Лечение гепатита с препараты с лучшими результатами
Безинтерфероновая терапия гепатита С
В России зарегистрированы и начали широко применяться новые препараты прямого противовирусного действия ППД: Викейра Пак (Abbvie), Даклинза и Сунвепра (Bristol-Myeres Squibb) и Симепревир (Janssen), Софосбувир (Совальди, Janssen) и Нарлапревир (отечественный препарат, R—Pharm)
Появление новых препаратов прямого противовирусного действия – это возможность полной победы над гепатитом С. В клинических испытаниях и по данным клинической практики эффективность лечения этими препаратами составляет от 80 до 99%, а нежелательные явления – минимальные.
Препараты прямого противовирусного действия для лечения хронического вирусного гепатита С
Для назначения курса лечения необходимо обследование, а во время лечения контроль эффективности и безопасности лечения в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени.
По механизму действия все препараты представляют собой ингибиторы различных протеаз вируса: NS3, NS4, NS5A, NS5B. Разные сочетания препаратов позволяют получить выздоровление, с вероятностью в ряде случаев до 100%. Среди препаратов есть пангенотипические, то есть эффективные для всех генотипов, и препараты, действующие только на определенные генотипы вируса (1а, 1в, 2а/b, 3а/в).
СОФОСБУВИР – ингибитор NS5В – следует принимать в дозе 400 мг (1таблетка) один раз в сутки. Применяется только в комбинации с другими препаратами ППВД или с рибавирином и интерфероном.
Софосбувир выводится в основном (60%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.
Софосбувир вступает в межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.
Так как ледипасвир взаимодействует с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентами статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии (ВИЧ).
ДАКЛАТАСВИР – ингибитор NS5А – применяется 1 таблетка 60 мг в день в комбинации с другими препаратами ППВД, в том числе с софосбувиром, или рибавирином с интерфероном. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответствующего контроля при его применении.
ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир). Рекомендуемая доза 1 раз в суткиво время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия, а также класс цирроза.
ВЕЛПАТАСВИР – ингибитор NS5А, 1 раз в день 100 мг. Эффективен для всех генотипов вируса. Препарат применяется в комбинации с софосбувиром и воксилапревиром – ВОСЕВИ. Показана его эффективность при перелечивании пациентов с неудачной терапией и формированием мутаций.
МАВИРЕТ – комбинация глекапревира с прибрентасвиром у пациентов с любым генотипом, рекомендован также для перелечивания, так как мутации не влияют на результат лечения.
АСУНАПРЕВИР – ингибитор NS3/4A протеазы, применяется 100 мг 2 раза в день. Препарат назначается в комбинации с даклатасвиром, а также в схемах с рибавирином и интерфероном.
НАРЛАПРЕВИР – ингибитор NS3 протеазы (отечественный препарат), 200 мг 1 таблетка в день, применяется в комбинации с рибавирином и интерфероном, с обязательным включением в схему лечения ритонавира. Есть ряд ограничений при единовременном применении с другими лекарственными препаратам. Противопоказанием является цирроз печени класса В и С.
Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хронического вирусного гепатита
Выбор наиболее эффективной схемы для пациента проводится врачом гепатологом обязательно с учетом степени поражения печени (есть ограничения при высоком классе цирроза), генотипа вируса и сопутствующих хронических заболеваний, так как большинство препаратов имеет выраженные межлекарственные взаимодействия. Иногда необходимо учитывать опыт предыдущего неудачного лечения препаратами интерферона, так как это повышает вероятность исходных мутаций устойчивости к препаратам у вируса, снижающую возможность выздоровления.
Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.
Возможно назначение дополнительно к схеме лечения рибавирина у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение.
Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:
Софосбувир+Ледипасвир
Софосбувир+Симепревир
Софосбувир+Даклатасвир
Софосбувир+Велпатасвир
Викейра Пак ( генотип 1в – 12 недель, генотип 1а – 24 недели).
Даклатосвир + Аунапревир – 24 недели
Для лечения пациентов с генотипом 2 и 3 существует две безинтерфероновые схемы, которые могут применяться также и при других генотипах – пангенотипические схемы.
Софосбувир+даклатасвир
Софосбувир +велпатасвир
Новые все более эффективные и безопасные препараты прямого противовирусного действия вводятся в клиническую практику постоянно. Информация о них регулярно появляется на нашем сайте.
Лечение новыми препаратами. Мнение специалиста
Кажущаяся простота и доступность лечения новыми препаратами, к сожалению, приводит к самолечению.
Лечение назначают продавцы препаратов по телефону и скайпу, без учета сопутствующих заболеваний, что может проявиться в побочных действиях, иногда смертельно опасных.
Неправильно подобранные схемы лечения и отсутствие правильного контроля безопасности во время лечения – основная причина неудач, связанных с генетическими изменениями вируса и формированием устойчивости вируса к препаратам
Лечение гепатита C в Москве
Вирус гепатита С представляет угрозу для жизни, так как через несколько лет после заражения высока вероятность поражение печени с исходом в цирроз и гепатоцеллюларную карциному. При этом заболевание проходит бессимптомно и часто обнаруживается слишком поздно. Это особенно трагично, так как благодаря достижениям современной медицинской науки, вирусный гепатит С признан полностью излечимым заболеванием!
Современное лечение вирусного гепатита С не только высокоэффективно (вероятность выздоровления близка к 100 %), но и хорошо переносится, не ухудшая качество жизни на момент лечения. При отсутствии цирроза назначается короткий курс лечения 3 месяца, а в некоторых случаях всего 8 недель.
Главная цель лечения – полное удаление вируса из организма, что подтверждается отсутствием вируса в крови при обследовании на РНК вируса ультра чувствительным методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Медикаментозное комбинированное лечение гепатита С современными препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) значительно снижает риск развития цирроза и рака печени, увеличивает продолжительность и качество жизни.
Обследование для назначения лечения гепатита С
Обследование проводится в день обращения и занимает около 2-х часов. Ориентировочная стоимость полного обследования 25000 руб (может изменяться при наличии у Вас уже сделанных анализов либо при необходимости других анализов дополнительно к стандартному обследованию).
Преимущества обследования в нашем центре:
СОВРЕМЕННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С:
БЕЗИТЕРФЕРОНОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТАМИ ПРЯМОГОПРОТИВОВИРУСНОГО ДЕЙСТВИЯ.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ: ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ПРОТИВОВИРУСНОГО ДЕЙСТВИЯ В СОЧЕТАНИИ С ПЕГИЛИРОВАННЫМ ИНТЕРФЕРОНОМ И РИБАВИРИНОМ.
ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ПРОТИВОВИРУСНОГО ДЕЙСТВИЯ В СОЧЕТАНИИ С ИНТЕРФЕРОНОМ И РИБАВИРИНОМ
СХЕМЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
СИМЕПРЕВИР + ПЕГ-ИНТЕРФЕРОН + РИБАВИРИН позволяет получить УВО за 12 недель у пациентов с генотипом 1 при фиброзе F0-2 в 83% случаев, при F3 – 78%, при F-4 – 58%/
ДАКЛАТАСВИР +ПЕГ-ИНТЕРФЕРОН+РИБАВИРИН – назначаются с генотипом 1 на 24 недели с вероятностью УВО более 80%.
НАРЛАПРЕВИР/РИТОНАВИР + ПЕГ-ИНТЕРФЕРОН + РИБАВИРИН показал УВО за 24 недели при генотипе 1 в зависимости от показателей фиброза у ранее леченых с F0-1 – 94%, с фиброзом F2-3 около 75%. У первичных пациентов с фиброзом F0-2 УВО на 24 неделе достигли около 90 % пациентов.
СОФОСБУВИР + ПЕГ-ИНТЕРФЕРОН + РИБАВИРИН – 12 недель терапии показал УВ0 больше 95% при любом генотипе вируса гепатита С.
ПЕГ-ИНТЕРФЕРОН + РИБАВИРИН – 24 недели
Двойная противовирусная терапия препаратами интерферона и рибавирина за последние годы спасла жизнь огромному количеству пациентов с вирусным гепатитом С. Эффективность препаратов используемых при лечении позволила объявить вирусный гепатит излечимым заболеванием. Однако, далеко не все пациенты могут получить полное выздоровление. Результат зависит от давности заболевания, степени поражения печени на момент обращения к врачу-гепатологу, пола, возраста, генотипа интерлейкина 28В, генотипа вируса.
Наиболее проблемными группами для лечения являются пациенты с генотипом вируса 1, с циррозом печени и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также пациенты, не ответившие на терапию или после успешного лечения получившие рецидив.
Именно для таких пациентов особенно важным является применение препаратов прямого противовирусного действия, дающих и этим категориям больных надежду на выздоровление.
Как результат огромной научной работы в течение 20 лет, на фармацевтическом рынке появились новые препараты прямого противовирусного действия, ингибиторы протеаз, из которых Симепревир, Нарлапревир / ритонавир, Софосбувир, Даклатасвир и Асунапревир зарегистрированы в России, их можно приобрести в специализированных аптеках.
В условиях клинических испытаний и клинической практики получены многообещающие данные. В особенности это важно для достаточно тяжелых случаев уже сформированного цирроза, а также для пациентов, ранее не ответивших на стандартную терапию препаратами интерферона и рибавирина.
Исследования показали, что важным предиктором ответа на комбинированную противовирусную терапию с применением препаратов прямого противовирусного действия является интерлейкин 28В. Генотип СС характеризуется более высокой частотой достижения устойчивого ответа на терапию чем СТ или тем более ТТ у ранее не леченых пациентов с хроническим гепатитом С и генотипом 1. Хотя препараты прямого противовирусного действия значительно увеличивают эффективность лечения, но генетические характеристики пациента должны учитываться врачем-специалистом при назначении терапии.
Авиремия достигается на 4-й недели терапии при всех схемах с применением препаратов прямого противовирусного действия. При этом результат не зависит от предшествующей терапии (отсутствие вирусологического ответа, рецидив или вирусологический прорыв). Частота рецидивов была на 20 % ниже у пациентов, получавших препараты прямого противовирусного действия. Отмечено, что в зависимости от ответа к 12-й неделе противовирусной терапии можно сократить до 12 недель при сохранении одинаково высоких шансов на получение устойчивого вирусологического ответа. У пациентов с циррозом печени, ранее не получавших противовирусную терапию, частота устойчивого ответа на терапию составила 90 процентов.
Вовремя начатое лечение вирусного гепатита Ц позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться выздоровления.
Схема противовирусного лечения назначается гепатологом в зависимости от характеристик вируса и состояния печени. Даже начальные стадии цирроза хорошо поддаются лечению, однако после удаления вируса при циррозе необходим пожизненный контроль состояния печени.
Исследование гепатита С показали, что при неудачной терапии могут произойти мутации вируса с формированием устойчивости к противовирусным препаратам. Это превращает излечимое заболевание в неизлечимое.
Лечение хронического гепатита С современными противовирусными препаратами требует высокой квалификации врача. Во время терапии необходим контроль эффективности и безопасности препаратов, так как побочные действия существуют, хотя и редко проявляются, но могут затрагивать жизненно важные органы – сердце и почки.
Кажущаяся простота и доступность лечения новыми препаратами, к сожалению, приводит к самолечению.
Лечение назначают продавцы препаратов по телефону и скайпу, без учета сопутствующих заболеваний, что может проявиться в побочных действиях, иногда смертельно опасных.
Неправильно подобранные схемы лечения и отсутствие правильного контроля безопасности во время лечения – основная причина неудач, связанных с генетическими изменениями вируса и формированием устойчивости вируса к препаратам
Лечение гепатита с препараты с лучшими результатами
По оценкам врачей, в России в настоящее время гепатитом С больны около 8 миллионов человек, причем по словам руководителя центра по вирусным гепатитам «они не все выявлены, многие люди живут с этой инфекцией и об этом не знают».
Как происходит заражение вирусом гепатита С?
Вирус гепатита С передается через контакт с человеческой кровью. Заразиться можно в следующих случаях:
Вам переливали кровь, компоненты крови от доноров с вирусом гепатита С
Вы когда-либо работали в лечебных учреждениях и имели частые контакты с кровью на работе
У Вашей матери был диагностирован вирусный гепатит С
У вас был половой контакт с инфицированным вирусом гепатита С
Вы жили с человеком инфицированным гепатитом С и пользовались его предметами личной гигиены, такими как бритвенные принадлежности, зубная щетка, на которых могли оставаться частицы крови
Вы перенесли какие-либо операции, в т. ч. стоматологические
Вы когда-либо употребляли наркотики, и при этом, пользовались общими шприцами или иглами
ВАЖНО: Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или совместном приеме пищи и напитков с инфицированным лицом.
Как выявляют гепатит С?
Коварность заболевания в том, что оно не имеет специфических симптомов. У человека может быть повышенная утомляемость, но это не специфический симптом, поэтому он не обращается за медицинской помощью. Вирус выявляется случайно, когда человек сдает анализы на антитела к нему, например, при подготовке к госпитализации или по другой причине. Поэтому многие люди, которые, которые не проходили обследование, могут быть инфицированы, но об этом не подозревают.
У человека, заболевшего гепатитом С, могут отмечаться следующие неспецифичные симптомы:
Увеличенная потливость (особенно ночью)
Повышение температуры тела, озноб
Артралгия (ломота, боли в суставах)
Потеря аппетита, тошнота
Нарушение концентрации внимания, рассеянность
Сосудистые звездочки, кожный зуд
Расстройства пищеварения (запор, понос)
Стул светлого оттенка, обесцвеченный
Моча темного цвета
Увеличение размеров печени
Общая слабость, головокружение
При обращении к врачу назначают следующие виды исследований:
Анализ крови на наличие антител к вирусу гепатита С
Дает возможность узнать, был ли вирус в организме ранее. Некоторые люди избавляются от вируса самостоятельно, благодаря врожденному иммунитету, без медицинской помощи.
Тест ПЦР – полимеразной цепной реакции
Увеличить потребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, например, фруктов (с учетом их калорийности) и овощей
Для выяснения уровня содержания билирубина, ферментов печени. Эти исследования помогают оценить насколько нарушены функции печени.
Определение генотипа вируса и вирусной нагрузки
Необходимы перед началом противовирусной терапии для определения длительности курса лечения.
УЗИ органов брюшной полости
Оценивают состояние печени, ее размеры, наличие или отсутствие кист и прочих образований.
Какие препараты используют для лечения гепатита С?
Инфицирование вирусом гепатита С не всегда требует лечения, поскольку многих пациентов иммунная система сама успешно справляется с вирусом. Лечение показано тем пациентам, у которых организм не справился с вирусом самостоятельно и вирус вызвал развитие заболевания. Целью терапии является полное излечение гепатита С.
Процесс лечения довольно длительный, от 8 до 72 недель. Длительность зависит от многих факторов, таких как форма патологии, стадия гепатита, наличие сопутствующих заболеваний.
Лечение проходит под обязательным контролем врача-инфекциониста, который разрабатывает индивидуальный подход с учетом всех особенностей конкретного пациента.
Существует две основные группы препаратов для лечения вирусного гепатита С
Эта группа препаратов действует не напрямую на вирус, а стимулируют собственный иммунитет человека. Усиливая иммунный ответ организма, интерфероны создают защиту для клеток печени, помогая им самостоятельно бороться с вирусом.
Противовирусные препараты прямого действия
Эти препараты направлены непосредственно на уничтожение вируса. Они делятся на несколько поколений. Препараты последних поколений считаются более эффективными и безопасными.
Препараты, защищающие клетки печени
Вне зависимости от выбранных противовирусных препараторов врачи назначают лекарственные средства, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают гепатоциты и их нормальное функционирование.
С этой целью все чаще используют биорегуляторные пептиды – они восстанавливают нормальную структуру поврежденных печеночных клеток за счет их насыщения комплексом белков и нуклеотидов.
Как действуют биорегуляторные пептиды на клетки печени?
Печеночная клетка (гепатоцит) первая встречается с повреждающими агентами. И одним из факторов повреждения любой клетки, в том числе и печеночной, является снижение насыщения клетки белком, который входит во все клеточные структуры. При дефиците белка клетка теряет свою форму, нарушаются ее функции. Это ведет к дальнейшим патологическим изменениям всего органа.
Чтобы гепатоциты восстанавливались и были защищены от повреждения, в первую очередь нужны протеины. Белки (протеины) контролируют процессы межклеточного взаимодействия и определяют способность к самовосстановлению клетки. Но каждые ткани содержат определенные типы протеинов. Это удалось установить, благодаря открытию, сделанному в 1999 году Гюнтером Блобелом, который получил за свою научную работу Нобелевскую премию. Ученый выяснил, что белковая молекула является саморегулирующейся. Недостаток пептидов (с возрастом или при патологии) ускоряет износ тканей, процессы старения и приводит к развитию заболеваний.
Гепатамин –
биорегулятор печени
Гепатамин содержит компоненты, получаемые из печени крупного рогатого скота, которые представляют собой комплекс белков и нуклеопротеидов с избирательным действием на клетки печени, поскольку данные белки являются идентичными для всех млекопитающих. Комплекс обладает способностью усиливать восстановительные процессы в гепатоцитах, а также помогает нормализовать функцию клеток печени.
Гепатамин рекомендуется принимать по 1-3 таблетки, за 10–15 минут до еды, 2-3 раза в день, в течение 10-15 дней. Повторный курс через 3-6 месяцев. Гепатамин не имеет противопоказаний и может использоваться как самостоятельно, так и в рамках комплексной терапии.
Гепатамин –
биорегулятор печени
Гепатамин содержит компоненты, получаемые из печени крупного рогатого скота, которые представляют собой комплекс белков и нуклеопротеидов с избирательным действием на клетки печени, поскольку данные белки являются идентичными для всех млекопитающих. Комплекс обладает способностью усиливать восстановительные процессы в гепатоцитах, а также помогает нормализовать функцию клеток печени.
Гепатамин рекомендуется принимать по 1-3 таблетки, за 10–15 минут до еды, 2-3 раза в день, в течение 10-15 дней. Повторный курс через 3-6 месяцев. Гепатамин не имеет противопоказаний и может использоваться как самостоятельно, так и в рамках комплексной терапии.
Комплекс полипептидов и нуклеиновых кислот таблетки Цитамина
Клинические исследования воздействия Гепатамина на функции печени и желчевыводящих путей проводились у 115 больных, имевших заболевания печени, а также у 45 онкологических больных после проведенного курса химиотерапии.
После курсового приема Гепатамина более 70% пациентов отмечали исчезновение слабости, повышение аппетита и работоспособности, исчезновение диспептических проявлений. У половины обследованных больных установлено выраженное снижение интенсивности болевого синдрома. При оценке эффективности применения по данным биохимических исследований установлено, что в ходе использования Гепатамина наступила стабилизация уровней билирубина, аланинаминотрансферазы, уменьшился уровень иммуноглобулинов в периферической крови. Полученные данные свидетельствовали о существенном снижении активности воспалительного процесса в печеночной ткани. Таким образом, была подтверждена гепатопротекторная способность Гепатамина.
Подробнее о препаратах из статьи
Гепатамин
Читайте
в нашем блоге
Защита печени: как лечить жировой гепатоз
Не хотите отказываться от фаст-фуда, но беспокоитесь за свое здоровье? Желания кажутся взаимоисключающими. Однако, давайте посмотрим, можно ли каким либо образом снизить негативное влияние жирной пищи на печень.
Орган, который не болит. 5 признаков неполадок в работе печени
Печень – один из самых крупных внутренних органов, она весит от полутора до двух килограмм. Это жизненно важный орган, то есть орган, без которого невозможна жизнь человека.
Новые рекомендации европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по лечению гепатита С препаратами прямого противлвирусного действия
Диагностика хронического гепатита
Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.
Цель лечения вирусного гепатита С
Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.
Контрольный показатель эффективности лечения
Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV) через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.
Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.
У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.
Обследование перед началом терапии (подробнее. )
Исключение других причин поражения печени
Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.
Оценка степени поражения печени.
Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:
эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),
фибромакс и фибротест (по показателям крови)
Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.
Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).
Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.
Определение характеристик вируса.
Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.
Определение генетических характеристик пациента.
Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.
Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.
Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.
Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.
Показания к лечению: кого следует лечить?
Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.
Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.
Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.
Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.
К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.
Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).
Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.
Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.
СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.
Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.
Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.
ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.
Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.
СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.
ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.
ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).
Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.
Варианты лечения различных групп пациентов.
Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.
Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.
Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.
Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.
Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:
Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.
Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.
Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.
Контроль лечения
В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).
Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.
РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.
Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.
Контроль безопасности лечения
Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.
Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.
Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.
Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).
Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом
Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.
Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.
Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.
В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.
Что такое гепатит С? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Вирусный гепатит С — острое или хроническое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами вируса гепатита С, которые поражают в основном гепатоциты (клетки печени) и вызывают развитие воспалительного процесса в печени. При сочетании ряда факторов, образа жизни и отсутствии адекватного лечения вирусы гепатита С приводят к цирротической перестройке ткани и раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме).
Краткое содержание статьи — в видео:
Этиологический агент — вирус гепатита С (ВГС). Вирус был впервые выделен американскими учёными в 1989 году.
Таксономическая структура:
Этиологические и морфологические свойства вируса
Диаметр вириона (вирусной частицы) — 50 нанометров. Имеет внешнюю белково-липидную оболочку. Оболочка вирусной частицы образуется в том числе за счёт взаимодействия вируса с липопротеидами низкой плотности хозяина, что позволяет ему ускользать из под иммунной атаки и проникать в клетки.
Генетическая структура представляет собой линейную однонитевую молекулу рибонуклеиновой кислоты (РНК), её размер примерно 9400 нуклеотидов. В ней выделяют следующие зоны: шифрующие структурные (Е1 и Е2 белки) и неструктурные (функциональные) белки — NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B, отвечающие за различные функции в жизни вируса. Структурные белки определяют прямой цитопатический эффект (повреждение клеток), полиморфизм (многообразие) вируса, участвуют в эффекте проникновения и выхода из клетки. Неструктурные белки участвуют в процессе развития и размножения вируса, определяют развитие резистентности (устойчивости) к интерферонам (NS5A). Встраивания вирусной РНК в геном клеток человека не замечено.
Передача вируса гепатита С
Передача вируса осуществляется только через кровь. Инфицирующая доза в несколько десятков раз больше, чем при гепатите В, т. е. для заражения нужны видимые следы крови. А вот пути заражения бывают различны:
При поцелуях, рукопожатиях, через посуду, сухие пятна крови на одежде, через воду, при кашле, чихании, потении, сидении рядом, по воздуху и т. д. гепатит С не передаётся. Заразиться через грудное молоко также нельзя, но заражение возможно при попадании крови матери на повреждённые губы ребёнка. Есть незначительный риск при попадании инфицированной крови в глаза, однако это единичные случаи. Заразиться при переливании крови практически невозможно, т. к. кров ь на гепатит С тестируют методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) с высокой чувствительностью.
Нет никаких научных оснований ограничивать выбор профессии, работы и круг общения людей с гепатитом С — передача осуществляется только через кровь, поэтому ограничений в работе (например учителем, врачом, няней), контактах с родственниками и т. п. быть не должно.
Территориальное распределение
В настоящее время вирусный гепатит С распространяется в общей популяции, т. е. заболеванию подвержены люди всех возрастов и социальных слоёв, однако наибольший риск имеют следующие категории:
После перенесённого острого вирусного гепатита С примерно 30 % людей самоизлечиваются, т. е. полностью избавляются от вируса, в остальных случаях формируется хронический гепатит. Предикторы (прогностические параметры) самоизлечения — желтуха, высокий уровень АЛТ, молодой возраст, женский пол, 1 генотип вируса, наличие гепатита В с HbsAg (антигеном вируса гепатита В). У каждого 5-25 человека из 100 в течение 10-20 лет от момента инфицирования при хронизации развивается цирроз печени и у них имеется 1-4 % годовой вероятности развития рака печени.
Провоцирующие факторы развития цирроза печени:
Гепатитом С можно заразиться после выздоровления от предыдущего случая (даже тем же генотипом), можно заразиться другим генотипом, даже если человек уже имеет гепатит С какого-либо генотипа (суперинфекция). В этом случае наблюдается борьба между генотипами за доминирование. Побеждает, как правило, какой-то один, а другой может сохраняться на минимальных степенях репликации. При этом существует риск ошибки при определении генотипа.
Симптомы гепатита С
Скрытый (инкубационный) период гепатита С может составлять от 2 недель до 6 месяцев. В это время может не быть никаких признаков заражения и развивающегося заболевания. Однако коварство гепатита С в том, что даже по прошествии этого времени может не возникнуть никаких явных симптомов и проявлений (большинство больных вообще не имеет симптомов или их нельзя связать с гепатитом). Даже если симптомы и возникают, то зачастую они настолько незначительны, что человек абсолютно не придаёт им значения и не обращается за медицинской помощью до развития осложнений. Чаще всего информация о болезни появляется после прохождения рутинных исследований для операции или донорства крови.
Симптомы вирусного гепатита С в остром и хроническом периоде:
Повышение температуры отмечается редко. Возможен различный характер течения хронического заболевания, в большинстве случаев на протяжении десятков лет больной испытывает незначительную усталость, периодический дискомфорт в правом подреберье, иногда связанный с погрешностями в диете. Примечательно, что чёткого продолжительного периода ухудшения самочувствия обычно нет. Лишь на завершающей стадии заболевания (через несколько десятков лет) человек испытывает резкое ухудшение самочувствия, нарастание отёков, в том числе у него наблюдается накопление жидкости в брюшной полости (асцит), повышенная кровоточивость, похудание, желтуха. Зачастую толчком к этому служит принятие алкоголя на праздники в значительных дозах. В этом коварство вирусного гепатита С — мнимый период благополучия даже при высокоактивном инфекционном процессе («ласковый убийца», как длительное время его называли).
Гепатит С у беременных
Каких-либо значимых различий в течении вирусного гепатита С при беременности нет, как правило, происходит даже минимизация клинических и лабораторных изменений. Риск заражения ребёнка имеется лишь в родах, причём чем выше количество вируса в мл крови (вирусная нагрузка), тем выше риск. Выбор способа родоразрешения может влиять на риск передачи вируса при высокой вирусной нагрузке (свыше 8 х 10^5 МЕ/мл): при естественных родах риск до 8 %, при плановом кесаревом сечении — до 1 % (некоторые исследователи не подтверждают это). При коинфекции ВИЧ у матери риск передачи значительно возрастает — до 15 %.
Гепатит С у детей
Патогенез гепатита С
Проникая в организм, вирус гепатита С не оставляет никаких следов в месте внедрения. С током крови он быстро попадает в клетки печени, где оказывает неярко выраженное прямое разрушающее действие на клетки-мишени и в большей степени вызывает иммуноопосредованное поражение клеток на фоне репликации вируса. При использовании одного из исследований — ультрачувствительного ПЦР (полимеразной цепной реакции) — РНК вируса в крови может обнаруживаться уже через 2 недели от момента заражения. Значений, которые выявляются всеми тест-системами, как правило, вирусная нагрузка достигает через 1,5 месяца после заражения.
Нарушается баланс продукции цитокинов (белков, которые оказывают комплексное регулирующее влияние на воспаление и иммунитет):
Возможность нахождения и размножения вируса в клетках иммунной и нервной систем делает его недоступным для иммунного контроля. Главенствующая частота перехода вирусного гепатита С в хроническую форму (около 70 %) обусловлена не только различными особенностями самого вируса, но и обязательным участием (или вернее неадекватным участием) иммунной системы:
После заражения и малосимптомного протекания острой фазы заболевания при отсутствии самоизлечения (около 30 %) наступает хронизация инфекции — длительный латентный период (до 10-30 лет, иногда более длительно). В течение этого периода человек ведёт обычный образ жизни, не испытывает никаких явных признаков заболевания, а появляющееся чувство усталости вполне логично списывает на интенсивный современный ритм жизни.
Классификация и стадии развития гепатита С
Острый вирусный гепатит С
Периоды:
По (МКБ-10): B17.1 Острый гепатит С.
По клинической форме:
По степени тяжести:
По длительности течения:
Осложнения гепатита С
В остром периоде гепатита С возможно развитие «печёночной комы» — резкого выраженного угнетения функции печени вследствие массивной гибели печёночных клеток и накопления в организме токсичных продуктов обмена различных веществ. Это состояние характеризуется заторможенностью, потерей сознания, нарушением витальных (жизненно важных) функций. Однако встречаемость данного осложнения крайне низкая.
В хронической фазе болезни (или, по мнению части исследователей, конечной фазе заболевания) наиболее частым осложнением является развитие цирроза печени — замещения функционального долькового строения печёночной ткани грубым соединительнотканным образованием, что приводит к неадекватному функционированию органа. Определённое время печень способна выполнять функцию даже на стадии цирроза, но со временем при воздействии вируса наступает декомпенсация работы. Это состояние характеризуется нарушением кровотока в печени, повышением давления в системе воротной вены, расширением вен пищевода и желудка, увеличением селезёночной вены. Прогрессивно снижается уровень выработки белков, факторов свёртывания крови, фильтрационная способность. Появляются отёки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), кровотечения различной интенсивности, ухудшается общее состояние, интеллектуально-мнестические характеристики. В конечном итоге возможен летальный исход из-за массивного кровотечения и полиорганной недостаточности.
Не менее значимое осложнение хронической фазы гепатита С — развитие гепатоцеллюлярной карциномы (опухолевое перерождение). Согласно основной гипотезе, злокачественное перерождение возникает в результате повышенного распада клеток печени и последующего их восстановления, что приводит к повышенному числу мутаций. На ранних стадиях принципиальных отличий от течения хронического гепатита нет, в запущенных случаях возникает стремительное ухудшение состояния, нарастание асцита, желтухи, неспецифических желудочно-кишечных симптомов, потери веса, анорексии.
У 10-15 % больных с хроническим вирусным гепатитом С возможно развитие аутоиммунных заболеваний, наиболее частыми из которых являются аутоиммунный гепатит (АИГ) и криоглобулинемия. АИГ — это иммуноопосредованное поражение печени. Внешне оно мало отличается от проявлений гепатитов другой этиологии, но зачастую имеет более агрессивное течение и поддаётся терапии только длительными курсами иммуносупрессивных препаратов. Криоглобулинемия — накопление в малых и средних кровеносных сосудах специфических белков, которые вызывают затруднение в них тока крови и приводят к специфическим проявлениям.
Диагностика гепатита С
Вариантов первичного выявления вируса и заболевания множество, однако чаще всего гепатит С выявляется в ходе планового обследования при сопутствующем заболевании (операции или госпитализации). Как правило, обнаруживают повышенный уровень АЛТ или антитела к гепатиту С (HCVAb). Это служит поводом для направления такого пациента к врачу-инфекционисту для углублённого обследования.
На приёме врач-инфекционист (гепатолог) осматривает пациента, в части случаев (в различных сочетаниях) выявляет характерное изменение цвета ладоней (печёночные ладони), увеличение размеров печени. В продвинутых случаях заболевания врач отмечает расширение вен области передней брюшной стенки («голова медузы»), отёчность (в том числе асцит как причина увеличения размеров живота), сосудистые звездочки и др.
Прохождение тестирования на гепатит С
При лабораторном обследовании в первую очередь должно быть назначено исследование на АЛТ, РНК вируса методом ПЦР качественно с чувствительностью 15-60 МЕ и антитела к вирусу гепатита С суммарные. При отрицательном результате ПЦР и положительном анализе на антитела диагноз гепатита С не подтверждается. Согласно действующему в РФ законодательству, такой человек должен быть поставлен на учёт к инфекционисту на срок 2 года с обязательным обследованием методом ПЦР раз в 6 месяцев. При отрицательном результате наблюдение прекращается с диагнозом паст-инфекция гепатита С (выздоровление). При положительном результате ПЦР происходит подтверждение диагноза — острый или хронический вирусный гепатит С — и назначается дополнительное обследование в целях уточнения текущего состояния. Необходимо помнить, что выявление суммарных антител в иммуноферментном анализе (ИФА) говорит лишь о прошлой встрече с инфекцией и не даёт практически никакой информации о наличии заболевания в текущий момент. Антитела могут сохраняться пожизненно.
Обязательно должны быть назначены следующие исследования:
Дифференциальная диагностика
Надо ли проверяться на гепатит С здоровому человеку
Регулярное обследование на гепатит С при отсутствии симптомов следует проводить медработникам, пациентам отделений гемодиализа, частым посетителям стоматолога, больным хроническими заболеваниями с частыми парентеральными вмешательствами (внутривенно, подкожно и внутримышечно) и лицам, часто меняющим половых партнёров.
Лечение гепатита С
Основу любого лечебного воздействия составляет правильно подобранная диета. В отношении вируса гепатита С этот метод как никогда актуален, однако он зачастую игнорируется как пациентами, так и самими врачами.
Диета при гепатите С
Самое главное условие — полный отказ от алкоголя. Ничто так не вредит печени, как алкоголь. Именно он может стать тем фактором, который запускает цепь патологических реакций и переводит гепатит из вялотекущего процесса в высокоактивный, ускоряя наступление цирротической стадии гепатита. В отношении других продуктов питания и напитков следует соблюдать золотую середину: питание должно быть разнообразным, всего должно быть в меру, без злоупотреблений «тяжёлой» пищей (ограничение жирного, жареного, солёного, копчёного) с учётом отсутствия или наличия сопутствующих заболеваний.
Большое значение имеет поддержание разумной физической активности и контроль веса (индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м 2 ).
Какие врачи лечат гепатит С
Лечением гепатита С занимаются врачи-инфекционисты.
Медикаментозная терапия Гепатита С
Медикаментозное лечение гепатита С зависит от фазы развития заболевания, индивидуальных особенностей и возможностей организма. В остром периоде широко применяется инфузионная терапия (введение растворов) с привлечением различных дезинтоксикационных (очищение организма от вредных веществ) и питательных лечебных растворов.
Роль специфической противовирусной терапии острого гепатита С окончательно не решена и возможна лишь в индивидуальном порядке, например при угрозе хронизации или при фульминантном течении болезни (тяжёлом варианте воспалительно-некротического поражения печени). При невозможности радикального лечения гепатита С в хронической фазе вполне приемлема поддерживающая терапия так называемой группой гепатопротекторов (фосфолипиды, аминокислоты, антиоксиданты и др.). Данные средства не имеют чётко доказанной эффективности, однако широко применяются на практике и в некоторых случаях способны несколько задержать прогрессирование заболевания. Хороший эффект даёт нормализация функции ЖКТ и улучшение микрофлоры кишечника.
Попытки воздействия на вирус предпринимались с момента его открытия. Вначале это было изолированное применение препаратов интерферона короткого действия, затем комбинации интерферона короткого действия и рибавирина (препарата общевирусного действия). Их сменила комбинация интерферона пролонгированного действия и рибавирина.
К концу интерфероновой эпохи были достигнуты значительные успехи в процессе лечения и избавления человеческого организма от вируса гепатита С. Однако терапия была длительной, процент излечения достигал не более 70 % в среднем по генотипам, и курс лечения имел серьёзные побочные эффекты, иногда приводя к последствиям намного серьёзнее, чем сам гепатит С. Это обстоятельство дало толчок к разработке принципиально новых лекарственных средств, характеризующихся прямым противовирусным действием, сочетающих высокую эффективность (до 99 %), высокий профиль безопасности (минимальные побочные эффекты), простоту и удобство дозирования и небольшую длительность (2-3 месяца). В основу механизма действия легло подавление ключевых этапов размножения вируса, в первую очередь протеазы и полимеразы вируса гепатита С. Проведённые испытания препаратов показали высокие результаты, и, начиная с 2013 года, данная группа последних эффективных разработок с успехом применяется во всём мире. В некоторых странах одобрено лечение детей современными препаратами начиная с 3 лет (в зависимости от генотипа) с соответствующими взрослым показателями успеха.
Можно ли вылечить гепатит С полностью
В 2016 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила гепатит С полностью излечимым заболеванием.
На 2020 год в мире доступны следующие виды и комбинации лекарственных препаратов прямого противовирусного действия для лечения гепатита С:
Как лечить гепатит С в домашних условиях
Схемы лечения гепатита С в России
В России на сегодняшний день для лечения гепатита С используется преимущественно устаревшее лечение интерферонами (чаще бесплатно или со скидкой), в редких случаях — препаратами прямого противовирусного действия (чаще платно со скидкой).
Прогноз. Профилактика
Если лечение гепатита начать до того, как разовьётся цирроз печени, то прогноз будет благоприятным: как правило, наступает полное излечение. При запущенных стадиях (цирроз и рак печени) прогноз зависит от множества факторов, обычно при начальном циррозе больные при должном лечении могут жить дальше без каких-либо серьёзных проблем со здоровьем, при декомпенсированном процессе прогноз неблагоприятный.
Прогноз при отсутствии лечения гепатита С
В среднем без лечения при отсутствии пагубных привычек и здоровом образе жизни в течение 20 лет примерно у 10-20 % больных разовьются цирроз и рак печени, при регулярном злоупотреблении алкоголем, наркотиками и токсинами (в том числе лекарствами) доля таких тяжёлых осложнений составит до 30-40%.
Из-за повышенной мутационной способности вируса существует ряд технических сложностей в создании вакцины — на данный момент её не существует (ведутся разработки). Поэтому меры профилактики распространения вируса гепатита С направлены на разрывы механизмов и путей передачи вируса, санитарное информирование и обучение населения.
Первичная профилактика
Вторичная профилактика
Что делать, если член семьи болен гепатитом С
Самое важное, что следует сделать, чтобы предотвратить заражение вирусом — это избегать контакта с кровью инфицированного человека. Кровь может быть заразной, даже если она сухая. Надевайте перчатки, если вам нужно прикасаться к использованным бинтам. После контакта с кровью тщательно вымойте руки, даже если вы были в перчатках.
Некоторые предметы личной гигиены могут иногда содержать небольшое количество крови. Не следует совместно использовать зубную щётку, бритву или маникюрные ножницы.