пандактилит пальца кисти код по мкб 10
Гнойно-воспалительные заболевания кисти
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Гнойно-воспалительные заболевания кисти
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
L 03.0 Флегмона пальцев и кисти
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1,2,3,4,5]
Классификация гнойных заболеваний кисти:
I. Гнойные заболевания пальцев/панариции:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии
Жалобы [1,2,3,4,5]:
Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.
Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.
Физикальное обследование[1,2,3,4,5]:
Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.
Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия:
• Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).
Показания к операции: панариций.
Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.
• если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.
При паронихии: рассекают околоногтевой валик.
В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.
При под ногтевом панариции:
Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.
При сухожильном панариции:
На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца.
При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье.
Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика.
Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия.
При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией
При суставном панариции:
Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.
Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.
Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.
При костном панариции:
Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость.
В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости.
Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.
При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):
Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей.
Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.
При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:
Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.
При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:
Вскрывают подобными разрезами.
После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.
При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:
Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.
При комиссуральной флегмоне:
Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза.
Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.
После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.
Дальнейшее ведение:
Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Пандактилит
Пандактилит – это гнойно-некротическое поражение всех тканей пальца. Возникает как осложнение других форм панариция. Проявляется болями, отечностью, гиперемией, цианозом, нарушением движений, образованием свищей с гнойным отделяемым, симптомами общей интоксикации. Некротический процесс может протекать по типу расплавления или мумификации. Пандактилит диагностируется с учетом клинической картины, данных рентгенографии и лабораторных исследований. Лечение оперативное. Осуществляют удаление некротических тканей, обеспечивают дренирование, по показаниям выполняют ампутацию. При сохранении пальца часто требуются повторные вмешательства: тендоэктомия, секвестрэктомия и пр.
МКБ-10
Общие сведения
Пандактилит – наиболее тяжелая форма панариция. Встречается реже других форм гнойного воспаления пальцев, имеет вторичный характер. Характеризуется вариабельной клинической картиной, что связано с различиями в локализации и особенностях течения гнойно-некротического процесса. Представляет серьезную угрозу функции кисти, исходом заболевания обычно становятся ампутация, экзартикуляция, анкилоз или контрактура пальца. Патология может выявляться у пациентов любого возраста и пола, чаще встречается у людей трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), имеющих специальности, связанные с повышенной опасностью микротравматизации кисти.
Причины пандактилита
Непосредственной причиной болезни является гноеродная микрофлора, чаще всего – монокультура золотистого стафилококка или его ассоциации с другими микроорганизмами. Реже воспаление возникает в результате инфицирования стрептококками, протеем, кишечной палочкой, гноеродными микробами или иными возбудителями. До 3/4 от общего количества случаев заболевания обусловлено микротравмами кисти на производстве, остальные связаны преимущественно с бытовыми микротравмами или с глубокими колотыми ранами пальцев. Пандактилит не является самостоятельной патологией, развивается как осложнение иных форм панариция – сухожильного, суставного или костного.
У трети больных распространение гнойного процесса объясняется неправильными действиями пострадавших на этапе самопомощи при обработке микротравм пальцев. Почти половину случаев заболевания исследователи связывают с ошибочной тактикой хирургов при лечении других видов панариция. Примерно у 20% пациентов прогрессирование инфекции вызвано поздним обращением к специалистам или недисциплинированностью в процессе лечения (пропуском перевязок, нарушением врачебных рекомендаций и пр.). Риск развития пандиктилита повышается при ослаблении организма на фоне соматических заболеваний, нарушениях иммунитета, сахарном диабете, приеме глюкокортикостероидов, вторичном синдроме Рейно и некоторых других состояниях.
Патогенез
В большинстве случаев патогенные микробы в результате микротравмы проникают в поверхностные ткани – кожу и жировую клетчатку. Формированию глубоких очагов способствуют особенности строения мягких тканей данной анатомической зоны. Жировая клетчатка в области пальцев напоминает соты, поскольку разделена на множество отдельных ячеек соединительнотканными тяжами, идущими от кожи к апоневрозу. Тяжи ограничивают проникновение болезнетворных микроорганизмов в поверхностных тканях, но способствуют их распространению вглубь пальца.
В результате проникновения бактерий в область кости, сустава или сухожилия развиваются соответствующие формы панариция. Расплавление сухожильных влагалищ, образование обширных участков поражения кости, вовлечение околосуставных тканей становится причиной образования обширных гнойных очагов в глубоких слоях пальца. При неблагоприятных условиях (ослаблении организма, недостаточном дренировании) воспаление распространяется на ранее интактные глубокие структуры и на клетчатку изнутри наружу.
При колотых ранах гноеродные микроорганизмы сразу попадают в глубоко расположенные анатомические образования пальца. Затем стенки узкого раневого канала склеиваются, создавая препятствие оттоку содержимого гнойного очага. В дальнейшем наблюдается такое же распространение гнойного поражения, как в предыдущем случае. В зависимости от характера микрофлоры и особенностей процесса пандактилит может протекать двояко – по типу влажного (с расплавлением) или сухого (с мумификацией) некроза.
Симптомы пандактилита
Клинические проявления зависят от локализации, распространенности и стадии заболевания, типа некроза. Отмечается значительное увеличение объема и деформация пальца. Кожные покровы напряженные, цианотично-багровой окраски. Отек и гиперемия распространяются на кисть, особенно – по ее тыльной поверхности. В области поражения могут выявляться участки некроза и свищи с отделяемым гнойного характера. На начальных стадиях палец находится в вынужденном полусогнутом положении, после гибели сухожилий определяется патологическая подвижность – палец не удерживается, а пассивно «отваливается» в сторону под действием инерции или силы тяжести.
Интенсивность болевого синдрома и выраженность общей интоксикации определяется наличием условий для оттока отделяемого. На раннем этапе пациенты жалуются на изнуряющие боли, которые нарушают сон и практически не купируются ненаркотическими анальгетиками. Больные удерживают руку в приподнятом положении, поскольку опускание кисти вызывает резкое усиление боли. Выявляется выраженная болезненность при пальпации, попытках активных и пассивных движений. Наблюдается общая слабость, разбитость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр.
После вскрытия и обеспечения адекватного дренирования или самопроизвольного образования свищей и участков некроза боли уменьшаются. При длительном течении заболевания отсутствие болевого синдрома может быть связано с гибелью чувствительных нервных волокон. Гипертермия обычно сохраняется в течение 2-3 суток после вскрытия гнойника. При самопроизвольном формировании свищевых ходов и продолжающемся образовании некротических участков температура тела снижается по сравнению с острой фазой, но не достигает нормы.
При продолжительном течении процесса, несвоевременной медицинской помощи или ее отсутствии клиническая картина отличается значительным полиморфизмом. В области разрушенных суставов формируются подвывихи. На месте отторгающихся участков некроза появляются зоны грануляций, соседствующие с областями омертвевших тканей. Обнаруживаются свищевые ходы, определяется флюктуация над еще не вскрывшимися скоплениями гноя. На фоне улучшения общего состояния пациента и уменьшения болей наблюдается продолжающееся разрушение твердых и мягкотканных анатомических структур пальца. Несмотря на образование свищей, купирования гнойного процесса не происходит, поскольку самостоятельное дренирование оказывается недостаточным.
Осложнения
При пандактилите отмечается выраженная тенденция к распространению гнойного процесса в проксимальном направлении. По сухожильным влагалищам гной может проникать в область кисти с развитием флегмоны. У многих пациентов обнаруживаются явления стволового лимфангита с вовлечением лимфатических сосудов конечности на всем протяжении. У 35% больных диагностируется острый лимфаденит. При прогрессировании инфекции возможно развитие сепсиса. Даже при благоприятном течении заболевания в отдаленном периоде наблюдаются нарушения функции кисти различной степени выраженности, что создает ограничения при выполнении производственных обязанностей, в ряде случаев становится причиной инвалидности или вынужденной смены специальности.
Диагностика
Диагноз обычно выставляет гнойный хирург, в единичных случаях (при появлении симптомов пандактилита на фоне глубокой колотой раны пальца) – травматолог. Выявление гнойно-некротического поражения не представляет затруднений, основной целью диагностических мероприятий является уточнение объемов и тяжести поражения для определения оптимальной тактики лечения. Программа обследования включает:
Пандактилит дифференцируют с другими разновидностями глубокого панариция (костным, суставным, сухожильным). О вовлечении всех структур пальца свидетельствуют клинические и рентгенологические симптомы, подтверждающие поражение суставных и костных структур, в сочетании с объективными признаками воспаления в области сухожилий.
