становится примитивным, наблюдается утрата привычных интересов. Пациенту становится все труднее справляться с повседневными делами в быту и на работе. Часто профессиональные навыки страдают в последнюю очередь, и даже на развернутых стадиях заболевания пациенту может удаваться справляться с профессиональными обязанностями. Однако дальнейшее развитие БГ неизбежно приводит к инвалидизации и необходимости посторонней бытовой помощи.
Наконец, еще одна группа симптомов БГ позволяет рассматривать данное заболевание как пример психоневрологической патологии. Страдают личностные характеристики человека, изменяется его характер, появляются эмоционально-волевые и, нередко, психические нарушения. Эти проявления БГ подчас становятся наиболее инвалидизирующим и травмирующим фактором, тяготящим не только пациента, но и членов его семьи, друзей, коллег по работе. В целом, на фоне когнитивных нарушений наблюдается разрушение ядра личности. Нередко человек становится раздражительным, гневливым, агрессивным, ищет причины своего заболевания в других людях. Возможно асоциальное или просто неадекватное поведение. В ряде случаев присоединяется психиатрическая симптоматика в виде бреда и галлюцинаций. При этом часто встречается бред ревности, бред воздействия, когда пациенту кажется, что на него кто-то воздействует, парализует его волю и разум и т.д. Для коррекции подобных проявлений БГ требуется помощь квалифицированных психиатров. В других случаях пациент становится вялым, апатичным, замыкается в своем собственном мире. Как правило, у всех больных отмечаются проявления депрессии, также требующие внимания психоневрологов. Часто наблюдаются расстройства сна, вплоть до полной невозможности заснуть.
Ювенильные (с началом болезни до 20 лет) случаи заболевания имеют особую клиническую картину, отличную от классической БГ. Как правило, с самого начала развиваются скованность и малоподвижность без хореических гиперкинезов, глубокая умственная отсталость. Такие случаи БГ отличаются особенно бурным прогрессированием и приводят к смерти в течение нескольких лет с момента начала на фоне общей дистрофии и крайней степени истощения.
Носительство мутации БГ может быть выявлено при проведении соответствующего генетического тестирования. Для его проведения достаточно взять кровь пациента или родственника из группы риска; проведение анализа обычно занимает около двух недель. Суть этой диагностической процедуры заключается в определении длины участка гена БГ, содержащего CAG-повторы, с точным подсчетом их количества.
ДНК-диагностика у клинически здоровых родственников больных с БГ проводится исключительно на добровольной основе с предварительным заполнением ими информированного согласия после получения всех разъяснений относительно возможных последствий от результатов проведения пресимптоматического генетического тестирования.
Следует подчеркнуть, что, в соответствии с требованиями международных протоколов, генетическое тестирование не проводится здоровым детям из группы риска по просьбе их родителей до достижения ими возраста совершеннолетия (18 лет). Это делается с целью защиты прав ребенка при получении родителями информации о носительстве их ребенком мутации БГ. Юный гражданин должен сам сознательно принять решение о необходимости прохождения процедуры генетической диагностики без какого-либо нажима извне со стороны родственников, включая родителей. Исключение составляют случаи ювенильной БГ, где генетическое тестирование является не пресимптоматическим, а диагностическим.
В настоящее время средств излечения БГ не существует. Применяемые современные препараты направлены, в первую очередь, на облегчение состояния больных, уменьшение насильственных движений, по возможности, смягчение психических и интеллектуальных нарушений. При этом применяемое комплексное (медикаментозное и немедикаментозное) лечение БГ позволяет улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.
Шкала общей функциональной способности (UHDRS-TFC)
1 = только минимальная занятость
2 = снижение толерантности к обычным нагрузкам