панкреатогенный сахарный диабет код мкб 10
Сахарный диабет, декомпенсация без специфических осложнений
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Код протокола: H-Т-020 «Сахарный диабет, декомпенсация без специфических осложнений»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация ВОЗ (1999)
Определение степени тяжести сахарного диабета
* Легкого течения СД 1 типа не бывает
Факторы и группы риска
Диагностика
| Концентрация глюкозы ммоль/л | |||
| Цельная кровь | Плазма | ||
| Венозная | Капиллярная | Венозная | |
| Норма | |||
| Натощак | 3,3-5,5 | 3,3-5,5 | 4,0-6,1 |
| Через 2 часа после глюкозотолерантного теста (ГТТ) | |||
| Сахарный диабет | |||
| Натощак | ≥6,1 | ≥6,1 | ≥7,0 |
| Через 2 часа после ГТТ или через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная гликемия) | ≥10,0 | ≥11,1 | ≥11,1 |
| Случайное определение гликемии в любое время дня, вне зависимости от времени приема пищи | ≥10,0 | ≥11,1 | ≥11,1 |
Стратегия диагностики и лечения сахарного диабета
Примечание. Гликемия натощак
| Показатель | Компенсация | Субкомпенсация | Декомпенсация | |
| HвA1C, % | 6,0-7,0 | 7,1-7,5 | >7,5 | |
| Глюкоза в крови, ммоль/л | Гликемия натощак | 5,0-6,0 | 6,1-6,5 | >6,5 |
| Через 2 ч. после еды | 7,5-8,0 | 8,1-9,0 | >9,0 | |
| Гликемия перед сном | 6,0-7,0 | 7,1-7,5 | >7,5 | |
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа
| Показатель | Компенсация | Субкомпенсация | Декомпенсация | |
| HвA1C, % | 6,0-6,5 | 6,6-7,0 | >7,0 | |
| Глюкоза в крови, ммоль/л | Гликемия натощак | 5,0-5,5 | 5,6-6,5 | >6,5 |
| Постпрандиальная гликемия (через 2 часа после еды) | 7,5-9,0 | >9,0 | ||
| Гликемия перед сном | 6,0-7,0 | 7,1-7,5 | >7,5 | |
Дифференциальный диагноз
Лечение
Немедикаментозное лечение: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).
Медикаментозное лечение
1. Инсулинотерапия.
Рекомендуемые режимы введения инсулина:
По показаниям: интенсивная инсулинотерапия (внутривенное введение растворов инсулина 0,1 ЕД/кг с помощью инфузомата) или дробное введение инсулина короткого действия через каждые 3-4 часа под контролем уровня гликемии.
3. Обучение больного.
— предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение.
19. Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25
Критерии перевода на следующий этап: устранение клинических симптомов декомпенсации диабета и снижение уровня гликемии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Сахарный диабет 1 типа
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Cахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е 10 | Инсулинзависимый сахарный диабет: |
| E 10.0 | с комой; |
| Е 10.1 | с кетоацидозом; |
| Е 10.2 | с поражением почек; |
| Е 10.3 | с поражением глаз; |
| Е 10.4 | с неврологическими осложнениями; |
| Е 10.5 | с поражением периферического кровообращения; |
| Е 10.6 | с другими уточненными осложнениями; |
| Е 10.7 | с множественными осложнениями; |
| Е 10.8 | с неуточненными осложнениями. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | – | артериальная гипертензия |
| АД | – | артериальное давление |
| АПФ | – | ангиотензин-превращающий фермент |
| в/в | – | внутривенно |
| ДКА | – | диабетический кетоацидоз |
| И/У | – | инсулин/углеводы |
| ИКД | – | инсулины короткого действия |
| ЛПВП | – | липопротеиды высокой плотности |
| ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности |
| НПИИ | – | непрерывная подкожная инфузия инсулина |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ОПЖ | – | ожидаемая продолжительность жизни |
| РКИ | – | рандомизированные контролируемые исследования |
| СД | – | сахарный диабет |
| СДС | – | синдром диабетической стопы |
| СКФ | – | скорость клубочковой фильтрации |
| СМГ | – | суточный непрерывный мониторинг глюкозы |
| ТГ | – | тиреоглобулин |
| ТПО | – | тиреопероксидаза |
| ТТГ | – | тиреотропный глобулин |
| УЗДГ | – | ультразвуковая допплерография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| УКИ | – | ультракороткие инсулины |
| ФА | – | физическая активность |
| ХЕ | – | хлебные единицы |
| ХС | – | холестерин |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ЭНГ | – | электронейромиография |
| HbAlc | – | гликозилированный (гликированный) гемоглобин |
| IA-2,IA-2 β | – | антитела к тирозин-фосфатазе |
| IAA | – | антитела к инсулину |
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]:
Таблица 1. Клиническая классификация CД:
| СД 1 типа | Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
| СД 2 типа | Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности |
| Другие специфические типы СД | − генетические дефекты функции β-клеток; − генетические дефекты действия инсулина; − заболевания экзокринной части поджелудочной железы; − индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД илипосле трансплантации органов); − эндокринопатии; − инфекции; − другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД. |
| ГестационныйСД | Возникает во время беременности |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,5,6]
Диагностические критерии:
· жажда;
· частое мочеиспускание;
· снижение веса;
· кожный зуд;
· выраженная общая и мышечная слабость;
· снижение работоспособности;
· сонливость.
Анамнез:
СД1 обычно начинается остро. Манифестацию заболевания могут спровоцировать инфекционные заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
Физикальное обследование:
Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина:
· сухость кожи и слизистых;
· снижение тургора кожи;
· «диабетический» румянец;
· увеличение размеров печени;
· запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
· одышка;
· шумное дыхание.
До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.
Инструментальные исследования: нет.
· консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии;
· консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез.
Диагностический алгоритм:
Схема – 1
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Инсулин аналог человеческого, ультракороткого действия (The insulin analogue of human, ultra-short acting) |
| Инсулин гларгин (Insulin glargine) |
| Инсулин деглудек (Insulin degludec) |
| Инсулин детемир (Insulin detemir) |
| Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic)) |
| Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic)) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,8-27]:
Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю в школе диабета.
Методы инсулинотерапии: интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день или с применением инсулиновых помп.
Использование инсулиновых помп избавляет пациентов от необходимости пожизненных ежедневных многократных инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество жизни.
Помповая инсулинотерапия возможна при:
· лабильном течении диабета;
· частых гипогликемиях;
· хронической почечной недостаточности, трансплантации почек;
· синдроме мальабсорбции;
· беременности.
Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
· значительное или абсолютное снижение слуха, зрения;
· психические расстройства.
Относительное противопоказание:
· недисциплинированность пациента.
Условия перевода на помповую терапию:
· Образованность пациента в вопросах самоконтроля;
Перевод в условиях стационара иили амбулаторно врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии.
Условия прекращения помповой терапии:
Медицинские показания:
· частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;
· частое инфицирование в местах установки катетера.
Возможные риски:
· гипогликемия;
· гипергликемия и диабетический кетоацидоз;
· раздражения и инфекции в месте инфузии;
· прерывание работы насоса.
Таблица 2. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [1,3,5]
| Критерии | Возраст | ||
| молодой | средний | Пожилой и/ или ОПЖ* 5 лет | |
| Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии | |||
| Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии | |||
*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.
Таблица 3. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [1,3,5]
| HbAlc** | Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Таблица 4. Показатели контроля липидного обмена [1,3,5]:
| Показатели | Целевые значения, ммоль/л* | |
| мужчины | женщины | |
| Общий ХС | ||
| ХС ЛПНП | ||
| ХС ЛПВП | > 1,0 | >1,2 |
| триглицериды | ||
| Показатель | Целевые значения, мм рт. ст. |
| Систолическое АД | >120* и ≤ 130 |
| Диастолическое АД | >70* и ≤ 80 |
* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным.
Немедикаментозное лечение [1,3,5]:
Диета №9
Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ).
Режим общий.
Пациентам с СД 1, овладевшим методами самоконтроля, не имеющим диабетической нефропатии показаны занятия физкультурой и спортом.
Основные условия для назначения физических нагрузок пациентам с СД: состояние компенсации; отсутствие диабетической нефропатии 3-5 стадии, пролиферативной ретинопати, язвенных дефектов на стопах, недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности, высокого уровня АД.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения Доза и кратность подбираются индивидуально | Уровень доказательности |
| Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия | инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
| Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия | аналоги инсулина человека ультракороткого действия | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
| Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия | инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) | п/к | А |
| Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человека длительного беспикового действия | инсулин гларгин, инсулин детемир | п/к | А |
| Гипогликемическое средство, аналог инсулина человека сверхдлительного беспикового действия | инсулин деглудек, инсулин гларгин | п/к | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Таблица 7. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов с СД 1 типа:
| Лабораторные показатели | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | Не менее 4 раз ежедневно |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, электролиты калий, натрий,) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
| ОАК | 1 раз в год |
| ОАМ | 1 раз в год |
| Определение в моче соотношения альбумина к креатинину | 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики СД 1 типа |
| расчет СКФ | 1 раз в год |
| Определение кетоновых тел в моче и крови | По показаниям |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Таблица 8. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 1 типа *[3, 5]
| Методы инструментального обследования | Частота обследования |
| Непрерывный мониторинг гликемии | По показаниям |
| Контроль АД | При каждом посещении врача |
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| ЭНМГ нижних конечностей | 1 раз в год |
| Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Проверка техники и осмотр мест инъекций | При каждом посещении врача |
| Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
| УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек | 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости | 1 раз в год |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуальных целей гликемии и НвА1с;
· повышение мотивации к самоконтролю;
· отсутствие осложнений СД.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1, 3]: смотрите амбулаторный уровень.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство [3]: нет.
Дальнейшее ведение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2,3]
Показания для плановой госпитализации:
· состояние декомпенсации заболевания, некорригируемое в амбулаторных условиях;
· часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
· прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 1 типа, синдром диабетической стопы;
· лабильное течение СД 1 типа.
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный СД 1 типа;
· диабетический кетоацидоз;
· гипогликемическая кома.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.
Приложение 2
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
♦ Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы);
♦ В/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания);
♦ Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м;
♦ Если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты.