хронический билиарнозависимый панкреатит код по мкб 10

Другие хронические панкреатиты (K86.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

У больных хроническим панкреатитом вероятными исходами заболевания являются нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ, а также рак ПЖ.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Патогенез ХП имеет определенные особенности в зависимости от этиологического фактора. Существуют доказанные экспериментальные модели алкогольного, наследственного, обструктивного, аутоиммунного ХП.

Общее в патогенезе всех этиологических форм заболевания:

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина панкреатитов полиморфна в связи с полиэтиологичностью этого заболевания и частым вовлечением в патологический процесс соседних органов.
Ведущие синдромы: болевой абдоминальный синдром и синдромы экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Диагностика

Физикальное обследование

Крайне редко наблюдаются типичные для острого панкреатита симптомы, связанные с «уклонением» ферментов в кровь.

Часто отмечают симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной железы (ПЖ):

Оценка экзокринной функции поджелудочной железы

Существует две группы тестов для оценки экзокринной функции ПЖ:
— зондовые методы, требующие введения кишечного зонда;
— неинвазивные беззондовые тесты.

Непрямые методы без дуоденального зондирования
Все беззондовые методы основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия субстратов с ферментами ПЖ в моче или сыворотке крови определяют продукты расщепления. Количество продуктов расщепления позволяет судить о внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Принципиальный недостаток неинвазивных методов состоит в ослаблении их чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.

Инструментальные исследования

У больных билиарнозависимыми формами панкреатитов ЭУС применяется для диагностики холедохолитиаза, поскольку обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ.
ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП.
ЭУС обладает равной или большей информативностью по сравнению с КТ, МРТ и ЭРХПГ, но менее инвазивна, чем ЭРХПГ.
Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль. Чувствительность и специфичность метода превышают 90%.

Внутрипротоковое УЗИ ПЖ имеет еще большую информативность, а его диагностическое значение в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%. Целесообразно проведение данного исследования для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак большого дуоденального сосочка.

Спиральная КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (йопромид, йогексол) используется в сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ. Данный метод позволяет точнее отличить участки деструкции от сохраненной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и ДПК.

Основное преимущество КТ, по сравнению с УЗИ, заключается в том, что обследование не затрудняется такими факторами, как тучность больных, наличие газа в толстой кишке и прочими. Тем не менее ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто.

Информативность МРХПГ значительно превышает информативность других неинвазивных методик (УЗИ, КТ, МРТ). При МРХПГ выполняют и стандартную МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов.

7. Метод манометрии сфинктера Одди имеет ограниченное применение ввиду высокой частоты осложнений в 9-33% случаев (преимущественно атака ХП или ОП), высокой стоимости, а также в связи стем, что может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах.

8. Рентгеновский метод. Обнаружение кальцификации ПЖ при обзорной рентгенографии органов брюшной полости считают наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания.

При проведении рентгеноскопии органов грудной клетки иногда выявляют патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП: левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

6. Рак ПЖ, аномалии развития ПЖ, опухоль фатерова соска.

7. Заболевания толстой кишки: синдром раздраженной толстой кишки, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки), опухоли. При данных заболеваниях болевой синдром часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки и не имеет типичных особенностей. После дефекации или отхождения газов наблюдается облегчение симптоматики. Проводится колоноскопия, позволяющая отличить функциональные изменения от органических.

Осложнения

Лечение

Диетотерапия

Принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания.

Медикаментозная терапия

4. Допустимо применение малых доз инсулина в случае развития эпизодов гипергликемии.

Прогноз

Госпитализация

Профилактика

Основной алгоритм наблюдения за больным по программе реабилитации: активный вызов больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания.

Больных с легким течением ХП наблюдает участковый терапевт 2 раза в год.
Больные ХП средней тяжести и с тяжелым течением должны быть на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год. При визитах больным должна быть проведена оценка общего состояния, жалоб и физикальных данных.
Необходимо проведение контрольных обследований, включая исследования в динамике активности ферментов ПЖ в сыворотке крови, концентрации глюкозы плазмы крови, скрининг синдромов мальдигестии и мальабсорбции (полное копрологическое исследование, исследование кала на эластазу 1), проведение УЗИ ПЖ и желчевыводящей системы. В зависимости от полученных данных проводят курсы противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии.

