паранефрит код по мкб 10 гнойный
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Код протокола: H-Т-039 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— диуретическая, нефропротективная терапия.
Немедикаментозное лечение:
— диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
— режим охранительный.
Дезинтоксикационная терапия:
— обильное питье;
— парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.
Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.
— контроль анализов мочи;
— контроль артериального давления;
— УЗИ почек;
— нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.
7. Итраконазол 100 мг, капс.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
— клинико-лабораторная активность пиелонефрита.
Паранефрит. Причины, диагностика и лечение паранефрита
1. Общие сведения
В век всеобщей просвещенности и широкой популяризации медицинских знаний мы знаем: суффикс «-ит» (лат. «-itis») в названиях болезней означает воспаление. Многие пациенты, их родственники и просто здоровые люди (вероятно, встречаются до сих пор и такие) сразу скажут, что нефрит – это не только поделочный камень, но и собирательное обозначение воспалительных процессов в почках, без уточнения локализации (гломеруло-, пиело- и т.д.).
Что касается паранефрита, этот диагноз образован добавлением греческой приставки «пара-», которая на русский язык может быть в точности переведена как «вокруг да около» (вспомним, например, парамедицину или парапсихологию). Таким образом, приходим к выводу, что паранефрит – это воспалительный процесс где-то вокруг почки.
Действительно, почка от окружающего внутрибрюшного пространства отделена «чехлом», слоем жировой клетчатки, который называется паранефроном или околопочечной жировой капсулой. Паранефрит представляет собой гнойное воспаление этой капсулы, вызываемое патогенными микроорганизмами. Статистических данных о распространенности паранефритов практически нет, однако большинство источников подчеркивает, что за последние десятилетия частота этой патологии резко сократилась в связи с повсеместным широким применением антибиотиков.
2. Причины
В зависимости от происхождения, паранефриты делят на первичные и вторичные. Первичный паранефрит возникает в капсуле здоровой почки, как правило, после закрытой или проникающей травмы: возбудитель инфекции заносится в поврежденную ткань капсулы (которая, собственно, и играет роль защитного механического амортизатора) с током крови из других очагов.
Вторичным же паранефритом осложняется гнойное воспаление в самой почке. Патогенный агент может попасть в паранефронную ткань с гноем, например, при спонтанном вскрытии абсцесса, при пионефрозе и т.п. В других случаях, – в частности, при пиелонефрите, – патоген распространяется в околопочечные ткани с лимфой или кровью.
В качестве возбудителя паранефрита могут выступать самые разные бактериальные культуры, однако в большинстве случаев выявляются стафилококки или патогенные штаммы кишечной палочки Эшерихия Коли (эта бактериальная группа всегда широко представлена в нижних отделах пищеварительного тракта).
3. Симптомы и диагностика
По типу течения паранефриты, как и прочие воспалительные процессы, могут носить острый или хронический характер. Однако в обоих случаях симптоматика не является специфической именно и только для этого заболевания, в связи с чем нередко возникают значительные сложности с диагностикой.
Паранефрит с острым началом манифестирует, как правило, фебрильной температурой и соответствующим недомоганием (озноб, головная боль, симптомы общей интоксикации). В большинстве случаев локальные боли в проекции пораженной почки появляются на 2-4 день. При этом болевой синдром может быть резко выражен, больные принимают характерную вынужденную позу (т.н. псоас-симптом – согнутая и подтянутая к животу нога).
Хронический паранефрит в абсолютном большинстве случаев является вторичным, т.е. развивается на фоне воспалительного процесса в самой почке, который своей клинической картиной маскирует признаки воспаления паранефрона. Главная опасность длительного и относительно бессимптомного течения паранефрита заключается в постепенном рубцевании (фиброзе) жировой околопочечной капсулы, т.е. в перерождении и замещении функциональной клетчатки значительно более плотной соединительной тканью, которая в конечном счете может полностью «закупорить» почку.