Лечение пандактилита
Лечение проводится в условиях отделения гнойной хирургии, основными задачами являются обеспечение адекватного дренирования и ограничение гнойного процесса. Оперативная тактика определяется фазой заболевания. В стадии расплавления тканей экзартикуляцию или ампутацию не выполняют, поскольку подобные вмешательства не ускоряют выздоровление, но могут спровоцировать развитие сепсиса. На ранних этапах производят широкие разрезы, осуществляют экономную резекцию костей и участков хряща, вскрывают и дренируют затеки. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов микробиологического исследования медикаментозную терапию корректируют с учетом чувствительности возбудителя. Местно промывают раны растворами антибиотиков, используют протеолитические ферменты. В остром периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой.
После формирования зон некроза иссекают омертвевшие участки, с учетом особенностей течения процесса производят секвестрэктомию, тендэктомию и другие вмешательства. Продолжают антибиотикотерапию. Назначают физиотерапевтические процедуры (кварц, озокерит и т. д.). При нежизнеспособности или явной нефункциональности пальца осуществляют вычленение или ампутацию. При принятии решения об удалении I пальца в первую очередь учитывают сохранность функции противопоставления. После ликвидации воспаления при необходимости выполняют реконструктивные операции.
Прогноз и профилактика
Прогноз при пандактилите благоприятный для жизни, но неблагоприятный в отношении сохранения функций пальца. При своевременном начале лечения и отсутствии осложнений гнойно-некротический процесс удается локализовать, а затем полностью купировать. Ампутации и экзартикуляции выполняются у 14% больных. У 34% пациентов в исходе наблюдаются контрактуры пальца и кисти, у 25% – анкилоз, у 25% – сочетание нескольких видов последствий.
Функции пальцев частично сохраняются за счет содружественных движений, работы межкостных и червеобразных мышц. Наиболее неблагоприятным вариантом является анкилоз пястнофалангового сустава, негативно влияющий на функцию дифференцированного захвата. Профилактика заключается в использовании перчаток на производстве, снижении риска микротравм в быту, правильной обработке порезов, царапин и ссадин, своевременном обращении за медицинской помощью при появлении признаков воспаления.
Сухожильный панариций ( Гнойный тендовагинит )
Сухожильный панариций – это гнойное воспаление сухожилия и сухожильного влагалища. Возникает при распространении инфекционного процесса из близлежащих мягких тканей или микроповреждении сухожилия. Характеризуется нарастающей сильной болью, вынужденным положением пальца в полусогнутом состоянии, отсутствием движений, колбасовидным отеком, покраснением и признаками общей интоксикации. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, для исключения поражения костных структур назначают рентгенографию. Лечение оперативное – вскрытие и дренирование гнойника на фоне антибиотикотерапии.
МКБ-10
Общие сведения
Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) – достаточно редкая форма гнойного воспаления пальца. Распространенность среди всех видов панариция составляет 3,7%. Заболевание диагностируется во всех возрастных группах, чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста. Поражает сухожилия сгибателей пальцев кисти. Характеризуется тяжелым течением и неудовлетворительным прогнозом – почти у всех больных в исходе отмечаются существенные нарушения функции пальца.
Причины
В качестве возбудителя в подавляющем большинстве случаев (до 80%) выступают стафилококки. Нередко выявляется смешанная флора. В литературе описывается возможность развития метастатического сухожильного панариция, вызванного гонококками, однако в настоящее время подобные случаи являются казуистикой. Выделяют три пути проникновения инфекционных агентов в сухожильное влагалище:
Предрасполагающими факторами являются снижение иммунитета, переохлаждение и некоторые эндокринные заболевания (в первую очередь – сахарный диабет). Вероятность микротравм, которые могут привести к развитию панариция, повышается при работе на деревообрабатывающем оборудовании, контакте с металлической стружкой, загрязнении рук при выполнении бытовых и профессиональных обязанностей.
Патогенез
Механизм развития нагноения аналогичен другим видам панариция. Отличительной особенностью является характер распространения процесса. Сухожилия располагаются в сухожильных влагалищах – замкнутых футлярах. У II-IV пальцев эти влагалища начинаются в области дистальных фаланг и слепо заканчиваются на ладони, обычно не сообщаясь между собой.
