хронический вирусный гепатит с код мкб 10 у взрослых
Хронический вирусный гепатит
Общая информация
Краткое описание
Хронический вирусный гепатит – воспаление ткани печени, сохраняющееся в течение длительного (более 6-ти месяцев) периода времени.
Код протокола: Н-T-026 «Хронический вирусный гепатит»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
— хронический вирусный гепатит, не классифицируемый другим образом.
— иммунной толерантности (для вирусного гепатита В).
4. По стадии:
*Степени активности хронического гепатита определяют по выраженности некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации применением полуколичественного (рангового) анализа, оценивая выраженность гистологических признаков в баллах (индекс Knodell, шкала METAVIR).
**Оценка индекса гистологической активности
| Компоненты индекса | Пределы баллов |
| 1. Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них | 0-10 |
| 2. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы | 0-4 |
| 3. Портальное воспаление | 0-4 |
| 4. Фиброз | 0-4 |
Факторы и группы риска
В группу риска входят:
— наркоманы;
— лица с беспорядочными половыми связями;
— пациенты отделений гемодиализа;
— больные, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов;
— медицинские работники;
— члены семьи носителя вирусов.
Диагностика
ХВГД является исходом суперинфекции вирусом гепатита Д у пациентов с ХВГВ и имеет, по сравнению с ХВГВ и ХВГС более выраженные клинические проявления.
При физикальном обследовании основным объективным симптомом является гепатомегалия, повышение плотности печени. При высокой активности процесса, а также формировании цирроза печени возможны спленомегалия, иногда – лимфаденопатия, наличие печеночных знаков (пальмарная и подошвенная эритема, сосудистые звездочки, гиперпигментация).
Формирование и прогрессирование портальной гипертензии: спонтанного бактериального перитонита, портосистемной энцефалопатии, гепаторенального синдрома, гепатопульмонального синдрома, вторичного гиперспленизма с цитопенией (аплазия костного мозга), коагулопатия (потребления), ДВС-синдром.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— щадящий режим (избегать физических перегрузок, перегреваний, переохлаждений);
— диета №5;
— обязательное исключение любых алкогольсодержащих напитков.
— гистологические признаки активности.
— анемия или невозможность переносимости анемии.
— отсутствие ИФН-терапии в анамнезе.
— большая давность заболевания (свыше 10 лет);
— рецидив.
Факторы пациента:
На фоне лечения аналогами нуклеотидов/нуклеозидов возможно возникновение резистентности (чаще к ламивудину) в виде ухудшения течения заболевания, подъема АЛТ, увеличения вирусной нагрузки. В этих случаях дальнейшее лечение ламивудином комбинируют с адефовиром.
В противном случае дальнейшую тактику ведения пациента выбирают индивидуально. У больных на стадии вирусного цирроза печени каждые 6 месяцев проводят исследование α-фетопротеина и УЗИ.
3. Рибавирин 200 мг
Перечень дополнительных медикаментов:
Госпитализация
Профилактика
Хронический вирусный гепатит (B18)
Гепатит B (вирусный) БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита С
Общая информация
Краткое описание
Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов С приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР)
№ 42 от 18 января 2017г.
Клиническая проблема
Острые и хронические вирусные гепатиты С и их осложнения
Название документа
Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов С
Этапы оказания помощи
1-3 уровни здравоохранения
Целевые группы
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, хирурги, лаборанты, эпидемиологи, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС, ординаторы, аспиранты, студенты и др.
Клинический протокол применим
к пациентам с острыми и хроническими вирусными гепатитами и их осложнениями.
Ожидаемый результат от внедрения данного клинического протокола
Улучшение ранней диагностики вирусных гепатитов В, С, D, и их осложнений, путём внедрения современных и эффективных методов лабораторного исследования.
Повышение качества лечения вирусных гепатитов В, С, D, путём использования новых эффективных схем противовирусной терапии.
Дата создания
Данный Клинический протокол (КП) создан на основе Клинических руководств “Острые и хронические вирусные гепатиты”, утвержденных приказом МЗ КР № 479 от 25.08.2014 г. и в соответствии с рекомендациями ВОЗ по вирусному гепатиту В (2015г.), С (2016г.) и рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени, EASL, 2015, 2016гг.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра КП планируется в 2020 г, либо раньше, по мере появления новых ключевых доказательств по лабораторной и инструментальной диагностике, лечению вирусных гепатитов В, С и D.
Все поправки, к представленным рекомендациям, будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.
Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций
Все основные рекомендации в данном протоколе имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50). Эта система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно, утвержденной Приказом МЗ КР № 253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.). При этом, каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на результатах исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана. Ниже приведена шкала, которая включает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.
| А | По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных обследований или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное обследование или исследование случай- контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное обследование или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+) результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов группы составителей руководства. |
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Острый вирусный гепатит С
Острый вирусный гепатит С
Хронический вирусный гепатит С-Хроническая ВГС-инфекция
Хронический вирусный гепатит С (Х ВГС) – хроническое заболевание печени, связанное с персистенцией вируса гепатита С длительностью 6 и более месяцев, характеризующееся отсутствием признаков острого гепатита, наличием антител к вирусу гепатита С, класса Ig G и РНК ВГС 4.
Факторы и группы риска
Клинические критерии ОВГС 5
:
возраст более 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (не европейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром. Внепеченочные проявления:
(идентичны с критериями тяжести при ОВГВ, см. таблицу 3, стр. 10 настоящего проткола)
Диагностика
Лабораторные критерии ОВГС
Неспецифические лабораторные исследования:
Клинические критерии диагностики 5
Большинство пациентов с ХВГС не предьявляют жалобы, не имеют клинических признаков болезни и выявляются при обследовании по поводу хронического заболевания печени или скринингового исследования.
В некоторых случаях отмечаются:
Лабораторные критерии диагностики (А):
Неспецифические лабораторные исследования:
АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, тимоловая проба.
Специфические лабораторные исследования:
Серологические:
Неинвазивные тесты, основанные на анализе крови
Методика подсчета APRI 
Оценка результатов исследования APRI теста для выбора стратегии лечения 5
Осложнения
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАРЕНТАРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Цирроз печени
Определение
Цирроз печени – это продвинутая стадия заболевания печени, характеризующаяся обширным фиброзом, появлением узелковых уплотнений ткани печени, изменениями её архитектоники и нарушением печеночного кровообращения.
Этиология цирроза печени (ЦП) может быть самая разнообразная. В данном Клиническом протоколе мы рассматриваем ЦП, развившийся в исходе вирусных гепатитов В, С и D.
Классификация по МКБ-10
К74 Фиброз и цирроз печени
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный
Все лица с циррозом должны пройти скрининг на ГЦК. Кроме того, необходимо изучить семейный анамнез на предмет ГЦК и анамнез в отношении приема лекарственных препаратов.
Синдромы при циррозе печени:
Лабораторные критерии диагностики цирроза печени (ЦП):
Инструментальная диагностика:
Таблица 10
Пороговые значения неинвазивных тестов для определения выраженного фиброза и цирроза
| APRI (низкое пороговое значение) | APRI (высокое пороговое значение) | FIB-4 | ФиброТест | Динамическая эластография (FibroScan) | |
| Цирроз (F4 по шкале METAVIR | 1.0 | 2.0 | — | 0.32-0.48 | >11–14 кПа |
| Выраженный фиброз (≥F2 ) | 0,5 | 1,5 | 1,45 (низкое) | 0.58–0,75 | >7–8,5 кПа |
| 3,25 (высокое) |
Осложнения цирроза печени:
Оценка для определения необходимости трансплантации печени по шкале МELD
(Модель для терминальных стадий заболевания печени, США, 2002) 
Правила расчета: минимальное значение для любой их трех переменных – 1 мг/дл, максимально возможный уровень креатинина – 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD – 40. Имеются также on-line калькуляторы.
Противовирусное лечение цирроза печени в исходе ХГС
Таблица 11
Схемы ПВТ пациентов с циррозом печени в исходе ХВГС в зависимости от генотипа вируса ГС (ранее не получавших ПППД и/или не ответивших на PegIFN и Рибавирин)
| Даклатасвир 60 мг/ Софосбувир 400 мг | Даклатасвир 60 мг/ Софосбувир 400 мг/ Рибавирин* | Ледипасвир 90 мг/ Софосбувир 400 мг | Ледипасвир 90 мг/ Софосбувир 400 мг/ Рибовирин* | Софосбувир 400 мг/ Рибавирин* |
| Генотип 1 | 24 недель | 12 недель | 24 недель | 12 недель |
| Генотип 2 | 16 недель | |||
| Генотип 3 | 24 недель | |||
| Генотип 4 | 24 недель | 12 недель | 24 недель | 12 недель |
| Генотип 5 | 24 недель | 12 недель | ||
| Генотип 6 | 24 недель | 12 недель |
Инструментальная диагностика:
Классификация варикозно расширенных вен пищевода по их размерам:
степень 1 — единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом;
степень 2 — несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом;
степень 3 — вены сливаются по всей окружности пищевода.
Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени
| Класс тяжести ЦП | Частота наличия ВРВП (%) |
| У пациентов класса А по шкале Чайлд – Пью | в 40% случаев имеются ВРВП |
| У пациентов класса С по шкале Чайлд-Пью | в 85% случаев имеются ВРВП |
Лечение портальной гипертензии
Цель лечения – снижение давления в системе воротной вены и профилактика кровотечений из расширенных вен пищеварительного тракта.
ß-адреноблокаторы:
Пропранолол – 10-60 мг 3-4 раза в день внутрь, начальная доза 10 мг 3 раза в день (уровень А) ИЛИ
Надолол – 40-160 мг в день внутрь (А).
Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен или склеротерапия (по доступности и возможности) (А).
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Кровотечения из варикозных вен пищевода – является осложнением портальной гипертензии с высокой летальностью (30-50%), риск развития кровотечения появляется при повышении портокавального градиента на 12 мм.рт.ст.
Кровотечения из варикозных вен желудка – являются причиной 10-30% случаев острых гастро-интестинальных кровотечений у больных с портальной гипертензией, вен локализующихся в области кардии и дна.
Эктопические варикозные вены – патологическое расширение вен, локализующихся вне кардио-эзофагальной области (12-перстная кишка, тощая и подвздошная кишки, толстая кишка, прямая кишка, брюшина, желчевыводящие пути, яичники, матка).
Диагностика
ЭГДС – оценка степени риска развития кровотечения и необходимость первичной профилактики (1 раз в 2 года, при наличии кровотечения – 1 раз в год).
Диагностика
Анализ асцитичекой жидкости (выявления возбудителей, подсчет нейтрофилов более 250 клеток/мм 3 ).
Таблица 16
Варианты спонтанного бактериального перитонита
| Вариант | Нейтрофилы (число/мм 3 ) | Культуры | Тактика ведения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Классический спонтанный бактериальный перитонит | ≥250 | + | Лечение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стерильный нейтрофильный асцит | ≥250 | — | Лечение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мономикробный бактериальный перитонит |
| Тойматов С.Ш. | Начальник Управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Кыргызской Республики |
| Тобокалова С.Т. | Заведующая кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и ДВ КГМИП и ПК, д.м.н., профессор |
| Кутманова А.З. | Заведующая кафедрой СКД МВШМ, д.м.н., профессор |
| Умарова С.И. | Доцент кафедры терапевтических дисциплин №1, КРСУ, к.м.н. |
| Атабекова М.А. | Заведующая отделением гастроэнтерологии НГ при МЗ КР |
| Ногойбаева К.А. | Доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дермато-венерологии КГМИ П и ПК, к.м.н. |
| Зурдинова А.А. | Заведующая кафедрой базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., доцент |
| Суранбаева Г.С. | Главный научный сотрудник НПО «Профилактическая медицина», д.м.н. |
| Абдикеримов М.М. | Доцент кафедры инфекционных болезней КРСУ, д.м.н. |
| Алымбаева Д.Б. | Профессор кафедры инфекционных болезней Медицинского факультета КРСУ, д.м.н., профессор |
| Камбаралиева Б.А. | Клинический фармаколог, координатор ПМСП МЗ КР |
Консультанты
| Касымбекова К.Т. Джолбунова З.К. | ВОЗ, Национальный профессиональный сотрудник Заведующая кафедрой детских инфекций, КГМА, д.м.н. |
| Кадырова Р.М. | Профессор кафедры детских инфекций, КГМА, д.м.н., профессор |
| Джумагулова А.Ш. | Заведующая кафедрой инфекционных болезней, КГМА, к.м.н. |
| Радченко Е.А. | Заведующая кафедрой инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н. |
| Куватова Д.О. | Доцент кафедры инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н. |
| Айткулуев Н.С. | Доцент кафедры инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н. |
| Саркина А.К. | Ассистент кафедры инфекционных болезней, КГМА |
| Узакбаева А.З. | Заместитель главного врача РКИБ |
| Мусаева У.Б. | Заведующая отделением №10, РКИБ |
Конфликт интересов
Перед началом работы по созданию данного клинического протокола все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов В, С и D.
Адреса для переписки с рабочей группой:
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых. Клинические рекомендации.
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых
Оглавление
Список сокращений
АРВТ – антиретровирусная терапия
ВГВ – вирус гепатита В
ВГН – верхняя граница нормы
ВГС – вирус гепатита С
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
Д.м.н. – доктор медицинских наук
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
К.м.н. – кандидат медицинских наук
КТ – компьютерная томография
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МРТ – магнитно-резонансная томография
НГН – нижняя граница нормы
НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
НСVAb – антитела к вирусу гепатита С
П/к – подкожное введение
ПБП – пункционная биопсия печени
ПВТ – противовирусная терапия
ПТИ – протромбиновый индекс
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РНК – рибонуклеиновая кислота
РФ – Российская Федерация
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХВГВ – хронический вирусный гепатит В
ХВГС – хронический вирусный гепатит С
ЩФ – щелочная фосфатаза
HBcAb – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
IgG – иммуноглобулин G
IgМ – иммуноглобулин М
IL28B – интерлейкин 28В
PiMZ – ингибитор протеаз гетерозиготный по аллели Z
Термины и определения
Быстрый вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 4-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.
Вирусологический прорыв – повторное появление РНК ВГС в крови после достижения вирусологического ответа в любое время в процессе противовирусной терапии.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.
Медленный вирусологический ответ – снижение уровня РНК ВГС в крови на 2 log10 (в 100 раз) ниже исходного уровня после 12-й недели терапии, но отрицательный тест на РНК ВГС через 24 недели лечения, что сохраняется до окончания терапии.
Отсутствие ответа на лечение – после 12-й недели терапии уровень РНК ВГС снизился менее, чем на 2 log10 МЕ/мл (менее, чем в 100 раз) от исходного уровня.
Ранний вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 12-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.
Рецидив заболевания – появление РНК ВГС в крови после окончания успешного курса терапии (достижение неопределяемого уровня РНК ВГС на момент окончания лечения).
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Устойчивый вирусологический ответ – неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 12 или 24 недели после окончания терапии (в зависимости от режима терапии).
Частичный ответ – уровень РНК ВГС снизился более чем на 2 log10 МЕ/мл от исходного уровня после 12-й недели терапии, но РНК ВГС определяется и на 12-й, и на 24-й неделе терапии.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени, продолжающаяся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее морфологически некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.
1.2 Этиология и патогенез
Геном вируса гепатита С (ВГС) был идентифицирован методом клонирования ДНК-копии вируса в 1988г. группой американских исследователей под руководством М. Houghtonа и Choo Q [1]. Это первый случай в истории вирусологии, когда открытие нового вируса было сделано на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации.
Таксономически ВГС отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род Hepacivirus.
ВГС является РНК-содержащим вирусом, обладает высокой генетической вариабельностью, соответствующей особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Известно семь генотипов ВГС, нумеруемые от 1-го до 7-го, и большое количество подтипов [2, 3, 4]. Генотипы и подтипы (обозначаются строчными буквами), различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20%, соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС.
Мониторинг за циркулирующими генотипами необходим для углубленной эпидемиологической оценки территории. В Российской Федерации (РФ) распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также – За. Генотипы 4 – 6 практически не встречаются в популяции РФ. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а, что имеет большое значение для прогноза эффективности терапии [3, 5, 6, 7].
ВГС обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Известно, что ВГС устойчив к нагреванию до 50°С, полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60°С и через 2 минуты при температуре 100°С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов [8].
Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов. Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
Важнейшим механизмом персистирования ВГС-инфекции является его мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, которая позволяет вирусу избегать гуморального и клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов ВГС, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов. Наиболее выраженная изменчивость с особенно высокой скоростью мутации свойственна ВГС 1 генотипа, что может объяснить рефрактерность к интерферонотерапии [12].
Переходу процесса в хронический способствуют аутоиммунные реакции, ведущие к появлению так называемые печень-почки-микросомальных антител I типа, рассматриваемых как маркеры аутоиммунного гепатита II типа [14].
Еще один механизм персистенции ВГС связан с возможностью его внепеченочной репликации, в частности, в циркулирующих макрофагах – моноцитах. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами гепатита С [16].
Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии ВГС-инфекции (гетерозиготность по гену гемохроматоза и по фенотипу PiMZ дефицита альфаl-антитрипсина коррелирует со степенью фиброза). Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение ВГС-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др. [17, 18, 19].
Развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также происходит чаще и быстрее при коинфекции с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [17, 18].
1.3 Эпидемиология
Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита.
Механизм заражения – парентеральный, пути передачи: искусственные и естественные. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.).
Ведущее эпидемиологическое значение при ХВГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек [8, 20, 21].
Инфицирование ВГС может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС, половым путем, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку. Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной ВГС к новорожденному ребенку низкая, и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях ВГС в сыворотке крови матери. Передача ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1 – 5%). Случаев передачи ВГС от матери ребенку при грудном вскармливании не описано. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХВГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95 – 99% случаев, гетеросексуальные пары – менее, чем в 10% [20, 21, 22, 23].
Регистрируемая заболеваемость ХВГС имеет выраженную тенденцию к росту: в 1999 г. – показатель 12,9 на 100 тыс. населения, в 2012 г. – 39,1 на 100 тыс. населения, в 2013г. – 32,3 на 100 тыс. населения, в 2014г – 39,9 на 100 тыс. населения, в 2015г. – 38,0 на 100 тыс. населения. Однако, несмотря на то, за 17 лет наблюдения уровень регистрации увеличился почти в 3 раза, с 2008г. заболеваемость ХВГС находится в пределах 39 – 40 случаев на 100 тыс. населения, что вероятно указывает на то, что достигнут максимум в частоте выявления новых случаев хронической инфекции. В 2015г. наиболее неблагополучными территориями по заболеваемости ХВГС были г. Санкт-Петербург (94,4 на 100 тыс. населения), Сахалинская область (91,0 на 100 тыс. населения) и г. Москва (78,9 на 100 тыс. населения), где показатели превышали среднероссийский уровень более чем в 2 раза. Самая низкая заболеваемость ХВГС в 2015г. зарегистрирована в Чеченской республике (0,97 на 100 тыс. населения) и г. Севастополе (3,86 на 100 тыс. населения) [24, 25].
1.4 Кодирование по МКБ-10
B18.2 – Хронический вирусный гепатит С
1.5 Классификация
1.5.1 По фазам инфекционного процесса:
1.5.2 По стадиям:
1 – слабовыраженный фиброз;
2 – умеренный фиброз;
3 – выраженный фиброз;
1.5.3 По активности цитолитического синдрома:
1.5.4 По наличию осложнений:
2. Диагностика
Скрининговое обследование на ВГС рекомендовано следующим группам населения [8, 20, 21, 22, 23, 26]:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
2.1 Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
2.2 Физикальное обследование
На этапах постановки диагноза, обследования перед стартом противовирусной
терапии (ПВТ), во время ее проведения, диспансерного наблюдения:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
2.3 Лабораторная диагностика
На этапе постановки диагноза:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)
Комментарий: Риск развития ГЦК на стадии цирроза составляет приблизительно 1–5% в год. Вероятность смертельного исхода в течение первого года после постановка диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33 % [30, 31, 32, 33].
На этапе обследования перед стартом противовирусной терапии:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления противопоказаний к ее проведению [8, 26, 34, 35].При наличии показана консультация иммунолога.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для прогнозирования эффективности противовирусной терапии [36, 37, 38, 39].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Проводится при планировании ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления противопоказаний к ее проведению [8, 26, 36]. При наличии отклонений показателей от нормальных значений рекомендована консультация эндокринолога и решение вопроса о необходимости медикаментозной коррекции.
На этапе обследования во время проведения ПВТ:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Выполняется при проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления нежелательных явлений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: При проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона РНК ВГС необходимо исследовать через 4 недели от начала лечения (быстрый вирусологический ответ); через 12 недель от начала лечения (ранний вирусологический ответ), через 24 недели от начала лечения (медленный вирусологический ответ); на момент окончания терапии (непосредственный вирусологический ответ). При проведении ПВТ в безинтерфероном режиме РНК ВГС необходимо исследовать на момент ее окончания.
На этапе обследования после завершения ПВТ (устойчивый вирусологический
для безинтерфероновых режимов):
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Выполняется при проведении ПВТ с использованием препаратов интерферона для выявления нежелательных явлений.
На этапе патогенетической терапии:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
На этапе диспансерного наблюдения:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)
Комментарий: Риск развития ГЦК на стадии цирроза составляет приблизительно 1–5% в год. Вероятность смертельного исхода в течение первого года после постановка диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33% [30, 31, 32, 33].
2.4 Инструментальная диагностика
На этапе постановки диагноза:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарий: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, увеличения диаметра сосудов, наличия жидкости в брюшной полости – асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения [40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)
Комментарии: ПБП позволяет оценить локализацию и распространенность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХВГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХВГС. На основании результатов исследований проведенных зарубежом и в России доказана диагностическая точность эластометрии (эластографии) и лабораторных тестов крови – ФиброТест и ФиброМетр V – в неинвазивной оценке стадий фиброза печени Комбинация эластометрии и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза [42, 43, 44, 45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Эндоскопический осмотр выполняется для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода, а так же при наложении клипс и лигатур при кровотечении или его профилактики из вен пищевода у пациентов с циррозом печени. Эндоскопический осмотр при не тяжелом общем состоянии пациента, рекомендуется проводить амбулаторно с использованием местной апликационной анестезии. Возможно проведение процедуры в условиях седации, что требует предварительной консультации и сопровождения анестезиолога [47].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: КТ с контрастным усилением обладает высокой информативностью при выявлении небольших новообразований [48, 49].
На этапе патогенетической терапии:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
На этапе диспансерного наблюдения
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1a)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
2.5 Иная диагностика
На этапе обследования перед проведением противовирусной терапии:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
2.6 Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз ХВГС с острыми и хроническими гепатитами представлен в таблицах 1 и 2.
Таблица 1 –Дифференциальный диагноз ХВГС у взрослых с острыми вирусными гепатитами
Признаки
Гепатит А
Острый гепатит В
Острый гепатит С
Пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания
Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГВ
Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГС
Начальный (преджелтушный) период
Острое начало заболевания, короткий преджелтушный период до 4-7 дней (чаще по гриппоподобному типу)
Постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период до 7-14 дней (чаще по смешанному типу с возможными полиартралгиями)
Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации в течение 1-4 дней.
Быстрое развитие желтухи, с появлением которой, как правило, улучшается самочувствие. Непродолжительный желтушный период (в среднем 2 недели)
Постепенное развитие желтухи, с появлением которой, как правило, отсутствует улучшение самочувствия, или оно ухудшается. Длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов в период реконвалесценции
Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется незначительной быстропроходящей желтухой и исчезновением симптомов в период реконвалесценции
Наличие антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM)
Наличие поверхностного антигена (HBsAg), антител к ядерному антигену класса IgM (анти-HBc IgM), ДНК ВГВ
Таблица 2 – Дифференциальный диагноз ХВГС у взрослых с гепатитами другой этиологии
Перечень критериев диагностики
ХВГС
ХВГВ
Токсический гепатит
Изменения со стороны кожных покровов
Возможен синдром желтухи
Возможен синдром желтухи
Поражения других органов и систем
Комплекс внепеченочных проявлений (поражение почек, суставов, слюнных желез и др.)
Комплекс внепеченочных проявлений (поражение почек, суставов, слюнных желез и др.)
Острая и хроническая
Острая и хроническая
Возможна, но быстро обратима
Зависит от степени выраженности фиброза
Зависит от степени выраженности фиброза
Зависит от степени выраженности фиброза
Зависит от степени выраженности фиброза
Изменения общего анализа крови
5N и более, обычно быстро снижается
Комментарии. Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.
Первичный склерозирующий холангит развивается во внепеченочных желчных протоках. Хронический воспалительный процесс в желчных протоках вызывает разрастание соединительной ткани и приводит к облитерации их просвета. В патологический процесс вовлекаются не только внепеченочные желчные пути, но и внутрипеченочные. Изменения в печени характеризуются наличием соединительнотканных разрастаний вокруг печеночных протоков с сужением их просвета. С течением времени определяются некробиотические изменения гепатоцитов с постепенным формированием билиарного цирроза печени. Наиболее сложной и практически важной является дифференциальная диагностика склерозирующего холангита и вирусного холестатического гепатита.
Первичный склерозирующий холангит характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной закупорки. Болезнь, как правило, начинается постепенно. Преджелтушный период затягивается. Больные предъявляют жалобы на кожный зуд, диспепсические расстройства, болевой синдром наблюдается редко. Желтушный период в отличие от вирусного гепатита не имеет цикличности. Однажды появившись, желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще носит волнообразный характер. Отмечается перемежающаяся ахолия. В период спада желтухи при дуоденальном зондировании удается получить желчь. Патологические изменения в порциях желчи обнаруживаются постоянно. Основное внимание в клинической картине болезни привлекает кожный зуд как проявление холестаза. Увеличиваются размеры печени. Возможно увеличение желчного пузыря. Но этот признак проявляется в довольно поздние сроки, что зависит от локализации стеноза во внепеченочных желчных протоках и сроков формирования процесса. Нарастает лейкоцитоз, повышается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). С первых дней болезни возникает эозинофилия. Отмечаются высокий уровень конъюгированной фракции билирубина, стойкая гиперфосфатаземия, гиперхолестеринемия, умеренная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения протеиносинтетической функции печени, диспротеинемия. Значительные сдвиги наблюдаются в глобулиновом спектре крови – повышение содержания альфа-2- и бета-глобулиновых фракций, что можно связать с выраженным холестазом, а также с воспалительной реакцией, сопровождающей экскреторно-билиарный синдром. Клинико-лабораторный комплекс позволяет заподозрить первичный склерозирующий холангит. В связи с первичной локализацией процесса в желчных путях перспективна эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
Решающее значение в постановке диагноза склерозирующего холангита приобретает лапаротомия с одновременным проведением операционной холангиографии, которая дает представление о степени сужения общего желчного протока. При этом заболевании необходимо своевременное хирургическое вмешательство с длительным билиарным дренажем.
Обтурационная желтуха может развиться как возможное осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обструкция располагается на уровне дистального отрезка общего желчного протока и его сфинктера. Изменения эти носят вторичный характер и развиваются вследствие постоянного рецидивирующего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В одних случаях отмечается только сдавление дистального отдела общего желчного протока в связи с перифокальным воспалением при обострении язвенного процесса или перфорации язвы с последующим обратным характером этих изменений; в других — прогрессирующий склерозирующий язвенный процесс вовлекает внепеченочные желчные пути, приводя к стойким необратимым изменениям и полной облитерации их просвета. Как в одном, так и в другом случае обтурационный синдром приводит к нарушению оттока желчи и развитию механической желтухи. В связи с наличием желтухи таких больных направляют с ошибочным диагнозом вирусного гепатита в инфекционные стационары. При распознавании истинного характера заболевания необходимо учитывать следующие особенности. При обтурирующем холедохите одним из постоянных клинических признаков является гастралгическии синдром как проявление язвенной болезни. Наиболее частой локализацией боли является надчревная область. Боль часто носит приступообразный характер, сопровождаясь диспепсическими явлениями. Боль и диспепсические симптомы могут наблюдаться и у больных вирусным гепатитом, если они сочетаются с язвенной болезнью. Но в отличие от обтурационной желтухи при вирусном гепатите обострение боли у больных язвенной болезнью возникает на фоне выраженных общетоксических явлений и нередко сочетается с артралгиями, ознобом, повышением температуры, увеличением размеров печени и селезенки. При распознавании характера желтухи, обусловленной склерозирующим язвенным процессом, имеет значение появление таких диагностических признаков, как кожный зуд, растяжение желчного пузыря, гастро-дуоденальное кровотечение, а также рентгенологическая картина — бульбарная и постбульбарная локализация ниши с воспалительным валом. Изменения крови не имеют дифференциально-диагностического значения. Только у больных язвенной болезнью с кишечным кровотечением наблюдается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, более часто регистрируется повышенная скорость СОЭ. Важное значение приобретает оценка результатов биохимического исследования. При обтурирующем холедохите выявляется низкая активность ферментов, характеризующих синдром цитолиза (аминотрансфераз, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.), повышенные показатели щелочной фосфатазы, характеризующей синдром холестаза.
Сепсис. Клиническая дифференциальная диагностика септических поражений печени от других инфекционных желтух может базироваться на следующих клинических особенностях: тяжесть течения, нередко с развитием септического шока, наличие очагов инфекции, геморрагического синдрома с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гектическая или неправильная лихорадка с большими суточными размахами, ознобами, потливостью.
Токсические гепатиты. Поражение печени с развитием печеночной желтухи может наблюдаться при различных токсических гепатитах. Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсических гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют значение употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а также отсутствие проявлений инфекционного процесса.
Острый алкогольный гепатит может развиться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, после очередного злоупотребления алкоголем, при этом следует учитывать возможность токсического действия различных суррогатов алкоголя. В отличие от вирусного гепатита при алкогольном поражении печени чаще отмечаются лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы, более высокое содержание в крови холестерина и В-липопротеидов, отмечается также билирубиново-аминотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).
Медикаментозные гепатиты могут быть обусловлены многими лекарственными препаратами, но чаще возникают в тех случаях, когда препарат назначается длительно и в больших дозах. Более половины медикаментозных гепатитов связаны с длительным применением противотуберкулезных препаратов. Как правило, гепатит развивается к концу месяца от начала применения лекарственных средств. Помимо желтухи и увеличения печени могут быть и другие проявления лекарственной болезни: диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия). В отличие от вирусного гепатита, который может наслоиться на туберкулез, отсутствует цикличность развития заболевания, нет типичных для вирусного гепатита изменений периферической крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ). Показатели тимоловой пробы отрицательные.
3. Лечение
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [8, 50, 51]:
Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по их медицинскому применению. Для получения полной информации о применении того или иного препарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, составленной производителем.
Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия
Показания к началу ПВТ [50, 51]:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)
Противопоказания к терапии, содержащей интерферон и рибавирин [50, 51]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)
3.2 Хирургическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарий: Дообследование проводится в соответствии с протоколом ведения пациентов из листа ожидания в трансплантологическом центре.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарий: Лигирование варикозно расширенных вен пищевода выполняется как с целью профилактики кровотечения, так и с целью его купирования.
4. Реабилитация
.1 Реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия
4.2 Диспансерное ведение
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарий: Лица с наличием ВГС IgG, у которых отсутствует РНК ВГС при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Рекомендуется проведение вакцинации против вирусов гепатита А и В. Эти вакцины безопасны и эффективны у пациентов с ХВГС.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Принципы лечения ХВГС у больных ВИЧ-инфекцией соответствуют таковым у пациентов без ВИЧ. Вместе с тем, при лечении пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и ХВГС необходимо учитывать несколько дополнительных факторов:
При количестве CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл рекомендуется начать с лечения ХВГС, а после его завершения, при необходимости, начать антиретровирусную терапию (АРВТ). При количестве CD4+-лимфоцитов от 350 до 500 клеток/мкл рекомендуется начать АРВТ, к которой через несколько недель присоединить лечение ХВГС. При количестве CD4+-лимфоцитов 350 клеток/мкл. Если не удается достичь уровня > 350 клеток/мкл, терапию ХВГС присоединяют в том случае, когда ее польза превышает возможный риск.
В настоящее время пролонгированные интерфероны в сочетании с рибавирином рассматриваются в качестве терапии первой линии у пациентов, инфицированных ВГС 2 – 6 генотипов. Для пэгинтерферона альфа-2a** стандартная доза составляет 180 мкг 1 раз в неделю, для пэгинтерферона альфа-2b** и цепэгинтерферона альфа-2b** – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Для препаратов рибавирина необходим подбор адекватной дозы: суточная доза рибавирина** вне зависимости от генотипа ВГС составляет ежедневно 800 мг (по 400 мг утром и вечером) при массе тела менее 50 кг, 1000 мг (400 мг утром и 600 мг вечером) при массе тела 50-75 кг и 1200 мг при массе тела более 75 кг (по 600 мг утром и вечером).
Длительность двойной терапии ХВГС (пролонгированый интерферон + рибавирин) у пациентов, инфицированных ВГС 2 – 6 генотипов, у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет не менее 48 недель.
При одновременном лечении ХВГС и ВИЧ-инфекции применяют схемы АРВТ, включающие 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) (тенофовир или абакавир или фосфазид + ламивудин или эмтрицитабин) и ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) (эфавиренз или рилпивирин) при условии, что уровень аминотрансфераз не превышает норму более чем в 2,5 раза. В остальных случаях применяются схемы, состоящие из 2 НИОТ и усиленного ингибитора протеазы ВИЧ (лопинавира. атазанавира, дарунавира, саквинавира, фосампренавира) или ингибитора интегразы ралтегравира, которые являются наиболее безопасными для лечения пациентов с двойной инфекцией (ВИЧ/ВГС). Фосфазид применяют при отсутствии анемии у пациента.
Для пациентов, инфицированных ВГС 1 генотипа схемой выбора является тройная терапия, включающая пролонгированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы NS3/4A – симепревир**, нарлапревир. Особым преимуществом препаратов является сокращение общей длительности лечения до 24 недель для пациентов, ранее не получавших терапию или с рецидивом после предшествующей двойной терапии. Однако, следует помнить, что данные препараты не сочетаются с некоторыми препаратами, входящими в схему АРВТ. Не предусмотрено применение симепревира в сочетании с ННИОТ (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин); ингибиторами протеазы ВИЧ: (дарунавир/ритонавир, ритонавир, атазанавир, фосампренавир, ампренавир, лопинавир, индинавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир) и с препаратами, содержащими кобицистат.
Наиболее передовой подход к лечению ХВГС подразумевает использование комбинаций препаратов прямого противовирусного действия без интерферона. Непревзойденные преимущества новых схем ПВТ заключаются в пероральном приеме, хорошем профиле переносимости и более короткой продолжительности лечения.
Схему дасабувир и омбитасвир+паритапревир+ритонавир необходимо принимать на фоне стабильной антиретровирусной терапии с учетом профиля лекарственных взаимодействий.
Не отмечено взаимного влияния софосбувира на концентрации антиретровирусных препаратов (эмтрицитабин, тенофовир, рилпивирин, эфавиренц, дарунавир / ритонавир и ралтегравир и др.).
6.2 Трансплантация печени [102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112].
Трансплантация печени у пациентов с циррозом печени в исходе ХВГС является единственным способом продления жизни, но она не решает проблему окончательно. В настоящее время доказано, что реинфекция трансплантата ВГС после пересадки печени развивается в 90 – 100% случаев (возвратная ВГС-инфекция). Иммуносупрессия, проводимая реципиенту после трансплантации, усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной ВГС-инфекцией. Фиброз в трансплантате на фоне иммуносупрессивной терапии развивается быстро, приводя в 30% случаев к циррозу печени в течение 5 лет. Для того, чтобы избежать повторной трансплантации печени, данной категории пациентов показано проведение ПВТ. Острый холестатический гепатит, наличие умеренного фиброза или портальной гипертензии через один год после трансплантации являются предикторами быстрой прогрессии заболевания, что требует незамедлительного старта ПВТ.
ПВТ после трансплантации печени может начинаться еще до развития клинических признаков острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени. Комбинация пэгинтерферона альфа с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа только в 9 – 39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2 и 3 генотипах вируса гепатита С. Многочисленные исследования свидетельствуют о большом количестве осложнений при раннем начале (1 – 2 мес. после операции) ПВТ с использованием интерферонов, что в 50% случаев требует снижения доз интерферона и рибавирина. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что риск развития острой клеточной реакции отторжения при назначении интерферонсодержащей комбинированной ПВТ составляет от 0% до 5%.
В связи с низкой эффективностью интерферонсодержащего режима, рекомендовано назначение безинтерфероновых схем ПВТ в течение 12 или 24 недель в комбинации с рибавирином:
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
- хронический в клеточный лимфолейкоз код по мкб 10
- хронический внутренний геморрой код по мкб 10 у взрослых