Источник

Хронический панкреатит у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017 года
Протокол № 35

Хронический панкреатит – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, при котором повторяющиеся эпизоды воспалительного процесса приводят к замещению паренхимы фиброзной соединительной тканью, что ведет к нарастающей экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы [1].

Код МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, онкологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация. Существует несколько одобренных международных классификаций ХП [1].

Манчестерская классификация (таблица 1) основана на совокупности клинических признаков и критериев визуализирующих методов диагностики ХП [2]:

Таблица 1. Манчестерская классификация ХП

ABC-классификация. В 2009 г. M. Buchler и соавторы, предложили стадийную (А, В, С) систему классификации хронического панкреатита, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализирующих методов [3]. Также как и Манчестерская классификация, она отражает степень тяжести в зависимости от наличия экзокринной и или эндокринной недостаточности или наличия осложнений, в то время как результаты визуализации имеют второстепенное значение (Таблица 2):

Стадия А: определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).

Стадия В (промежуточная): определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.

Стадия С: является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы:
— С1 (пациенты с эндокринным расстройством);
— С2 (наличие экзокринных нарушений);
— С3 (наличие экзо- или эндокринного нарушения и/или осложнений).

Таблица 2. Факторы, использующиеся в классификации хронического панкреатита по системе А, В, С

Классификация этиологических факторов хронического панкреатита TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive) представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Классификация ХП TIGAR-O

M-ANNHEIM классификация, также отражает этиологический фактор развития ХП [4]:
M – многочисленные факторы риска:
А – потребление алкоголя (чрезмерное > 80 г/сутки, высокие дозы от 20 до 80 г/сутки, умеренное употребление

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ и его боковых ветвей.

Жалобы и анамнез [1].
Наиболее частыми клиническими симптомами хронического панкреатита являются характерные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину и жидкий стул; также возможны эпизоды запора, снижение веса. В анамнезе могут быть повторяющиеся симптомы острого панкреатита.
Одним из превалирующих симптомов является боль. Причиной боли могут быть [2]:
· обструкция протоков, стриктуры, фиброз ткани;
· изменение ноцицептивного восприятия;
· воспаление;
· нарушения восприятия боли центрального генеза;
· нарушения пищеварения.
При сборе анамнеза следует выявлять факторы риска соответственно классификации M-ANNHEIM.

Используя результаты эндосонографии, возможна также предположить какие имеются гистологические повреждения ПЖ (Таблица 6) [5].

Таблица 6. Корреляция между результатами эндосонографии и гистологическими данными

Таблица 7. Кембриджская классификация ХП с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP)

Таблица 8. Критерии визуализации раннего ХП по данным эндосонограции и ЭРХПГ

· допплерография сосудов печени и селезенки с целью контроля сосудистых осложнений (тромбозы СВ);
· обзорная рентгенография – на уровне 1-3 поясничных позвонков в двух проекциях проводится редко и информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – с целью определения показаний к хирургическому лечению;
· консультация онколога – при выявлении образования поджелудочной железы;
· консультация эндокринолога – при выявлении инкреторной недостаточности с целью коррекции гликемии;
· консультация психотерапевта – при отсутствии эффекта от применения легких антидепрессантов;
· консультация других специалистов – по клиническим показаниям.

Диагностический алгоритм.
Алгоритм диагностики ХП представлен на схеме 1, предложенный Европейской многоцентровой группой по изучению ПЖ [8].

Схема 1. Алгоритм диагностики Хронического панкреатита

Сахарный диабет 3 типа:
СД 3 типа является частым осложнением ХП: распространенность составляет от 25% до 80%. Панкреатогенный диабет – форма вторичного диабета, классифицированная Американской диабетической ассоциацией (ADA) и ВОЗ как сахарный диабет типа 3c (СД 3c) [9]. Наиболее распространенной причиной СД 3c является ХП – в 79% случаях, но также отмечено развитие на фоне аденокарциномы ПЖ (8%), гемохроматоза (7%), кистозного фиброза ПЖ (4%) или проведенной операции на ПЖ (2%) [9]. Классификация диабета 3 типа указана в схеме 2 [10].

Схема 2. классификация СД 3 типа

Общепринятых диагностических критериев СД 3с не существует. Критерии, предложенные Ewald и Bretzel, в 2013 году, указанные в Таблице 9.