В целях уточняющей и дифференциальной диагностики назначают лабораторные анализы, рентгенографию (обзорную уроцистографию, экскреторную урографию), УЗ-исследование (при остром гнойном процессе в паранефроне выявляются очаги расплавления), томографические методы.
4. Лечение
Консервативная терапия острого паранефрита включает, в первую очередь, мощные антибиотики, дезинтоксикацию, в некоторых случаях – дренирование (пункция под контролем УЗИ). В случае безуспешности или недостаточной эффективности медикаментозного лечения производится хирургическое вмешательство.
Хронический паранефрит требует, кроме антибактериальной терапии, назначения рассасывающих и противовоспалительных средств. При запущенном и далеко зашедшем фиброзе хирургически удаляют участки рубцевания в околопочечной ткани; в некоторых случаях приходится удалять всю почку.
Прогноз острого паранефрита, как правило, вполне благоприятный – при условии своевременного обращения за помощью, быстрой и точной диагностики, адекватного терапевтического ответа. Хронический же вариант паранефрита в прогностическом плане обобщать и усреднять труднее: слишком многое зависит от индивидуальных особенностей конкретного случая (характер, выраженность, длительность течения основного воспалительного процесса в почке, степень фиброза, вовлеченность смежных тканей и структур мочевыводящей системы, возраст и общее состояние пациента и пр.).
Паранефрит
Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования.
МКБ-10
Общие сведения
Впервые клинику воспаления паранефральной клетчатки в 1839 году описал французский дерматолог Пьер Райе. Распространенность паранефрита не превышает 0,3%. До 80% случаев заболевания возникает на фоне существующей почечной патологии (мочекаменной болезни с обструкцией мочевыводящих путей, гнойного пиелонефрита, аномалий развития мочевыделительных органов, перенесенных операций на почках).
Паранефрит обычно диагностируют у пациентов 16-52 лет, преимущественно мужчин. Чаще страдает задняя часть околопочечной клетчатки, патологический процесс, как правило, является односторонним и поражает левую почку. По наблюдениям специалистов в сфере урологии, вероятность развития заболевания увеличивается у больных сахарным диабетом.
Причины паранефрита
Непосредственными возбудителями параренального воспаления являются патогенные и условно-патогенные бактерии. В 70% случаев паранефрит вызывается различными штаммами стафилококков, реже — кишечной палочкой, протеем, стрептококками, пневмококками, гонококками, псевдомонадами, туберкулезными микобактериями, другими микроорганизмами. Микробному обсеменению паранефрона способствуют:
Патогенез
Жировая почечная капсула может инфицироваться контактным, лимфогенным, гематогенным путем. При наличии отдаленных гнойных очагов инфекционные агенты (чаще всего — золотистый стафилококк) распространяются гематогенно на интактную параренальную клетчатку, что приводит к развитию первичного паранефрита. Реже его началу способствует пропитывание жировой ткани кровью при закрытых травмах.
У больных, страдающих урологической патологией, воспалительными процессами в брюшной полости, забрюшинной и тазовой клетчатке инфицирование происходит контактно, по лимфатическим сосудам и анастомозам, а сам паранефрит является вторичным. Обычно первыми в воспаление вовлекаются лимфоузлы, расположенные в более развитой клетчатке позади почки. Из лимфатических узлов бактерии попадают непосредственно в жировую ткань, вызывая классическую воспалительную реакцию.
Процессы альтерации способствуют экссудации внутрисосудистой жидкости и лейкоцитов в клетчатку с возникновением инфильтративного паранефрита, который при адекватной терапии зачастую является обратимым. В более тяжелых случаях происходит очаговое или тотальное гнойное абсцедирование с дальнейшим расплавлением межфасциальных перегородок и распространением воспалительного процесса. Острое воспаление завершается фазой восстановления или приобретает хроническое течение с последующим разрастанием воспалительно-измененной жировой ткани и склерозированием.
Классификация
Кроме выделения первичной и вторичной форм воспаления паранефрит классифицируют с учетом локализации, характера патологических изменений, особенностей развития клинической картины. Такой подход позволяет правильно оценить прогноз развития заболевания и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. На основании особенностей расположения в параренальной клетчатке различают верхнее (эндодиафрагмальное), нижнее, заднее, переднее, тотальное воспаление паранефрона.
По типу патологического процесса паранефрит может быть инфильтративным, гнойным (абсцедирующим или флегмонозным), рубцово-склерозирующим (фиброзно-склеротическим или фиброзно-липоматозным). С учетом особенностей течения и симптоматики в практической урологии различают:
Симптомы паранефрита
Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки.
Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения.
Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет.
Осложнения
При несвоевременной диагностике и недостаточной терапии паранефрит обычно осложняется распространением воспаления с развитием забрюшинной флегмоны или прорывом абсцесса в брюшную, плевральную полости, малый таз, прямую кишку, мочевой пузырь, под кожу в области 12-го ребра или над гребнем подвздошной кости. У таких пациентов наблюдается перитонит, эмпиема плевры, парапроктит, параметрит, формируются почечные свищи. При гематогенной генерализации процесса возможен сепсис и инфекционно-токсический шок. Сдавление почечной паренхимы и сосудов при хронических склеротических и фиброзно-липоматозных паранефритах провоцирует развитие нефрогенной артериальной гипертензии.
Диагностика
При хроническом течении и на инфильтративном этапе острого паранефрита, когда локальная симптоматика отсутствует, постановка диагноза зачастую затруднена. Определенную роль играет физикальное обследование, позволяющее визуально определить реакцию со стороны кожи и мускулатуры, искривление позвоночного столба, пальпаторно выявить инфильтрат, особенности расположения и характер поверхности почек, положительные симптомы Пастернацкого и Израэля. Наиболее информативны для диагностики паранефрита инструментальные методы:
По показаниям врач-нефролог назначает консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра, онколога. Вспомогательную роль при обследовании играет рентгеноскопия, при помощи которой подтверждается ограниченная подвижность и высокое стояние диафрагмы, наличие плеврального выпота со стороны поражения. Для оценки функционального состояния почечной ткани производится нефросцинтиграфия.
В общеклиническом анализе крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: значительное увеличение содержания лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ. Могут снижаться уровни эритроцитов и гемоглобина. Лейкоцитурия, бактериурия в общем анализе мочи выявляются только при первичном поражении почечной паренхимы. При тяжелом течении паранефрита возможны признаки токсического повреждения фильтрующего аппарата: микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия.
Дифференциальный диагноз
Воспаление паранефрона дифференцируют с:
При тяжелых вариантах течения и отсутствии местных «почечных» симптомов в первые дни заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика паранефрита с
Лечение паранефрита
Больных с острым воспалением паранефрона рекомендуется экстренно госпитализировать в урологический стационар. При хронических вариантах паранефрита возможно догоспитальное обследование с последующим плановым амбулаторным или стационарным лечением. Выбор консервативной или оперативной тактики ведения пациента зависит от характера воспалительных изменений и формы течения заболевания:
Терапию всех форм паранефрита эффективно дополняют физиопроцедуры: диатермия, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, УФО. При наличии гнойно-септических осложнений с выраженным интоксикационным синдромом и нарушением почечной фильтрации рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, гемодиализа.
Прогноз и профилактика
Своевременное выявление и адекватная антибактериальная терапия позволяют купировать большинство случаев острого паранефрита на начальной инфильтративной стадии без проведения операции. Правильный выбор способа и времени выполнения хирургического вмешательства при гнойном воспалении обеспечивает быструю санацию абсцесса и сохранение почки.
Прогноз хронического паранефрита определяется состоянием почечных функций и уродинамики. Профилактика заболевания направлена на своевременное лечение урологических заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение распространенных гнойных осложнений при абдоминальной и тазовой патологии, укрепление иммунитета.
Острый гнойный илиопсоит и его отличия от острого паранефрита
Давидов М.И., Токарев М.В.
Среди гнойно-воспалительных заболеваний забрюшинного пространства редкой, малоизученной и трудно диагностируемой патологией является острый гнойный илиопсоит 3. Как правило, это заболевание протекает под «маской» паранефрита, ошибочно диагностируется как «острый гнойный паранефрит» и лечится в урологических стационарах [6]. Незнание урологами особенностей течения и лечения данного заболевания приводит к многочисленным ошибкам – неправильно выбранному доступу, длительным поискам полости абсцесса, оставлению невскрытыми дополнительных полостей и гнойных затеков, выполнению ненужного дренирования почки или стентирования мочеточника, неверному выбору антибактериальных средств [6]. Поэтому важнейшей практической задачей является выявление различий в клинике, диагностике и лечении острого илиопсоита и острого паранефрита.
Илиопсоит – воспаление подвздошно-поясничной мышцы [1, 3]. Это редкое заболевание, авторы приводят обычно от 1 до 12 собственных наблюдений [2-5, 7-10]. В основе заболевания лежит, как правило, флегмонозное воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки, расположенных между пучками мышечных волокон musculus iliopsoas [1,3]. Это происходит при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов, расположенных в коже и подкожной клетчатке нижней половины тела, или гематогенно – из отдаленных гнойных очагов (туловище, верхние конечности). Может произойти инфицирование гематомы m.iliopsoas после травмы. [1, 3, 10]. Реже илиопсоит бывает вторичным, когда гной распространяется в толщу подвздошно-поясничной мышцы из костных очагов таза или позвоночника при туберкулезе или остеомиелите, из малого таза или брюшной полости при аппендиците, заболеваниях матки и придатков [1-2, 8, 11].
Цель работы – выявить различия симптоматики, диагностики и лечения острого илиопсоита и острого паранефрита.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в 255коечной клинике факультетской хирургии с курсом урологии ПГМУ на базе ГКБ № 2 г. Перми (три хирургических отделения и три урологических отделения). Кроме того, в исследование включены данные 10 больных, наблюдаемых авторами в двух других клинических больницах г. Перми.
За 20 лет авторы наблюдали 29 больных острым илиопсоитом (самый большой материал в Европе) в возрасте от 19 до 69 лет (14 мужчин и 15 женщин). Локализация гнойного процесса была следующей:
верхний илиопсоит с расположением гнойника в поясничном отделе m.iliopsoas наблюдали у 7 пациентов, нижний илиопсоит с локализацией процесса в подвздошной части мышцы – у 17, тотальный (с поражением всей подвздошно-поясничной мышцы) – у трех, флегмона Бро с локализацией абсцесса под подвздошной мышцей – у двух больных.
Первичный илиопсоит, при котором m.iliopsoas инфицируется лимфоили гематогенно из отдаленных очагов 3, наблюдали у 24 пациентов. При этом у 11 больных источниками инфекции являлись гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки на нижних конечностях (фурункулы, стрептодермия, инфицированные раны), которые предшествовали симптомам илиопсоита или были обнаружены на момент госпитализации больного. У 12 больных инфекция распространилась в подвздошно-поясничную мышцу гематогенно из отдаленных очагов (флебиты, герпес, ангины, грипп, карбункул на шее). У одного пациента первичный илиопсоит был травматического происхождения.
Вторичный илиопсоит отмечен у 5 пациентов. Причинами его являлись туберкулезный спондилит L1-L2 c натечником во влагалище поясничной мышцы, остеомиелит поясничных позвонков L1-L2 и подвздошной кости, затек гноя из полости малого таза как осложнение параметрита, ретроперитонеальный аппендицит с распространением периаппендикулярного абсцесса в подвздошно-поясничную мышцу.
Пациенты с илиопсоитом были госпитализированы поздно: через 1-2 суток – только двое, от 4 до 7 суток – 5, через две недели – 17, от 3 до 8 недель – 5 больных. Поздно госпитализированные пациенты до этого длительно лечились в отделениях неврологического и терапевтического профилей или амбулаторно.
До госпитализации правильный диагноз (острый илиопсоит) был поставлен только двум (6,9%) больным. Остальные 27 пациентов были направлены в стационар с неправильным диагнозом (паранефрит, радикулит, сакроилеит и др.).
При поступлении больного илиопсоитом в приемное отделение при физикальном осмотре первым врачом (урологом или хирургом) у 23 (79,3%) пациентов поставлен рабочий диагноз «острый гнойный паранефрит». Это свидетельствует, вопервых, о некотором сходстве симптомов илиопсоита и паранефрита, во-вторых, о незнании врачами различий между этими заболеваниями. После срочного обследования в приемном отделении и осмотра старшего дежурного врача и/или нами у 24 больных установлен предоперационный диагноз «острый илиопсоит», остальные больные взяты на операционный стол с диагнозом гнойный паранефрит (1) и флегмона забрюшинного пространства (3). Один больной с серозо-инфильтративным илиопсоитом излечен консервативно.
Группу сравнения составили 38 больных острым гнойным паранефритом в возрасте от 18 до 70 лет (19 мужчин, 19 женщин), которые лечились в клинике факультетской хирургии с курсом урологии за последние 10 лет. Первичный паранефрит (при интактной почке и отсутствии заболеваний мочевых путей) выявлен у 8 больных. У 30 пациентов наблюдался вторичный паранефрит, обусловленный острым гнойным пиелонефритом (апостематозный пиелонефрит – у 16, карбункул почки – у 9, абсцесс почки – у 5 больных). Причиной гнойного пиелонефрита у 22 пациентов явилось нарушение оттока мочи, обусловленное камнями почек и мочеточников.
Большинство (34) больных гнойным паранефритом поступили в урологические отделения нашей клиники в сроки от 2 до 5 суток от начала заболевания. У 33 больных врач скорой помощи верно установил диагноз (паранефрит, пиелонефрит или сочетание этих заболеваний). При срочном обследовании предоперационный диагноз «гнойный паранефрит» установлен у всех 38 больных, что свидетельствует о хорошем знании врачамиурологами этой патологии.
В приемном отделении клиники в течение 6 часов всем 67 пациентам основной (первой) и контрольной (второй) группы выполнялось срочное обследование: обзорная урография, рентгенография грудной клетки, пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза, экскреторная урография, ультразвуковое исследование (УЗИ), лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, определение в крови белка, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, кислотно-щелочного равновесия, электролитов). Экскреторная урография проводилась с внутривенным введением 60% урографина из расчета 0,4 мл на 1 кг массы тела, в ходе этого исследования также выполнялась экскурсионная урография (снимки в момент максимального вдоха и выдоха на одной пленке). УЗИ выполнялось на аппаратах в В-режиме и с доплеровским исследованием кровотока.
У 20 больных основной группы и у 30 пациентов группы сравнения объем исследования был расширен и им дополнительно выполнена компьютерная томография (КТ) или (реже) магнитно-резонансная томография (МРТ).
Оперативное вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом у 28 больных основной группы и у всех 38 больных группы сравнения в течение первых 6-12 часов госпитализации в любое время суток. Один больной с серозно-инфильтративной формой илиопсоита пролечен консервативно. В ходе оперативного вмешательства производилось сопоставление клинических и интраоперационных данных с оценкой информативности примененных методов диагностики. Диагноз илиопсоита был установлен на операции у всех больных основной группы, диагноз гнойного паранефрита интраоперационно подтвержден у всех больных группы сравнения.
При статистическом анализе полученных результатов использовали стандартные методики с вычислением средней со стандартным отклонением, применением критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В таблице 1 приведены основные симптомы и физикальные признаки илиопсоита и паранефрита, выявленные у больных основной группы и группы сравнения.
Таблица 1. Основные симптомы и физикальные признаки, выявленные у больных с илиопсоитом и паранефритом