Влагалища I и V пальцев также начинаются от ногтевых фаланг и продолжаются на кисть. У 75% людей сухожильные футляры соединяются между собой в основании ладони. Указанные особенности строения обуславливают стремительное распространение инфекции вдоль всего влагалища. При поражении мизинца гнойный процесс часто переходит на большой палец и наоборот.
При скоплении гноя в сухожильных футлярах быстро создается высокое давление, что вызывает невыносимые боли. Из-за распространения воспаления движения становятся невозможными, палец «застывает» в полусогнутом положении, обеспечивающем наименьшее натяжение сухожилия. При прорыве гнойника образуется свищ.
Симптомы сухожильного панариция
Заболевание начинается остро. В зоне пораженного сухожилия появляется и нарастает отек, постепенно распространяющийся на кисть. Отмечаются боли, которые быстро усиливаются, становятся практически невыносимыми, лишают сна. Температура тела поднимается до фебрильных цифр. Возникают ознобы, слабость, разбитость. Симптоматика нарастает в течение 1-3 дней.
При распространении процесса обнаруживается характерный признак сухожильного панариция – болезненность при надавливании на центральный конец сухожильного влагалища. Еще одним типичным симптомом, позволяющим отличить сухожильный панариций от других форм болезни, является сглаживание сгибательных складок между фалангами. При пальпации пуговчатым зондом определяется резкая болезненность по ходу сухожильного футляра.
Осложнения
При распространении инфекции на близлежащие ткани сухожильный панариций осложняется пандактилитом, костным или суставным панарицием, которые могут потребовать ампутации или экзартикуляции. При вовлечении всего сухожильного влагалища и его последующем расплавлении инфекционный процесс с II, III, IV пальцев переходит на ладонную поверхность кисти. По ходу червеобразных мышц гной может прорываться на тыл кисти. Развитие флегмоны создает серьезную угрозу функции конечности и может стать причиной ампутации.
Поскольку сухожильные футляры V и I пальцев обычно связаны между собой, гнойный процесс распространяется перекрестно. Синовиальные влагалища этих пальцев переходят в локтевую и лучевую синовиальные сумки, что обуславливает риск гнойного поражения предплечья. Возможно развитие глубокой флегмоны предплечья, лимфангита, сепсиса. В отдаленном периоде даже при быстрой локализации инфекционного процесса формируются контрактуры.
Диагностика
Диагноз устанавливается гнойным хирургом в условиях поликлинического приема или при обращении в приемный покой стационара. Диагностика базируется на истории болезни, характерных особенностях клинической картины патологии, результатах инструментальных и лабораторных исследований. В ходе обследования выполняются следующие мероприятия:
Лечение сухожильного панариция
Лечение только оперативное, осуществляется в условиях стационара. Пациента госпитализируют в экстренном порядке. Вмешательство проводят в ближайшие сроки после поступления. Лечебная тактика определяется стадией процесса и состоянием сухожилия:
Палец во всех случаях фиксируют гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде рану промывают, больному назначают антибиотикотерапию. При обширном некрозе тканей, переходе воспаления на соседние структуры объем вмешательства увеличивают. В зависимости от характера поражения выполняют ампутацию или экзартикуляцию пальца, делают широкие дренирующие разрезы на кисти или предплечье и пр.
Прогноз
Прогноз при сухожильном панариции всегда расценивается как серьезный. Даже при раннем начале лечения и сохранении сухожилия обычно наблюдается снижение функциональности пальца из-за утраты гладкости сухожильного влагалища, образования рубцовых сращений. У 72,6% пациентов в исходе формируются контрактуры, у 20,5% – анкилоз. В 5,5% случаев выявляются комбинированные осложнения. Ампутацию либо экзартикуляцию приходится проводить у 1,4% больных.
Профилактика
Поскольку поражение сухожилия обычно становится осложнением поверхностных форм панариция, основной профилактической мерой является своевременное адекватное лечение подкожного инфекционного процесса в области пальца. Существенную профилактическую роль играет предупреждение травм пальцев в быту и во время выполнения профессиональных обязанностей. При работе с деревом и металлом рекомендуется использовать защитные рукавицы.