Таблица 9. Диагностические критерии СД3с

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз причин внешнесекреторной недостаточности представлен в Таблице 11.
Таблица 11. Дифференциальный диагноз причин внешнесекреторной недостаточности

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения на амбулаторном уровне
Лечение хронического панкреатита включает (УД А) 11:
· немедикаментозные мероприятия;
· этиотропную терапию;
· заместительную ферментную терапию
· терапию болевого синдрома;
· коррекцию нутрициологического статуса;
· терапию осложнений.

Немедикаментозное лечение ХП включает:
· отказ от употребления алкоголя (УД B): воздержание от употребления алкоголя – важный фактор, влияющий на характер боли у пациентов с алкогольным панкреатитом;
· отказ от курения (УД B): эффективно снижает частоту приступов боли при ХП, является профилактикой болевого синдрома, первичного рака ПЖ ;
· соблюдение принципов рационального питания (УД B), с достаточным потреблением продуктов, содержащих кальций, жирорастворимые витамины
· ограничение жира не рекомендуется (УД С);
· дробный прием пищи (до 6 или более раз) (УД С).

Этиотропная терапия направлена на устранение причин ХП, указанных, в частности, в классификации TIGAR-O (Таблица 3). Например, основой лечения токсико-метаболического панкреатита является абстиненция, при аутоиммунном панкреатите с патогенетической целью показано назначение кортикостероидов (преднизолон). При обструктивном ХП, как правило, требуются эндоскопические или хирургические методы внутрипротоковой декомпрессии, требующие стационарного лечения.

Медикаментозное лечение

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) и принципы ее проведения представлены в таблице 12 (УД А) [1, 11-17].
Таблица 12. Заместительная ферментная терапия ХП

Антисекреторная терапия. Ингибирование секреции желудочного сока улучшает ответ на ЗФТ даже при индукционной дозе ферментов (УД А) 12. Сроки назначения ИПП или Н2-блокаторов зависят от сопутствующего кислотозависимого заболевания (таблица 13). Назначение ИПП также необходимо при терапии болевого синдрома с помощью НПВС.

Таблица 13. Антисекреторная терапия

Терапия болевого синдрома ХП является пошаговой и зависит от его патогенеза. На амбулаторном уровне, в основном, купируют болевой синдром, связанный с воспалением ПЖ и периневральным воспалением (таблица 14).

Таблица 14. Терапия болевого синдрома при ХП

Коррекция нутрициологического статуса при ХП проводиться в зависимости от показателей объективного осмотра (ИМТ) и лабораторных показателей, в первую очередь, содержания витаминов (Таблица 15).

Таблица 15. Коррекция нутрициологического статуса

NB! *применять после регистрации на территории РК

Терапия осложнений ХП. Помимо базисной терапии, проводится коррекция симптомов (осложнений), таких как СД, остеопороз.
Терапия СД у пациентов с ХП проводится согласно соответствующему клиническому протоколу. Особенности терапии СД3c следующие:
· предпочтителен метформин как препарат, снижающий риск развития рака ПЖ, однако, его назначения следует избегать у пациентов с продолжающимся злоупотреблением алкоголем из-за риска развития лактат-ацидоза;
· препараты сульфонилмочевины могут вызвать развитие гипогликемии у пациентов с сопутствующей патологией печени;
· следует избегать назначения тиазолидиндионов из-за выраженных нежелательных явлений: переломов костей и других;
· ингибиторы альфа-гликозидазы могут усугубить существующую экзокринную недостаточность и не рекомендованы у пациентов с ХП;
· сообщается, что терапия на основе инкретина сопряжена с высокой частотой развития нежелательных явлений с проявлением желудочной диспепсии, также отмечена ассоциация с риском развитием ХП.

Терапия остеопороза у пациентов с ХП представлена в таблице 16.
Таблица 16. Терапия остеопороза у пациентов с ХП

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы) пациента с ХП представлена в схеме 3.

Схема 3. Маршрутизация пациента с ХП

Немедикаментозное лечение ХП: смотреть Амбулаторный уровень.

Этиотропная терапия направлена на устранение причин ХП, указанных, в частности, в классификации TIGAR-O (Таблица 3). Например, основой лечения токсико-метаболического панкреатита является абстиненция и отказ от курения, обструктивного – эндоскопические и хирургические вмешательства, направленные на внутрипротоковую декомпрессию (ЭПСТ, литоэкстракция, стентирование, дренирование и т.д.). При аутоиммунном панкреатите с патогенетической целью показано назначение кортикостероидов (преднизолон).

Медикаментозное лечение
Заместительная ферментная терапия и особенности назначения ЗФТ представлены в Таблице 12. (УД А) [11-13,17].

Антисекреторная терапия представлена в таблице 13 (УД А) [1,11-17]. В условиях стационара возможно парентеральное введение антисекреторных препаратов.

Терапия болевого синдрома ХП является пошаговой (Таблица 17) [14,15].
Таблица 17. Терапия болевого синдрома при ХП

Коррекция нутрициологического статуса при ХП проводится в зависимости от показателей объективного осмотра (ИМТ) и лабораторных показателей (смотреть таблицу 15).
Прогрессирование нутрициологического дефицита может приводить к снижению физической и умственной активности и усугублению заболевания. При тяжелой форме нутрициологического дефицита возможно назначение специализированного лечебного питания на основе гидролизованного белка молочной сыворотки, полноценной сбалансированной сухой смеси (мальтодектрин, ферментативно гидролизованный белок молочной сыворотки, сахароза, среднецепочечные триглицериды, картофельный крахмал, соевое масло, соевый лецитин, карбонат кальция, фосфат натрия, хлорид магния, битартрат холина, ароматизатор (ванилин), фосфат калия, аскорбат натрия, цитрат магния, L-карнитин, таурин, фосфат кальция, никотинамид, токоферола ацетат, сульфат цинка, сульфат железа, пантотенат кальция, сульфат марганца, пиридоксина гидрохлорид, сульфат меди, ретинола ацетат, тиамин, рибофлавин, фолиевая кислота, биотин, молибдат натрия, йодид калия, хлорид хрома, селенат натрия, филохинон, холекальцеферол, цианкобаламин) или аналогичных смесей до стабилизации нутрициологического статуса.

Терапия осложнений ХП: смотреть Амбулаторный уровень.

Перечень основных лекарственных средств представлен в Таблице 18.
Таблица 18. Перечень основных лекарственных средств

NB! *применять после регистрации на территории РК

Хирургические вмешательства включают оперативное лечение осложненных форм ХП, выполняемое согласно соответствующим протокола, а также эндоскопические вмешательства, которые следует проводить в организациях экспертного уровня.
Показания к эндоскопическим вмешательствам:
· повторяющиеся приступы боли;
· стриктуры, обструкция протоков ПЖ (например, внутрипротоковыми конкрементами диаметром от 2 до 5 мм);
· кисты, псевдокисты;
· у пациентов с неосложненным течением ХП и расширением общего протока ПЖ решение об эндоскопическом вмешательстве принимается консилиумом в составе мультидисциплинарной группы (гастроэнтеролог, эндоскопист, хирург).

Дальнейшее ведение: смотреть схему 3.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· достижение стабилизации состояния;
· отсутствие клинических проявлений;
· снижении частоты развития осложнений ХП.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· выраженное обострение ХП с лабораторными признаками активности процесса;
· прогрессирование нутрициологического дефицита
· неэффективность терапии на амбулаторном уровне;
· выполнение инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.

Показания для экстренной госпитализации:
· выраженный болевой синдром;
· наличие тяжелых, в том числе, хирургических осложнений ХП.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Председатель Казахской ассоциации по изучению печен, член EASL, AASLD, APASL, Алматы.
2) Джумабаева Алмагуль Еркиновна – магистр общественного здравоохранения, руководитель Республиканского координационного центра гастроэнтерологии и гепатологии, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, главный внештатный гепатолог УЗ г. Алматы, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Алматы.
3 Кайбуллаева Джамиля Ахтановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, председатель Казахского научного общество по изучению заболеваний кишечника, Алматы.
4) Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, заведующая 1 терапевтическим отделением НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Алматы.
5) Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Бакулин Игорь Геннадиевич – доктор медицинских наук, профессор, Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университет им. И.И. Мечникова, Президент МОО «Общество гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад», член EASL, AASLD
2) Изатуллаев Елдос Абдыкаликович – доктор медицинских наук, профессор, консультант ТОО «Институт гастроэнтерологии», Председатель Ассоциации нутрициологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов РК, Алматы
3) Абдрашев Ерлан Байтуреевич – магистр здравоохранения, заведующий отделением эндоскопии и функциональной диагностики ННЦХ им. А.Н. Сызганова, Алматы.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник